refkas 2 sh
DESCRIPTION
kesehatanTRANSCRIPT
REFLEKSI KASUS
STROKE HEMORAGIK
Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf
di RSI Sultan Agung Semrang
disusun oleh
Yusuf Andi Setiyawan
012.106.301
Pembimbing ;
Dr. Durrotul Jannah Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG 2014
A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 50 tahun
3. Jenis kelamin : Laki laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Status : Menikah
8. Tanggal Masuk : 11 Oktober 2014
9. Masuk Jam : 10.00 WIB
10. Ruang : ITH lantai 4
B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 OKtober 2014 jam 18.001. Keluhan Utama : lemah anggota gerak kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi : anggota gerak kanan
Onset : ± 3 jam SMRS tiba – tiba sepulang bekerja
Kronologis : ±3 jam SMRS pada sore hari di rumah sepulang kerja, pasien
merasa badan berat lalu pingsan dan jatuh ke lantai dan segera ditolong oleh
istrinya. Pasien segera dilarikan ke puskesmas terdekat tetapi segera dirujuk ke
UGD Rs Sultan Agung Semarang dalam kondisi masih tidak sadar. Menurut
istrinya, anggota gerak bagian kanan pasien tiba – tiba lemah dan berjalan
sempoyongan dan jatuh sesaat sebelum pingsan. Pasien baru sadar ketika
menjalani perawatan di UGD. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepada
keluarga jika kepala pasien pusing, lalu mual dan muntah. Tidak ada gangguan
mengunyah dan menelan makanan, serta tidak tersedak saat makan. Adanya
2
demam dan kejang disangkal. Keluarga pasien mengaku ini adalah serangan yang
pertama kali, sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini.
Kualitas : anggota gerak kanan hanya dapat digeser
Kuantitas : aktivitas sehari hari dibantu oleh istri
Faktor yang memperberat : tidak ada.
Faktor yang memperingan : tidak ada
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi : diakui
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat penyakit maag : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah ibu rumah tangga. Kesan ekonomi : cukup
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
GCS : E4M6V5
Vital Sign :
T : 160/110 mmHg,
N : 110 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 20 x/menit, reguler
t : 36,5oC
3
TB : -
BB : -
b. Status Internus
Kepala : Mesocephale
Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm)
Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Dada : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
Paru : dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
c. Status Psikikus
o Cara berpikir : realistis
o Perasaan hati : euthyme
o Tingkah laku : normal
o Ingatan : normal
d. Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS) : Normal
2. N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan : 60/60
lapang penglihatan : normal
melihat warna : tidak buta warna
funduskopi : tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )
Dx Sx
PERGERAKAN BOLA N N
4
MATA
NISTAGMUS - -
EKSOFTALMUS - -
PUPIL bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm
REFLEK KONVERGENSI + +
MELIHAT KEMBAR - -
4. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas taktil dan nyeri muka : bisa, simetris
Membuka mulut : bisa, simetris
Meringis : bisa, simetris
Menggigit : bisa, simetris
Reflek kornea : (+), simetris
5. N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DAHI + +
MENUTUP MATA + +
LIPATAN NASOLABIAL + +
MENGGEMBUNGKAN PIPI + +
MEMPERLIHATKAN GIGI + +
MENCUCUKAN BIBIR + +
PENGECAPAN 2/3
ANTERIOR LIDAH
tidak dilakukan tidak dilakukan
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
JENTIK JARI + +
DETIK ARLOJI tidak dilakukan tidak dilakukan
SUARA BERBISIK tidak dilakukan tidak dilakukan
TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan
TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan
TES SCHWABACH tidak dilakukan tidak dilakukan
5
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan
8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris
Berbicara : normal
Menelan : normal
Nadi : dbn
9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : simetris (+/+)
Memalingkan kepala : simetris (+/+)
10. N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : normal
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : normal
Lidah : simetris (tidak ada deviasi)
e. Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
Respirasi : normal
Duduk : normal
SENSIBILITAS
Taktil : dbn
Nyeri : dbn
Thermi : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : dbn
Lokasi : dbn
REFLEK
Reflek kulit perut : tidak dilakukan
Reflek kremaster : tidak dilakukan
6
2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Terbatas Bebas
Kekuatan 3 5
Tonus hipertonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik Dbn Dbn
Lokasi Dbn Dbn
REFLEK
Dx Sx
Biceps /+ +N
Triceps /+ +N
Radius +N +N
Ulna +N +N
Hoffman - -
Trommer - -
3. ANGGOTA GERAK BAWAH
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Terbatas Bebas
Kekuatan 3 5
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
7
SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik Dbn Dbn
Lokasi Dbn Dbn
REFLEK
Dx Sx
Patella /+ +N
Achilles /+ +N
Babinski + -
Chaddock - -
Laseque Test >700 >700
Kernig Test >1350 >1350
Patrick - -
Kontra patrick - -
f. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan
Cara berjalan : pelan
Tes Romberg : normal
Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan
Ataksia : tidak dilakukan
Rebound phenomenon : tidak dilakukan
Dismetria : tidak dilakukan
g. Gerakan Abnormal
Tremor : -
Atetosis : -
h. Alat Vegetatif
8
Miksi : +
Defekasi : +
D. RESUME
±3 jam SMRS pada sore hari di rumah sepulang kerja, pasien merasa badan berat lalu
pingsan dan jatuh ke lantai dan segera ditolong oleh istrinya. Pasien segera dilarikan ke
puskesmas terdekat tetapi segera dirujuk ke UGD Rs Sultan Agung Semarang dalam
kondisi masih tidak sadar. Menurut istrinya, anggota gerak bagian kanan pasien tiba –
tiba lemah dan berjalan sempoyongan dan jatuh sesaat sebelum pingsan. Pasien baru
sadar ketika menjalani perawatan di UGD. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepada
keluarga jika kepala pasien pusing, lalu mual dan muntah. Tidak ada gangguan
mengunyah dan menelan makanan, serta tidak tersedak saat makan. Adanya demam dan
kejang disangkal. Keluarga pasien mengaku ini adalah serangan yang pertama kali,
sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
E. DIAGNOSA
Sirriraj Score :
(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (110 x 10 %) – (3 x 0) – 12 = 3
(>0,5=Stroke Hemoragik)
D/ Klinis : Stroke Hemoragik
D/ Topis : Hemisfer Sinistra
D/ Etiologis : lobus frontalis sinistra
Faktor Resiko : Hipertensi derajat II
F. Initial Plan Diagnosis :
1. Foto Rotgen : CT scan kepala
2. Cek Lab : Darah Rutin
G.SIKAP
1. Medikamentosa:
O2 nasal 4 l/ menit
Infus RL 20 tpm
9
Manitol 5x100cc
Ranitidin 2x1A
Citicolin 2x1gr
Asam tranexamat 4x1gr
PCT 3x500mg
Clobazam 1x10mg
Simvastatin 1x10mg
Ceftriaxon 2x1 gr
2. Non medikamentosa:
Fisioterapi
DAFTAR MASALAH
NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM INAKTIF TGL
1 Hemiparesis dextra 16-10-2014
H.PROGNOSA
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad vital : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam
I. EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien tentang stroke yang dialami pasien
Menjelaskan kepada pasien untuk tirah baring dan diet rendah garam.
10
Lampiran :
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah rutin :
o Hb : 15,0
o Eritrosit : 5,15
o Leukosit : 5,52
o Trombosit : 234.000
• Pemeriksaan laboratorium:
o GDS :102mg/dl
o Ureum : 23 mg/dl
o Creatinin : 1,02 mg/dl
o Cholesterol :219 mg/dl
o Trygliserid :72 mg/dl
o SGOT : 27 U/I
o SGPT : 25 U/I
o Kalium : 3,8 mmol/l
o Natrium : 142 mmol/l
CT SCAN
Kesan:perdarahan lobus frontasli kiri tak tampak peningkatan TIK
11