referat penatalaksanaan diare menurut who tahun 2005
DESCRIPTION
DIARETRANSCRIPT
REFERAT PENATALAKSANAAN DIARE MENURUT WHO TAHUN 2005
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit diare adalah penyebab utama morbiditas dan kematian anak di
negara berkembang, dan penyebab penting kekurangan gizi. Pada tahun 2003
diperkirakan 1.87 juta anak-anak di bawah 5 tahun meninggal karena diare. Delapan
dari 10 kematian ini terjadi dalam dua tahun pertama kehidupan. Rata-rata, anak-
anak di bawah usia 3 tahun pada negara-negara berkembang mengalami tiga episode
diare setiap tahun. Diare yang terjadi pada banyak negara, termasuk kolera, juga
merupakan penyebab penting morbiditas di antara anak-anak dan orang dewasa. (1)
Banyak kematian diare disebabkan oleh dehidrasi. Sebuah perkembangan
penting telah menemukan bahwa dehidrasi akibat diare akut dari setiap etiologi dan
pada usia berapa pun, kecuali bila parah, dapat dengan aman dan secara efektif
diobati dengan metode sederhana oral rehidrasi menggunakan cairan tunggal pada
lebih dari 90% kasus. Glukosa dan beberapa campuran garam yang dikenal sebagai
Garam Rehidrasi Oral (Oral Rehidration Salts (ORS) atau oralit) yang dilarutkan
dalam air untuk membentuk larutan ORS atau oralit. Larutan ORS diserap di usus
kecil bahkan selama terjadi diare yang berlebihan, sehingga menggantikan air dan
elektrolit hilang yang dalam tinja. Larutan ORS dan cairan lain juga dapat
digunakan sebagai perawatan di rumah untuk mencegah dehidrasi. Setelah penelitian
selama 20 tahun, telah dilakukan perkembangan dari larutan ORS. Disebut larutan
ORS osmolaritas rendah, larutan ORS baru ini sebanyak 33% mengurangi
kebutuhan tambahan terapi cairan IV setelah rehidrasi awal bila dibandingkan
dengan standar larutan ORS WHO sebelumnya. Larutan oralit baru juga mengurangi
insiden muntah sebanyak 30% dan volume diare sebesar 20%. Larutan ORS
osmolaritas rendah baru ini, mengandung 75 mEq / l natrium dan 75 mmol / l
glukosa, dan sekarang perumusan ORS ini secara resmi direkomendasikan oleh
WHO dan UNICEF. Dalam dokumen yang direvisi ini, ketika ORS / ORT
disebutkan, artinya mengacu pada larutan ORS osmolaritas rendah baru ini. (1)
Unsur penting dalam pengelolaan anak dengan diare adalah penyediaan
terapi rehidrasi oral dan terus menyusui, dan penggunaan antimikroba hanya untuk
anak dengan diare berdarah, kasus kolera yang parah, atau infeksi non-usus serius.
Para pengasuh anak-anak yang masih muda juga harus diajarkan tentang praktek-
praktek cara pemberian makanan dan kebersihan yang dapat mengurangi morbiditas
diare. (1)
Pedoman penatalaksanaan diare di Indonesia saat ini merujuk pada
pedoman penatalaklaksanaan diare yang dikeluarkan Departemen Kesehatan
Republik Indonesia (Depkes RI) pada tahun 1999. Sedangkan World Health
Organization (WHO) telah mengeluarkan pedoman penatalaksanaan diare terbaru
pada tahun 2005. Pada referat ini akan dikemukakan perbedaan-perbedaan antara
kedua pedoman penatalaksanaan diare tersebut.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Diare ialah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari
biasanya, ≥ 3 kali per hari, dapat/tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul
secara mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu.(2)
Diare adalah buang air besar yang sering dan cair, biasanya paling tidak
tiga kali dalam 24 jam. Namun, lebih penting konsistensi tinja daripada daripada
jumlah. Seringkali, buang air besar yang berbentuk bukanlah diare. Hanya bayi yang
diberi ASI sering buang air besar, buang air besar yang "pucat" juga bukan diare.(1).
2.1.1 Jenis-Jenis Diare
Diare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis, yaitu : (1)
Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari.
mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga
dapat terjadi jika makan tidak dilanjutkan.
Diare akut berdarah, yang juga disebut disentri, mempunyai bahaya utama yaitu
kerusakan mukosa usus,sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi seperti
dehidrasi.
Diare persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utamanya
adalah malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi.
Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) mempunyai bahaya
utama adalah infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan
kekurangan vitamin dan mineral.
2.1.2 Dehidrasi
Dehidrasi adalah gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada
tubuh. Hal ini terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada pemasukan
(misalnya minum). Gangguan kehilangan cairan tubuh ini disertai dengan gangguan
keseimbangan zat elektrolit tubuh.(3)
Volume cairan yang hilang melalui tinja dalam 24 jam dapat bervariasi
dari 5 ml / kg (dekat normal) sampai 200 ml/kg, atau lebih. Konsentrasi dan jumlah
elektrolit yang hilang juga bervariasi. Total defisit natrium tubuh pada anak-
anakdengan dehidrasi berat akibat diare biasanya sekitar 70-110 milimol per liter air
defisit. Hilangnya kalium dan klorida berada dalam kisaran yang sama. Defisit
sebesar ini dapat terjadi pada diare akut dengan etiologi apapun. Penyebab dehidrasi
paling umum adalah rotavirus, enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) dan, selama
epidemi, Vibrio cholerae.(1)
2.1.3 Malnutrisi
Anak-anak yang meninggal saat diare, biasanya dapat disebabkan juga
kekurangan gizi dan sering berat, meskipun telah dilakukan manajemen yang baik
pada dehidrasinya. (1)
Selama diare terjadi berkurangnya asupan makanan, penurunan
penyerapan gizi, dan peningkatan kebutuhan gizi sering bergabung menyebabkan
penurunan berat badan dan gagalnya pertumbuhan, anak dengan status gizi buruk
sebelumnya menjadi dibuat menjadi lebih buruk lagi. Malnutrisi memberikan
kontribusi terjadi diare yang lebih parah, berkepanjangan, dan mungkin lebih sering
pada anak-anak dengan kurang gizi. Lingkaran setan ini dapat dipecah oleh: (1)
Terus untuk memberikan makanan yang kaya gizi selama dan setelah diare
Memberikan makanan bergizi, cocok untuk usia anak, ketika anak baik.
2.1.4 Suplemen Zinc
Kekurangan Zinc banyak terjadi pada anak-anak di negara berkembang
dan muncul di sebagian besar Amerika Latin, Afrika, Timur Tengah dan Asia
Selatan. Zinc diketahui mempunyai peran penting pada enzim metalloproteinase,
poliribosom, dan membran sel, dan fungsi seluler,yang jga dipercaya memainkan
peran sentral dalam pertumbuhan seluler dan fungsi sistem imun. Walaupun teori
dasar tentang potensi zinc dipostulasikan untuk beberapa waktu,dan meyakinkan
bukti pada kesehatan anak yang hanya meyakinkan bukti tentang arti penting zinc
pada kesehatan anak yang diteliti baru-baru ini, dari percobaan-percobaan kontrol
acak suplementasi zinc.Banyak studi telah menunjukkan suplementasi zinc (10-20
mg/hari sampai diare berhenti)mengurangi keparahan dan durasi dari anak diare
dibawah usia 5(lima) tahun secara signifikan. Studi tambahan menunjukkan dengan
pemberian zinc jangka pendek (10-20 mg/hari untuk 10-14 hari) mengurangi
kejadian diare untuk 2-3 bulan ke depan. Berdasarkan studi ini, saat ini dianjurkan
pemberian suplemen zinc diberikan 10-20mg/hari selama 10-14 hari. (1)
2.2 DIAGNOSIS
2.2.1 Anamnesis
Bertanya kepada ibu atau pengasuh anaknya tentang:
Adanya darah dalam tinja
Durasi diare
Jumlah kotoran berair per hari
Jumlah episode muntah
Adanya demam, batuk, atau masalah-masalah penting lainnya (misalnya kejang-
kejang, baru-baru ini campak)
Jenis dan jumlah cairan (termasuk ASI) dan makanan yang diberikan selama sakit
Obat atau solusi lainnya yang diambil
Riwayat imunisasi
2.2.2 Pemeriksaan Fisik
Pertama, periksa tanda-tanda dan gejala dehidrasi.
