1

PENDAHULUAN

Kelenjar prostat merupakan organ tubuh pria yang paling sering mengalami pembesaran,

baik jinak maupun ganas. Pada tahap usia tertentu banyak pria mengalami pembesaran prostat yang

disertai gangguan buang air kecil. Gejala ini merupakan tanda awal Benign Prostatic Hyperplasia

(BPH).

Hiperplasi prostat benigna merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan

pada usia yang kurang dari 40 tahun. Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60

tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun. Prostat normal pada pria mengalami

peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas. Pada waktu itu ada peningkatan

cepat dalam ukuran yang kontinyu sampai usia akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa kelima,

prostat dapat mengalami perubahan hipertropi. Pembesaran kelenjar prostat mengakibatkan

terganggunya aliran urin sehingga menimbulkan gangguan miksi.

Etiologi pasti hipertropi prostat benigna belum jelas. Kelainan ini bisa disertai dengan

peningkatan dalam kandungan hormon dihidrotestoteron jaringan atau dengan perubahan

rasio androgen terhadap estrogen, yang diketahui berubah saat penuaan. Sekitar 1 dalam 100

pria akan memerlukan pembedahan untuk keadaan ini.

Dengan adanya hiperplasia ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi saluran kemih dan

untuk mengatasi obstruksi ini dapat dilakukan berbagai cara mulai dari tindakan yang paling ringan

yaitu secara konservatif hingga tindakan operasi.

2

I. DEFINISI

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) atau disebut tumor prostat jinak adalah

pertumbuhan berlebihan dari sel-sel (hiperplasia) kelenjar periuretral prostat yang

tidak ganas, yang akan mendesak jaringan prostat ke perifer.

II. ANATOMI

Prostat merupakan kelenjar berbentuk konus (kerucut) terbalik yang dilapisi

oleh kapsul fibromuskuler, yang terletak di sebelah inferior vesika urinaria,

mengelilingi bagian proksimal uretra (uretra pars prostatika) dan berada disebelah

anterior rektum. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang

dewasa kurang lebih 20 gram, dengan jarak basis ke apex kurang lebih 3 cm, lebar

kurang lebih 4 cm dengan tebal 2,5 cm. Prostat mengelilingi uretra pars prostatika

dan ditembus di bagian posterior oleh dua buah duktus ejakulatorius.

Gambar 1. Anatomi prostat

Pada bagian anterior digantung oleh ligamentum pubo-prostatika yang

melekatkan prostat pada simpisis pubis. Pada bagian posterior prostat terdapat

vesikula seminalis, vas deferen, fasia denonvilliers dan rectum. Fasia denonvilliers

berasal dari fusi tonjolan dua lapisan peritoneum, fasia ini cukup keras dan

biasanya dapat menahan invasi karsinoma prostat ke rectum sampai suatu stadium

lanjut. Pada bagian posterior ini, prostat dimasuki oleh ductus ejakulatorius yang

berjalan secara oblique dan bermuara pada veromentanum didasar uretra

prostatika persis dibagian proksimal spingter eksterna.

Pada permukaan superior, prostat melekat pada bladder outlet dan spingter

interna sedangkan dibagian inferiornya terdapat diafragama urogenitalis yang

3

dibentuk oleh lapisan kuat fasia pelvis, dan perineal membungkus otot levator ani

yang tebal. Diafragma urogenital ini pada wanita lebih lemah oleh karena ototnya

lebih sedikit dan fasia lebih tipis.

Gambar 2. Kelenjar prostat dan uretra

Menurut klasifikasi Lowsley, prostat terdiri dari lima lobus yaitu anterior,

posterior, medial, lateral kanan, dan lateral kiri. Sedangkan menurut Mc Neal,

prostat dibagi atas 4 bagian utama :

1. Zona Anterior atau Ventral

Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma

fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.

2. Zona Perifer

Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar

prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal

karsinoma terbanyak.

3. Zona Sentralis

Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah

meliputi 25% massa glandular prostat. Zona ini resisten terhadap inflamasi.

4. Zona Transisional

Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai

kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang

lebih 5% tetapi dapat

4

melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign

prostatic hyperplasia (BPH).

Gambar 3. Pembagian zona kelenjar prostat

Prostat divaskularisasi oleh arteri vesika inferior, arteri pudendalis interna

arteri hemoroidalis medialis. Arteri utama memasuki prostat pada bagian infero-

lateral persis dibawah bladder neck, ini harus diligasi atau didiatermi pada waktu

operasi prostatektomi. Darah vena prostat dialirkan kedalam fleksus vena

periprostatika yang berhubungan dengan vena dorsalis penis, kemudian dialirkan

ke vena iliaka interna yang juga berhubungan dengan pleksus vena presakral.

Oleh karena struktur inilah sering dijumpai metastase karsinoma prostat secara

hematogen ke tulang pelvis dan vertebra lumbalis.

