referat penurunan kesadaran
DESCRIPTION
anakTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Penurunan kesadaran atau anak tidak sadar adalah gangguan neurologis yang sering
dijumpai saat pasien datang ke ruang gawat darurat atau saat kita merawat pasien di ruang
perawatan. Pasien dapat datang dengan tidak sadar atau kesadaran menurun dengan
perawatan. Anak tidak sadar merupakan kegawatdaruratan yang perlu penanganan yang tepat
sehingga prognosisnya akan lebih baik.1
Kesadaran ditentukan oleh pusat kesadaran yang berada pada kedua hemisfer serebri
dan sistem ARAS (Ascending Reticular System). ARAS merupakan sebuah rangkaian sistem
yang berasal dari medulla spinalis bagian kaudal menuju rostral, yakni diensefalon melalui
brain stem dengan lintasnya berada diantara medulla, pons, mesenchepalin menuju ke
subthalamus, hipotalamus, dan talamus. Terjadinya kelainan pada salah satu sistem atau
kedua sistem yang mengatur kesadaran tersebut akan menyebabkan seseorang jatuh ke dalam
kondisi yang tidak sadar.3
Saat ini dibutuhkan pengetahuan neurologis tentang pendekatan etiologi, manifestasi
klinis, pemeriksaan fisis neurologis, dan tatalaksana awal yang tepat karena itu dibutuhkan
pengetahuan neurologis yang berbeda dengan pemeriksaan saat anak sadar. Pada keadaan
awal perlu ditentukan kelainannya, apakah pada tingkat korteks atau batang otak.
Berdasarkan gabungan hasil pemeriksaan tersebut, ditentukan pemeriksaan penunjang
untuk mencapai diagnosis pasti.1
Pada referat ini berisi mengenai pendekatan diagnosis penurunan kesadaran pada anak
mulai dari evaluasi awal pada saat pasien datang dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang yang sekiranya dibutuhkan untuk
mendiagnosis anak yang datang dengan penurunan kesadaran.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2 1. Definisi
Definisi kesadaran mengacu kepada ketanggapan seseorang terhadap lingkungan
sekitarnya, dan dirinya sendiri. Kesadaran memiliki 2 dimensi, yakni dimensi wake fulness
atau aerosal atau bangun dan awareness atau content atau tanggap.2
Proyeksi neuron diteruskan dari ascending reticular activating system (ARAS) melalui
hipotalamus ke nukleus reticular talamus dan diproyeksikan ke daerah korteks.1 Fungsi
anatomi dari ARAS dibagi atas daerah medial dan lateral. Daerah medial mengatur siklus
tidur dan penggunaan serotonin sebagai neurotransmitter utama. Jaras descending mengatur
fungsi anatomik motor yang mengatur ritmik irama pernapasan. Daerah laeral ARAS
mempertahankan kesadaran dengan keseimbangan cholinergik dan noradrenegik.1
Kesadaran yang sehat dan adekuat disebut sebagai compos mentis, pada aksi dan reaksi
(ekspresi) terhadap apa yang dilihat, didengar, dihidu, dikecap, dialami dan perasaan
keseimbangan, nyeri, suhu, raba, gerak, getar, tekan, dan sikap, bersifat adekuat yaitu tepat
dan sesuai. Kesadaran yang terganggu ialah kesadaran dimana tidak terdapat aksi dan reaksi,
walaupun dirangsang dengan kasar. Keadaan tersebut yang disebut koma.5
Penilaian tingkat kesadaran dapat dinilai selain dengan skala numerik, juga dapat
dinilai secara kualitatif seperti pada tabel 1 dibawah ini.
