BAB IPendahuluan

Diabetes mellitus tipe 2 (DM-2) masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Penyakit DM-2 di Indonesia merupakan salah satu penyebab utama penyakit tidak menular atau sekitar 2,1% dari seluruh kematian. Terdapat sekitar 90% kasus diabetes mellitus di seluruh dunia tergolong DM-2. Jumlah penderita DM-2 semakin meningkat pada kelompok umur dewasa terutama umur diatas 30 tahun dan pada seluruh status sosial ekonomi.Diabetes mellitus tipe 2 merupakan golongan diabetes yang paling banyak di derita oleh masyarakat dibanding diabetes lainnya. Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka insidensi dan prevalensi DM tipe2 di berbagai penjuru dunia. WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes yang cukup besar pada tahun-tahun mendatang. WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 21,3 juta pada tahun 2030. Senada dengan WHO, menjadi sekitarInternational Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2009, memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM dari 7,0 juta pada tahun 2009 menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. Meskipun terdapat perbedaan angka prevalensi, laporan keduanya menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun 2030.

BAB IITinjauan Pustaka2.1 Definisi

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Manifestasi klinis gangguan tersebut adalah hiperglikemia. Pasien diabetes diklasifikasikan ke dalam 2 kelompok, yaitu diabetes tipe 1 yang disebabkan oleh defisiensi absolut insulin, dan diabetes tipe 2 didefinisikan adanya resistensi insulin dengan meningkatnya kompensasi sekresi insulin yang tidak memadai. Wanita yang mengalami diabetes selama masa kehamilan dikelompokkan sebagai diabetes gestasional. Diabetes melitus ((DM) adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia yang dikaitkan dengan masalah metabolisme karbohidrat, lemak dan protein dan dapat menimbulkan komplikasi kronik seperti gangguan mikrovaskular, makrovaskular, dan neuropati (Dipiro, 2007).

2.2 Etiologi

Penderita DM tipe 2 mencapai 90-95% dari keseluruhan populasi penderita DM. Faktor genetik dan pengaruh lingkungan cukup besar dalam menyebabkan DM tipe 2, antara lain obesitas, diet tinggi lemak dan rendah serat, serta kurang gerak badan. Berbeda dengan DM tipe 1, pada penderita DM tipe 2, terutama yang berada pada tahap awal, umumnya dapat dideteksi jumlah insulin yang cukup didalam darahnya. Disamping kadar glukosa yang juga tinggi. DM tipe 2 bukan disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin, tetapi karena sel-sel sasaran insulin gagal atau tidak mampu merespon insulin secara normal.