Prostat mendapatkan inervasi otonomik simpatik dan parasimpatik dari

pleksus prostatikus. Pleksus prostatikus ( pleksus pelvikus ) menerima masukan

serabut parasimpatik dari korda spinalis S2-4 dan simpatik dari nervus

hipogastrikus ( T10-L2 ). Stimulasi parasimpatik meningkatkan sekresi kelenjar

pada epitel prostat, sedangkan rangsangan simpatik menyebabkan pengeluaran

cairan prostat ke dalam uretra posterior, seperti pada saat ejakulasi. Sistem

simpatik memberikan inervasi pada otot polos prostat, kapsula prostat, dan leher

buli – buli. Di tempat – tempat itu banyak terdapat reseptor adrenergik – α.

Rangsangan simpatik menyebabkan dipertahankan tonus otot polos tersebut.

5

III. FISIOLOGI

Kelenjar prostat dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi selama ejakulasi,

mengeluarkan lebih kurang 0,5 ml cairan prostat tetapi fungsi pasti cairan ini

belum diketahui, paling tidak sebagai medium pembawa sperma.

Prostat adalah organ yang bergantung pada pengaruh endokrin. Pengetahuan

mengenai sifat endokrin ini masih belum pasti, tetapi pada proses pengebirian

kelenjar prostat jelas akan mengecil. Prostat dipengaruhi oleh hormon androgen,

bagian yang sensitif terhadap androgen adalah bagian perifer, sedangkan yang

sensitif terhadap estrogen adalah bagian tengah. Karena itu pada orang tua bagian

tengah atau zona transisional sering mengalami hiperplasia, oleh karena sekresi

androgen yang berkurang sedangkan estrogen bertambah secara relatif ataupun

absolut.

Sekret kelenjar prostat berupa cairan seperti susu yang bergabung bersama

sekret dari vesikula seminalis. Cairan tersebut merupakan komponen utama dari

cairan semen dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula

seminalis 46-80% pada waktu ejakulasi. Semen berisi sejumlah asam sitrat

sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja

sebagai fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret

prostat dikeluarkan selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos.

Pertumbuhan kelenjar ini sangat tergantung pada hormon testosteron, yang di

dalam sel – sel kelenjar prostat hormon ini akan diubah menjadi metabolit aktif

dihidrotestoteron ( DHT ) dengan bantuan enzim 5α – reduktase.

Dihidrotestoteron inilah yang secara langsung memacu m – RNA di dalam sel –

sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu

pertumbuhan kelenjar prostat. Jika kelenjar ini mengalami hiperplasi jinak atau

berubah menjadi kanker ganas dapat membuntu uretra posterior dan

mengakibatkan terjadinya obstruksi saluran kemih.

6

IV. ETIOLOGI

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya

hyperplasia prostat tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hyperplasia

prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron ( DHT ) dan

proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab

timbulnya hiperplasia prostat yaitu :

Teori dihidrotestosteron

Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting

dalam pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel

prostat oleh enzim 5 alfa-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang

telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks

DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang

menstimulasi pertumbuhan sel prostat. Berbagai penelitian mengatakan bahwa

kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal,

hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5 alfa-reduktase dan jumlah reseptor

androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH

lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi

dibandingkan dengan prostat normal.

Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron

Pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun sedangkan kadar

estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron

relatif meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan

dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan

sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan

jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat

(apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan

terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel-sel

prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa

prostat menjadi lebih besar.

7

Interaksi stroma-epitel

Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel

prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator

(growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT

dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya

mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intakrin dan autokrin, serta

mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan

terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma.

Berkurangnya kematian sel prostat

Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologi

untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi

kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang mengalami

apoptosis akan difagositosis oleh sel-sel sekitarnya kemudian didegradasi oleh

enzim lisosom.

Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan

kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa,

penambahan jumlah sel-sel prostast baru dengan yang mati dalam keadaan

seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis

menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat

sehingga menyebabkan pertambahan masa prostat.

Teori sel stem

Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-

sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang

mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat

tergantung pada keberadaan hormon androgen, sehingga jika hormon ini kadarnya

menurun menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada

BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatannya aktivitas sel stem sehingga terjadi

produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

8

V. PATOFISIOLOGI

Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan

pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. Pertumbuhan kelenjar

ini sangat bergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel- sel kelenjar

prostat hormon akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT)

dengan bantuan enzim 5α reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara

langsung memacu m-RNA di dalam sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis

protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat.

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan

menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan

intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli- buli harus berkontraksi lebih

kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan

perubahan anatomi buli- buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi,

terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli- buli. Perubahan struktur pada

buli- buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih

sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal

dengan gejala prostatimus.

Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli- buli tidak

terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat

menimbulkan aliran balik urine dari buli- buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-

ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter,

hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.

