BAGIAN ILMU BEDAH REFERATFAKULTAS KEDOKTERAN JANUARI 2015UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

VESIKOLITHIASIS

Oleh :

Elim Jusri, S. Ked.10542 0073 09

Pembimbing :dr. A. Malik Yusuf, Sp. U.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR2015

1

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, bahwa :

Nama : Elim Jusri, S. Ked.

NIM : 10542 0073 09

Judul Referat : Vesikolithiasis

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka Kepaniteraan Klinik di Bagian

Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Januari 2015Pembimbing

dr. A. Malik Yusuf, Sp. U.

2ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan

hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan

hamba-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan Referat ini dengan judul

Vesikolithiasis. Syukur Alhamdulillah ya Allah. Tugas ini ditulis sebagai salah

satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah.

Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas Referat ini. Namun

berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta teman-teman

sehingga tugas ini dapat terselesaikan.

Penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih banyak kepada

dr.A.Malik Yusuf, Sp. U. selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan

waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan

koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai.

Penulis menyadari bahwa Referat ini masih jauh dari yang diharapkan oleh

karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang menerima kritik dan saran

demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini.

Semoga Referat bermanfaat bagi pembaca umumnya dan penulis secara

khusus.

Makassar, Januari 2015

Penulis

3iii

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ..................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................. ii

KATA PENGANTAR ...................................................................................... iii

DAFTAR ISI ..................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1

A. Latar Belakang ...................................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN .................................................................................. 2

1. Anatomi Fisiologi .................................................................................. 2

a. Vesica Urinaria ............................................................................... 2

b. Definisi ........................................................................................... 3

c. Epidemiologi .................................................................................. 4

d. Etiologi ........................................................................................... 4

e. Pathogenesis Pembentukan Batu Saluran Kemih .......................... 8

f. Jenis-Jenis Batu pada Saluran Kemih ............................................ 14

g. Manifestasi Klinis........................................................................... 17

h. Diganosis ........................................................................................ 18

i. Diagnosis Banding ........................................................................ 18

j. Pemeriksaan Penunjang ................................................................. 19

k. Terapi Batu Saluran Kemih ............................................................ 20

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 23

4

iv

iv

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit batu saluran kemih yang selanjutnya disingkat BSK adalah

terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat

dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang

mempengaruhi daya larut substansi.

Kasus batu kandung kemih pada orang dewasa di Negara barat sekitar

5% dan terutama diderita oleh pria, sedangkan pada anak-anak insidensinya

sekitar 2-3%. Beberapa faktor risiko terjadinya batu kandung kemih : obstruksi

infravesika, neurogenic bladder, infeksi saluran kemih (urea- splitting bacteria),

adanya benda asing, divertikei kandung kemih.

Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya

beberapa daerah yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu

endemik yang disebabkan diet rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidrasi

kronik.

Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari :

batu infeksi (struvit), ammonium asam urat dan kalsium oksalat. Batu kandung

kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala

obstruktif dan iritatif saat berkemih. Tidak jarang penderita datang dengan

keluhan disuria, nyeri suprapubik, hematuria dan buang air.1

1

BAB II

PEMBAHASAN

1. Anatomi Fisiologi

Gambar 1 : Vesica Urinaria

a. Vesica Urinaria

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli,

merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui

ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh

melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis

(pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi,

bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri

atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga

permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi

(anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri

dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae

pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan

suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan

collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae

2

walaupun dalam keadaan kosong.Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis

superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh

a.vaginalis.

Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis

dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n. splanchnicus minor,n.

splanchnicus imus, dan n. splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan

parasimpatis melalui n. splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai

sensorik dan motorik.

b. Definisi

Batu vesica urinaria adalah suatu keadaan ditemukannya batu didalam

vesika urianaria. Pada anak 75 % dibawah usia 12 tahun dan 57& anak usia 1-6

tahun.

Vesikolitiasis adalah batu yang terjebak di vesika urinaria yang

menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa sakitnya yang menyebar ke paha,

abdomen dan daerah genetalia. Medikasi yang diketahui menyebabkan pada

banyak klien mencakup penggunaan antasid, diamox, vitamin D, laksatif dan

aspirin dosis tinggi yang berlebihan. Batu vesika urinaria terutama mengandung

kalsium atau magnesium dalam kombinasinya dengan fosfat, oksalat, dan zat-zat

lainnya. (Brunner and Suddarth, 2001).