Ø Cari tanda-tanda berikut:
Kondisi Umum: adalah anak waspada; gelisah atau pemarah; lesu atau tidak sadar?
Mata Apakah normal atau cekung?
Ketika air atau larutan oralit ditawarkan untuk minum, apakah diambil atau dinolak,
diambil dengan penuh semangat, atau anak tidak bisa minum karena kelesuan
atau koma?
Ø Rasakan anak untuk menilai:
Turgor kulit. Ketika kulit di atas perut dicubit dan dilepaskan, segera merata,
perlahan-lahan, atau sangat lambat (lebih dari 2 detik)?
Kemudian, periksalah tanda-tanda masalah penting lainnya.
Ø Cari tanda-tanda ini:
Apakah tinja anak mengandung darah merah?
Apakah anak kekurangan gizi? Buka seluruh pakaian bagian atas anak untuk melihat
bahu, lengan, bokong dan paha, untuk bukti dari tanda berkurangnya otot
(marasmus). Cari juga untuk edema pada kaki, jika ada disertai pengurangan
otot, artinya anak menderita gizi buruk. Jika memungkinkan, nilai berat badan
anak-untuk-umur, dengan menggunakan grafik pertumbuhan, atau berat badan-
untuk-panjang. Atau, mengukur lingkar lengan pertengahan.
Apakah anak batuk? Jika demikian, hitung jumlah pernapasan untuk menentukan
apakah pernafasannya cepat dan mencari tidak simetris.
Ø Periksa suhu anak:
Demam dapat disebabkan oleh dehidrasi parah, atau oleh infeksi non usus seperti
malaria atau pneumonia. (1)
2.2.3 Derajat Dehidrasi
Penilaian A B C
Lihat :
Keadaan Umum
Mata
Rasa Haus
Baik, sadar
Normal
Minum biasa
tidak haus
* Gelisah
Cekung
* Haus, ingin minum
banyak
* Lesu, lunglai atau tidak
sadar
Sangat cekung dan kering
* Malas minum atau tidak
bisa minum
Periksa turgor
kulit
Kembali cepat * Kembali lambat * Kembali sangat lambat
Derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi
ringan/sedang
bila ada 1 tanda *
ditambah 1 atau lebih
tanda lain
Dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda * ditambah 1
atau lebih tanda lain
Terapi Rencana terapi
A
Rencana terapi B Rencana terapi C
Tabel 2.1 Cara menilai derajat dehidrasi (1)
Derajat dehidrasi dinilai sesuai dengan tanda dan gejala yang
mencerminkan jumlah cairan yang hilang:(1)
Pada tahap awal dehidrasi, tidak ada tanda-tanda atau gejala.
Sesuai dehidrasi yang meningkat, tanda-tanda dan gejala berkembang. Awalnya
termasuk: rasa haus, gelisah atau perilaku pemarah, turgor kulit menurun, mata
cekung, dan Fontanel cekung (pada bayi).
Pada dehidrasi berat, efek ini menjadi lebih jelas dan berkembang menjadi tanda-
tanda syok hipovolemik, termasuk: hilang kesadaran, kurangnya urin, lembab
dingin ekstremitas, denyut nadi yang cepat dan lemah denyut (nadi a. radialis
mungkin tidak terdeteksi), rendah atau tidak terdeteksinya tekanan darah, dan
Sianosis perifer. Dapat terjadi kematian yang cepat jika tidak dimulai rehidrasi
dengan cepat. (1)
Kekurangan cairan pada anak dapat diperkirakan sebagai berikut :
Pengukuran Kekurangan Cairan (%)
Berat Badan
Kekurangan Cairan dalam
ml/Kg Berat Badan
Tidak Dehidrasi <5% <50
Diare Sedang 5-10% 50-100 ml/kg
Diare Berat >10% >100 ml/kg
Tabel 2.2 Hubungan Derajat Dehidrasi Dengan Perkiraan Jumlah Cairan yang
Hilang(1)
2.2.4 Diagnosis Masalah Penting Lainnya
Mendiagnosis disentri: jika tinja mengandung darah merah atau ibu
mengatakan dia melihat darah. (1)
Mendiagnosis diare persisten: jika diare mulai setidaknya 14 hari yang lalu
(dan setiap periode tanpa diare telah tidak melebihi dua hari). (1)
Mendiagnosis gizi buruk: jika berat badan-untuk-panjang, atau berat
badan-untuk-umur, dengan menggunakan berat badan anak setelah rehidrasi,
menunjukkan kekurangan gizi sedang atau berat, atau ada edema dengan
membuang-buang otot atau anak telah jelas marasmus. (1)
Mendiagnosis serius usus non-infeksi: berbasis, misalnya, pada tanda-
tanda pneumonia atau sepsis; di daerah dengan falciparum malaria, demam atau
riwayat demam baru-baru ini cukup untuk menjadikan pasien tersangka dan diobati
malaria. Jika dicurigai sepsis atau meningitis, anak harus dirujuk ke rumah sakit. (1)
2.3 PENATALAKSANAAN DIARE AKUT (TANPA DARAH)
Tujuan daripada pengobatan diare akut secara objektif ialah :(1)
Mencegah dehidrasi, jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Mengobati dehidrasi, jika ada
Mencegah kerusakan nutrisi, dengan memberi makanan selama dan setelah
dehidrasi,dan
mengurangi durasi dan keparahan diare, dan timbulnya pada episode
mendatang, dengan memberikan suplemen zinc.
2.3.1 Rencana Terapi A : Terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi dan
malnutrisi
Anak-anak tanpa tanda-tanda dehidrasi memerlukan tambahan cairan dan
garam untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit akibat diare. Jika ini tidak
diberikan, tanda-tanda dehidrasi dapat terjadi. (1)
Ibu harus diajarkan cara untuk mencegah dehidrasi di rumah dengan
memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, bagaimana mencegah
kekurangan gizi dengan terus memberi makan anak, dan mengapa tindakan-tindakan
ini penting. Mereka harus juga tahu apa tanda-tanda menunjukkan bahwa anak harus
dibawa ke petugas kesehatan. Langkah-langkah tersebut dirangkum dalam empat
aturan Rencana Terapi A. (1)
Aturan 1 : Memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, untuk
mencegah dehidrasi
Cairan yang diberikan adalah cairan yang mengandung garam (oralit),
dapat juga diberikan air bersih yang matang. (1)
Komposisi larutan oralit baru :
Natrium klorida 2,6 gram/liter
Glukosa 13,5 gram/liter
Kalium klorida 1,5 gram/liter
Trisodium sitrat 2,9 gram/liter
Komposisi larutan oralit lama :
Natrium klorida 3,5 gram/liter
Glukosa 20 gram/liter
Kalium klorida 1,5 gram/liter
Trisodium sitrat 2,55 gram/liter
Dengan menurunkan osmolaritas dengan mengurangi konsentrasi glukosa
dan garam (NaCl) dimaksudkan untuk menghindari hipertonisitas cairan selama
absorpsi cairan oralit. (1)
Cairan yang mengandung garam, seperti oralit, minuman asin (seperti
minuman youghert), atau sayuran dan sup ayam dengan garam. Ajari ibu untuk
memasukan garam (kurang lebih 3g/L) pada minuman yang tidak bergaram (seperti
air matang, air teh, jus buah-buahan yang tidak diberi gula) atau sup selama diare. (1)
Larutan oralit yang dapat dibuat dirumah mengandung 3g/L garam dapur
(1 sendok teh penuh garam) dan 18g/L dari gula dapur (sukrosa) sangat efektif
namun tidak dianjurkan karena seringkali lupa resepnya.
Minuman yang tidak boleh diberikan ialah minuman bersoda, teh manis,
jus buah-buahan yang manis. Minuman tersebut dapat menyebabkan diare osmotik
dan hipernatremia. Sedangkan kopi tidak boleh diberikan karena bersifat diuretik. (1)
Umur (tahun) Jumlah Cairan Yang Harus Diberikan
<> 50-100 ml cairan
2-10 100-200 ml
> 10 > 200 atau sebanyak yang mereka mau
Tabel 2.3 Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut WHO 2005
Ada sedikit perbedaan dalam jumlah cairan yang harus diberikan dengan
pedoman yang lama yaitu:
Aturan 2 : Berikan tambahan zinc (10 - 20 mg) untuk anak, setiap hari selama
10 -14 hari
Zinc dapat diberikan sebagai sirup atau tablet, dimana formulasinya
tersedia dan terjangkau. Dengan memberikan zinc segera setelah mulai diare, durasi
dan tingkat keparahan episode serta risiko dehidrasi akan berkurang. Dengan
pemberian zinc selama 10 sampai 14 hari, zinc yang hilang selama diare diganti
sepenuhnya dan risiko anak memiliki episode baru diare dalam 2 sampai 3 bulan ke
depan dapat berkurang. (1)
Pada pedoman penatalaksanaan diare sebelumnya tidak ada anjuran untuk
memberikan zinc, namun pada pedoman penatalaksanaan diare WHO 2005 ada
anjuran seperti ini.