Hiperplasia Prostat↓

Penyempitan lumen uretra posterior↓

Tekanan intravesika meningkat↓ ↓

Buli-buli: Ginjal dan ureter:

- Hipertrofi otot detrusor Refluks VU- Trabekulasi Hidroureter- Selula Hidronefrosis- Divertikel buli-buli Gagal ginjal

Bagan1. Pengaruh Hiperplasia prostat Pada Saluran Kemih

9

Gambar 4. Penyulit hiperplasi prostat pada traktus urinarius

VI. MANIFESTASI KLINIS

a. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS), terdiri atas gejala

obstruksi dan iritasi

Obstruksi Iritasi

Hesitansi

Pancaran miksi lemah

Intermitensi

Miksi tidak puas

Menetes setelah miksi

Frekuensi

Nokturi

Urgensi

Disuria

Tabel 1. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benigna Prostat Hiperplasia

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli

untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan

(fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam

bentuk retensi urin akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh

faktor pencetus antara lain :

Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obat-obatan

yang mengandung diuretikum, minum tertalu banyak).

Masa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas seksual/

infeksi prostat).

Hidronefrosis

Hidroureter

Hipertofi otot detrusor

Benigna prostat hiperplasi

10

Setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan kontraksi otot

detrusor (golongan antikolinergik atau adrenergic α).

Sistem skoring IPSS terdiri atas 7 pertanyaan yang berhubungan dengan

keluhan miksi (LUTS) dan 1 pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas

hidup pasien. Skor ringan (0-7), sedang (8-19), dan berat (≥ 20).

Skor Internasional gejala prostat WHO

(International Prostate Symptom Score/ IPSS)

Pertanyaan Jawaban dan skor

Keluhan pada bulan terakhirTidak

sekali<20% <50%

50

%>50%

Hampir

selalu

a. Adakah anda merasa

kantung kemih tidak kosong

setelah berkemih

0 1 2 3 4 5

b. Berapa kali anda berkemih

lagi dalam waktu 2 menit0 1 2 3 4 5

c. Berapa kali terjadi arus urin

berhenti sewaktu berkemih0 1 2 3 4 5

d. Berapa kali anda tidak

dapat menahan untuk

berkemih

0 1 2 3 4 5

e. Berapa kali terjadi arus

lemah sewaktu memulai

kemih

0 1 2 3 4 5

f. Berapa keli terjadi bangun

tidur anda kesulitan memulai

0 1 2 3 4 5

11

untuk berkemih

g. Berapa kali anda bangun

untuk berkemih di malam hari0 1 2 3 4 5

Tabel 2. IPSS

Jumlah nilai :

0 = baik sekali, 1 = baik, 2 = kurang baik, 3 = kurang, 4 = buruk, 5 = buruk sekali

b. Gejala pada saluran kemih bagian atas

Merupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi antara lain

nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis), demam (infeksi/

urosepsis).

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Buli-buli yang terisi penuh dan teraba masa cystous di daerah supra simfisis

akibat retensi urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu menetes

yang merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa.

b. Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Eamination (DRE) sangat

penting. Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang

keadaan tonus sfingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya

kelainan seperti benjolan pada di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat.

Pada perabaan prostat harus diperhatikan :

- Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)

- Simetris/ asimetris

- Adakah nodul pada prostat

- Apakah batas atas dapat diraba

- Sulcus medianus prostat

- Adakah krepitasi

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat

kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak

didapatkan nodul. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras

12

dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan

pada batu prostat akan teraba krepitasi.

Pengukuran lebih tepat dapat menggunakan transrektal ultrasonografi

(TRUS). Raba apakah terdapat fluktuansi (abses prostat)/ nyeri tekan

(prostatitis). Konsistensi prostat keras/teraba nodul dan mungkin diantara

lobus prostat tidak simetris.

Gambar 5. Pemeriksaan rektal digital (DRE)

Derajat berat hipertrofi prostat berdasarkan gejala klinis :

Deraja

t

Colok Dubur Sisa Volume Urin

I Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba < 50 ml

II Penonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai 50 – 100 ml

III Batas atas prostat tidak dapat diraba > 100 ml

IV Retensi urin total

Tabel 3. Derajat berat hipertrofi prostat

Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah

miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan

kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan ultrasonografi kandung kemih

setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas untuk indikasi

melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.

13

Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu

miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik

dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, pancaran menurun

antara 6 – 8 ml/detik, sedangkan maksimal pancaran menjadi 15 ml/detik atau kurang.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding BPH

Kondisi Gejala

Diabetes mellitus Frekuensi, aliran dan volume urin

normal

Sistitis , kanker buli, batu buli Gejala iritasi

Prostatitits

Divertikulum buli

Kondisi neurologis (injuri medulla spinalis,

kelainan medulla spinalis dsb)

Riwayat minum obat (antikolinergik,

antidepresan, dekongestan, tranquilezer)

Gejala iritasi dan obstruksi

Kanker prostat

Striktur uretra

Kontraktur/striktur buli

Gejala obstruksi

Tabel 4. Diagnosis banding BPH

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Sedimen urin

Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada

saluran kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein

atau glukosa.