Batu kandung kemih adalah batu yang tidak normal di dalam saluran

kemih yang mengandung komponen kristal dan matriks organik tepatnya pada

vesika urinari atau kandung kemih. Batu kandung kemih sebagian besar

mengandung batu kalsium oksalat atau fosfat ( Prof. Dr. Arjatm T. Ph.D. Sp. And

dan dr. Hendra Utama, SPFK, 2001 ).

Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran air kemih akibat

penutupan leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-

tiba akan berhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri ( Sjamsuhidajat dan

Wim de Jong, 1998:1027).

Pernyataan lain menyebutkan bahwa vesikolitiasis adalah batu kandung

kemih yang merupakan keadaan tidak normal di kandung kemih, batu ini

3

mengandung komponen kristal dan matriks organik (Sjabani dalam Soeparman,

2001:377).

Vesikolitiasis adalah batu yang ada di vesika urinaria ketika terdapat

defisiensi substansi tertentu, seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat

meningkat atau ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang

secara normal mencegah terjadinya kristalisasi dalam urin (Smeltzer, 2002:1460).

c. Epidemiologi

Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit batu

mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah

sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan

pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat

disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu

saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak.

Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif

rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih

bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran

kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu,

penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika

Selatan.

d. Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan

aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-

keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis

terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada

seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari

tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan

sekitarnya.

Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

1. Herediter (keturunan)

Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.Salah satu penyebab batu

4

ginjal adalah faktor keturunan misalnya Asidosis tubulus ginjal (ATG). ATG

menunjukkan suatu gangguan ekskresi H+ dari tubulus ginjal atau kehilangan

HCO3 dalam air kemih, akibatnya timbul asidosis metabolik1.

Riwayat BSK bersifat keturunan, menyerang beberapa orang dalam satu

keluarga. Penyakit-penyakit heriditer yang menyebabkan BSK antara lain:

a. Dent’s disease yaitu terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi vitamin D

sehingga penyerapan kalsium di usus meningkat, akibat hiperkalsiuria,

proteinuria, glikosuria, aminoasiduria dan fosfaturia yang akhirnya

mengakibatkan batu kalsium oksalat dan gagal ginjal.

b. Sindroma Barter, pada keadaan ini terjadi poliuria, berat jenis air kemih

rendah hiperkalsi uria dan nefrokalsinosis.

2. Umur

BSK banyak terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Hasil penelitian

yang dilakukan terhadap penderita BSK di RS DR Kariadi selama lima tahun

(1989-1993), frekuensi terbanyak pada dekade empat sampai dengan enam.

3. Jenis Kelamin

Kejadian BSK berbedaan tara laki-laki dan wanita. Pada laki-laki lebih

sering terjadi dibanding wanita 3:1. Khusus di Indonesia angka kejadian BSK

yang sesungguhnya belum diketahui, tetapi diperkirakan paling tidak terdapat

170.000 kasus baru pertahun10.

Serum testosteron menghasilkan peningkatan produksi oksalat endogen

oleh hati. Rendahnya serum test osteron pada wanita dan anak-anak

menyebabkan rendahnya kejadian batu saluran kemih pada wanita dan anak-

anak.1

Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:

1. Geografi

Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemihyang

lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerahstone belt

(sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak

dijumpai penyakit batu saluran kemih.

2. Iklim dan Temperatur

5

Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh secara langsung namun

ditemukan tingginya batu saluran kemih pada lingkungan bersuhu tinggi.

Selama musim panas banyak ditemukan BSK. Temperatur yang tinggi akan

meningkatkan keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi

air kemih yang meningkatakan pembentukan kristal air kemih. Pada orang

yang mempunyai kadar asamurat tinggi akan lebih berisiko terhadap BSK

3. Asupan Air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang

dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4. Diet

Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya batu

saluran kemih. Diet berbagai makanan dan minuman mempengaruhi tinggi

rendahnya jumlah air kemih dan substansi pembentukan batu yang berefek

signifikan dalam terjadinya BSK. Bila dikonsumsi berlebihan maka kadar

kalsium dalam air kemih akan naik, pH air kemih turun, dan kadar sitrat air

kemih juga turun. Diet yang dimodifikasi terbukti dapat mengubah

komposisi air kemih dan risiko pembentukan batu.

Kebutuhan protein untuk hidup normal per hari 600 mg/kg BB, bila

berlebihan maka risiko terbentuk batu saluran kemih akan meningkat.