Aturan 3 yaitu berikan anak makanan untuk mencegah kurang gizi
Diet bayi yang biasanya harus dilanjutkan selama diare dan ditingkatkan
setelahnya. Makanan tidak boleh ditahan dan makanan anak yang biasa tidak boleh
diencerkan. pemberian ASI harus dilanjutkan. Tujuannya adalah untuk memberikan
makanan yang kaya nutrisipada anak. Sebagian besar anak-anak dengan diare cair
mendapatkan kembali nafsu makan mereka setelah dehidrasi diperbaiki, sedangkan
orang-orang dengan diare berdarah seringkali nafsu makan tetap buruk sampai
penyakitnya sembuh. Anak-anak ini harus didorong untuk mau makan secara normal
sesegera mungkin.(1)
Ketika makanan diberikan, gizi yang cukup biasanya diserap untuk
mendukung pertumbuhan dan pertambahan berat badan. Makan juga mempercepat
pemulihan fungsi usus normal, termasuk kemampuan untuk mencerna dan menyerap
berbagai nutrisi. Sebaliknya, pada anak-anak yang dibatasi makannya dan makanan
yang diencerkan dapat menurunkan berat badan, menyebabkan diare lebih lama dan
lebih lambat memulihkan fungsi usus. (1)
Secara umum, makanan yang sesuai untuk anak dengan diare adalah sama
dengan yang diperlukan oleh anak-anak yang sehat. (1)
Bayi segala usia yang menyusui harus tetap diberi kesempatan untuk menyusui
sesering dan selama mereka inginkan. Bayi sering menyusui lebih dari biasanya
dan ini harus didukung. (1)
Bayi yang tidak disusui harus diberikan susu biasa mereka makan (atau susu formula)
sekurang-kurangnya setiap tiga jam, jika mungkin dengan cangkir. (1)
Bayi di bawah usia 6 bulan yang diberi makan ASI dan makanan lain harus diberikan
ASI lebih banyak. Setelah anak tersebut sembuh dan meningkatnya pasokan
ASI, makanan lain harus diturunkan. (1)
Jika anak usia minimal 6 bulan atau sudah diberikan makanan lunak, ia
harus diberi sereal, sayuran dan makanan lain, selain susu. Jika anak di atas 6 bulan
dan makanan tersebut belum diberikan, maka harus dimulai selama episode diare
atau segera setelah diare berhenti. Daging, ikan atau telur harus diberikan, jika
tersedia. Makanan kaya akan kalium, seperti pisang, air kelapa hijau dan jus buah
segar akan bermanfaat. (1)
Berikan anak makanan setiap tiga atau empat jam (enam kali sehari).
Makan porsi kecil yang Sering, lebih baik daripada makan banyak tetapi lebih
jarang. Setelah diare berhenti, dapat terus memberi makanan dengan energi yang
sama dan membrikan satu lagi makan tambahan daripada biasanya setiap hari
selama setidaknya dua minggu. Jika anak kekurangan gizi, makanan tambahan harus
diberikan sampai anak telah kembali berat badan normal-untuk-height. (1)
Aturan 4 Bawa anak ke petugas kesehatan jika ada tanda-tanda dehidrasi atau
masalah lainnya
Ibu harus membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak:
• Buang air besar cair sering terjadi
• Muntah berulang-ulang
• Sangat haus
• Makan atau minum sedikit
• Demam
• Tinja Berdarah
• Anak tidak membaik dalam tiga hari.
Pedoman diare yang sebelumnya hanya mempunyai 3 aturan saja. Namun
WHO 2005 menambahkan pemberian zinc pada rencana terapi A ini.
2.3.2 Rencana Terapi B: Terapi rehidrasi oral untuk anak-anak dengan
dehidrasi ringan-sedang
Jika berat badan anak diketahui maka hal ini harus digunakan untuk
menentukan jumlah larutan yang tepat. Jumlah larutan ditentukan dari berat badan
(Kg) dikalikan 75 ml. Jika berat badan anak tidak diketahui maka penentuan jumlah
cairan ditentukan berdasarkan usia anak. Seperti yang terlihat pada tabel 2.5.
Jumlah Cairan yang Harus Diberikan Dalam 4 Jam Pertama
Usiaa <> 4 – 11
bulan
12 – 23
bulan
2 – 4
tahun
5 – 14
tahun
> 15
tahun
Berat
Badan
<> 5–7.9 kg 8-10.9
kg
11-
15.9kg
16-
29.9kg
> 30 kg
Jumlah
(ml)
200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-
2200
2200-
4000
a Digunakan apabila tidak diketahui berat badan pasien
Tabel 2.5 Pedoman Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa dengan Dehidrasi
Sedang(1)
Jika pasien menginginkan lebih banyak oralit, maka dapat diberikan.
Dorong ibu untuk terus menyusui anaknya.
Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak menyusui, jika menggunakan larutan oralit
WHO yang lama yang mengandung 90 mmol / L natrium, juga memberi 100-
200ml air bersih selama periode ini. Namun, jika menggunakan larutan oralit
osmolaritas rendah yang baru mengandung 75mmol / L natrium, hal ini tidak
perlu menambah air bersih. (1)
Edema (bengkak) kelopak mata adalah tanda dari over-hidrasi. Jika hal ini
terjadi, hentikan penggunaan oralit, tapi dapat diberi ASI atau air putih, dan
makanan. Jangan beri diuretik. Bila edema telah hilang, lanjutkan pemberian oralit
atau cairan rumah sesuai dengan Rencana Terapi A. (1)
Keluaraga harus diajarkan cara memberikan larutan oralit. Larutan dapat
diberikan pada anak-anak menggunakan sendok atau cangkir. Botol minum tidak
boleh digunakan. Untuk bayi dapat digunakan pipet atau syringe. Untuk anak <>(1)
Jika tanda-tanda dehidrasi parah telah muncul, terapi intravena (IV) harus
dimulai sesuai Rencana Terapi C. (1)
Jika anak masih memiliki tanda-tanda yang menunjukkan dehidrasi
beberapa, teruskan terapi rehidrasi oral dengan mengulangi Rencana Terapi B. Pada
saat yang sama dimulai pemberian makanan, susu dan cairan lain, seperti yang
dijelaskan dalam Rencana Terapi A, dan terus menilai kembali anak. (1)
Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, harus dipertimbangkan rehidrasi telah
lengkap. Bila rehidrasi adalah lengkap:
Turgor kulit normal
Tidak haus
Urin
Anak menjadi tenang, tidak lagi mudah marah dan seringkali tertidur.