Kultur urin

14

Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus

menentukan sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang

diujikan.

Faal ginjal

Mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih

bagian atas. Elektrolit, BUN, dan kreatinin berguna untuk insufisiensi

ginjal kronis pada pasien yang memiliki postvoid residu (PVR) yang

tinggi.

Gula darah

Mencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus yang dapat

menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli

neurogenik).

Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)

Pemeriksaan Prostat Spesifik Antigen ( PSA ) dilakukan sebagai dasar

penentuan perlunya biopsi atau sebagai deteksi dini keganasan. Bila

nilai PSA < 4 ng/ml tidak perlu biopsi. Sedangkan bila nilai PSA 4 –

10 ng/ml, hitunglah Prostate Spesifik Antigen Density ( PSAD ) yaitu

PSA serum dibagi dengan volume prostat. Bila PSAD ≥ 0,15 maka

sebaiknya dilakukan biopsi prostat, demikian pula bila nilai PSA > 10

mg/ml.

Pemeriksaan Patologi Anatomi

BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan

stroma di prostat. Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot

hampir murni, meskipun kebanyakan menunjukkan pola

fibroadenomyomatous hyperplasia.

Gambar 6. Gambaran maksroskopik dan mikroskopik BPH

15

b. Pemeriksaan Radiologi

Foto polos abdomen

Berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih,

adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan bayangan

buli-buli yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda suatu retensi

urine.

Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS)

Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe

dimasukkan ke dalam rektum mengarahkan gelombang suara di

prostat. Gema pola gelombang suara merupakan gambar dari kelenjar

prostat pada layar tampilan. Untuk menentukan apakah suatu daerah

yang abnormal tampak memang tumor, digunakan probe dan gambar

USG untuk memandu jarum biopsi untuk tumor yang dicurigai. Jarum

mengumpulkan beberapa potong jaringan prostat untuk pemeriksaan

dengan mikroskop. Biopsi terutama dilakukan untuk pasien yang

dicurigai memiliki keganasan prostat.

Transrektal ultrasonografi (TRUS) sekarang juga digunakan

untuk pengukur volume prostat, caranya antara lain :

- Metode “step planimetry”. Yang menghitung volume rata-rata area

horizontal diukur dari dasar sampai puncak.

- Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi

(H/height) ,lebar (W/width) dan panjang (L/length) dengan

rumus : ½ (H x W x L).

Sistoskopi

Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung kecil melalui

pembukaan urethra di dalam penis. Prosedur ini dilakukan setelah

solusi numbs bagian dalam penis sehingga sensasi semua hilang.

Tabung, disebut sebuah “cystoscope” , berisi lensa dan sistem cahaya

yang membantu dokter melihat bagian dalam uretra dan kandung

kemih. Tes ini memungkinkan dokter untuk menentukan ukuran

kelenjar dan mengidentifikasi lokasi dan derajat obstruksi.

16

Gambar 7. Sistoskopi BPH

Ultrasonografi trans abdominal

Gambaran sonografi benigna hyperplasia prostat menunjukan

pembesaran bagian dalam glandula, yang relatif hipoechoic dibanding

zona perifer. Zona transisi hipoekoik cenderung menekan zona central

dan perifer. Batas yang memisahkan hyperplasia dengan zona perifer

adalah “surgical capsule”.

USG transabdominal mampu pula mendeteksi adanya

hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang

lama.

Gambar 8. Gambar sonografi prostat normal

Gambar 9. BPH dengan hiperekoik nodul

17

Sistografi buli

Gambar 11.Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan Benigna Prostat Hiperplasia

Pemeriksaan lain :

Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara

mengukur:

- Residual urin

Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan

kateterisasi/USG setelah miksi.

- Pancaran urin/flow rate

Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi

berlangsung (ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang

menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Aliran yang berkurang

sering pada BPH. Pada aliran urin yang lemah, aliran urinnya

kurang dari 15mL/s dan terdapat peningkatan residu urin. Post-void

residual mengukur jumlah air seni yang tertinggal di dalam

kandung kemih setelah buang air kecil. PRV kurang dari 50 mL

umum menunjukkan pengosongan kandung kemih yang memadai

dan pengukuran 100 sampai 200 ml atau lebih sering menunjukkan

sumbatan. Pasien diminta untuk buang air kecil segera sebelum tes

dan sisa urin ditentukan oleh USG atau kateterisasi.

