referat tht (bppv)
DESCRIPTION
BPPVTRANSCRIPT
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa , karena atas berkat
dan rahmat – Nya lah sehingga saya dapat menyelesaikan referat ini tepat pada
waktunya .Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas di Kepaniteraan Ilmu Penyakit
THT do Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara periode 8 Oktober 2012 – 9
November 2012. Dengan bekal pengetahuan dan pengarahan serta bimbingan yang
diperolehsebelumnya dan selama menjalani kepaniteraan , saya menyusun referat berjudul “
BPPV ( Benign Paroxysmal Positioning Vertigo “. Pada kesempatan ini , saya
mengucapkan banyak terimakasih kepada dr. Mira Amaliah ,SpTHT yang telah
membimbing dan membantu saya dalam melaksanakan kepaniteraan dan dalam menyusun
referat ini .
Saya menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format referat ini .
Oleh karena itu, segala kritik dan saran saya terima dengan tangan terbuka .
Akhir kata , saya berharap referat ini dapat berguna bagi rekan-rekan serta semua
pihak yang ingin mengetahui sedikit banyak mengenai “BPPV”
Jakarta ,18 Oktober 2012
Penyusun
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar .....................................................................................................1
Daftar Isi...............................................................................................................2
BAB 1 Pendahuluan ...........................................................................................3
BAB 2 Anatomi Telinga ....................................................................................4
BAB 3 Fisiologi Keseimbangan ......................................................................10
BAB 4 BPPV ( Benign Paroxysmal Positioning Vertigo) ...............................12
BAB 5 Kesimpulan ..........................................................................................16
Daftar Pustaka ....................................................................................................17
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 2
BAB 1
PENDAHULUAN
Vertigo , pusing memberikan persentase 5-10% dari pasien yang dijumpai dalam praktek
dokter umum, dan 10-20% dijumpai di praktek neurologist dan otolaryngologist .
Pada usia 65, sepertiga penduduk telah menderita gejala ketidakseimbangan dan di masyarakat,
satu dari lima dari populasi orang dewasa telah mengalami gejala tersebut, dengan 30% dari telah
menderita gejala tersebut selama lebih dari lima tahun. Dengan demikian kondisi yang
mempengaruhi sistem vestibular adalah penting baik secara numerik, dan juga dalam hal morbiditas
sosial dan ekonomi. Pada tingkat pribadi, pasien tidak bisa berfungsi occupationally, pusing menjadi
penyebab tersering dari kegagalan untuk kembali bekerja setelah cedera kepala atau whiplash,
dan 80 % dari individu yang mengeluh vertigo membutuhkan konsultasi medis dan / atau cuti sakit.
Dengan demikian, ada tambahan beban ekonomi pada sistem perawatan kesehatan. Manusia telah
mengembangkan mekanisme yang kompleks untuk menjaga keseimbangan, termasuk visual,
proprioseptif dan vestibular, yang terintegrasi dalam sistem saraf pusat dan dimodulasi oleh otak
kecil, ekstrapiramidal, formasi reticular dan korteks. Kegiatan ini termodulasi terintegrasi
menyediakan sarana untuk mengontrol fungsi oculomotor, postur, kiprah dan kemampuan motorik,
selain memungkinkan persepsi kepala dan posisi tubuh dalam ruang. Bukti terbaru juga mendukung
efek pada fungsi otonom, kognisi dan emosi. Kompleksitas dari sistem ini adalah sedemikian rupa
sehingga patologi di hampir semua sistem tubuh dapat menimbulkan gejala. 4
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 3
BAB 2
Anatomi Telinga
