BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Angka kejadian penyakit yang disebabkan oleh infeksi di Indonesia masih sangat tinggi.. Salah satu infeksi yang masih menjadi masalah di negara berkembang adalah Osteomyelitis. Osteomyelitis masih menjadi masalah di negara berkembang karena tingkat higiene dan sanitasi yang masih rendah, fasilitas diagnostik yang belum memadai hingga pelayanan kesehatan primer, masih tingginya kejadian tuberkulosis yang juga dapat menyerang sendi dan tulang, dan pengobatan Osteomyelitis yang membutuhkan waktu yang cukup lama.Osteomyelitis merupakan suatu proses keradangan pada tulang baik akut maupun kronik. Osteomyelitis dapat terjadi pada semua usia, kebanyakan pada anak-anak dan lebih sering terjadi pada laki-laki. Kuman penyebab Osteomyelitis yang terbanyak adalah Staphylococcus aureus. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna, dan fibula. Osteomyelitis dapat menimbulkan berbagau komplikasi antara lain berupa patah tulang patologis, gangguan pertumbuhan, dan penyebaran infeksi.Sebelum era antibiotika, Osteomyelitis merupakan salah satu penyebab kematian yang cukup tinggi pada anak-anak. Dengan pemakaian antibiotika, angka kematian tersebut dapat ditekan. Walaupun demikian angka morbiditas masih tetap tinggi. Keberhasilan pengobatan terhadap Osteomyelitis ditentukan oleh faktor-faktor diagnosis yang dini dan penatalaksanaan pengobatan berupa pemberian antibiotika maupun tindakan pembedahan.1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apakah yang dimaksud dengan Osteomyelitis?

1.2.2 Apakah yang menjadi penyebab dari Osteomyelitis?

1.2.3 Bagaimana Patogenesis dari Osteomyelitis?

1.2.4 Bagaimana manifestasi klinik dari Osteomyelitis?

1.2.5 Bagaimana Pemeriksaan Penunjang pada Osteomyelitis?

1.2.6 Bagaimana cara melakukan Penatalaksanaan pada Osteomyelitis?

1.2.7 Bagaimana Prognosis pada Osteomyelitis?

1.2.8 Apa sajakah komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh Osteomyelitis?

1.3 Tujuan Penulisan1.3.1 Mengetahui Anatomi dan Fisiologi Tulang1.3.2 Mengetahui Definisi dan Etiologi dari Osteomyelitis

1.3.3 Mengetahui Patogenesis dari Osteomyelitis

1.3.4 Mengetahui Manifestasi Klinik dari Osteomyelitis

1.3.5 Mengetahui Pemeriksaan Penunjang pada Osteomyelitis

1.3.6 Mengetahui Penatalaksanaan pada Osteomyelitis

1.3.7 Mengetahui Prognosis pada Osteomyelitis

1.3.8 Mengetahui Komplikasi pada Osteomyelitis

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi TulangTulang dalam garis besarnya dibagi menjadi :

a. Tulang Panjang :

Yang termasuk dalam tulang panjang misalnya femur, tibia, ulna, dan humerus, dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit. Hal ini dikarenakan pada daerah tersebut merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang.

b. Tulang Pendek :

Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang karpal

c. Tulang Pipih :

Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang skapula, dan tulang pelvis.

Gambar 1 : Bagian-bagian dari Tulang

Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongioa berbentuk trabekula dan di luarnya dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal daripada orang dewasa yang memungkinkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang dewasa.

Tulang mempunyai lima fungsi utama, diantaranya :1. Membentuk rangka badan

2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot

3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung dan paru-paru

4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan garam

5. Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit

2.2 Definisi dan Etiologi dari OsteomyelitisOsteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik maupun non-piogenik misalnya Mycobacterium tuberculosa, Staphylococcus aureus,dll. Bakteri tersebut dapat berada pada tubuh dengan berbagai cara, diantaranya melalui luka yang terinfeksi, Open Fracture, benda asing yang masuk kulit, trauma, dll. Posttraumatic Osteomyelitis (47%) adalah salah satu hal yang dapat menjadi penyebab Osteomyelitis. Penyebab lainnya adalah insufisiensi vascular ( terutama pada penderita dengan Diabetes, 34 % ) dan hematogenous seeding (19%). Kecelakaan Lalu lintas, kecelakaan saat berolahraga, dan menggunakan alat-alat orthopedic untuk mengatasi trauma juga berperan pada peningkatan secara nyata dari prevalensi Posttraumatic Osteomyelitis. Klasifikasi dari Osteomyelitis dibagi berdasarkan waktu terjadinya, yaitu Osteomyelitis hematogen akut dan Osteomyelitis kronis.