18

Gambar 8. Gambaran pancaran urine normal dan BPH

Keterangan :

Gambaran aliran urin atas : dewasa muda yang asimtomatik, aliran

urin lebih dari 15mL/s, urin residu 9 mL pada ultrasonografi.

Gambaran aliran urin bawah : dewasa tua dengan benigna

hyperplasia prostat, terlihat waktu berkemih memanjang dengan

aliran urin kurang dari 10mL/s, pasien ini urin residunya 100 mL.

X. KOMPLIKASI

1. Retensi urine akut – ketidak mampuan untuk mengeluarkan urin, distensi

kandung kemih, nyeri suprapubik.

2. Retensi urine kronik –residu urin > 500ml, pancaran lemah, buli teraba, tidak

nyeri.

3. Infeksi traktus urinaria

4. Batu buli

5. Hematuri

6. Inkontinensia-urgensi

7. Hidroureter

8. Hidronefrosis - gangguan pada fungsi ginjal

XI. PENATALAKSANAAN

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan medik.

Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa

mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat saja. Namun adapula yang

membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena

keluhannya semakin parah.

19

Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2)

meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4)

mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume

residu urine setelah miksi dan (6) mencegah progresivitas penyakit. Hal ini dapat

dicegah dengan medikamentosa, pembedahan atau tindakan endourologi yang

kurang invasif.

Penderita datang ke dokter bila hipertrofi prostat telah memberikan keluhan

klinis. Derajat berat gejala klinis dibagi menjadi empat gradasi berdasarkan

penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin.

WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang

disebut WHO PSS ( WHO Prostate Symptom Score ). Skor ini dihitung

berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi.

Terapi nonbedah dilakukan jika WHO PSS tetap di bawah 15. Untuk itu

dianjurkan melakukan kontrol dengan menentukan WHO PSS. Terapi bedah

dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi.

Di dalam praktek pembagian besar prostat derajat I – IV digunakan untuk

menentukan cara penanganan.

DERAJAT I

Belum memerlukan tindak bedah, diberikan tindakan konservatif, misalnya

dengan penghambat adrenoreseptor alfa seperti alfazosin, prazosin dan terazosin.

Keuntungan obat penghambat adrenoreseptor alfa ialah efek positif segera

terhadap keluhan, tetapi tidak mempengaruhi proses hiperplasia prostat sedikit

pun. Kekurangannya ialah obat ini tidak dianjurkan untuk pemakaian lama.

DERAJAT II

Merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Biasanya dianjurkan

reseksi endoskopik melalui uretra ( trans urethral resection = TUR ). Mortalitas

TUR sekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%. Kadang derajat dua dapat dicoba

dengan pengobatan konservatif.

DERAJAT III

20

Reseksi endoskopik dapat dikerjakan oleh pembedah yang cukup

berpengalaman. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi

tidak akan selesai dalam satu jam, sebaiknya dilakukan pembedahan.

DERAJAT IV

Tindakan yang pertama harus dikerjakan adalah membebaskan penderita dari

retensi urin total dengan memasang kateter atau sistotomi. Setelah itu, dilakukan

pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnosis, kemudian terapi definitif

dengan TUR atau pembedahan terbuka.

Penderita yang keadaan umumnya tidak memungkinkan untuk dilakukan

pembedahan, dapat diusahakan pengobatan konservatif dengan memberikan obat

penghambat adrenoreseptor alfa. Efek samping obat ini adalah gejala hipotensi,

seperti pusing, lemas, palpitasi dan rasa lemah.

Pengobatan konservatif ialah dengan pemberian obat antiandrogen yang

menekan produksi LH. Kesulitan pengobatan konservatif adalah menetukan

berapa lama obat harus diberikan dan efek samping obat.

Observasi

Medikamentosa Operasi Invasive minimal

Watchfull waiting

Penghambat adrenergik α

Prostatektomi terbuka TUMT TUBD Stent uretra TUNA

Penghambat reduktese α

Endourologi

Fisioterapi 1. TURP2. TUIP3. TULP

Elektovaporasi

Hormonal

Tabel 5. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna

RiwayatPemeriksaan fisik & DREUrinalisaPSA (meningkat/tidak)

Indeks gejala AUA

Retensi urinaria+gejala yang berhubungan dg BPHHematuria persistentBatu buliInfeksi saluran urinaria berulangInsufisiensi renal

21

Bagan 2. Penatalaksanaan Benigna Prostat Hiperplasia

Penatalaksanaan Nilai indeks gejala BPH Efek samping Wactfull waiting Gejala hilang/timbul Risiko kecil , dapat terjadi retensi

urinariaPenatalaksanaan medisAlpha-blockers Sedang 6-8 Gaster/usus halus-11%

Hidung berair-11%Sakit kepala-12%Menggigil-15%

5 alpha-reductase inhibitors Ringan 3-4 Masalah ereksi-8%Kehilangan hasrat sex-5%Berkurangnya semen-4%