Tabel 2. 1. Derajat penurunan kesadaran1
Keadaan Definisi
Letargi (somnolen)
Obtudansi (apatis)
Stupor(sopor)
Koma
Kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar
Responsif terhadap stimulus lain selain nyeri
Responsif hanya terhadap nyeri
Tidak responsif terhadap nyeri
Penjelasan yang lebih rinci tentang pengertian derajat kesadaran diatas adalah sebagai
berikut :
(1) Sadar atau compos mentis merupakan keadaan dimana seseorang tanggap terhadap
lingkungan sekitar dan dirinya sendiri baik dengan atau tanpa rangsangan,
(2) Apatis atau sering kali disebut dengan obtundasi, yakni keadaan dimana anak mengalami
2
kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar (anak cenderung mengantuk) dan
apabila diberikan rangsangan, terjadi respons yang lambat terhadap rangsangan tersebut
tetapi anak masih dapat diajak untuk berkomunikasi sedikit-sedikit,
(3) Letargis atau seringkali lebih dikenal dengan somnolen merupakan keadaan dimana anak
cenderung mengantuk, tetapi dapat dibangunkan dengan stimulus selain nyeri, seperti
contohnya stimulus suara.
(4) Sopor atau stuppor yang biasa dikenal sebagai keadaan kantuk yang dalam. Pada
penderita dengan tingkat kesadaran stuppor, mereka masih dapat dibangunkan tetapi
hanya dengan rangsang nyeri yang kuat.
(5) Koma dalam atau komplit, merupakan tingkat kesadaran yang ditandai dengan tidak
adanya gerakan spontan, dan tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri
yang sangat kuat.
2. 2. Penyebab Penurunan Kesadaran1
Berdasarkan pemeriksaan fisik, neurologis dan pemeriksaan penunjang dapat dibuat
diagnosis banding kemungkinan sebagai penyebeb tersering penurunan kesadaran. Secara
garis besar penyebab dapat dibagi atas :
1) Infeksi atau inflamasi
2) Kelainan struktur otak, dan
3) Metabolik, nutrisi, dan toksik.
Dibawah ini diberikan diagnosis kemungkinan penyebab penurunan kesadaran pada
tabel 2.2 berikut ini.
Tabel 2. 2. Penyebab tersering penurunan kesadaran pada anak
Infeksi dan inflamasi Struktural Metabolik, nutrisi, dan toksinA. Infeksi
Meningitis bakterialisEnsefalitisRiketsia, protozoaInfestasi cacing
B. InflamasiEnsefalopati sepsisVaskulitisDemielitisMultiple Sclerosis
A. Trauma Kontusio Perdarahan intrakranial Injury B. NeoplasmaC. Infeksi Lokal Infark otak Perdarahan otak Kelainan kongenital Trauma tulang belakangD. HidrosefalusE. Kejang
A. Hipoksik- IskemikSyokGagal jantung atau paruTenggelamKeracunan O2, sianidaStrangulasi
B. Kelainan metabolikSarkoidosis, hipoglikemiaGangguan cairan dan elektrolitKelainan endokrinAsidosisKetoasidosis diabetikaOrganik asidemiaHiperamonia
3
Sindrom ReyeUremiaPenyakit mitokondria
C. NutrisiDefisiensi tiaminPiridoksin, asam folat
D. Toksin eksogenObat-obatan
E. Ensefalopati hipertensiF. Ensefalopati luka bakar
Dikutip dari : Trihono PP, Windiastuti E, Pramita G, Sekartini R, Indawati W, Idris SN, penyunting. Kegawatan pada
Bayi dan Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Departemen Ilmu Kesehatan
Anak FKUI-RSCM : Jakarta. 2012
2. 3 Patofisiologi
Keadaan sadar tergantung dari hubungan timbal-balik siklus antara sistem keterjagaan
(reticular activating system) yang berasal dari batang otak bersama dengan pusat tidur
gelombang lambat di hipotalamus dan pusat tidur paradoksal dibatang otak. Batang otak
adalah jalur penghubung penting antara bagian otak lain dan medula spinalis.6
Substrat kualitas dan derajat kesadaran disingkatkan sebagai berikut : jumlah
(kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan derajat kesadaran. Input susunan saraf pusat
dibedakan menjadi input yang bersifat spesifik dan non-spesifik. Input spesifik merupakan
impuls aferen yang khas dan kesadran yang disalurkan oleh impuls aferen itu adalah khas