Protein hewani akan menurunkan keasaman (pH) air kemih sehingga bersifat

asam, maka protein hewani tergolong “aci dash food”, Akibat reabsorbsi

kalsium dalam tubulus berkurang sehingga kadar kalsium air kemih naik.

Selain itu hasil metabolisme protein hewani akan menyebabkan kadar sitrat

air kemih turun, kadar asam urat dalam darah dan air kemih naik. Konsumsi

protein hewani berlebihan dapat juga menimbulkan kenaikan kadar kolesterol

dan memicu terjadinya hipertensi, maka berdasarkan hal tersebut diatas maka

konsumsi protein hewani berlebihan memudahkan timbulnya batu saluran

kemih.

Karbohidrat tidak mempengaruhi terbentuknya batu kalsium

oksalat, sebagian besar buah adalah alkaliash food (Cran berry dan kismis).

Alkasiash food akan menyebabkan pH air kemih naik sehingga timbul batu

6

kalsium oksalat. Sayur bayam, sawi, daun singkong menyebabkan

hiperkalsiuria. Sayuran yang mengandung oksalat sawi bayam, kedele,

brokoli, asparagus, menyebabkan hiperkalsiuria dan resorbsi kalsium

sehingga menyebabkan hiperkalsium yang dapat menimbulkan batu kalsium

oksalat. Sebagian besar sayuran menyebabkan pH air kemih naik (alkaliash

food) sehingga menguntungkan, karena tidak memicu terjadinya batu kalsium

oksalat. Sayuran mengandung banyak serat yang dapat mengurangi

penyerapan kalsium dalam usus, sehingga mengurangi kadar kalsium air

kemih yang berakibat menurunkan terjadinya BSK. Pada orang dengan

konsumsi serat sedikit maka kemungkinan timbulnya batu kalsium oksalat

meningkat.

Seratakan mengikat kalsium dalam usus sehingga yang diserapakan

berkurang dan menyebabkan kadar kalsium dalam air kemih berkurang.

Sebagian besar buah merupakan alkali ash food yang penting untuk

mencegah timbulnya batu saluran kemih. Hanya sedikit buah yang bersifat

acidash food seperti kismis dan cran beri. Banyak buah yang mengandung

sitrat terutama jeruk yang penting sekali untuk mencegah timbulnya batu

saluran kemih, karena sitrat merupakan inhibitor yang paling kuat. Karena

itu konsumsi buah akan memperkecil kemungkinan terjadinya batu

saluran kemih. Beberapa studi telah dilakukan untuk mengetahui hubungan

antara tingginya asupan makanan dengan ekskresi kalsium dalam air kemih.

Pengaruh diet tinggi kalsium hanya 6% pada kenaikan kalsium air kemih.

5. Pekerjaan

Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk

atau kurang aktivitas atau sedentary life.

6. Kegemukan(Obesitas)

Obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan peningkatan lemak

tubuh baik diseluruh tubuh maupun di bagian tertentu. Obesitas dapat

ditentukan dengan pengukuran antropometri seperti IMT, distribusi lemak

tubuh/persen lemak tubuh melalui pengukurang tebal lemak bawah kulit.

Dikatakan obese jika IMT≥ 25kg/m2. Pada penelitian kasus batu kalsium

7

oksalat yang idiopatik didapatkan 59,2% terkena kegemukan. Pada laki-laki

yang berat badannya naik 15,9 kg dari berat badan waktu umur 21 tahun

mempunyai RR 1,39. Pada wanita yang berat badannya naik 15,9 kg dari

berat waktu berumur 18 tahun, RR 1,7. Hal ini disebabkan pada orang yang

gemuk pH air kemih turun, kadar asamurat, oksalat dan kalsium naik.

9. Kebiasaan Menahan Buang Air Kemih

Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulkan stasis air

kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK

yang disebabkan kuman pemecah urea sangat mudah menimbulkan jenis

batu struvit. Selain itu dengan adanya stasis air kemih maka dapat terjadi

pengendapan kristal1.