Terapi kombinasi Sedang 6-7 KombinasiTerapi invasi minimalTransuretral microwave heat

Sedang-berat 9-11 Urgensi/frekuensi-28-74%Infeksi-9%Prosedur kedua dibutuhkan-10-16%

TUNA Sedang 9 Urgensi/frekuensi-31%Infeksi-17%Prosedur kedua dibutuhkan-23%

Gejala ringan (AUA≤7)/tdk ada

Gejala sedang

Operasi

Tes diagnosticUroflowResidu urin postvoid

Pilihan terapi

Terapi non-invasif Terapi invasif

Tes diagnosticPressure flowUretrosistoskopiUSG prostat

Watchful waiting Terapi medis

Terapi minimal invasif Operasi

22

Operasi TURP, laser & operasi sejenis

Berat 14-20 Retensi urinaria-1-21%Urgensi&frekuensi-6-99%Gangguan ereksi-3-13%

Operasi terbuka Berat Inkontinensia 6%

Tabel 4. Penatalaksaan Berdasarkan Nilai Indeks Gejala Benigna Prostat Hiperplasia

Watchful waiting

Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS

dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien

tidak mendapat etrapi namun hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang

mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi

atau alcohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman

yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza

yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedasa dan asin, dan (5)

jangan menahan kencing terlalu lama.

Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya

keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku),

disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau uroflometri. Jika

keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi

yang lain.

Medikamentosa

Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk : (1) mengurangi

resistansi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi

infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker)

dan (2) mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan cara menurunkan

kadar hormon testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5α-

reduktase.

Penghambat reseptor adrenergik α

Penghambat 5 α reduktase

Fitofarmaka

1) Penghambat reseptor adrenergik α

23

Mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung kemih, yang membantu

untuk meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh pembesaran prostat di BPH.

Efek samping dapat termasuk sakit kepala, kelelahan, atau ringan.

Umumnya digunakan alpha blocker BPH termasuk tamsulosin (Flomax), alfuzosin

(Uroxatral), dan obat-obatan yang lebih tua seperti terazosin (Hytrin) atau doxazosin

(Cardura). Obat-obatan ini akan meningkatkan pancaran urin dan mengakibatkan

perbaikan gejala dalam beberapa minggu dan tidak berpengaruh pada ukuran prostat.

Gambar 9. Distribusi Reseptor Alpha pada Prostat dan Vesika Urinaria

Gambar 10. Lokasi Reseptor a1-Adrenergik (a1-ARs)

2) Penghambat 5 α-reduktase

Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron

(DHT) dari testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 α reduktase di dalam sel

Pelvic FloorExtern

al Sphincter

Internal

Sphincter

Trigone

Detrusor

Prostate

Gland

24

prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel

prostat menurun. Pembesaran prostat di BPH secara langsung tergantung pada DHT,

sehingga obat ini menyebabkan pengurangan 25% perkiraan ukuran prostat lebih dari

6 sampai 12 bulan.

Gambar 11. Model Aksi Penghambat 5 α reduktase

Contoh obat penghambat 5 α reduktase berdasarkan tipenya :

Avodart (dutasteride) - pada tipe 1 dan 2 5ARI

Proscar (finasteride) - hanya pada tipe 2 5ARI

3) Fitofarmaka

Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki

gejala akibat obstruksi parsial, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat

aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fisioterapi sampai sata ini belum

diketahui dengan pasti. Kemungkinan fitofarmaka bekerja sebagai : antiestrogen,

antiandrogen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi

basic fibroblast growth factos (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF),

mengacaukan metabolism prostaglandin, efek anti inflamasi, menuruknan outflow

resistance dan memperkecil volume prostat. Diantara fitofarmaka yang banyak

dipasarkan adalah: Pyegeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix

urtica dan masih banyak lainnya.

25

Terapi Invasif Minimal

Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap pembedahan :

1) Microwave transurethral

Pada tahun 1996, FDA menyetujui perangkat yang menggunakan gelombang

mikro untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan prostat yang berlebih. Dalam

prosedur yang disebut microwave thermotherapy transurethral (TUMT), perangkat

mengirim gelombang mikro melalui kateter untuk memanaskan bagian prostat dipilih

untuk setidaknya 111 derajat Fahrenheit. Sebuah sistem pendingin melindungi saluran

kemih selama prosedur.

Prosedur ini memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat dilakukan secara rawat

jalan tanpa anestesi umum. TUMT belum dilaporkan menyebabkan disfungsi ereksi

atau inkontinensia. Meskipun terapi microwave tidak menyembuhkan BPH, tapi

mengurangi gejala frekuensi kencing, urgensi, tegang, dan intermitensi.