Telinga terdiri dari 3 bagian yaitu telinga luar , telinga tengah ,telinga dalam .1
Telinga Luar :
Struktur telinga luar terdiri dari Pinna /auricle/daun telinga dan meatus acusticus externus
/liang telinga luar .1
Pinna merupakan kartilago elastis berwarna kuning yang ditutup oleh lapisan kulit . 1
berfungsi untuk mengumpulkan/menerima suara . permukaan lateral pinna memiliki
prominensia dan cekungan yang berbeda masing-masing individu bahkan untuk kembar
identik . Lengkungan terluar disebut Helix. Sejajar dengan helix di sebelah anterior terdapat
prominensia disebut antihelix .pada bagian superior antihelix dibagi menjadi 2
crura ,diantaranya terdapat fossa triangular . Di atas ke 2 crura tersebut terdapat fossa
scaphoid . Di depan antihelix terdapat conchae . kavum conchae dibagi menjadi 2 bagian
cymba conchae ( kecil , di atas) dan kavum conchae ( besar , di bawah) 2
Kartilago pinna dilapisi perikondrium ,yang berfungsi memberi nutrisi , karena kartilago
sendiri tidak memiliki pembuluh darah . 2
Terlepasnya perikondrium dari kartilago , misalkan pada luka yang menyebabkan hematom ,
akan mengakibatkan nekrosis kartilago dan melisut ,disebut Boxer’s ear .2
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 4
Sumber Gambar : (scott brown’s otorhinolaryngology , head and neck surgery 1 , volume 3. seventh
edition. hlm 3105)
Meatus acusticus externus terdiri dari 2 bagian , yaitu: pars cartilago(± 1 cm atau 13
bagian )
dan pars ossea (±2-3,5cm atau 23
bagian ). Pada neonatus belum terbentuk liang telinga , baru
terbentuk seteelah 3th . untuk memeriksa membran timpani orang dewasa , tarik pinna kearah
belakang atas , pada anak-anak ke arah belakang bawah .2
Liang telinga memiliki kelenjar talg , glandula sebasea , glandula seruminifera( kel.apokrin) ,
rambut .
Wax terdiri dari campuran sel yang deskuamasi , cerumen , dan sebum . Wax terdiri dari 2
tipe kering (kurang cerumen) berwarna kuning/abu-abu dan rapuh , dan Basah berwarna
kecoklatan dan lengket . 2
Telinga Tengah :
Struktur telinga tengah terdiri dari : membran timpani , cavum timpani , tuba eustachius ,
processus mastoideus .1
Membran timpani merupakan pemisah meatus akustikus eksternus dengan telinga tengah 1.
Membran timpani dibagi menjadi 2 baggian : pars flaccida (sharpnell’s membrane) dan pars
tensa . Membran timpani pars tensa terdiri dari 3 lapisan yaitu stratum kutaneum (lapisan
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 5
epitel skuamosa) , stratum fibrosa (lamina propria) , danstratum mukosum .Pada pars flaccida
tidak memiliki lamina propria .3
Sumber gambar :
http://2.bp.blogspot.com/-0TL1oUZIeAc/T-SKmNheBCI/AAAAAAAAAMo/ze9ukjpEtgY/
s1600/1+bagian+membran+timpani+animasi.png
Kavum timpani ialah rongga berisi udara di dalam pars petrosa ossis temporalis.1Kavum
timpani dibagi menjadi 3 kompartmen yaitu : epitympanum (upper), mesotympanum
(middle) ,hypotympanum (lower). Epitympanum terletak di sebelah atas level plika
maleolaris . Hypotympanum terletak di bagian bawah sulcus tympanic , dan di sebelah atas
nya adalah mesotympanum. Bata-batas kavum timpani di sebelah lateral adalah membran
tympani , Atap adalah tegmen tympani (lapisan tulang tipis yang memisahkan telinga tengah
dari fosa cranial tengah ), Dasar adalah bulbus vena jugularis , Anterior adalah tuba
eustachius , Medial adalah promontorium, Posterior terdapat aditus ad antrum yang
menghubungkan ke antrum mastoid . Kavum timpani berisi 3 tulang pendengaran (maleus ,
inkus , stapes ), 2 Musculus ( M.stapedius dan M. Tensor timpani ) , Nervus chorda timpani ,
dan plexus timpani . Maleus terletak paling lateral dan menempel pada membran timpani ,
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 6
Stapes menempel pada foramen ovale . Maleus – inkus-Stapes membentuk rangkaian yang
berfungsi untuk menghantarkan suara2.