juga yaitu berlaku pada semua lintasan berupa lintasan aferen impuls perasaan protopatik,
propioseptif dan pancaindera.5
Input non-spesifik terdiri dari lintasan berupa serangkaian neuron-neuron di substansia
retikularis medula spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke talamus yaitu
ke inti intralaminar yang cara penyalurannya ke talamus berlangsung secara multisinaptik,
unilateral dan bilateral yang selanjutnya memancarkan impuls yang mengaktifkan seluruh
korteks secara difus dan bilateral sehingga terdapatlah penghantaran aferen yang berbeda.5
4
Gambar 2. 1. Reticular activating system6
Formasio retikularis adalah suatu anyaman luas neuron di dalam batang otak yang
menerima dan mengintegrasikan semua input sinaptik. Reticular activating system yang
mendorong kesadaran korteks dan membantu mengarahkan perhatian ke kejadian-kejadian
spesifik, terdiri dari serat-serat asendens yang berasal dari formasio retikularis dan membawa
sinyal ke atas untuk membangunkan dan mengaktifkan korteks serebri.6
Kontrol utama kesadaran terletak pada sistem formasio retikularis yang memiliki fungsi
sebagai berikut :
(1) mengontrol derajat kewaspadaan
(2) kemampuan mengarahkan perhatian
(3) memfiltrasi informasi sensoris, dan
(4) mengkoordinasi aktivitas-aktivitas otot.5
Apabila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat yang terendah
(koma).6
2.4. Evaluasi Diagnosis
a) Riwayat Klinis3
Pada saat kedatangan pasien, pemeriksaan awal dan penanganan kedaruratan yang
meliputi jalan napas (airway), pernapasan (breathing) dan sirkulasi darah (circulation)
(the ABC of emergency management). Dilakukan dengan cermat, setelah keadaan stabil
dapat ditanyakan riwayat klinis pasien secara singkat dan cepat dengan perhatian pada
waktunya, pajanan, dan gejala penyertanya. Anak sering tampak tidak sadar dapat
disebabkan kelainan metabolik, anak tiba-tiba tidak sadar karena pecahnya pembuluh
darah, anak jatuh mungkin karena perdarahan intrakranial atau anak tidak sadar setelah
5
kejang lama. Sakit kepala dengan kekakuan di leher dapat disebabkan meningitis.
Pasien dengan muntah-muntah kemudian tidak sadar dapat disebabkan sindrom Reye.
Informasi penting lainnya adalah yang berhubungan dengan kesehatan, atau gejala
neurologis yang terjadi sebelum penurunan kesadaran, riwayat muntah-muntah
sebelumnya, gangguan bicara, bingung, hemiparesis, atau sakit dada, dapat dibuat
daftar kemungkinan penyebabnya.
Dari anamnesis, hal-hal yang ditanyakan seperti :
1) Onset terjadinya penurunan kesadaran, pakah akut yang biasanya mengarah
pada penyakit jantung atau penyakit neurovaskular atau subakut yang biasanya
lebih mengarah pada kelainan metabolik.
2) Riwayat trauma, apabila terdapat riwayat trauma apakah trauma tersebut
terjadi pada kepala, apabila ya apakah ada lusid interval setelah terjadinya
trauma kepala tersebut.
3) Riwayat penyakit dahulu, apakah pasien memiliki riwayat penyakit diabetes,
yang erat kaitannya dengan hipoglikemia atau ketoasidosis.
4) Riwayat penggunaan obat-obatan pada pasien, yang erat kaitanya dengan
intoksikasi obat.
5) Apakah ada gejala neurologis yang bertahap atau mendadak.
6) Bagaimana kejadian sebelum penurunan kesadaran tersebut terjadi.
7) Adakah demam yang dapat menunjukkan kearah penyakit infeksi.
8) Adakah gejala penyerta lain, seperti kelemahan anggota gerak, nyeri kepala
mendadak, pusing, kejang, pengihatan ganda atau kabur, muntah, tinja
berdarah. Selain itu, dapat pula ditanyakan riwayat penyakit pada keluarga.3,4
b) Pemeriksaan fisis dan neurologis1
Pada prinsipnya pemeriksaan fisis umum tidak terpisahkan dengan pemeriksaan
neurologis. Secara garis besar pemeriksaan ini dapat langsung dikerjakan pada saat
yang bersamaan. Pemeriksaan fisis dan neurologis umum dilakukan sebagai berikut :
1. Jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC management) sebagai resusitasi awal.
2. Respirasi- disfungsi saluran napas atau bawah
3. Derajat kesadaran
4. Pemeriksaan saraf otak, gerakan bola mata, respon pupil, refleks okulosefalik dan
okulovestibular
6
5. Pemeriksaan motorik, posisi istirahat, aktivitas motorik spontan, respon terhadap
rangsang
6. Pemeriksaan sistemik : suhu, funduskopi, telinga-hidung-tengorokan, jantung,
pembuluh darah, dan perut.1
Tabel. 2. 3. Tabel yang menunjukkan kepada etiologi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik
Lihat Jika ditemukan, pikirkan :
Ikterik Ensefalopati hepatikum, leptospirosis, malaria
Ruam Meningcoccemia, dengue, riketsia, infeksi virus, campak
Pallor (pucat) Malaria serebri, perdarahan intrakranial, sindroma hemolisis
uremia
Petechiae Dengue, meningococcemia, demam berdarah dengue
Hematome pada kulit kepala Trauma
Dismorfik, neurocutaneus marker Kemungkinan terjadinya kejang
Bau nafas yang tidak normal Ketoasidosis diabetik, koma hepatik
c) Tanda Vital1
Pada keadaan awal pemeriksaan tanda vital meliputi tekanan darah, laju nadi atau
denyut jantung dan laju napas sangat membantu dalam menentukan penyebab
penurunan kesadaran. Beberapa penyebab yang perlu dipikirkan berdasarkan kelainan
tanda vital dapat dilihat pada tabel 2. 5. sebagai berikut.
Tabel 2. 4. Penyebab tersering perubahan tekanan darah dan laju nadi anak tidak
sadar
Tekanan darah Denyut dan irama jantung- Tinggi
Peningkatan tekanan intrakarnialPerdarahan subarahnoidIntoksikasiAmfetaminAntikolinergikSimpatomimetik
- RendahSyok spinalKegagalan adrenalKeracunanNarkotikaSianidaSedatif atau hipnotikSimptomatik
- Tidak teraturAmfetaminAntikolinergikTriskilikDigitalis
- RendahBeta blokerNarkotik
- CepatAlkoholAmfetaminReofolin
7
d) Skala Koma Glasgow
Pada skala GCS, terdapat tiga aspek yang dinilai, yakni membuka mata, repons
motor, dan respons verbal. Ketiga aspek penilaian GCS tersebut memilik rentang nilai
masing-masing. Dalam pemeriksaannya, nilai yang diambil ialah repons terbaik yang
dapat dilakukan oleh pasien.2
Skala ini dapat menentukan prognosis pada trauma kepala pada dewasa, tetapi
tidak dapat menentukan prognosis penurunan kesadaran akibat lain pada anak. Skala
Koma Glasglow dan modifikasinya untuk anak lebih objektif dalam menilai tingkat
kesadaran. Pada Skala koma Glasgow Pediatrik dibuat sedikit perubahan penilaian
verbal dan mengubah nilai terbaik berdasarkan perkembangan dan usia anak. Skala
berkisar antara 3-15; nilai skala 12- 14 menunjukkan gangguan kesadaran ringan, nilai
skala 9-11 menunjukkan gangguan kesadaran sedang dan nilai skala <8 didefinisikan
sebagai koma.1
Tabel 2. 5. Penilaian skala koma Glasgow pada anak1
Tanda Skala Koma Glasgow NilaiBuka mata(eye = E)
Motorik(motorik = M)
Lisan(verbal = V)
SpontanReaksi terhadap bicaraReaksi terhadap nyeriTidak ada
Spontan atau menurut perintahLokalisasi nyeriMenarik karena nyeriFleksi abnormal karena nyeri(dekortikasi)Ekstensi abnormal karena nyeri(deserbrasi)Tidak ada
Terorientasi, tersenyumMenangis, interaksi tidak tepatMenangis, interaksi tidak menyerangMenangis, interaktif iritabelTidak ada
4321
654321
54321
Tabel 2. 6. Skala Koma dan Modifikasinya untuk Anak2
8
Glaslow Coma Scale Skor Glaslow Coma Scale (Modifikasi untuk
bayi)
Skor
Membuka mataSpontan 4 Spontan 4Terhadap suara 3 Terhadap suara 3Terhadap rangsang nyeri