10. Tinggi rendahnya pH Air Kemih

Hal lain yang berpengaruh terhadap pembentukan batu adalah pH air

kemih (pH 5,2 pada batu kalsium oksalat).

e. Patogenesis Pembentukan Batu Saluran Kemih

Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan super saturasi

dalam pembentukan batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih

normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibitorsitrat dan glikoprotein. Beberapa

promotor (reaktan) dapat memacu pembentukan batu seperti asam urat, memacu

pembentukan batu kalsium oksalat. Aksi inhibitor dan reaktan belum diketahui

sepenuhnya. Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau

nukleasikristal, progresikristal atau agregasi kristal. Penambahan sitrat dalam

kompleks kalsium dapat mencegah agregasi kristal kalsium oksalat dan mungkin

dapat mengurangi risiko agregasi kristal dalam saluran kemih.10

Secara pasti etiologi batu saluran kemih belum diketahui dan sampai

sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh untuk terjadinya batu saluran

kemih, yaitu:

1. Teori Fisiko Kimiawi

Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena adanya

8

proses kimia, fisiko maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui

terjadinya batu didalam sistem pielokaliks ginjal sangat dipengaruhi oleh

konsentrasi bahan pembentuk batu dalam tubulus renalis. Berdasarkan faktor

fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu sebagai berikut:

a. Teori Supersaturasi

Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan

dasar terpenting dan merupakan prasyarat untuk terjadinya resipitasi

(pengendapan). Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik

endapnya, maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal

dan pada akhirnya akan terbentuk batu.

Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan yang bisa

mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu, sehingga suatu saat terjadi

kejenuhan dan selanjutnya terjadi kristal. Bertambahnya bahan yang dapat

mengkristal yang disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat akan terjadi

kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses kristalisasi dalam pembentukan batu

saluran kemih berdasarkan adanya zona saturasi, terdapat tiga zona yaitu:

a. Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu.

b. Zona metastabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi disolusi batu, bisa ada

agregasi dan inhibitor bisa mencegah kristalisasi.

c. Zona saturasi tinggi1.

9

ZonaSaturasi Tinggi- terbentukintibatu spontan- batucepat tumbuh/agregasi- inhibitortidak begituefektif

ZonaS

upersaturasiMetastabil- batumungkinmembesartapitidaj terbentukinti batu- disolusibatu tidakbisaterjadi- agregasibatu tidak bisaterjadi- inhibitorcegahkristalisasi

Zonastabildarisaturasirendah- tidakada pembentukan dariintibatu- disolusibisa terjadi- agregasibisa terjadi

Zonastabil

Gambar 2.1 Proses kristalisasi Batu Saluran Kemih.

Berdasarkan gambar2.1 terlihat bahwa saturasi dalam pembentukan batu

saluran kemih dapat digolongkan menjadi 3 bagian berdasarkan kadar bahan

tersebut dalam air kemih. Bila kadar bahan pengkristal air kemih sangat rendah

maka disebut zona stabilsaturasi rendah. Pada zona ini tidak ada pembentukan inti

batu saluran kemih, bahkan bisa terjadi disolusi batu yang sudah ada. Bila kadar

bahan pengkristal air kemih lebih tinggi disebut zona super saturasi metastabil.

Pada zona ini batu saluran kemih yang ada dapat membesar walaupun tidak

terbentuk inti batu saluran kemih yang baru, tetapi tidak dapat terjadi disolusi dan

dapat terjadi agregasi kristal-kristal yang sudah terbentuk. Inhibitor sangat

penting pada zona ini, yaitu untuk mencegah terjadinya kristal batu saluran

kemih. Bila kadar bahan pengkristal air kemih tinggi disebut zona saturasi tinggi.

Pada keadaan ini mudah terbentuk inti batu saluran kemih spontan, batu begitu

cepat membesar karena terjadi agregasi. Inhibitor tidak begitu efektif untuk

mencegah terbentuknya kristal batu saluran kemih.

Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah

bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan

kompleks dan pH air kemih. Secara kasar separuh total konsentrasi kalsium dan

oksalat berada dalam bentuk ionbebas, sisanya dalam bentuk kompleks.

Kekuatan ion terutama ditentukan oleh natrium, kalsium dan klorida. Bila

10

Kenaikan Konsentrasi bahan pengkristal

kekuatanion naik, maka akan menyebabkan APCaOx turun dan risiko

pembentukan kristal kalium oksalat, sebab jumlah konsentrasi ion biasanya akan

menurun. Kalsium dapat membentuk kompleks dengan sitrat yang larut dalam

air. Keasaman air kemih akan mempengaruhi pembentukan kompleks maupun

aktivitas ion bebas. Pada kenaikan pH terjadi kenaikan kompleks kalsium sitrat

dan kalsium fosfat serta penurunan kompleks kalsium sulfat pada pH 6,5 atau

lebih. Hampir semua ion sitrat terionisasi sehingga sangat mudah membentuk

kompleks dengan 3 ion kalsium. Pada penurunan pH terjadi sebaliknya yaitu

penurunan kemampuan ion sitrat untuk mengikat kalsium sehingga lebih mudah

membentuk kompleks kalsium oksalat. Pada pH tinggi terjadi suasana basa, maka

ion hidrogen bebas turun sehingga menaikkan ion fosfat bebas.