Ajarkan ibu cara untuk merawat anaknya di rumah dengan larutan oralit
dan makanan seperti pada Rencana Terapi A.(1)
Dengan larutan oralit yang sebelumnya, tanda dehidrasi dapat menetap
atau muncul kembali selama pemberian oralit pada 5% anak-anak. Namun dengan
larutan oralit osmolaritas rendah yang baru, diperkirakan kegagalan pengobatan
sebelumnya dapat berkurang menjadi 3%, atau kurang. (1)
Penyebab kegagalan tersering ialah:
Intake larutan oralit yang kurang (lebih dari 15-20 ml/kg/jam), seperti yang
terjadi pada beberapa anak-anak dengan kolera
Tidak cukup asupan larutan oralit karena kelelahan atau kelesuan
Sering terjadi muntah-muntah yang parah. (1)
Anak-anak tersebut harus diberikan larutan oralit dengan selang
nasogastric (NG) atau larutan Ringer laktat intravena (IV) (75 ml/kg/4jam), biasanya
dilakukan di rumah sakit. (1)
Mulailah untuk memberikan tambahan zinc, seperti dalam Rencana terapi
A, segera setelah anak dapat makan setelah 4 jam pertama periode rehidrasi. (1)
Kecuali untuk ASI, makanan tidak boleh diberikan selama empat jam
pertama periode rehidrasi. Namun, anak-anak yang terus dalam Rencana Terapi B
lebih dari empat jam harus diberikan makanan setiap 3-4 jam seperti yang dijelaskan
dalam Rencana terapi A. Semua anak yang lebih tua dari 6 bulan harus diberikan
makanan sebelum pulang. Ini membantu untuk menekankan kepada para ibu
pentingnya terus makan selama diare. (1)
Perbedaan dari rencana terapi B antara WHO tahun 2005 dan Depkes RI
1999 ialah adanya penambahan zinc pada terapi diare menurut WHO 2005 dan
adanya perbedaan untuk menentukan jumlah cairan rehidrasi yang ditentukan
berdasarkan usia. Pedoman yang dipakai Depkes RI 1999 ialah :
Tabel 2.6 Pedoman Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa dengan
Dehidrasi Sedang berdasarkan Depkes RI 1999(2)
2.3.3 Rencana Terapi C : untuk Pasien dengan Dehidrasi Berat
Pengobatan bagi anak-anak dengan dehidrasi berat adalah rehidrasi
intravena cepat, mengikuti Rencana Terapi C. Jika mungkin, anak harus dirawat di
rumah sakit. Panduan untuk rehidrasi intravena diberikan dalam tabel 2.7. (1)
Anak-anak yang masih dapat minum, walaupun buruk, harus diberikan
oralit secara peroral sampai infus berjalan. Selain itu, ketika anak dapat minum
tanpa kesulitan, semua anak harus mulai menerima larutan oralit (sekitar 5
ml/kg/jam), yang biasanya dalam waktu 3-4 jam (untuk bayi) atau 1-2 jam (untuk
pasien yang lebih tua). Ini memberikan tambahan dasar dan potasium, yang
mungkin tidak dapat secara memadai disediakan oleh cairan infus.
Mulai diberi cairan i.v segera. Bila pasien dapat minum berikan oralit
sampai cairan i.v dimulai. Berikan 100 ml/Kg cairan Ringer Laktat (atau cairan
normal salin bila ringer laktat tidak tersedia) yang dibagi sebagai berikut:
Tabel 2.7 Jumlah pemberian cairan secara intravena pada pasien dehidrasi berat(1)
Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba.
Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam .Bila rehidrasi belum tercapai
pencepat tetesan intravena. Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi
penderita mengunakan Tabel Pernilaian Kemudian pilihlah rencana terapi yang
sesuai (A,B atau C ) untuk melanjutkan terapi. (1)
Pasien harus dinilai ulang setiap 15-30 menit sampai denyut a. radialis
teraba kuat. Setelah itu, pasien harus dinilai ulang setidaknya setiap 1 (satu) jam
untuk memastikan bahwa hidrasi membaik. Jika tidak, maka infus harus diberikan
lebih cepat.
Lihat dan rasakan untuk semua tanda-tanda dehidrasi:
Jika tanda-tanda dehidrasi berat masih ada, ulangi infus cairan IV seperti yang
diuraikan dalam Rencana terapi C.
Jika anak membaik (dapat minum), tetapi masih menunjukkan tanda-tanda dari
dehidrasi sedang, hentikan infus IV dan berikan larutan oralit selama empat jam,
sebagaimana ditetapkan dalam Rencana terapi B.
Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, ikuti Rencana terapi A. Ingatlah bahwa anak
membutuhkan terapi dengan larutan oralit sampai diare berhenti. (1)
Jika fasilitas terapi IV tidak tersedia, tetapi dapat diberikan dalam jangka
waktu dekat (yaitu dalam waktu 30 menit), kirimlah anak untuk pengobatan IV
segera. Jika anak dapat minum, berikan ibu beberapa larutan oralit dan tunjukkan
kepadanya cara untuk memberikannya kepada anaknya selama perjalanan. (1)
Jika terapi IV tidak tersedia di dekatnya, petugas kesehatan yang telah
dilatih dapat memberikan larutan oralit menggunakan selang Naso Gastrik, dengan
kecepatan 20 ml/kg BB /jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml/kg BB). Jika perut
menjadi bengkak, larutan oralit harus diberikan perlahan-lahan sampai menjadi
kurang buncit. (1)
Jika tidak bisa menggunakan selang NGT namun anak dapat minum,
larutan oralit harus diberikan melalui mulut dengan kecepatan 20 ml/kg BB/jam
selama 6 (enam) jam (total 120 ml / kg berat badan). Jika terlalu cepat, anak dapat
muntah berulang. Jika terjadi hal ini, maka memberikan larutan oralit secara lebih
lambat sampai muntah mereda. (1)
Anak-anak menerima terapi NGT atau per oral harus dinilai ulang paling
sedikit setiap jam. Jika tanda-tanda dehidrasi tidak membaik setelah tiga jam, anak
harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV tersedia. (1)
Kalau tidak, jika rehidrasi maju memuaskan, anak harus dinilai ulang
setelah enam jam dan keputusan pada perawatan lebih lanjut dibuat seperti yang
dijelaskan di atas untuk terapi IV yang diberikan. (1)
Jika tidak ada fasilitas NGT dan tidak dapat dilakukan secara peroral, anak
harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV atau NGT tersedia. (1)
Pada rencana terapi C tidak ada perbedaan antara WHO 2005 dengan
pedoman penatalaksanaan diare di Indonesia saat ini.
2.3.4 Gangguan Elektrolit
2.3.4.1 Hipernatremia
Beberapa anak diare terjadi dehidrasi hipernatraemia, terutama ketika
diberi minuman yang hipertonik karena mengandung gula yang berlebihan
(misalnya minuman ringan) atau garam. Ini menarik air dari jaringan dan darah anak
ke dalam usus, menyebabkan konsentrasi natrium dalam cairan ekstra-selular
meningkat. Jika zat terlarut dalam minuman ini tidak sepenuhnya terserap, air tetap
berada dalam usus, dan menyebabkan diare osmotik. (1)
2.3.4.2 Hiponatremia
Anak-anak diare yang kebanyakan minum air, atau air minum yang
mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia (Na serum <130>(1)
2.3.4.3 Hipokalemia
Penggantian yang inadekuat dari kehilangan kalium selama diare dapat
menyebabkan berkurangnya kalium dan hipokalemia (serum K + <3>(1)
2.4 PENATALAKSANAAN PASIEN TERSANGKA KOLERA
Kolera dibedakan dengan diare akut penyebab lain dalam tiga cara:
• Terjadi dalam wabah besar yang melibatkan anak-anak dan orang dewasa
• Diare cair yang banyak, dengan cepat mengarah ke dehidrasi berat dengan syok
hipovolemik
• Untuk kasus-kasus dehidrasi berat antibiotik yang tepat dapat mempersingkat
durasi penyakit. (1)
Pengobatan awal dehidrasi dari kolera mengikuti rencana terapi dehidrasi
seperti yang sudah dijelaskan. Untuk pasien dengan dehidrasi berat dan shock, infus
intravena harus diberikan segera untuk memulihkan volume darah, dan perbaikan
dinilai dari tekanan darah yang normal dan denyut nadi radial yang kuat. (1)
Biasanya, orang dewasa dengan berat 50 kg dan dengan dehidrasi berat
akan memiliki defisit cairan kira-kira 5 (lima) liter. Dari jumlah ini, 2 (dua) liter
harus diberikan dalam waktu 30 menit, dan sisanya dalam waktu tiga jam. (1)
Dengan kolera, dibutuhkan oralit dalam jumlah besar yang diperlukan
untuk mengganti kehilangan akibat diare setelah dehidrasi dikoreksi. Jumlah
kehilangan cairan melalui diare sangat banyak dalam 24 jam pertama, pada pasien
dengan dehidrasi berat. Selama periode ini, rata-rata kebutuhan cairan pasien
sepertiadalah 200 ml/kgBB, tapi beberapa memerlukan 350 ml/kg atau lebih. Pada
pasien yang berkelanjutan diarenya biasanya membutuhkan terapi pemeliharaan
intravena menggunakan larutan Ringer laktat dengan menambahkan kalium klorida.