Faktor risiko terjadinya Diabetes Mellitus Tipe 2 adalah sebagai berikut: 1. Riwayat KeluargaFaktor keturunan atau genetik punya kontribusi yang tidak bisa diremeh untuk seseorang terserang penyakit diabetes. Menghilangkan faktor genetik sangatlah sulit. Yang bisa dilakukan untuk seseorang bisa terhindar dari penyakit diabetes melitus karena sebab genetik adalah dengan memperbaiki pola hidup dan pola makan. Dengan memperbaiki pola makan dan pola hidup insya Allah Anda akan terhindar dari penyakit yang mengerikan ini.2. Obesitas Atau KegemukanKegemukan bisa menyebabkan tubuh seseorang mengalami resistensi terhadap hormon insulin. Sel-sel tubuh bersaing ketat dengan jaringan lemak untuk menyerap insulin. Akibatnya organ pankreas akan dipacu untuk memproduksi insulin sebanyak-banyaknya sehingga menjadikan organ ini menjadi kelelahan dan akhirnya rusak. Segera hindari makan makanan yang tinggi kalori !3. Usia Yang Semakin BertambahUsia dia atas 40 tahun banyak organ-organ vital melemah dan tubuh mulai mengalami kepekaan terhadap insulin. Bahkan pada wanita yang sudah mengalami monopause punya kecenderungan untuk lebih tidak peka terhadap hormon insulin.4. Kurangnya Aktivitas FisikKurangnya aktivitas fisik menjadi faktor cukup besar untuk seseorang mengalami kegemukan dan melemahkan kerja organ-organ vital seperti jantung, liver, ginjal dan juga pankreas. Lakukan olahraga secara teratur minimal 30 menit sebanyak 3 kali dalam seminggu.5. MerokokAsam rokok ternyata menimbulkan efek negatis terhadap kesehatan dan sifatnya sangat komplek. Termasuk terhadap resiko seseorang mudah terserang penyakit diabetes melitus. Jadilah orang yang berakal dan cerdas dengan tidak menimbun racun dalam tubuh kita walaupun rokok dianggab bisa memberikan kenikmatan. Kasihanilah tubuh Anda. Efek jangka panjang rokok sungguh sangat mengerikan. Maka sangat sesuai sekali kalau agama sangat membenci rokok karena memang lebih banyak kerusakannya ketimbang manfaatnya.6. Mengkonsumsi Makanan Berkolesterol TinggiManakan berkolesterol tinggi juga diyakini memberi kontribusi yang cukup tinggi untuk seseorang mudah terserang penyakit diabetes melitus. Batasi konsumsi kolestorol Anda tidak lebih dari 300mg per hari.7. Stres Dalam Jangka Waktu LamaKondisi setres berat bisa mengganggu keseimbangan berbagai hormon dalam tubuh termasuk produksi hormon insulin. Disamping itu setres bisa memacu sel-sel tubuh bersifat liar yang berpotensi untuk seseorang terkenapenyakit kankerjuga memicu untuk sel-sel tubuh menjadi tidak peka atau resiten terhadap hormon insulin. Belajarlah untuk berpola hidup santai walau dalam keadaan serius. Banyak-banyaklah untuk selalu bertawakkal kepada Allah dalam setiap menghadapi masalah hidup. Bergantunglah hanya kepada Allah dalam setiap lika-liku kehidupan agar pikiran tenang dan beban terasa ringan.8. Hipertensi Atau Darah TinggiJagalah tekanan darah Anda tetap di bawah 140/90 mmHg. Jangan terlalu banyak konsumsi makanan yang asin-asin. Garam yang berlebih memicu untuk seseorang teridap penyakit darah tinggi yang pada akhirnya berperan dalam meningkatkan resiko untuk Anda terserang penyakit diabetes melitus.9. KehamilanPada saat hamil, plasenta memproduksi hormon yang mengganggu keseimbangan hormon insulin dan pada kasus tertentu memicu untuk sel tubuh menjadi resisten terhadap hormon insuline. Kondisi ini biasanya kembali normal selah masa kehamilan atau pasca melahirkan. Namun demikian menjadi sangat beriso terhadap bayi yang dilahirkan untuk kedepan punya potensi diabetes melitus.10. RasAda beberapa ras manusia di dunia ini yang punya potensi tinggi untuk terserang diabetes melitus. Peningkatan penderita diabetes di wilawah Asia jauh lebih tinggi dibanding di benua lainnya. Bahkan diperkirakan lebih 60% penderita berasal dari Asia.11. Terlalu Sering Konsumsi Obat-Obatan KimiaKonsumsi obatan kimia dalam jangka waktu yang lama diyakini akan memberika efek negatif yang tidak ringan. Obat kimia ibarat pisau bermata dua. Di satu sisi mengobati di sisi yang lain mengganggu kesehatan. Bahkan tidak sedikit kasus penyakit berat seperti jantung dan liver serta diabetes diakibatkan oleh terlalu seringnya mengkomsumsi obat kimia. Salah satu obat kimia yang sangat berpotentsi sebagai penyebab diabetes adalah THIAZIDE DIURETIK dan BETA BLOKER. Kedua jenis obat tersebut sangat meningkatkan resiko terkena diabetes melitus karena bisa merusak pankreas

2.3 Patofisiologi

Pada DM-2 terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normal insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada DM-2 disertai dengan penurunan reaksi intrasel tersebut, sehingga insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Oleh karena itu, cara mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi DM-2. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas DM-2, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Oleh sebab itu, ketoasidosis diabetik jarang terjadi pada DM-2.

Mekanisme stres oksidatif menimbulkan diabetes mellitus yaitu stres oksidatif dan kerusakan oksidatif pada jaringan yang menimbulkan penyakit kronis seperti aterosklerosis, diabetes, rematik artritis. Bahan diabetonik diantaranya adalah aloksan dapat menyebabkan stres oksidatif pada sel , demikian pula pasien menderita diabetes sering mengalami stres oksidatif. Komplikasi diabetes berkaitan dengan stres oksidatif khususnya pembentukan radikal bebas superoksida. Sumber stres oksidasi pada diabetes diantaranya perpindahan keseimbangan reaksi redoks karena perubahan metabolisme karbohidrat dan lipid yang akan meningkatkan pembentukan ROS dari reaksi glikasi dan oksidasi lipid sehingga menurunkan sistem pertahanan antioksidan diantaranya GSH. Hiperglikemia akan memperburuk dan memperparah pembentukan ROS melalui beberapa mekanisme. ROS akan meningkatkan pembentukan ekspresi Tumour necrosis factor- (TNF-) dan memperparah stres oksidatif. TNF- dapat mengakibatkan diantaranya resistensi insulin melalui penurunan autofosforilasi (auto-phosphorylation) dari reseptor insulin, perubahan reseptor insulin substrat 1 menjadi inhibitor insuline receptor tyrosine kinase activity, penurunan insuline-sensitive glucose transporter (GLUT-4), meningkatkan sirkulasi asam lemak, merubah fungsisel , meningkatkan kadar trigliserida, dan menurunkan kadar HDL. Stres oksidatif pada penderita diabetes akan meningkatkan pembentukan ROS di dalam mitokondria yang akan mengakibatkan berbagai kerusakan oksidatif berupa komplikasi diabetes dan akan memperparah kondisi penderita diabetes. Oleh karena itu, itu perlu menormalkan kadar ROS di mitokondria untuk mencegah kerusakan oksidatif . Hiperglikemia akan mengkatalisis pembentukan radikal anion superoksida (O2*-) dari sumber mitokondria dan sitoplasma yang akan menyebabkan terjadinya lipoksidasi dan menghasilkan glyoxal merupakan prekusor carboxymethyllise (CML).