2.3 Patogenesis dari OsteomyelitisOsteomyelitis hematogen akut merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut juga sebagai Osteomyelitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen. Berbeda dengan Osteomyelitis sekunder yang berasal dari infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus diabetikum, ulkus Morbus Hansen, ulkus tropikum, akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat pemasangan prostesis sendi. Etiologi tersering dari Osteomyelitis akut adalah Staphyloccus aureus. Lokasi infeksi tersering adalah di daerah metafisis tulang panjang femur, tibia, humerus, radius, ulna, dan fibula. Diperkirakan daerah metafisis menjadi daerah sasaran infeksi karena,a. Daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel muda nya rawan terjangkit infeksi

b. Metafisis kaya akan rongga darah sehingga resiko penyebaran infeksi secara hematogen meningkat

c. Pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan berproliferasi

Gambar 2 : Osteomyelitis hematogenus pada tulang panjang anak-anakPatologi yang terjadi pada Osteomyelitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan tubuh penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakteremia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema di daerah metafisis disertai pembentukan pus. Terbentuknya pus dalam tulang dimana jaringan tulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dalam tulang bertambah. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping proses diatas, pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis ( terutama anak-anak ) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus (discharge) dari involucrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. Pada tahap selanjutnya penyakit akan berkembang menjadi Osteomyelitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie.

Gambar 3 : Brodies Abscess ( ditunjuk dengan panah )

Osteomyelitis kronik umumnya merupakan kelanjutan dari osteomyelitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diterapi secara adekuat. Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar / dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat oleh foto Rontgen.2.4 Manifestasi Klinik dari Osteomyelitis

Gambaran klinis Osteomyelitis hematogen tergantung dari stadium patogenesis dari penyakit. Gejala klinik dari Osteomyelitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri lokal hebat yang terasa berdenyut. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit dan saluran napas bagian atas. Pada anamnesis sering dikaitkan dengan riwayat jatuh sebelumnya disertai gangguan gerak yang disebut pseudoparalisis. Dalam 24 jam akan muncul gejala sistemik berupa demam, malaise, cengeng, dan anoreksia. Nyeri terus menghebat dan disertai pembengkakan. Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar dari tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit menjadi kemerahan. Pada orang dewasa lokalisasi infeksi biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal yang terjadi akibat torakosintesis atau akibat prosedur urologis dan dapat ditemukan adanya riwayat Diabetes Mellitus, malnutrisi, adiksi obat-obatan atau pengobatan dengan imunosupresif, oleh karena itu riwayat hal-hal tersebut diatas perlu ditanyakan.Penderita Osteomyelitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka pasca operasi atau bekas patah tulang. Pada pemeriksaan dapat ditemukan fistel kronik yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil.2.5 Pemeriksaan Penunjang pada Osteomyelitis

Pada Osteomyelitis hematogen akut, pemeriksaan darah ditemukan peningkatan leukosit sampai 30.000 dengan predominasi sel-sel PMN, disertai peningkatan laju endap darah dan CRP. Aspirasi dengan jarum khusus untuk membor dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutan, subperiosteum, atau fokus infeksi di metafisis. Kelainan tulang baru nampak pada foto Rontgen dalam 2-3 minggu. Pada awalnya tampak reaksi periosteum yang diikuti gambaran radiolusen pada korteks maupun medula. Gambaran radiolusen ini baru akan tampak setelah tulang kehilangan 40-50 % massa tulang. MRI cukup efektif dalam mendeteksi osteomyelitis dini, sensitivitasnya 90-100%.