Tambahan kalium juga dapat diberikan bersamaan dengan oralit segera setelah
pasien dapat minum. (1)
Setelah rehidrasi, pasien harus dinilai ulang untuk mengetahui tanda-tanda
dehidrasi sekurang-kurangnya setiap 1-2 jam, dan dilakukan lebih sering jika diare
terjadi terus-menerus dan banyak. Jika tanda-tanda dehidrasi muncul kembali,
larutan oralit harus diberikan lebih cepat. Jika pasien menjadi lelah, sering muntah
atau distensi perut, larutan oralit harus dihentikan dan rehidrasi harus diberikan
secara IV menggunakan larutan Ringer laktat (50 ml/kg dalam tiga jam), dengan
menambahkan kalium klorida. (1)
Semua kasus dugaan kolera dengan dehidrasi berat harus diberi
antimikroba oral yang efektif untuk Vibrio cholerae di daerah (Tabel 2.8). Hal ini
dapat mengurangi volume total kehilangan cairan, menyebabkan diare berhenti
dalam waktu 48 jam. Dosis pertama harus diberikan segera setelah muntah berhenti,
yang biasanya 4-6 jam setelah memulai terapi rehidrasi. (1)
Penatalaksanaan diare yang disebabkan Vibrio cholerae hampir sama
dalam pemberian antibiotik pilihan namun ada perbedaan dimana cotrimosazol tidak
lagi digunakan pada pedoman yang baru, dan digantikan oleh eritromycin. (4)
2.5 PENATALAKSANAAN DIARE AKUT BERDARAH
Selain itu, mereka harus dirawat selama tiga hari dengan ciprofloxacin,
atau selama lima hari dengan antimikroba oral lainnya yang sensitif terhadap
Shigella. Hal ini karena Shigella menyebabkan episode diare berdarah pada anak-
anak, dan hampir semua episode parah. Sangat penting menentukan sensitivitas
strain lokal Shigella, karena sering terjadi resistensi antimikroba dan pola resistensi
tidak dapat diprediksi. Antimikroba yang tidak efektif untuk pengobatan Shigellosis,
tidak boleh diberikan untuk mengobati Shigellosis. Baru-baru ini direkomendasikan
bahwa asam nalidixic tidak boleh lagi digunakan untuk pengelolaan infeksi Shigella. (1)
Tabel 2.8 Antibiotik yang Digunakan Untuk Mengobati Penyebab Diare
Penyebab Antibiotik Pilihan Alternatif
Kolera Doxycycline Erythromycin
Dewasa: 300 mg sekali
atau
Tetracycline
Anak-anak: 12.5 mg/kg
4 kali per hari x 3 hari
Dewasa: 500 mg
4 kali per hari x 3 hari
Anak-anak: 12.5 mg/kg
4 kali per hari x 3 hari
Dewasa : 250 mg
4 kali per hari x 3 hari
Disentri Shigella Ciprofloxacin
Anak: 15 mg/kg
2 kali per hari x 3 hari
Dewasa: 500 mg
2 kali per hari x 3 hari
Pivmecillinam
Anak-anak: 20 mg/kg
4 kali per hari x 5 hari
Dewasa: 400 mg
4 kali per hari x 5 hari
Ceftriaxone
Anak-anak: 50-100 mg/kg
1 kali per hari IM x 2 to 5
hari
Amobiasis Metronidazole
Anak-anak: 10 mg/kg
3 kali per hari x 5 hari (10
hari pada kasus berat)
Dewasa: 750 mg
3 kali per hari x 5 hari (10
hari pada kasus berat)
Giardiasis Metronidazole d
Anak-anak: 5 mg/kg
3 kali per hari x 5 hari
Dewasa: 250 mg
3 kali per hari x 5 hari
Diare Berdarah pada Anak
Malnutrisi berat ?
Berikan Antimikroba untuk Shigellab
Mulai dehidrasi, usia <>
Berikan antimikroba kedua untuk shigellab
Membaik dalam 2 hari ?
Rujuk ke rumah sakit ?
Rujuk ke RS
Selesaikan pengobatan dalam 3 hari
Membaik dalam 2 hari ?
Rujuk ke RS
Selesaikan pengobatan dalam 3 hari
Rujuk ke RS atau obati amoebiasisc
Ya
Ya
Ya
Ya
Bagan 2.1 Pengelolaan rawat jalan diare berdarah pada anak-anak di bawah usia 5
tahuna(1)
a Pengobatan juga harus mencakup (i) terapi rehidrasi oral untuk mengobati atau
mencegah dehidrasi, dan (ii) teruskan makan,termasuk menyusui.b Penggunaan antimikroba oral efektif untuk Shigella. Cukup memberikan
antimikroba untuk 3 sampai 5 hari.c Jika E. histolytica trophozoites terlihat pada pemeriksaan faeses, pengobatan
amoebiasis harus diberikan.
2.5.1 Amobiasis
Amoebiasis merupakan penyebab yang jarang untuk diare cair berdarah
pada anak-anak, insidensinya kurang dari 3%. Anak-anak dengan diare berdarah
tidak boleh diobati amobiasis secara rutin. Pengobatan tersebut dilakukan jika
pemeriksaan mikroskopis faeses ditemukan tropozoit dari E. histolytica yang
mengandung sel-sel darah merah. Pengobatan antiamoeba dapat dilihat pada Tabel
2.8. (1)
Tidak ada perbedaan antara penatalaksanaan amoebiasis pada pedoman
penatalaksanaan diare Indonesia saat ini dengan WHO tahun 2005.
2.6 Penatalaksanaan Diare Persisten
Diare dengan atau tanpa darah yang dimulai secara akut dan berlangsung
selama paling tidak 14 hari. Biasanya berhubungan dengan penurunan berat badan
dan sering dengan infeksi non intestinal. Diare persisten hampir tidak pernah terjadi
pada anak yang diberi ASI eksklusif. Anak-anak yang menderita diare persisten
seringkali sudah malnutrisi sebelum diare. (1)
Tujuan pengobatannya yaitu mengembalikan berat badan dan fungsi
normal usus. Terapi diare persisten meliputi :
Cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi sesuai dengan rencana terapi A,
B,dan C.
Nutrisi agar tidak memperparah diare
Suplemen vitamin dan mineral, termasuk pemberian zinc untuk 10-14 hari
Antimikroba untuk mengobati infeksi.
Sebagian besar anak-anak dapat diobati dirumah dengan pengawasan yang
ketat untuk memastikan adanya perbaikan. Namun, beberapa harus dirawat di rumah
sakit, sampai kondisinya stabil, diarenya berhenti dan berat badannya naik. Ini
termasuk : (1)
Anak dengan infeksi serius, seperti pneumonia atau sepsis
Anak dengan tanda dehidrasi
Bayi usia <>
Pengobatan rutin diare persisten dengan antimikroba tidak efektif dan
tidak seharusnya diberikan. Beberapa, menderita infeksi usus atau non usus yang
membutuhkan terapi antimikroba. Diare persisten tidak akan membaik jika
penyebab infeksi belum diketahui dan diobati dengan benar. (1)
Setiap anak dengan diare persisten harus diperiksa adanya infeksi non
usus, seperti pneumonia, sepsis, Infeksi Saluran Kemih, dan otitis media.
Pengobatan penyakit-penyakit tersebut harus sesuai dengan pedoman standar.
Sedangkan pengobatan untuk infeksi ususnya harus diobati setelah diketahui
penyebab dari infeksinya setelah dilakukan pemeriksaan faeses, dan diobati sesuai
dengan Tabel 2.8.(1)
Infeksi yang didapat dirumah sakit seringkali terjadi. Penyakit-penyakit ini
seperti pneumonia, diare karena rotavirus, kolera, dan lainnya. Infeksi yang didapat
di rumah sakit harus dicurigai bila terdapat lesu dan sulit makan atau minum namun
bukan karena dehidrasi, atau terjadi demam, batuk, diarenya memburuk atau tanda
penyakit lain yang serius dalam 2 hari setelah dirawat. Pengobatannya harus sesuai
dengan pedoman standar. (1)
2.6.1 Memberikan Nutrisi yang Cukup
Ini merupakan pengobatan yang esensial bagi anak dengan diare persisten.
Pasien yang diobati di rumah harus diobati dengan diet yang cukup sesuai usianya,
namun dengan kadar laktosa yang dibatasi. Anak yang diobati di rumah sakit
membutuhkan diet yang khusus sampai diarenya reda dan berat badannya naik.