2.3 Manifestasi Klinis Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada pasien diabetes mellitus yaitu :a. Poliuria (peningkatan pengeluaran urin )b. Polidipsia (peningkatan rasa haus) akibat volume urin sangat besar dan keluarnya air menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien konsentrasi ke plasma yang hipertonik (sangat pekat). Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH (antidiuretik hormon) dan menimbulkan rasa haus.c. Rasa lelah dan kelemahan otot akibat gangguan aliran darah pada pasien diabetes lama, katabolisme protein diotot dan ketidak mampuan sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai energi.d. Polifagian (peningkatan rasa lapar) e. Peningkatan angka infeksi akibat penurunan protein sebagai bahan pembentukan antibodi, peningkatan konsentrasi glukosa disekresi mukus, gangguan fungsi imun, dan penurunan aliran darah pada penderita diabetes kronik. f. Kelainan kulit : gatal-gatal dan bisul Kelainan kulit berupa gatal-gatal, biasanya terjadi di bawah lipatan kulit, seperti di ketiak dan dibawah payudara. Biasanya akibat tumbuhnya jamur.g. Kelainan ginekologis Keputihan dengan penyebab tersering yaitu jamur terutama Candida. Pada penderita diabetes mellitus regenerasi sel persarafan mengalami gangguan akibat kekurangan bahan dasar utama yang berasal dari unsure protein. Akibatnya banyak sel persarafan terutama perifer mengalami kerusakan.h. Kesemutan rasa baal akibat terjadinya neuropati i. Luka yang tidak sembuh-sembuh Proses penyembuhan luka membutuhkan bahan dasar utama dari protein dan unsur makanan yang lain. Pada penderita diabetes mellitus bahan protein banyak diformulasikan untuk kebutuhan energi sel, sehingga bahan yang dipergunakan untuk penggantian jaringan yang rusak mengalami gangguan. Selain itu, luka yang sulit sembuh juga dapat diakibatkan oleh pertumbuhan mikroorganisme yang cepat pada penderita diabetes melitus.j. Pada laki-laki terkadang mengeluh impotensi Penderita diabetes mellitus mengalami penurunan produksi hormon seksual akibat kerusakan testostron dan sitem yang berperan.k. Mata kabur Disebabkan oleh katarak/gangguan refraksi akibat perubahan pada lensa oleh hiperglikemia.Mungkin juga disebabkan kelainan pada korpus vitreum.

2.4 Diagnosis Diabetes Melitus

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di bawah ini:

- Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya- Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara: 1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegak-kan diagnosis DM 2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik.3.Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesi dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus. Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa dapat dilihat pada bagan1. Kriteria diagnosis DM untuk dewasa tidak hamil dapat dilihat pada tabel-2. Apabila hasil pe-meriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, bergantung pada hasil yang diperoleh, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT).1. TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L). 2. GDPT:Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 125 mg/dL (5,6 6,9 mmol/L) dan pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140 mg/dL.

Tabel 1. Kriteria Diagnosis DM

Tabel. 2 Kadar Glukosa darah Puasa dan Sewaktu sebagai patokan pada pemeriksaan penyaring Diabetes Mellitus

Bagan 1. Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa

2.5 Komplikasi Diabetes Melitus a. Komplikasi akut 1. Ketoasidosis diabetik adalah keadaan yang disebabkan karena tidak adanya insulin atau ketidakcukupan jumlah insulin yang menyebabkan kekacauan metabolisme karbohidrat, protein, lemak. Ada tiga gambaran klinis ketoasidosis diabetik yaitu dehidrasi, kehilangan, dan asidosis.2. Hipoglikemi adalah penurunan kadar glukosa darah kurang dari 60 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, asupan karbohidrat kurang, atau aktivitas fisik yang berlebihan.3. Hiperglikemia hiperosmolar non ketokik adalah suatu dekompensasi metabolik pada pasien diabetes tanpa disertai adanya ketosis. Gejalanya pada dehidrasi berat, tanpa hiperglikemia berat, dan gangguan neurologis.

b. Komplikasi KronikKomplikasi kronik dari diabetes mellitus dapat menyerang semua sistem organ tubuh. Kategori komplikasi kronik diabetes yang lazim digunakan adalah penyakit makrovaskuler, mikrovaskuler, dan neurologis.