Gambar 12. Microwave Transurethral

2) Transurethral jarum ablasi

Pada tahun 1996, FDA menyetujui transurethral jarum ablasi invasif minimal

(TUNA) sistem untuk pengobatan BPH. Sistem TUNA memberikan energy

radiofrekuensi tingkat rendah melalui jarum kembar untuk region prostat yang

membesar. Shields melindungi uretra dari kerusakan akibat panas. Sistem TUNA

meningkatkan aliran urin dan mengurangi gejala dengan efek samping yang lebih

sedikit jika dibandingkan dengan reseksi transurethral dari prostat (TURP).

26

Gambar 13. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal

3) Thermotherapy dengan air

Terapi ini menggunakan air panas untuk menghancurkan jaringan kelebihan

dalam prostat. Sebuah kateter mengandung beberapa lubang diposisikan dalam uretra

sehingga balon pengobatan terletak di tengah prostat. Sebuah komputer mengontrol

suhu air, yang mengalir ke balon dan memanaskan jaringan prostat sekitarnya. Sistem

ini memfokuskan panas di wilayah yang tepat prostat. Sekitar jaringan dalam uretra

dan kandung kemih dilindungi. Jaringan yang hancur keluar melalui urin.

Gambar 14. Thermotherapy dengan Air

4) Intra-Prostatic Stent

Stent prostat dipasang pada uretra prostatika untuk mengatasi obstruksi karena

pembesaran prostat. Stent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli dan di

sebelah proksimal verumontanum sehingga urine dapat leluasa melewati lumen uretra

prostatika. Stent temporer dipasang selama 6-36 bulan dan terbuat dari bahan yang

tidak diserap dan tidak mengadakan reaksi jaringan. Stent yang permanen terbuat dari

anyaman dari bahan logam super alloy, nikel atau titanium. Sayangnya setelah

27

pemasangan kateter ini, pasien masih merasakan keluhan miksi berupa gejala iritatif,

perdarahan uretra atau rasa tidak enak di daerah penis.

Gambar 15. Intra-Prostatic Stent

Bedah

1) Operasi transurethral

Pada jenis operasi, sayatan eksternal tidak diperlukan. Setelah memberikan

anestesi, ahli bedah mencapai prostat dengan memasukkan instrumen melalui uretra.

Prosedur yang disebut reseksi transurethral dari prostat (TURP) digunakan untuk 90

persen dari semua operasi prostat dilakukan untuk BPH. Dengan TURP, alat yang

disebut resectoscope dimasukkan melalui penis. The resectoscope, yaitu panjang

sekitar 12 inci dan diameter 1 / 2 inci, berisi lampu, katup untuk mengendalikan

cairan irigasi, dan loop listrik yang memotong jaringan dan segel pembuluh darah.

Cairan irigan yang dipakai adalah aquades. Kerugian dari aquades adalah

sifatnya yang hipotonis sehingga dapat masuk melalui sirkulasi sistemik dan

menyebabkan hipotermia relative atau gejala intoksikasi air yang dikenal dengan

sindrom TURP. Ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, somnolen dan tekanan

darah meningkat dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan

mengalami edema otak dan jatuh ke dalam koma. Untuk mengurangi risiko timbulnya

sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih

dari 1 jam dan haru smemasang sistostomi terlebih dauhlu sebelum reseksi diharapkan

dapat mengurangi penyerapan air ke sistemik.

Selama operasi 90-menit, ahli bedah menggunakan loop kawat resectoscope

untuk menghilangkan jaringan obstruksi satu bagian pada suatu waktu. Potongan-

potongan jaringan dibawa oleh cairan ke kandung kemih dan kemudian dibuang

keluar pada akhir operasi. Prosedur transurethral kurang traumatis daripada bentuk

operasi terbuka dan memerlukan waktu pemulihan lebih pendek. Salah satu efek

28

samping yang mungkin TURP adalah ejakulasi retrograde, atau ke belakang. Dalam

kondisi ini, semen mengalir mundur ke dalam kandung kemih selama klimaks

bukannya keluar uretra.

Selama operasi Pasca bedah dini Pasca bedah lanjutPerdarahan Perdarahan InkontinensiSindrom TURP Infeksi lokal/sistemik Dinsfungsi ereksiPerforasi Ejakulasi retrograde

Striktur uretraTabel 5. Berbagai Penyulit TURP, Selama maupun Setelah Pembedahan

Gambar 16. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra prostatika pasca TURP

Prosedur bedah yang disebut insisi transurethral dari prostat (TUIP), prosedur ini melebar urethra

dengan membuat beberapa potongan kecil di leher kandung kemih, di mana terdapat kelenjar prostat.

Prosedur ini digunakan pada hiperplasi prostat yang tidak tartalu besar, tanpa ada pembesaran lobus

medius dan pada pasen yang umurnya masih muda.