2 Terhadap ransang nyeri
2
Tidak ada respon 1 Tidak ada respon 1 VerbalTerorientasi 5 Babbles, coos 4Bicara kacau 4 Menangis, tetapi
tidak dibujuk3
Berupa kata-kata 3 Rewel, tidak kooperatif
2
Mengerang 2 Mengerang dengan rngsang nyeri
1
Tidak ada respon 1 Tidak ada responMotorik (gerakan)
Menuruti perintah 6 Gerakan aktif 6Melokalisasi nyeri 5 Melokalisasi
rangsang nyeri5
Reaksi menghindar 4 Reaksi menghindar 4Reaksi fleksi 3 Reaksi fleksi 3Reaksi ekstensi 2 Reaksi ekstensi 2Tidak ada respon 1 Tidak ada respon 1
e) Pola napas
Pola napas normal membutuhkan interaksi normal antara batang otak dan korteks,
batang otak berperan dalam mengatu keinginan napas (drive), sedangkan kortek
berperan dalam mengatur pola napas. Kontrol metabolik, oksigenasi, asam-basa
dikontrol dengan menurunkan pusat batang otak antara medula dan midpons. Kontrol
pola napas di midbrain. Gangguan metabolik dan hipoksia dapat diatasi dengan
perubahan pola pernapasan sehingga pola napas yang abnormal mencerminkan
gangguan neurologis yang berat. Penentuan lokalisasi kelainan berdasarkan pola napas
tidak terlalu pasti. 3
Adapun karakteristik pola napas dapat dilihat pada tabel 2.7 berikut ini.1
Cheyne Stokes Pola napas apnue disertai hiperpneu
Gangguan serebral bilateral atau diensefalon (metabolik atau
ancaman herniasi)
Hiperventilasi Metabolik asidosis menyeluruh, hipoksia atau keracunan
9
(amfetamin, kokain)
Edema paru neurogenik (karbo monoksida, hidrokarbon,
organofosfat)
Menyebabkan gangguan di daerah midpons-midbrain
Apneuristik Berhentinya inspirasi (kelainan pons atau medula)
Ataksik Tidak ada pola (kelainan medula)
Hipoventilasi Alkohol, narkotik atau sedatif (kelainan di ARAS)
Gambar 2.2 Gambaran skematis pola pernapasan1
f). Ukuran dan reaktifitas pupil, serta gerak bola mata1
Reaksi pupil (konstriksi dan dilatasi) diatur oleh sistim saraf simpatis (midriasis)
dan parasimpatis (miosis), yang relatif tidak terpengaruh oleh gangguan metabolik.
Tidak adanya refleks pupil terhadap cahaya, cenderung disebabkan kelainan struktural
yang mempengaruhi derajat kesadaran.
Serabut-serabut simpatis berasal dari hipotalamus, menurun ke daerah atas spina
torasikus, dan menaik ke atas sepanjang arteri karotis interna dan melalui fisura
orbitalis superior menuju pupil. Adapun serabut-serabut parasimpatis berasal dari
midbrain dan menuju pupil melalui saraf okulomotorius (Nervus III).1
Serabut saraf simpatis berasal dari hipotalamus, sedangkan serabut saraf
parasimpatis berasal dari midbrain. Adanya gangguan atau lesi yang terletak di daerah
diensefalon akan menyebabkan konstriksi pupil, tetapi tetap menimbulkan refleks
terhadap cahaya langsung.3
Kelumpuhan asimetri lebih sering ditemukan akibat kelainan struktural sebagai
penyebab penurunan kesadaran. Jaras yang mengatur gerakan bola mata melalui
fasikulus longitudinal medialis yang berhubungan dengan saraf otak ke III, IV, IV di
batang otak. 1
10
11
Gambar 2.3. Letak lesi disertai reaksi kedua pupil4
Gerakan bola mata abnormal pada pasien dengan penurunan kesadaran
disebabkan oleh gangguan anatomis yang lokasinya sama dengan bagian kaudal ARAS.
12
Gambar 2. 4. Reaksi bola mata pada pemeriksaan doll’s eye movement 3
Beberapa keadaan yang menyebabkan gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata
dapat dilihat pada tabel 2.8 berikut ini.