Tujuannya yaitu 110 kalori/Kg/hari. (1)
Mengobati Pasien di Rumah(1)
Lanjutkan ASI
Jika yoghurt tersedia, berikan pada anak menggantikan susu hewan yang biasa
diberikan pada anak, yoghurt dengan kadar laktosa yang rendah lebih
mudah ditoleransi. Jumlahnya 50 ml/KgBB/hari. Dapat dicampur dengan
sereal anak.
Berikan makanan lain pada anak sesuai aturan 3 rencana terapi A.
Memberikan makanan kecil yang sering, minimal 6 (enam) kali per hari.
Makanan untuk Rumah Sakit(1)
Lanjutkan ASI sebanyak anak mau. Makan lainnya harus diberikan
setidaknya setelah 4-6 jam setelah rehidrasi dimulai mengikuti rencana terapi B dan
C.
Anak di bawah 6 bulan
Lanjutkan ASI. Dorong ibu untuk memberikan ASI
Jika susu hewan harus diberikan maka gantilah dengan yoghurt yang diberikan
dengan menggunakan sendok, dengan kadar laktosa yang rendah atau
tidak ada.
Bayi yang lebih besar atau anak-anak
Gunakan standar diet menggunakan bahan-bahan lokal. Ada dua contoh diet. Diet
yang pertama mengandung laktosa yang rendah. Kedua, untuk anak-anak yang tidak
membaik dengan diet yang pertama, tidak mengandung laktosa dan rendah tepung.(1)
Diet pertama: rendah laktosa
Diet ini harus dimulai secepatnya setelah anak dapat makan dan diberikan
6 (enam) kali per hari. Beberapa anak membutuhkan NGT pada awalnya. Diet ini
menyediakan 83 Kkal/100g, 3,7 g laktosa/KgBB/hari dan 11% kalori seperti
protein : (1)
Susu rendah lemak 11g (atau 85 ml)
Nasi 15 g (nasi yang belu dimasak)
Minyak sayur 3,5 g
Gula pasir 3 g
Air matang 200 ml
Dengan diet ini, 130ml/Kg menyediakan 110Kkal/Kg. (1)
Diet Kedua : Bebas laktosan rendah tepung
Hampir 65% anak-anak membaik setelah diberikan diet pertama. Namun
bagi anak-anak yang tidak sembuh maka dapat diberikan diet yang kedua ini. (1)
Telur 64g
Nasi 3 g
Minyak sayur 4 g
Glukosa 3 g
Air matang 200ml
Dengan diet ini, 145 ml/Kg menyediakan 11 kal/Kg. (1)
2.6.2 Suplemen Multivitamin dan Mineral
Anak-anak degan diare persisten haru menerima tambahan gizi berupa
multivitamin dan mineral setiap hari untuk 2 (dua) minggu. Harus mencakup
sebagian besar vitamin dan mineral meliputi anjuran dosis harian dan diberikan
minimal 2 (dua) kali sehari, yaitu : (1)
Asam folat 50 ug
Zinc 10 mg
Vitamin A 400 ug
Tembaga 1 mg
Magnesium 80 mg
2.6.3 Evaluasi Respon Terhadap Pengobatan
Anak-anak yang Diobati di Rumah Sendiri
Anak harus dievaluasi setelah 7 hari, atau saat diare memburuk atau saat
timbulnya masalah lain. Pada penderita yang berat badannya naik dan diare kurang
dari 3 (tiga) kali perhari, dianjurkan mendapat diet secara normal kembali. Mereka
yang berat badannya tidak meningkat atau pada pasien diare yang tidak membaik
harus dirujuk kerumah sakit. (1)
Anak-anak yang Diobati di Rumah Sakit
Penderita diare persisten harus diperiksakan setiap hari, hal-hal yang
diperiksa ialah berat badan, tempertur, intak makanan, dan jumlah diare. (1)
Pengobatan yang berhasil akan menunjukkan intak makanan yang cukup,
berat badan meningkat, jumlah diare yang sedikit, dan demam turun. (1)
Kegagalan diet disebabkan karena :
Peningkatan frekuensi diare (biasanya > 10 kali per hari), sering ditandai dengan
munculnya tanda dehidrasi, segera setelah diet baru diberikan.
Kegagalan untuk mendapatkan berat badannya kembali dalam 7 (tujuh) hari.
Diet pertama harus diberikan dalam 7 (tujuh) hari, kecuali terjadi
kegagalan diet yang muncul lebih awal, sehingga hentikan diet pertama dan berikan
diet kedua untuk 7 (tujuh) hari. (1)
Sebagaian besar tujuan dari terapi diare persisten adalah sama, namun
pada pedoman WHO tahun 2005 lebih detil menjelaskan tentang tujuan dari masing-
masing terapi, seperti terapi gizi. Terapi gizi pada pedoman penatalaksanaan diare
WHO tahun 2005 dijelaskan secara terpisah antara terapi di rumah sendiri dan di
rumah sakit, dan juga dijelaskan mengenai diet rendah laktosa pertama dan diet
bebas laktos kedua.
2.7 Penatalaksanaan Diare Dengan Malnutrisi Berat
Status hidrasi sulit dinilai disebabkan sering tampak dalam keadaan yang
normal. Turgor kulit muncul pada anak-anak dengan marasmus yang tidak memiliki
lemak subkutan, mata tampak cekung. hilangnya turgor kulit dapat ditutupi oleh
edema pada anak kwashiorkor. Sehingga tanda-tanda yang dapat dinilai ialah :
kemauan untuk minum, lesu, kedinginan, dan kelembaban ekstrimitas, kelemahan
dari a. radialis, dan urin output yang sedikit (tanda dehidrasi berat). Pada anak
dengan malnutrisi berat sering tidak mungkin untuk membedakan antar dehidrasi
sedang dan berat. (1)
Sulit juga untuk membedakan dehidrasi berat dengan syok septik, karena
kondisi keduanya tampak hipovolemi dan terjadi penurunan tekanan darah. Salah
satu tanda yang penting untuk membedakan dengan dehidrasi berat ialah adanya
diare cair. Anak dengan malnutrisi berat dengan tanda dehidrasi berat namun tanpa
riwayat diare cair harus diobati sebagai pasien dengan syok septik. (1)
2.7.1 Penatalaksanaan Dehidrasi
Pasien harus dirawat d rumah sakit. Rehidrasi diberikan peroral, jika sulit
maka dapat menggunakan NGT. Infus secara IV mudah menimbulkan overhidrasi
dan gagal jantung, hanya digunakan pada saat syok saja. (1)
Rehidrasi oral dilakukan perlahan-lahan, memberikan 70-100ml/Kg
selama 12 jam. Mulai berikan 10 ml/Kg/jam selama 2 (dua) jam pertama. Dapat
diteruskan atau dikurangi sesuai dengan kehilangan cairan lewat diare dan kehausan
anak. Meningkatnya timbulnya edema menandaka overhidrasi. Cairan diberikan
untuk menjaga hidrasi setelah dehidrasi dikoreksi, dan harus berdasarkan jumlah
kehilangan cairan, sesuai rencana terapi A. (1)
Larutan oralit lengkap tidak boleh diberikan peroral atau melalui NGT
karena terlalu banyak mengandung natrium dan sedikit kalium. Sehingga harus
diberikan dengan cara lain, yaitu ketika menggunakan larutan oralit baru yang
mengandung 75 mEq/l natrium : (1)
Bagi satu paket larutan oralit ke dalam 2 (dua) liter air bersih
Tambahkan 45 ml larutan kalium klorida (dari larutan berisi 100 g KCl/L)
Tambahkan dan bagi 50g sukrosa.
Larutan ini menyediakan natrium yang lebih sedikit (37.5 mmol/l), lebih
banyak kalium (40 mmol/L) dan tambahan gula (25g/l), dimana efektif pada anak
diare dengan malnutrisi berat. (1)
2.7.2 Memberi Makan
Ibu harus memberikan ASI dan makanan tambahan lainnya pada anak
mereka, yang dimulai seceptnya, dalam 2-3 jam setelah rehidrasi dimulai. Makanan
harus diberikan setiap 2-3 jam sekali siang dan malam. (1)
Diet awal diberikan sejak awal sampai nafsu makan anak kembali normal.