(a)

(b)(c)

29

Gambar 17. Prosedur Trans Uretral Incision Prostat (TUIP)

2) Open surgery

Dalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur transurethral tidak dapat

digunakan, operasi terbuka, yang memerlukan insisi eksternal, dapat digunakan. Open

surgery sering dilakukan ketika kelenjar sangat membesar (>100 gram), ketika ada

komplikasi, atau ketika kandung kemih telah rusak dan perlu diperbaiki.

Prostateksomi terbuka dilakukan melalui pendekatan suprarubik transvesikal (Freyer)

atau retropubik infravesikal (Millin). Penyulit yang dapat terjadi adalah inkontinensia

uirn (3%), impotensia (5-10%), ejakulasi retrograde (60-80%) dan kontraktur leher

buli-buli (305%). Perbaikan gejala klinis 85-100%.

3) Operasi laser

Kelenjar prostat pada suhu 60-65oC akan mengalami koagulasi dan pada suhu

yang lebih dari 100oC mengalami vaporasi. Teknik laser menimbulkan lebih sedikit

komplikasi sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun.

Kekurangannya adalah : tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi

(kecuali paad Ho:YAG coagulation), sering banyak menimbulkan disuri pasca bedah

yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah

operasi dan peak flow rate lebih rendah daripada pasca TURP. Serat laser melalui

uretra ke dalam prostat menggunakan cystoscope dan kemudian memberikan

beberapa semburan energi yang berlangsung 30 sampai 60 detik. Energi laser

menghancurkan jaringan prostat dan menyebabkan penyusutan.

30

Gambar 18. Operasi Laser pada Prostat

a) Interstitial laser coagulation

Tidak seperti prosedur laser lain, koagulasi laser interstisial tempat ujung

probe serat optik langsung ke jaringan prostat untuk menghancurkannya.

Gambar 19. Interstitial laser coagulation

b) Potoselectif vaporisasi prostat (PVP)

PVT a-energi laser tinggi untuk menghancurkan jaringan prostat. Cara sama

dengan TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dengan

mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporasi kelenjar

prostat. Teknik ini cukup aman tidak menimbulkan perdarahan pada saat operasi.

Namun teknik ini hanya diperuntukan pada prostat yang tidak terlalu besar (<50

gram) dan membutuhkan waktu operasi yang lebih lama.

31

Gambar 20. Potoselectif vaporisasi prostat

Kontrol berkala

Watchfull waiting

Kontrol setelah 6 bulan pertama, kemudian setiap tahun untuk mengetahui

apakah terdapat perbaikan klinis.

Pengobatan penghambat 5α-reduktase

Dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6.

Pengobatan penghambat 5α-adrenegik

Setelah 6 minggu untuk menilai respon terhadap terapi dengan melakukan

pemeriksaan IPSS uroflometri dan residu urin pasca miksi.

Terapi invasive minimal

Setelah 6 minggu, 3 bulan dan setiap tahun. Selain dilakukan penilaian skor

miksi, juga diperiksa kultur urin.

Pembedahan

Paling lambat 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan penyulit.

Kontrol selanjutnya setelah 3 bulan untuk mengetahui hasil akhir operasi.

Pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal harus menjalani kontrol secara

teratur dalam jangka waktu yang lama, yaitu setelah 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan,

dan setiap tahun.

Pada pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal, selain dilakukan

penilaian terhadap skor miksi, dilakukan pemeriksaan kultur urin untuk melihat

kemungkinan penyulit infeksi saluran kemih akibat tindakan tersebut

XII. KOMPLIKASI

32

Apabila buli – buli menjadi dekompensasi, akan terjadi retensio urin. Karena

produksi urin terus berlanjut maka pada suatu saat buli – buli tidak mapu

menampung urin sehingga tekanan intra vesika meningkat, dapat timbul

hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat jika

terjadi infeksi.

Karena selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batu endapan dalam buli –

buli. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu

tersebut dapat pula menimbulkan sistitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi

pielonefritis. Pada waktu miksi pasien harus mengedan shingga lama kelamaan

dapat menyebabkan hernia atau hemoroid.

. DAFTAR PUSTAKA

1. Emil A. Tanagho, Jack W. Mc Aninch. Smith’s General Urology. 17 th Edition. USA :

McGraw – Hill : 2008.

2. Purnomo B. Prostat. Dasar-dasar urologi. Edisi 3. Malang: Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya : 2011.

3. Sjamsuhidajat, de Jong. Hiperplasia prostat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta:

EGC : 2010.

4. Snell RS. Prostat Anatomi Klinik. Ed.6. Jakarta : EGC : 2006.

5. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Prostate Hyperplasia. Harrison’s Manual of

Medicine. Ed. 17. USA : The McGraw Company : 2009.

33

6. Sherwood L. Sistem Reproduksi. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2.

Jakarta : EGC : 2001.

7. Price SA, Wilson LM. Hiperplasia Prostat. Patofisiologi. Edisi 6. Jakarta : EGC :

2005.