1. Komplikasi Makrovaskuler Tiga jenis komplikasi makrovaskular yang umum berkembang pada penderita diabetes adalah penyakit jantung koroner (Coronary Heart Disease = CAD), penyakit pembuluh darah otak, dan penyakit pembuluh darah perifer (Peripheral Vascular Disease = PVD). Walaupun komplikasi makrovaskular dapat juga terjadi pada DM tipe 1, namun yang lebih sering merasakan komplikasi makrovaskular ini adalah penderita DM tipe 2 yang umumnya menderita hipertensi, dislipidemia dan atau kegemukan. Kombinasi dari penyakit-penyakit komplikasi makrovaskular dikenal dengan berbagai nama, antara lain Syndrome X, Cardiac Dysmetabolic Syndrome, Hyperinsulinemic Syndrome, atau Insulin Resistance Syndrome. Karena penyakit-penyakit jantung sangat besar risikonya pada penderita diabetes, maka pencegahan komplikasi terhadap jantung harus dilakukan sangat penting dilakukan, termasuk pengendalian tekanan darah, kadar kolesterol dan lipid darah. Penderita diabetes sebaiknya selalu menjaga tekanan darahnya tidak lebih dari 130/80 mm Hg. Untuk itu penderita harus dengan sadar mengatur gaya hidupnya, termasuk mengupayakan berat badan ideal, diet dengan gizi seimbang, berolah raga secara teratur, tidak merokok, mengurangi stress dan lain sebagainya (Depkes RI, 2005).

2. Komplikasi Mikrovaskeler Komplikasi mikrovaskular terutama terjadi pada penderita diabetes tipe 1. Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang terglikasi (termasuk HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah menjadi makin lemah dan rapuh dan terjadi penyumbatan pada pembuluh-pembuluh darah kecil. Hal inilah yang mendorong timbulnya komplikasi-komplikasi mikrovaskuler, antara lain retinopati, nefropati, dan neuropati. Disamping karena kondisi hiperglikemia, ketiga komplikasi ini juga dipengaruhi oleh faktor genetik. Oleh sebab itu dapat terjadi dua orang yang memiliki kondisi hiperglikemia yang sama, berbeda risiko komplikasi mikrovaskularnya. Namun demikian prediktor terkuat untuk perkembangan komplikasi mikrovaskular tetap lama (durasi) dan tingkat keparahan diabetes (Depkes RI, 2005). Satu-satunya cara yang signifikan untuk mencegah atau memperlambat jalan perkembangan komplikasi mikrovaskular adalah dengan pengendalian kadar gula darah yang ketat. Pengendalian intensif dengan menggunakan suntikan insulin multi-dosis atau dengan pompa insulin yang disertai dengan monitoring kadar gula darah mandiri dapat menurunkan risiko timbulnya komplikasi mikrovaskular sampai 60% (Depkes RI, 2005).

2.6 Penatalaksanaan Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadinya hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien. Terdapat empat pilar penatalaksanaan diabetes mellitus yaitu :

a. Edukasi Pengelolaan mandiri diabetes secara optimal membutuhkan partisipasi aktif pasien dalam merubah perilaku yang tidak sehat. Tim kesehatan harus mendampingi pasien dalam perubahan perilaku tersebut, yang berlangsung seumur hidup. Keberhasilan dalam mencapai perubahan perilaku, membutuhkan edukasi, pengembangan keterampilan (skill), dan upaya peningkatan motivasi. b. Terapi Gizi Medis Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan anjuran untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori masing-masing individu. Perlu ditekankan pentingnya keteraturan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan terutama pada pasien yang menggunakan obat penurun glukosa darah dan insulin.

a) Karbohidrat Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi. Pembatasan karbohidrat total 300 mg/dL). Pemeriksaan benda keton juga diperlukan pada penyandang diabetes yang sedang hamil. Tes benda keton urin mengukur kadar asetoasetat, sementara benda keton yang penting adalah asam beta hidroksibutirat. Saat ini telah dapat dilakukan pemeriksaan kadar asam beta hidroksibutirat dalam darah secara langsung dengan menggunakan strip khusus. Kadar asam beta hidroksibutirat darah