Stapes , inkus , maleus
Sumber Gambar : Scott-brown’s otorhynolaryngology, head, and neck surgery 1 , volume 3 ,
seenth edition.hlm 3115
Sumber gambar : http://www.betterhearingindonesia.com/images/stories/ear_anatomy.jpg
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 7
Sumber gambar : Scott brown’s otorhynolaryngology , head , and neck surgery , volume
3 ,hlm 3108
Tuba Eustachius ialah saluran penting yang menghubungkan nasofaring dan telinga
tengah .beratnggung jawab pada proses pneumatisasi telinga tengah dan mastoid . Berfungsi
menjaga tekanan telinga tengah dan atmosfer dalam keadaan normal ( 1atmosfer ) 3 . panjang
nya ± 36mm .Bagian depan terdiri dari 23
tulang rawan , posterior 13
tulang . Terdapat
pertemuan antara tulang dan tulang rawan , yang menyempit disebut isthmus .2
Proccesus mastoideus. Antrum mastoid ialah sinus berisi udara pada os temporal pars
petrosa . Antrum mastoid ( bukan sel mastoid) ,sudah berkembang sejak lahir dan pada orang
dewasa volume nya 2ml. 2
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 8
Telinga Dalam ( Labirin)
Fungsi telinga dalam ialah untuk pendengaran dan keseimbangan . Telinga dalam terdiri dari
labirin tulang dan labirin membran( terletak di dalam labirin tulang ) . Pars membranosa
superior terdiri dari selain sakulus . Pars Membranous inferrior terdiri dari koklea dan
sakulus. Telinga dalam tulang terdiri dari canalis semi sirkularis , vestibulum , koklea .
Perubahan lokasi dari cilia sel rambut bertanggungjawab pada pembukaan kalium dan
kalsium channel yang menginisiasi potensial listrik pada sel rambut ,
Coclea terdiri dari skala vestibuli , skala media (duktus koklearis ) , skala timpanikus .Skala
vestibuli dan skala timpanikus berisi cairan perilimf , sedangkan duktus koklearis berisi
cairan endolimf . 3
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 9
BAB 3
Fisiologi Keseimbangan
1.Respons terhadap percepatan rotasi
Percepatan (akselerasi) rotasi pada salah satu bidang kanalis semisirkularis tertentu
akan merangsang kristanya . Endolimfe, karena kelembamannya akan bergeser ke arah yang
berlawanan terhadap arah rotasi . Cairan ini mendorong kupula sehingga menyebabkan
perubahan bentuk , sel rambut menekuk . Jika telah tercapai kecepatan rotasi konstan, cairan
berputar dengan kecepatan yang sama dengan tubuh , posisi kupula kembali tegak . Bila
rotasi dihentikan ,perlambatan menyebabkan pergeseran endolimfa searah dengan rotasi dan
kupula ke arah yang berlawanan dengan arah saat percepatan . Kupula kembali ke posisi
tengah dalam 25-30 detik . Pergerakan kupula ke satu arah biasanya menimbulkan lalu lintas
impuls di setiap rambut saraf dari kristanya , sementara pergerakan dalam arah berlawanan
umumnya menghambat aktivitas saraf . 6.
2.Respons terhadap percepatan linear 7
Bila tubuh tiba-tiba didorong ke depan (tubuh mengalami percepatan ), maka
statokonia , yang mempunyai kelembaman(inersia) yang lebih besar dari cairan
sekelilingnya , akan jatuh ke belakang, yakni ke silia sel rambut, dan informasi mengenai
ketidakseimbangan akan dikabarkan ke pusat-pusat saraf. Sehingga orang merasa seperti
jatuh ke belakang .Keadaan ini akan mengakibatkan orang secara otomatis mencondongkan
badan ke depan sampai pergeseran statokonia ke anterior akibat gerakan condong tadi sama
dengan kecenderungan statokonia untuk jatuh ke belakang . pada titik ini , sistem saraf dapat
mendeteksi keadaan keseimbangan yang sebenarnyasehingga gerakan tubuh condong ke
depan tak akan berlanjut . Jadi , makula bertugas untuk menjaga keseimbangan selama terjadi
percepatan linear dengan pola yang tepat sama seperti ketika makula bekerja pada
keseimbangan statik .