Beberapa anak makan dengan baik sejak awal terapi namun banyak penderita
mendapatkan nafsu makannya kembali setelah 3-4 hari, setelah infeksi diobati. Diet
mengandung 75 Kkal/100ml dan meliputi : (1)
Bubuk skim milk 25 gram
Minyak sayur 20 gram
Gula 60 gram
Bubuk nasi 60 gram
Air bersih 1000 ml
Kombinasikan resep dan rebus selama 5 (lima) menit untuk memasak
sereal. Anak harus menerima 130 ml/Kg/hari. Bagi anak yang tidak dapat terpenuhi
kebutuhan dietnya harus diberikan menggunakan NGT dibagi dalam 6 (enam) kali
pemberian.
2.7.3 Vitamin, Mineral, dan Garam
Zat di bawah ini harus ditambahkan setiap 2 (dua) liter cairan yang
dijelaskan di atas.
KCl 3.6 g
K3 sitrat 1.3 g
MgCl2.6H2O 1.2 g
Zn asetat.2H20 130 mg
CuSO4.7H2O 22 mg
NaSeO4.10H2O 0.44 mg
KI 0.20 mg
Vitamin A diberikan sesuai dengan bagian 2.8.2.
2.7.4 Antimikroba
Semua anak malnutrisi harus menerima antibiotik spektrum luas, seperti
gentamicin dan ampicillin, untuk beberapa hari setelah dimasukkan ke RS.
Kombinasi ini atau kombinasi lainnya yang berspektrum luas harus diberikan
kepada anak dengan tanda syok septik. Anak harus dicek setiap hari untuk infeksi
lain dan kemudian diobati.(1)
Perbedaan dari pedoman penetalaksanaan diare Depkes RI tahun 1999 dan
WHO tahun 2005 hampir sama, seperti dari penatalaksanaan dehidrasi, pemberian
gizi pada anak, vitamin dan mineral, juga antimikroba.
2.8 Masalah Lain yang Terkait Dengan Diare
2.8.1 Demam
Demam pada anak diare dapat disebabkan oleh infeksi lain (misalnya
pneumonia, bakteremia, ISK atau otitis media). Anak-anak kecil mungkin juga
demam karena dehidrasi. Kehadiran demam seharusnya mendorong pencarian
penyebab infeksi lain. Hal ini penting terutama bila demam tetap ada setelah seorang
anak telah sepenuhnya terrehidrasi. (1)
Anak-anak dengan demam tinggi (39 ° C atau lebih) harus ditangani
segera dengan menurunkan suhunya. Cara terbaik dilakukan dengan mengobati
setiap infeksi dengan antibiotik yang sesuai serta antipiretik (misalnya parasetamol).
menurunkan demam juga meningkatkan nafsu makan dan mengurangi iritasi. (1)
2.8.2 Defisiensi Vitamin A
Diare mengurangi penyerapan, dan meningkatkan kebutuhan, vitamin A.
Pada daerah penyimpanan vitamin A seringkali rendah, anak-anak dengan diare akut
atau diare persisten dapat dengan cepat terbentuk lesi kekurangan vitamin A pada
mata yaitu xerophthalmia dan bahkan menjadi buta. (1)
Pada daerah seperti ini, anak-anak diare harus diperiksa secara rutin
adanya kekeruhan kornea dan lesi conjunctiva (Bitot's spot). Jika terdapat salah satu,
vitamin A per oral harus diberikan sekaligus dan pada hari berikutnya: 200 000
unit/dosis untuk usia 12 bulan sampai 5 tahun, 100 000 unit untuk usia 6 bulan
sampai 12 bulan, dan 50 000 unit untuk usia kurang dari 6 bulan. Anak-anak dengan
malnutrisi tanpa adanya lesi pada mata dan adanya riwayat campak dalam sebulan
terakhir harus diberikan terapi yang sama. Ibu juga harus diajarkan secara rutin
untuk memberikan anak-anak mereka makanan yang kaya karoten, ini termasuk
buah-buahan berwarna kuning atau oranye dan sayuran berdaun hijau gelap. Jika
mungkin, telur, hati, atau lemak susu juga harus diberikan. (1)
2.9 Obat Antimikroba dan Obat "antidiare"
2.9.1 Obat Antimikroba
Antimikroba jangan diberikan secara rutin. Karena sulit untuk
membedakan antara episode yang secara klinis berespon, seperti diare yang
disebabkan enterotoxic E. coli, dengan penyebab lain yang tidak berespon terhadap
antimikroba, seperti rotavirus atau Cryptosporum. Bahkan untuk infeksi yang
berespon secara potensial, memilih antimikroba yang selektif membutuhkan
pengetahuan tentang sensitivitas dari agen penyebab diare, dan informasi tentang ini
biasanya sulit didapat. Lebih lagi, penggunaan anti mikroba menambah biaya
pengobatan, dan berisiko menimbulkan efek samping dan meningkatkan resistensi
bakteri. (1)
Antibiotik diketahui hanya berguna bagi diare berdarah (mungkin
shigelosis), suspek kolera dengan dehidrasi berat, dan infeksi non intestinal serius
seperti pnemunia. Sedangkan obat antiprotozoa jarang sekali diindikasikan. (1)
2.9.2 Obat Antidiare
Obat “anti diare”, walaupun sering digunakan, tidak memiliki manfaat
praktis dan tidak pernah diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak-anak.
Beberapa dari oabat-obat ini berbahaya. Produk dalam kategori ini meliputi:
Adsorbents (misalnya kaolin, attapulgite, smectite, arang aktif,
cholestyramine). Obat ini dipromosikan untuk perawatan diare dengan cara
mengikat dan menonaktifkan racun bakteri atau zat lain yangmenyebabkan diare,
dan obat ini dianggap untuk "melindungi" mukosa usus. Namun, Tidak ada bukti
nilai praktis dalam pengobatan rutin diare akut pada anak-anak. (1)
Obat-obatan antimotilitas (misalnya loperamide hidroklorida,
diphenoxylate dengan atropin, tingtur opium, mengandung kapur barus tingtur
opium, obat penghilang rasa sakit, kodein). Obat-obatan ini yaitu opiat atau seperti
opiat dan inhibitor motilitas usus lain dapat mengurangi frekuensi diare pada orang
dewasa. Namun, obat ini tidak memperkecil volume tinja pada anak-anak. Selain itu,
mereka dapat menyebabkan ileus paralitik yang parah, yang dapat berakibat fatal,
dan mereka mungkin memperpanjang infeksi dengan menunda menghilangkan
organisme penyebab. Sedasi mungkin dapat terjadi pada dosis terapi biasa dan
keracunan sistem saraf pusat telah dilaporkan untuk beberapa obat. Tidak satu pun
dari agen ini harus diberikan bayi atau anak-anak dengan diare. (1)
Bismut subsalisilat. Bismut subsalisilat mengurangi jumlah diare dan
keluhan diare travellers pada orang dewasa. Ketika diberikan setiap empat jam,
dilaporkan terjadi penurunan diare pada anak-anak dengan diare akut sekitar 30%.