b. Teorimatrik

Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan

mitochondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat

maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada disela-

sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang

berisi protein 65%, Heksana 10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang

menempel kristal batu yang sebabkan batu makin lama makin besar. Matrik

tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.

c. Teori Inhibitor

Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan pembentuk batu

sama tingginya pada beberapa orang tetapi tidak semua menderita penyakit batu.

Hal tersebut disebabkan pada orang yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya

mengandung bahan penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih

tinggi kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu

organik yang sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin dan tamma-

horsefallgliko protein dan jarang terdapat yaitu gliko-samin glikans, uropontin.

Inhibitor anorganik yaitu pirofosfat, magnesium dan Zinc.

Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat, karena sitrat

akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut dalam air.

Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi dan

11

mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus.

Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat dengan mengikat

oksigen menjadi magnesium oksalat.

Sitratter dapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada

jeruk. Pada penelitian diketahui bahwa kandungan sitrat jeruk nipis lebih tinggi

dari pada jeruk lemon (677mg/10ml dibanding 494mg/10ml air perasan jeruk.1

d. Teori Epitaksi

Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain

yang berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini

disebut nukleasi heterogen dan yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat

menempel pada kristal asam urat yang ada1.

e. Teori Kombinasi

Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih terbentuk berdasarkan

campuran dari beberapa teori yang ada.1

f. Teori Infeksi

Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari

kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah sebagai berikut:

1) Teori terbentuknya Batu Struvit

Batu struvit disebut juga batu infeksi mempunyai komposisi magnesium

amonium fosfat. Terjadinya batu jenis ini dipengaruhi pH air kemih ≥7,2 dan

terdapat amonium dalam air kemih, misalnya pemecahurea (ureasplitting

bacteria). Urease yang terbentuk akan menghidrolisa urea menjadi karbon

dioksida dan amonium dengan reaksi seperti dibawah ini urease

NH2-CO-NH2 + H2O→ 2NH3 + CO2 + NH3 + H2O→

Akibat reaksi ini maka pH air kemih akan naik lebih dari 7 dan terjadi

reaksi sintesis amonium yang terbentuk dengan molekul magnesium dan

fosfat menjadi magnesum amonium fosfat (batu struvit). Bakteri penghasil

urea sesebagian besar Gram negatif yaitu golongan proteus, klebsiela,

providensia dan pseudomonas. Ada juga bakteri grampositif yaitu

stafilokokus, mikrokokus dan korine bakterium serta golongan mikoplasma,

12

seperti Tstrainmikoplasma dan urea plasmaurelithikum1,.

2) Teori Nano Bakteria

Nano bakteria merupakan bakteri terkecil dengan diameter 50-200 nano

meter yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong

Gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dinding sel bakteri ini

mengeras membentuk cangkang kalsium (karbonatapatite) kristal karbonat

apatit ini akan mengadakan agregasi dan membentuk intibatu, kemudian

kristal kalsium oksalat akan menempel disitu sehingga makin lama makin

besar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bacteria.

3) Oxalobacter

Dalam usus manusia terdapat bakteri pemakan oksalat sebagai bahan

energi yaitu Oxalobacter formigenes dan Eubacterium lentrum tetapi

hanya Oxalo bacter formigenes saja yang tak dapat hidup tanpa oksalat1.

2. Teorivaskuler

Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit

hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan

teorivaskuler untuk terjadinya batu saluran kemih.

a. Hipertensi

Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140mmHg atau lebih,

atau tekanan darah diastolis 90mmHg atau lebih atau sedang dalam pengobatan

anti hipertensi37. Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal

sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal

sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok

1800dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada

penderita hipertensi aliran turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium

papilla (Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah

menjadi batu

b. Kolesterol

Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi ternyata mengandung

kolesterol bebas 0,058-2,258 serta kolesterol ester 0,012-0,777 mikrogram per

miligram batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi

13

melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran

kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan

kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi).

f. Jenis-Jenis Batu Pada Saluran Kemih

Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih

dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui

adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat dan

sistin.