Pemeriksaan laboratorium pada Osteomyelitis kronis menunjukkan adanya peningkatan laju endap darah, leukositosis serta peningkatan titer antibodi anti-staphylococcus. Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas diperlukan untuk menentukan organisme penyebabnya. Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum. CT Scan dan MRI bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta untuk melihat sejauh mana kerusakan tulang yang terjadi.2.6 Penatalaksanaan pada Osteomyelitis

Pada Osteomyelitis hematogen akut, penderita di istirahatkan dan diberi analgesik untuk menghilangkan nyeri. Kemudian diberikan cairan intravena, istirahat lokal dengan bidai atau traksi. Pemeberian antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu Staphylococcus aureus sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. Antibiotik tetap diberikan hingga 2 minggu setelah laju endap darah. Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik gagal, maka dapat dipertimbangkan drainase bedah. Pada drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra-oseus kemudian dilakukan pemeriksaan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan dengan antibiotik.Pada Osteomyelitis kronis terdiri atas :

1. Pemberian antibiotikOsteomyelitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik saja. Pemberian antibiotik ditujukan untuk :

a. Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnyab. Mengontrol eksaserbasi akut

2. Tindakan operatifTindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat. Operasi yang dilakukan bertujuan untuk :

a. Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang (sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan dilanjutkan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi.b. Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran Osteomyelitis lebih lanjut.2.7 Prognosis pada OsteomyelitisDengan terapi yang benar, prognosis untuk Osteomyelitis akut adalah baik. Prognosa semakin buruk pada Osteomyelitis kronis. Gejala dapat hilang dan timbul, meskipun dengan pembedahan. Amputasi mungkin diperlukan, terutama pada pasien dengan Diabetes atau sirkulasi darah yang buruk. Prognosa untuk infeksi pada prosthesis tergantung pada keadaan umum penderita, tipe infeksi, dan apakah prosthesis yang terinfeksi dapat di ambil dengan baik atau tidak.2.8 Komplikasi pada Osteomyelitis

Komplikasi yang dapat terjadi pada Osteomyelitis hematogen akut adalah :

a. Septikemia

Dengan makin tersedianya obat-obat antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan.

b. Infeksi yang bersifat metastatik

Infeksi dapat bermetastasis ke tulang/sendi lainnya, otak dan paru-paru, dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek.

c. Artritis supuratif

Artritis supuratif dapat terjadi pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada Osteomyelitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik.

d. Gangguan pertumbuhan

Osteomyelitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang.e. Osteomyelitis kronis

Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dapat dilakukan, maka Osteomyelitis akut akan berlanjut menjadi Osteomyelitis kronis.

Komplikasi yang dapat terjadi pada Osteomyelitis Kronis diantaranya :

a. Kontraktur sendi

b. Penyakit amiloid

c. Fraktur patologis

d. Perubahan menjadi ganas pada jaringan epidermis ( karsinoma epidermoid, ulkus Marjolin)

e. Kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan

BAB III

KESIMPULAN

1. Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik maupun non-piogenik misalnya Mycobacterium tuberculosa, Staphylococcus aureus,dll.2. Klasifikasi dari Osteomyelitis dibagi berdasarkan waktu terjadinya, yaitu Osteomyelitis hematogen akut dan Osteomyelitis kronis.3. Osteomyelitis hematogen akut merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut juga sebagai Osteomyelitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen.4. Osteomyelitis kronik umumnya merupakan kelanjutan dari osteomyelitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diterapi secara adekuat5. Gejala klinik dari Osteomyelitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri lokal hebat yang terasa berdenyut. Pada anamnesis sering dikaitkan dengan riwayat jatuh sebelumnya disertai gangguan gerak yang disebut pseudoparalisis.. Penderita Osteomyelitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka pasca operasi atau bekas patah tulang. Pada pemeriksaan dapat ditemukan fistel kronik yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil.6. Pemeriksaan laboratorium pada Osteomyelitis kronis menunjukkan adanya peningkatan laju endap darah, leukositosis serta peningkatan titer antibodi anti-staphylococcus. Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum7. Pada Osteomyelitis hematogen akut, penderita di istirahatkan dan diberi analgesik untuk menghilangkan nyeri. Pada Osteomyelitis kronis terapi berupa pemberian antibiotik dan tindakan operatif8. Dengan terapi yang benar, prognosis untuk Osteomyelitis akut adalah baik.9. Komplikasi pada Osteomyelitis diantaranya dapat terjadi septic arthritis, gangguan pertumbuhan, hingga fraktur patologis.11