Namun, pengobatan ini jarang dipraktekan. (1)
Kombinasi obat-obatan. Banyak produk menggabungkan adsorbents,
antimikroba, obat antimotilitas obat. Produsen dapat mengklaim bahwa formulasi ini
sesuai untuk berbagai penyakit diare, namun, obat kombinasi ini tidak rasional serta
mempunyai biaya dan efek samping yang jauh lebih tinggi. Sehingga obat-obat
seperti ini tidak diperbolehkan untuk diare pada anak-anak. (1)
2.9.3 Obat Lainnya
Antiemetik. Obat-obatan ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine,
dapat menyebabkan sedasi yang dapat mengganggu pemberian oralit. Untuk alasan
ini antiemetik tidak boleh diberikan kepada anak-anak dengan diare. Terlebih lagi,
muntah akan berhenti bila anak sudah terrehidrasi. (1)
Stimulan jantung. Syok yang terjadi pada diare akut disebabkan oleh
dehidrasi dan hipovolemia. Terapi yang benar yaitu IV yang cepat diimbangi dengan
infus larutan elektrolit yang seimbang. Penggunaan stimulan jantung vasoactif dan
obat-obatan (misalnya adrenalin, nikotinamida) tidak pernah diindikasikan. (1)
Darah atau plasma. Darah, plasma atau plasma sintetik ekspander tidak
pernah diindikasikan untuk anak-anak dengan dehidrasi karena diare. Anak-anak ini
memerlukan penggantian kehilangan air dan elektrolit. Namun, perawatan ini
digunakan, untuk pasien dengan hipovolemia karena syok septik. (1)
Steroid. Steroid tidak memiliki manfaat dan tidak pernah diidikasikan. (1)
Obat pencahar. Obat ini dapat membuat diare dan dehidrasi semakin
parah, obat-obat ini tidak boleh digunakan. (1)
2.10 Pencegahan Diare
Pengobatan penyakit diare sangat efektif dalam mencegah kematian, tetapi
tidak memiliki dampak pada insidensi diare. Staf kesehatan yang bekerja di fasilitas
perawatan untuk mengajar anggota keluarga dan memotivasi mereka tentang
langkah-langkah pencegahan. Ibu dari anak-anak yang dirawat karena diare
cenderung sangat menerima pesan-pesan tersebut. Untuk menghindari kelebihan
informasi yang didapatkan ibu, yang terbaik adalah dengan menekankan hanya satu
atau dua saja dari poin-poin berikut, memilih yang paling sesuai untuk ibu dan
anaknya. (1)
2.10.1 Air Susu Ibu
Selama 6 bulan pertama kehidupan, bayi harus mendapatkan ASI
eksklusif. Ini berarti bahwa bayi yang sehat harus diberi ASI dan tidak boleh
menerima makanan atau cairan lainnya, seperti air, teh, jus, sereal minuman, susu
hewan atau formula. Bayi dengan ASI eksklusif sangat kecil kemungkinannya untuk
mendapatkan diare atau meninggal karena diare daripada bayi yang tidak
mendapatkan ASI atau ASI sebagian. Menyusui juga melindungi terhadap risiko
alergi pada awal kehidupan, memberikan jarak dan perlindungan terhadap infeksi
selain diare (misalnya pneumonia). Menyusui harus terus diberikan sampai minimal
2 tahun. Cara terbaik untuk praktek adalah dengan meletakkan bayi ke payudara
segera setelah lahir dan tidak memberikan cairan lain. (1)
2.10.2 Memperbaiki Cara Mempersiapkan Makanan
Makanan pelengkap biasanya harus dimulai ketika anak berusia 6 bulan.
Hal ini dapat dimulai setiap saat setelah berusia 4 bulan. Namun, jika anak tidak
tumbuh memuaskan. Memberikan makanan yang baik, memilih makanan bergizi
dan menggunakan praktek-praktek yang higienis ketika mempersiapkan makanan.
Pilihan makanan pelengkap akan tergantung pola diet lokal dan pertanian, serta pada
kepercayaan dan praktek-praktek yang ada. Selain ASI (atau susu hewan), makanan
lunak (seperti sereal) harus diberikan. Bila mungkin, telur, daging, ikan dan buah-
buahan harus diberikan juga. Makanan lain, seperti kacang-kacangan matang dan
sayuran harus diberikan, terutama yang ditambahkan beberapa minyak nabati (5-10
ml / porsi). (1)
2.10.3 Penggunaan Air Bersih
Risiko diare dapat dikurangi dengan menggunakan air bersih yang tersedia
dan melindunginya dari kontaminasi. (1)
Keluarga harus:
Kumpulkan air dari sumber terbersih yang tersedia.
Tidak mandi, mencuci, atau buang air besar di dekat sumbernya. WC harus
ditempatkan lebih jauh 10 meter dan menuruni bukit.
Jauhkan binatang jauh dari sumber air.
Mengumpulkan dan menyimpan air ke dalam wadah yang bersih; kosong dan bilas
keluar wadah setiap hari, menjaga penyimpanan dengan wadah tertutup dan
tidak membiarkan anak-anak atau hewan untuk minum dari tempat tersebut,
mengambil air menggunakan gagang yang panjang dengan tujuan agar tangan
tidak menyentuh air.
Masak air yang digunakan untuk membuat makanan atau minuman untuk anak-
anak. (1)
2.10.4 Cuci Tangan
Semua agen penyebab diare dapat ditularkan melalui tangan yang telah
terkontaminasi oleh feses. Risiko diare secara substansial berkurang jika anggota
keluarga melakukan praktek cuci tangan dengan benar. Semua anggota keluarga
harus mencuci tangan dengan bersih setelah buang air besar, setelah membersihkan
seorang anak yang buang air besar, setelah membuang faeses anak, sebelum
menyiapkan makanan, dan sebelum makan. Cuci tangan yang baik memerlukan
penggunaan sabun atau pengganti lokal (seperti abu atau tanah), dan air yang cukup
untuk mencuci tangan dengan bersih. (1)
2.10.5 Keamanan Makanan
Makanan dapat terkontaminasi oleh penyebab diare pada semua tahapan
produksi dan persiapan, termasuk: selama masa pertumbuhan bahan makanan
(dengan menggunakan pupuk hewani), di tempat-tempat umum seperti pasar,
selama persiapan di rumah atau di restoran, dan setelah terus disiapkan tanpa
didinginkan. Masing-masing praktek-praktek keselamatan makanan juga harus
ditekankan. Pendidikan kesehatan untuk masyarakat umum harus menekankan
pesan-pesan kunci berikut mengenai persiapan dan konsumsi makanan: (1)
Jangan makan makanan mentah, kecuali rusak buah-buahan dan sayuran yang
dikupas dan dimakan langsung.
Cuci tangan dengan bersih dengan sabun setelah buang air besar dan sebelum
menyiapkan makanan atau makan.
Masak makanan sampai panas.
Makanlah makanan saat itu masih panas, atau panaskan secara menyeluruh sebelum
makan.
Cuci dan keringkan semua peralatan memasak setelah digunakan.
Jauhkan makanan yang dimasak dan peralatan bersih secara terpisah dari makanan
mentah dan alat-alat yang berpotensi terkontaminasi.
Lindungi makanan dari lalat terbang.
2.10.6 Penggunaan Jamban dan Pembuangan Kotoran yang Aman
Sebuah lingkungan yang tidak sehat memberikan kontribusi terhadap
penyebaran penyebab diare. Karena patogen yang menyebabkan diare diekskresikan
ke dalam kotoran orang yang terinfeksi atau hewan, pembuangan kotoran yang tepat
dapat memotong penyebaran infeksi. Feses dapat mencemari air tempat anak-anak
bermain, ibu mencuci pakaian, dan tempat sumber air untuk pemakaian keperluan
rumah tangga. Setiap keluarga harus mempunyai jamban yang bersih dan berfungsi
dengan baik. Jika tidak tersedia, keluarga harus buang air besar di tempat yang
ditunjuk dan menguburkan kotoran segera. Kotoran anak-anak cenderung
mengandung patogen diare, kotoran tersebut harus dikumpulkan segera setelah
buang air besar dan dibuang di jamban atau dikubur. (1)
2.10.7 Imunisasi Campak
Imunisasi campak secara substansial dapat mengurangi insiden dan tingkat
keparahan penyakit diare. Setiap bayi harus diimunisasi terhadap campak pada usia
yang dianjurkan. (1)
BAB IV
KESIMPULAN
Terdapat beberapa perbedaan antara pedoman penatalaksanaan diare
antara pedoman dari Depkes RI yang sekarang dipakai di Indonesia dengan
pedoman yang direvisi WHO tahun 2005. Perbedaan itu antara lain dibuatnya
komposisi oralit yang baru, pemberian zinc dalam pengobatan diare, dan adanya
perbedaan rencana terapi B untuk menentukan jumlah cairan rehidrasi yang
ditentukan berdasarkan usia, perubahan antibiotik alternatif pada penatalaksanaan
diare yang disebabkan Vibrio cholerae, terapi gizi pada penatalaksanaan diare
persisten.
DAFTAR PUSTAKA
M.K. Bhan, D. Mahalanabis, N.F. Pierce, N. Rollins, D. Sack, M. Santosham. 2005.
The Treatment of Diarrhoea A manual for physicians and other senior health
workers. Web Site : http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf
(25 September 2009)
Hery Garna, Emelia Suroto, Hamzah, Heda Melinda D Nataprawira, Dwi Prasetyo.
2005. Diare Akut Dalam: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Olmu Kesehatan
Anak Edisi Ke-3. Bandung: Bagian /SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas
Padjajaran/ RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG. Hal. 271-278 (2)
Anonymus: 2009. Dehidrasi. Web site: http://id.wikipedia.org/wiki/Dehidrasi (25
September 2009)(3)
1999. Buku Ajar Diare. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan
Lingkungan Pemukiman. Hal. 81,154.