1. Batu Kalsium Oksalat

Kalsium oksalat adalah yang paling banyak menyebabkan batu saluran

kemih(70 75%), batu terdiri dari kalsium oksalat, laki-laki 2 kali lebih sering dari

pada wanita. Angka kejadian tertinggi usia 30-50 tahun. Batu kalsium oksalat

terjadi karena proses multifaktor, kongenital dan gangguan metabolik sering

sebagai faktor penyebab. Dua bentuk yang berbeda yaitu:

a. Whewellite (Ca Ox Monohidrate), berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan

konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih.

b. Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (CaOx Dihidrat):batu

berwarna kuning, mudah hancur dari pada whewellite, namun tipe ini

memiliki angka residif yang tinggi.

Batu kalsium oksalat dapat dianalisis melalui darah dan air kemih. Sering terjadi

gangguan metabolis mekalsium seperti hiperkalsiuria dan hiperkalsemia atau

keduanya (normal>2,5mmol/l). Gangguan metabolis meurat merupakan tanda

pembentukan batu kalsium oksalat, sehingga perlu diperhatikan bila kadar asam

urat >6,4 mg/100 ml. Peningkatan ekskresi asam oksalat terjadi pada 20-50%

pasien dengan batu oksalat. Tingginya ekskresi oksalat berhubungan dengan

pembentukan batu rekuren. Sitrat dan magnesium merupakan unsur penting yang

dapat menghambat terjadinya kristalisasi. Ekskresi yang rendah dari sitrat akan

meningkatkan risiko pembentukan batu kalsium oksalat32.

14

2. Batu Asam Urat

Lebih dari 15% batu saluran kemih dengan komposisi asam urat. Pasien

biasanya berusia 60 tahun. Pada pasien berusia lebih muda biasanya juga

menderita kegemukan. Laki-laki lebih sering dari pada wanita. Batu asam urat

dibentuk hanya oleh asam urat. Diet menjadi risiko penting terjadinya batu

tersebut. Diet dengan tinggi protein dan purin serta minuman beralkohol

meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah.

Sebanyak 20-40% pasien pada Goutakan membentuk batu, oleh karena itu

tingginya asam urat yang berakibat hiperurikosuria. Batu asam urat ini adalah tipe

batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil

dengan terapi kemolisis. Analisis darah dan air kemih pada batu asam urat asam

urat >380µmol/dl (6,4mg/100ml), pH air kemih ≤ 5,8.

2. Batu Kalsium

Fosfat Dua macam batu kalsium fosfat terjadi tergantung suasana pH air

kemih. Karbonat apatite (dahllite) terbentuk pada pH > 6,8 dengan konsentrasi

kalsium yang tinggi dan sitrat rendah. Seperti pada batu kalsium oksalat, batu

kalsium fosfat juga merupakan batu campuran. Terjadi pada suasana air kemih

yang alkali atau terinfeksi. Terjadi bersama dengan CaOx atau struvit. Brushite

(kalsium hydrogen fosfat) terbentuk pada pH air kemih 6,5-6,8 dengan

konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi. Batu ini mempunyai sifat keras dan

sulit dipecah dengan lithotripsy, cepat terbentuk dengan angka kekambuhan yang

tinggi. Sebanyak 1,5% monomineral,0,5% campuran bersama dengan CaOx.

15

Analisa darah dan air kemih menunjukkan hiperkalsemia (> 2-2,5

mmol/l). Penyebab terbentuknya batu kalsium oksalat renal tubular asidosis dan

infeksi saluran kemih. Kalsium dalam air kemih >2,5 mmol/liter dan pH air

kemih > 6,8)

3. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)

Disebabkan karena infeksi saluran kemih oleh bakteri yang memproduksi

urease (proteus, providentia, klebsiella dan psedomonas). Frekuensi 4-6%, batu

struvit lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki. Infeksi saluran kemih

terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada

kondisi tersebut kelarutan fosfat menurun yang berakibat terjadinya batu struvit

dan kristalisasi karbonapatite, sehingga batu struvit sering terjadi bersamaan

dengan batu karbonat apatite. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak

sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat.

Di samping pengobatan terhadap infeksinya, membuat suasana air kemih

menjadi asam dengan methionine sangat penting untuk mencegah kekambuhan.

Analisis darah dan air kemih didapatkan pH air kemih >7, juga didapatkan

infeksi pada saluran kemih dan kadar ammonium dan fosfat air kemih yang

meningkat.