Tabel 2.8 Gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata pada penurunan
kesadaran1
g). Respon Motorik
Fungsi motorik dapat memberikan informasi tambahan mengenai lokasi lesi.
Adanya hemiparesis mengindikasikan adanya lesi kontralateral pada otak. Respons
dekortikasi atau fleksi disebabkan oleh kerusakan hemisfer serebri bilateral dengan
13
Dilatasi pupil
- Isi lateral (satu sisi), penyebaran darah secara cepat, tumor, ancaman herniasi,
pasca kejang atau lesi di saraf otak III
- Dua sisi : pasca kejang, hipotermia, hipoksia, kerusakan menetap, ensefalitis atau
syok perdarahan
Konstriksi pupil
- Menetap : kelainan pons dan metabolik
- Reaktif : kelainan medulla dan metabolik
Pupil midriasis
- Menetap : midriasis sentral
Gerakan bola mata
- Deviasi ke arah destruksi hemisfer, menjauhi fokus kejang, dan menjauhi lesi
batang otak : hemiplegia
- Ke bawah dan keluar (down and out) : diabetes neuropati, frkatur kompresi
tulang kepala, peningkatan tekanan intrakranial, meningitis di daerah pons
Refleks
- Doll’s eye bola mata bergerak berlawanan dengan gerakan kepala, batang
otak baik
- Kalori air es dialirkan pada membran timpani intak, mata bergerak ke arah
telinga yang dirangsang.
fungsi batang otak yang masih baik. Respons deserebrasi atau ekstensi biasanya
menunjukkan adanya lesi destruktif otak tengah dan bagian atas pons.7
Dekortikasi atau posisi fleksi (lengan fleksi dan tertarik ke atas dada) disebabkan
oleh kerusakan traktur spinalis atau di atas red nucleus.
Deserebrasi atau posisi ekstensi (lengan ekstensi dan rotasi interna) disebabkan
kerusakan dekat traktus vestibulospinalis, atau akibat keracunan.
Opistotonus adalah posisi kepala ke belakang disertai tulang belakang melengkung,
dan tangan di samping skibat kerusakan berat kedua korteks.1
h). Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan1
Secara garis besar manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan pada susunan
saraf pusat pada susunan saraf pusat dapat dilihat pada tabel 6 berikut.
Tabel 2.9. Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan di susunan saraf
pusat1
Tingkat gangguan kedua korteks
Talamus
Midbrain
Pons
Medulla
Respon motorik withdrawl
Posisi dekortikasi
Posisi dekortikasi atau decerebrasi
Posisi decerebrasi
Tungkai lemah, fleksi
Pupil kecil, reaktif
Kecil, reaktif
Midposition, tidak reaktif,
Pinpoint
Kecil, Horner
Gerak bola mata
Spontan konyugasi gerakan horizontal sama seperti di atasKe arah lateral (kerusakan N III)
Ke arah medial (kerusakan N VI)Tidak ada defek
Pernapasan Cheyne-StokesCheyne-Stokes
Cheyne-Stokes
Blot
Ataksik syndrome
Evaluasi diagnosis tingkat gangguan kesadaran perlu ditentukan dengan menilai
respon motorik, besar dan reaksi pupil, gerak bola mata dan pola pernapasan. Dengan
mengetahui tingkat gangguan kesadaran secara berkala dapat ditentukan prognosis
pasien
2. 5. Pemeriksaan Penunjang
14
Setelah dilakukan pemeriksaan fisis dan neurologis yang teliti. Dilakukan pemeriksaan
penunjang sesuai indikasi dalam mencari etiologi. Adapun pemeriksaan penunjang yang
dilakukan adalah sebagai berikut :
1) Pemeriksaan darah : darah tepi lengkap, elektrolit, glukosa, kalsium, dan magnesium;
fungsi hati termasuk dan ammonia.1
2) Urinalisis, dilakukan untuk pemeriksaan toxikologi.
3) Cek kadar gula dalam darah, karena hal pertama yang harus disingkirkan pada pasien
dengan penurunan kesadaran ialah keadaan hipoglikemia.
4) Pemeriksaan elektrodiografi dan rontgen dada bila dicurigai adanya kelainan jantung
atau paru.
5) Pungsi lumbal harus dilakukan bila terdapat dugaan adanya infeksi susunan saraf pusat.