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 10
Makula tidak bekerja untuk mendeteksi kecepatan linear . Bila seorang pelari mau
mulai lari , ia harus mencondongkan dirinya jauh ke depan dulu agar tak sampai jatuh ke
belakang akibat mengalami percepatan , tetapi saat ia telah mencapai kecepatan maksimum,
bila ia lari dalam ruang hampa , ia tidak perlu lagi mencondongkan badan ke depan . Bila ia
berlari di udara terbuka , maka ia aka mencondongkan diri ke depan hanya untuk menjaga
keseimbangan akibat tahanan udara yang melawan tubuhnya ( pada contoh ini bukan makula
yang menyebabkan ia condong ke depan , tapi tekanan udara yang bekerja pada reseptor
tekanan yang terdapat di kulit, yang memulai penentuan keseimbangan yang sesuai agar tak
sampai jatuh )
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 11
BAB 4
BPPV
(Benign Paroxysmal Positioning Vertigo )
BPPV, ialah suatu gangguan serangan tiba-tiba vertigo , berhubungan dengan nistagmus ,
dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap gravitasi . ini adalah gangguan vertigo tersering
ditemui . 4 , 5
Etiologi : BPPV timbul sebagai akibat stimulasi yang tidak sesuai pada SCC (Semi Circularis
Canalis) sel rambut ,sebagai respon dari perubahan posisi kepala terhadap gravitasi oleh
otokonia yg terasing . Otokonia ialah kristal kalsium karbonat yang normalnya ditemukan
terbenam di membran otolit gelatin dari sakulus dan utrikulus . Bila otokonia menemukan
jalan mereka menuju duktus SCC (canalolithiasis) atau menempel pada kupula SCC
(Kupulolithiasis), maka perubahan posisi kepala akan mengakibatkan perubahan posisi
kupula , entah secara langsung melalui kupulolitiasis atau secara tidak langsung melalui
perubahan tekanan cairan endolimfe pada kanalolitiasis.4 Kupulolithiasis lebih sering terjadi
pada lateral(horizontal) SCC , sedangkan canalolithiasis lebih serig pada posterior SCC.dan
terjarang pada anterior SCC 5
Sumber gambar : (scott brown’s otorhinolaryngology , head and neck
surgery 1 , volume 3. seventh edition. hlm 3760)
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 12
Perubahan posisi Kupula akan menimbulkan vertigo dan nistagmus dalam CSS yang
dirangsang. Bila otokonia pada anterior/posterior CSS maka nistagmus vertikal torsial.
Sebaliknya bila ternjadi pada otokonia lateral CSS maka nistagmus horizontal .4
BPPV dapat timbul sebagai akibat dari trauma kepala atau vestibular neuritis . Biasanya
gejala timbul beberapa hari setelah trauma kepala , sedangkan pada vestibular neuritis gejala
tidak akan timbul dalam beberapa minggu / tahun. 4
Pada beberapa pasien , BPPV dapat timbul pada perjalanan penyakit progresif telinga dalam ,
misalnya Meniere’s disease dan Corgan’s syndrome . namun pada kebanyakan kasus,
penyebab nya tidak teridentifikasi . 4
Epidemiologi :
Wanita lebih sering terkena BPPV dibanding Pria . Menyerang segala usia terutama usia tua 4. Paling banyak adalah pasien BPPV SCC Posterior 4 , 5
Manifestasi Klinik : 4
Pasien dengan BPPV biasanya datang dengan keluhan riwayat vertigo singkat (± 10-20
detik)yang berulang ,yang mengikuti perubahan posisi kepala terhadap gravitasi .pada
beberapa pasien , serangan terjadi sangat sering , sehingga mereka merasa tidak nyaman
diantara serangan , sehingga dianggap pusing setiap saat . Pemicu paling sering adalah
berguling di tempat tidur , naik turung tempat tidur , posisi kepala maju kedepan saat
membungkuk (mis. Saat menali speatu ) , posisi kepala menengadah ( mis. Saat mau menaruh
benda di rak tinggi ). Dapat disertai nausea dan vomiting . tanda klinis karakteristik nya ialah
terjadi nistagmus saat diperiksa Dix –hallpike manouvre
Evaluasi & Diagnosis :
BPPV adalah clinical diagnosis, diagnosa dibuat berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik.
Kebanyakan pasien tidak ada kelainan vestibulum dan tes fungsipendengaran. Untuk pasien
dengan kelainan neurologic , harus dilakukan MRI 4.