4. Batu Cystine

Batu Cystine terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan

ginjal. Frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, cystine, arginin, lysin

dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi, walaupun

manifestasi paling banyak terjadi pada dekade dua. Disebabkan faktor keturunan

dengan kromosom autosomal resesif, terjadi gangguan transport amino cystine,

lysin, arginin dan ornithine. Memerlukan pengobatan seumur hidup. Diet

mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah

dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi cystine dalam air

kemih. Penting apabila produksi air kemih melebihi 3 liter/hari. Alkali inisasi air

kemih dengan meningkatkan pH 7,5-8 akan sangat bermanfaat untuk menurunkan

ekskresi cystine dengan tiopron dan asam askorbat.

Analisis darah dan air kemih menunjukkan cystein darah dalam batas

16

normal, cystine air kemih ≥0,8 mmol/hari. Kalsium, oksalat dan urat meningkat.

Komposisi batu dari hasil pemeriksaan laboratorium adalah:

Tabel2.1

Komposisi Batu dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Komposisi Laboratorium

Batu kalsium oksalat pH air kemih normal atau rendah, kalsium air

kemih tinggi, asam sitrat air kemih rendah,

asam urat dan asam oksalatair kemih tinggi,

magnesium air kemih rendah

Batu asam urat pH air kemih kurang dari 6, asam urat air

kemih tinggi, serum asam urat tinggi

Batu kalsium fosfat Kalsium dan fosfat air kemih tinggi, pH air

kemih per hari tidak pernah kurang dari 5, 8,

RTA, infeksi, Kalsium serum tinggi

Batu struvit pH air kemih lebih dari 7,ammonium air

kemih tinggi, Asam sitrata ir kemih rendah

Batu cystine Cystine air kemih tinggi

Batu xanthine Asam urat serum rendah

Batu ammonium urat pH air kemih 6.7-7 (infeksi), urat ammonium

tinggi, fosfat air kemih rendah

Sumber: Hesse, 1992

g. Manifestasi Klinis

Gejala-gejala BSK antara lain:

1. Hematuria

Pada penderita BSK seringkali terjadi hematuria (air kemih berwarna seperti air

teh) terutama pada obstruksi ureter.

2. Infeksi

BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat

obstruksi dan stasis diproksimal dari sumbatan. Keadaan yang cukup berat

terjadi apabila terjadi pus yang berlanjut menjadi fistularenokutan.

17

3. Demam

Adanya demam yang berhubungan dengan BSK merupakan kasus darurat karena

dapat menyebabkan urosepsis.

4. Mual dan Muntah

Obstruksi saluran kemih bagian atas seringkali menyebabkan mual dan muntah,

dapat juga disebabkan oleh uremia sekunder.

h. Diagnosis

Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan

diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik,

laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya

obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu

dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis

batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi.

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang

dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal,dan

menentukan sebab terjadinya batu. Pemeriksaan renogram berguna untuk

menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila

kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih

mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah

pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua

jenis batu, menentuka nruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan

untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah

tertingggalnya batu.

i. Diagnosis Banding

Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan

apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa

batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor

yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada

batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor

18

ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz.

j. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis

dan rencana terapi antara lain Foto Polos Abdomen Pembuatan foto polos

abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran

kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan

paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non

opak (radio lusen).Urutan radio opasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada

tabel

Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat/Sistin Non opak

Tabel :. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih.

1. Pielografi Intra Vena (PIV) batu nonopak yang tidak dapat terlihat oleh foto

polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran

kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah

pemeriksaan pielografiretrograd.

2. Ultrasonografi

USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan

PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal

yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat

menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai

echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.

3. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.

4. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungs

iginjal.

5. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.

6. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.

7. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali

19

serum.

k. Terapi Batu Saluran Kemih

Pada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani kasus

batu kandung kemih. Diantaranya : vesikolitolapaksi, vesikolitotripsi dengan

berbagai sumber energi (elektrohidrolik, gelombang suara, laser, pneumatik),

vesikolitotomi perkutan, vesikolitotomi terbuka dan ESWL.1,2,3,4

Vesikolitolapaksi:

Merupakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam

menangani kasus batu kandung kemih selain operasi terbuka. Indikasi

kontra untuk tindakan ini adalah kapasitas kandung kemih yang kecil, batu

multiple, batu ukuran lebih dari 20mm, batu keras, batu kandung kemih

pada anak dan akses uretra yang tidak memungkinkan. Teknik ini dapat

dipergunakan bersamaan dengan tindakan TUR-P, dengan tidak

menambah risiko seperti halnya sebagai tindakan tunggal. Angka bebas

batu: tinggi (angka ?).