6) Pemeriksaan CT scan kepala sebelum dilakukan pemeriksaan pungsi lumbal. perlu
dilakukan tergantung manifestasi klinis yang meragukan. Kadangkala pada pasien infeksi
susunan saraf pusat dengan ubun-ubun yang telah menutup, tekanan intrakranial yang
meningkat perlu diturunkan lebih dahulu sebelum dilakukan pungsi lumbal. CT scan
kepala dipilih bila dicurigai adannya trauma kepala dengan komplikasi perdarahan
intrakranial, tumor atau massa di daerah supratetorial.
7) MRI kepala atau medula spinalis. Dilakukan apabila dicurigai kelainan pada daerah
massa kelabu, lesi demielinisasi, iskemia awal, kelainan dicurigai akibat metabolik dan
proses ensefalitis.
8) Pemeriksaan elektrosefalografi (EEG) digunakan untuk mendiagnosis kejang tanpa
adanya konvulsi.1
2. 6. Tatalaksana
Pendekatan tatalaksana anak yang datang dengan penurunan kesadaran dapat
mengikuti algoritme yang tercantum dalam gambar 2.5 dan 2.6. Tatalaksana awal penurunan
kesadaran bertujuan untuk mencegah terjadinya perburukan pada pasien. Hal pertama kali
yang harus dilakukan pada pasien yang datang dengan penurunan kesadaran ialah stabilisasi
A (airway / jalan napas), B (breathing, laju napas), dan C (circulation / sirkulasi darah). 3,7
Anak dengan penyebab koma yang belum jelas penyebabnya, dilakikan pemeriksaan
gula darah dextrostick atau diberikan langsung dektrosa 25% sebanyak 1-4 ml/kgBB sambil
memperhatikan responnya. Bila didapatkan perbaikan dramatis, selanjutnya diberikan infus
glukosa 10%. Kesadaran yang tidak pulih setelah pemberian infus dektrosa, menyingkirkan
adanya hipoglikemia.1
15
CT scan kepala juga harus dilakukan pada setiap anak yang datang dengan penurunankesadaran akibat trauma kepala. Monitor adanya tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial juga harus selalu dilakukan. Pemberian manitol 20% sebanyak 0,5 – 1,0 gr.kgBB
selama 30 menit setiap 6 sampai 8 jam dapat diberikan apabila terdapat tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial yang jelas, seperti muntah proyektil, papiledem, adanya
defisit neurologis fokal. 5 Nalokson diberikan bila dicurigai adanya overdosis narkotika, atau
apabila telah selesai kita curigai adanya hipoglikemia.1 Pemberian kortikosteroid seperti
dexametason mungkin bermanfaat apabila terdapat edema perifokal (tumor). Dexametason
dapat diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB.7
Status epileptikus dan kejang lain harus diberantas perlu dipertimbangkan adanya
kejang walaupun tidak bermanifestasi secara klinis (status epileptikus nonkonvulsif
subklinis); sehingga tersedianya EEG sangat esensial. Bila dicurigai adanya infeksi susunan
saraf pusat dilakukan pungsi lumbal dan diobati dengan antibiotik atau antivirus yang sesuai.
Gangguan keseimbangan elektrolit sering diakibatkan gangguan sekresi hormon antidiuretik.
pemberian cairan yang tidak tepat pada keadaan ini dapat memperburuk keadaan.1
Gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit juga perlu dikoreksi sedini mungkin.