Pemeriksaan harus tanpa acute middle ear disease , kolesteatoma . Pemeriksaan garpu tala
dapat mengidentifikasi tuli sensorineural (mengarah pada meniere’s disease ), tuli konduktif
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 13
(Superior SCC dehiscence ), tuli unilateral (serangan utama labirintitis dan hipofungsi
vestibular ) 5
Diferensial Diagnosis : 4
Migrainous Vertigo : kemungkinan pada usia muda , dan serangan berhubungan dengan
gejala migraine yang lain .
Penatalaksanaan :
Penanganan efektif dengan cara merelokasi otokonia dari duktus SCC ke
vestibulum,menggunakan Epley Manouvre. 4
Kontraindikasi Epley manouvre pada pasien sakit leher dan stenosis carotid high grade .
(sebaiknya dilakukan the Dix-Hallpike manouvre )4
Surgical management ditujukan untuk gagal therapi reposisi canalis5.
Sumber Gambar : http://www.wikem.org/w/images/a/a6/Epley.jpg
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 14
Dix Hallpike test
Sumber gambar : http://www.stopdizziness.com/images/dix_hallpike.gif
Outcome & Komplikasi : 4
Kebanyakan pasien serangan BPPV terjadi dalam periode yang berakhir dalam beberapa
minggu . dan biasanya sself-limited. Dan remisi terjadi tidak dapat diperkirakann.
Pasien dengan serangan vertigo berulang lebih dari beberapa dekade dan tidak dijumpai
abnormalitas dalam pemeriksaan , biasanya memiliki BPPV
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 15
BAB 5
Kesimpulan
BPPV, ialah suatu gangguan serangan tiba-tiba vertigo , berhubungan dengan
nistagmus , dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap gravitasi
BPPV lebih sering terjadi pad wanita dibanding Pria . Paling sering pada SCC
Posterior .
Gejala klinis yang sering dialami pasien ialah vertigo singkat (± 10-20 detik)yang
berulang ,yang mengikuti perubahan posisi kepala terhadap gravitasi .pada beberapa pasien ,
serangan terjadi sangat sering , sehingga mereka merasa tidak nyaman diantara serangan ,
sehingga dianggap pusing setiap saat . Pemicu paling sering adalah berguling di tempat tidur ,
naik turung tempat tidur , posisi kepala maju kedepan saat membungkuk , posisi kepala
menengadah.
Penanganan efektif dengan cara merelokasi otokonia dari duktus SCC ke
vestibulum,menggunakan Epley Manouvre. Kontraindikasi Epley manouvre pada pasien
sakit leher dan stenosis carotid high grade(sebaiknya dilakukan the Dix-Hallpike manouvre )
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 16
DAFTAR PUSTAKA
1. Peterson-Brown , Simon . Telinga. In: Sinopsis Anatomi . London: Churchill
Livingstone ; 1994: 222-227.
2. Gleeson,Michael . The anatomy and embryology of the external and middle ear .In:
Scott-Brown’s Otorhinolaryngolog,Head and Neck Surgery Volume 3 . 7th edition.
London: Hodder Arnold , an Hachette UK Company ; 2008 : 3103-3147
3. Snow JR , James B . Anatomy of the Auditory and Vestibular Systems. In :
Ballenger’s Otorhinolaryngology 17 Head and Neck Surgery. USA : BC Decker Inc;
2009 :
4. Gleeson, Michael. Balance Disorders. In: Scott-Brown’s Otorhinolaryngolog,Head
and Neck Surgery Volume 3 . 7th edition . London: Hodder Arnold , an Hachette UK
Company ; 2008 : 3673 , 3760 – 3763.
5. Snow JR , James B . Meniere’s Disease, Vestibular Neuronitis,Paroxysmal Positional
Vertigo, andCerebellopontine Angle Tumor. In : Ballenger’s Otorhinolaryngology 17
Head and Neck Surgery. USA : BC Decker Inc; 2009 : 410 -
6. Ganong ,William F. In: Fisiologi Kedokteran
:191-192 .
7. Guyton , Arthur C . Fungsi utrikulus dan sakulus dalam menjaga keseimbangan statik
. In : Fisiologi Kedokteran .Philadelphia, Pennsylvania ;1996 : 881 – 883
Kepaniteraan Klinik THTFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012 Page 17