Penyulit: 9-25%, berupa cedera pada kandung kemih.

Vesikolitotripsi:

a. Elektrohidrolik (EHL);

Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk

menghancurkan batu kandung kemih. Dapat digunakan bersamaan

dengan TUR-P.

Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang

lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. EHL tidak dianjurkan pada

kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu: 63-92%. Penyulit:

sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%.Waktu yang

dibutuhkan: ± 26 menit.

20

b. Ul trasound;

Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung

kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat menghindarkan dari

tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi.Angka bebas batu : 88%

(ukuran batu 12-50 mm). Penyulit: minimal (2 kasus di konversi).

Waktu yang dibutuhkan : ± 56 menit.

c. Laser;

Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada

kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu. Kelebihan yang lain

adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit. Angka bebas batu :

100%. Penyulit: tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : ± 57 menit.

d. Pneumatik;

Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi

batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultrasound

dan EHL pada kasus batu besar dan keras. Angka bebas batu: 85%.

Penyulit: tidak ada. Waktu yang dibutuhkan: ±57 menit.

Vesikolitotomi perkutan:

Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada

penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu

multipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya riwayat keganasan

kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis, radioterapi, infeksi aktif

pada saluran kemih atau dinding abdomen. Angka bebas batu: 85-100%.

Penyulit :tidak ada. Waktu yang dibutuhkan: 40-100 menit.

Vesikolitotomi terbuka:

Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras,

kesulitan akses melalui uretra, tindakan bersamaan dengan

prostatektomi atau divertikelektomi. Angka bebas batu: 100%.

21

ESWL:

Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan

untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan.

Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan

menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per

endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu. Dari

kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali

untuk terapi batu kandung kemih.

Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi

dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektrik

didapatkan hanya 50% yang berhasil.

A. Pedoman pilihan terapi :

Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang

dikerjakan oleh para ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beberapa

tindakan saja yang bisa dikerjakan, dengan alasan masalah ketersediaan alat

dan sumber daya manusia.1,2,3,4

Penggunaan istilah 'standar', 'rekomendasi' dan ‘opsional’ digunakan

berdasarkan fleksibilitas yang akan digunakan sebagai kebijakan dalam

penanganan penderita.

Pedoman untuk batu ukuran kurang dari 20 mm.

1. Litotripsiendoskopik

2. Operasi terbuka

Pedoman untuk batu ukuran lebih dari 20 mm.

1. Operasi terbuka

2. Litotripsiendoskopik

Pedoman untuk batu buli-buli pada anak.

1. Operasi terbuka

2. Litotripsiendoskopik

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Schwartz BF, Stoller ML.: The vesical calculus. Ural Clin North Am 2000;27(2):333-346.

2. Jenkin AD. Childhood uroiithiasis. In : Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS., eds. Adult and pediatric urology. Philadelphia: Lippincott. 2002:383.

3. Razvi HA, SongTY, Denstedt JD: Management of vesical calculi: Comparison of lithotripsy devices. J Endourol 1996;10:559-563.

4. Bhatia V, Biyani VG: Vesical lithiasis: Open surgery vs. cystolithotripsy vs. extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1994;151:660-662.

5. Bulow H, Frohmuller HGW: Electrohydraulic lithotripsy with aspiration of fragments under vision-304 consecutive cases. J Urol 1981; 126:454-456.

6. Schulze H, Haupt G, Piergiovanni M, et al: The Swiss lithoclast: A new device for endoscopic stone disintegration. J Urol 1993;149:15-18.

7. Pearle, S, Margaret. Urolithiasis Medical and Surgical Management. USA : Informa healthcare, 2009. 1-6.

8. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. 2006.

9. Purnomo, B, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Ed-2. Jakarta : CV.Sagung Seto, 2009. 57-68.

10. Reilly, R.F. 2000. The Patient with Renal Stones in Schrier, R.W., (eds). Manual of Nephrology. 5th ed., Lippincolt, William and Willkins, Philadelphia, pp : 81-90.

11. Sherwood, Lauralee. 2001. Human Physiology:From Cells to System. Penerbit buku Kedokteran EGC. Cetakan I. Jakarta.

12. Shires, Schwartz. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Ed-6. Jakarta : EGC, 2000. 588-589.

13. Basuki B Purnomo, Dasar-dasar Urologi, ( Jakarta:2003)

14. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi V. Hal: 1025

23