Tidak menutup kemungkinan kalau penurunan kesadaran yang terjadi merupakan akibat dari
ketidakseimbangan elektrolit, seperti hipokalsemia, hipernatremia, hiponatremia, atau
hipomagnesemia. Adanya asidosis atau alkalosis juga harus segera dikoreksi secepat
mungkin, agar metabolisme tubuh dapat berlangsung normal kembali.3,7
Suhu tubuh normal baik untuk pemulihan dan pencegahan asidosis. Antipiretik yang
sesuai harus diberikan untuk menurunkan demam. Agitasi dapat meningkatkan tekanan
intrakranial dan menyulitkan bantuan ventilasi mekanik sehingga dapat dipertimbangkan
pemberian sedatif walaupun mungkin akan menyulitkan evaluasi neurologik berkala.1
16
Pemantauan berkala terpenting adalah penentuan tingkat gangguan susunan saraf pusat
pasien, yang dilakukan dengan pemeriksaan; 1) pola pernapasan; 2) ukuran pupil dan reaksi
terhadap rangsangan; 3) doll’s eye movement, dan 4) respon motorik terhadap rangsangan.1
17
Jalan napas-intubasi bila SKG ≤8
Pernapasan-pertahankan saturasi O2> 80%
Sirkulasi-pertahankan tekanan arteri> 70
Pemeriksaan darah untuk glukosa, elektrolit, analisa gas darah, fungsi hati, fungsi ginjal, fungsi tiroid, darah lengkap, skrining toksikologi
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Hiperventilasi, monitol 0,5-1,0 gram/kg BB, bila tekanan intrakranial meningkat atau herniasi, tiamin (100 mg IV) diikuti dengan 25 gram glukosa bila serum glukosa <60 mg/dl nalokson bila overdosis narkotika, diberikan infus intravena 0,8 mg/kgBB/jam, bilas lambung dengan activeted charcoal bila dicurigai keracunan obat
CT scan/ MRI kenali bila dicurigai adanya kelainan struktur retak
Riwayat lengkap dan pemeriksaan sistemik
Pertimbangkan; EEG, pungsi lumbal, dll
Gambar 2. 5. Algoritma tata laksana awal pasien dengan kesadaran menurun1
Gambar 2. 6. Algoritma penatalaksanaan anak dengan penurunan kesadaran4
18
BAB III
KESIMPULAN
1. Kesadaran yang menurun pada anak merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan
intervensi dan tatalaksana cepat dan terencana.
2. Kesadaran menurun yang terjadi pada anak bisa disebabkan oleh banyak hal yaitu
infeksi atau inflamasi, kelainan struktur otak, serta faktor metabolik, nutrisi, dan toksi.
3. Prinsip pendekatan diagnostik penurunan kesadaran pada anak dimulai dengan evaluasi
diagnosis tingkat gangguan kesadaran berdasarkan: respon motorik, besar dan reaksi
pupil, gerak bola mata dan pola pernapasan.
4. Tata laksana awal pada penurunan kesadaran adalah menjaga oksigenasi jaringan otak
dengan melakukan stabilisasi A (airway / jalan napas), B (breathing, laju napas), dan C
(circulation / sirkulasi darah).
5. Evaluasi riwayat penyakit, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang khusus
merupakan langkah selanjutnya dalam menentukan tata laksana khusus berdasarkan
etiologinya.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Trihono PP, Windiastuti E, Pramita G, Sekartini R, Indawati W, Idris SN, penyunting.
Kegawatan pada Bayi dan Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM :
Jakarta. 2012. p. 1.
2. Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, Schor NF. Swaiman’s Pediatric Neurology
Principles and Practice. 5th ed. Vol. 1. USA: Elsevier Saunders. 2013. p. 1064-1070.
3. Setyabudhy, Mangunatmaja I, Yuliarto S. Evaluasi Diagnosis dan Tata Laksana
Penurunan Kesadaran pada Anak. Dalam : Pudjiadi AH, Latief A, Budiwardhana N,
penyunting. Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter
Anak Indonesia; 2013. h. 19 – 29.
4. The Management of a Child (aged 0 – 18 years) with a Decreased Conscious Level.
United Kingdom : The Paediatric Accident and Emergency Research Group. [review
Date January 2008,cited 2014 Sept 3]. Available from :
http://www.nottingham.ac.uk/paediatric-guideline/Guideline%20algorithm.pdf
5. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-14. Jakarta: Penerbit
Dian Rakyat. 2009. p. 183
6. Sherwood L. Fisiologi Manusia : dari Sel ke Sistem. Brahm UP, alih bahasa. Nella Y,
editor edisi bahasa Indonesia. Edisi 6. Jakarta :EGC. 2011. p. 181
7. Passat J. Datang Tidak Sadar, Apa yang Harus Dilakukan. Pusponegoro HD,
Handyastuti S, Kurniati N, penyunting. Pediatric Neurology and Neuroemergency in
Daily Practice. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 43 –
61.
20