refkas tht

BAB I

REFLEKSI KASUS

I.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. GV

Umur : 19 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Asrama Akademi TNI

I.2. ANAMNESIS (SUBJECTIVE)

A. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada atas alis mata kanan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pada daerah aras alis mata kanan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri

dirasakan seperti tertekan-tekan terutama pada pagi hari, jika siang nyeri

berkurang. Setiap keluhan timbul, dirasakan ada seperti lendir yang

mengalir ke hidung kanan dan berwarna bening. Pasien mengaku seperti

menelan lendir atau adanya lendir yang jatuh ke tenggorokan yang

dirasakan terutama saat berbaring. Pasien juga mengaku sudah sejak lama

hidungnya sering tersumbat bergantian kanan dan kiri. Pasien mengaku

sering bersin-bersin pada pagi hari dan saat sedang membersihkan kamar.

Pasien juga mengeluhkan keluar ingus berwarna bening dan terkadang

berwarna putih kental. Selain itu pasien juga merasakan kepala terasa berat

(+). Pasien juga mengatakan badannya seperti meriang, lesu, dan mudah

mengantuk.

Keluhan batuk (-), sesak nafas (-), nafas terasa bau (-), sakit pada

telinga (-), sakit pada tenggorokan (-), nyeri ketuk pada gigi (-).

REFLEKSI KASUS RHINOSINUSITIS 1

C. Riwayat Pengobatan

Keluhan yang sekarang dirasakan belum mendapatkan pengobatan dari

tenaga medis. Untuk mengurangi keluhan pasien hanya menggunakan obat

herbal yang dibelinya ditoko obat, tetapi pasien tidak ingat nama obatnya.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : pasien sering mengalami keluhan hidung

mampet bergantian sejak kelas SMP, keluhan nyeri dahi seperti tertekan

pada pagi hari terakhir diakui kurang lebih 6 bulan yang lalu, setelah

berobat ke praktek dokter umum keluhan hilang. Pasien mengaku diberi

obat minum, pasien tidak ingat nama obatnya.

Riwayat trauma pada wajah : disangkal

Riwayat sakit gigi : disangkal

Riwayat alergi : (+) pasien mengaku sejak kecil

mempunyai alergi yaitu sering bersin-bersin pada pagi hari dan saat

terkena debu

Riwayat penyakit sistemik : disangkal

E. Riwayat penyakit keluarga

Keluhan yang sama seperti nyeri diatas alis, nyeri pipi dan nyeri

dibelakang bola mata tidak pernah dikeluhkan oleh keluarga pasien.

Ibu pasien alergi seafood (+)

F. Riwayat Gaya Hidup

Saat membersihkan kamar pasien tidak pernah menggunakan masker.


I.3. PEMERIKSAAN FISIK (OBJECTIVE)

A. STATUS GENERALIS

Kondisi umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Status gizi : baik

B. STATUS LOKALIS THT (TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN)

Kepala dan Leher

Kepala : mesocephale

Wajah :

o Simetris

o Pipi : Tidak bengkak

o Allergic shiner : ada

o Allergic crease : ada

Leher :

o Kelenjar Getah Bening : Dalam batas normal

Mulut dan Gigi :

Lidah : Tampak normal, kotor (-), tremor (-).

Gigi : Dalam batas normal

Pemeriksaan Telinga

Bagian Auricula Dexter Sinister

AuriculaBentuk normal

Nyeri tarik (-)

Nyeri tragus (-)

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Nyeri tragus (-)

Pre auricular

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Fistula (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Fistula (-)

Retro auricularBengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Mastoid Bengkak (-) Bengkak (-)


Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

CAE

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Membran

timpani

Intak

Putih mengkilat

Refleks cahaya (+)

Intak

Putih mengkilat

Refleks cahaya (+)

Pemeriksaan Hidung

Dexter Sinister

Bagian Hidung Luar

Bentuk Normal Normal

Inflamasi atau tumor - -

Deformitas atau

septum deviasi

-

Rhinoskopi anterior

Vestibulum nasi Normal Normal

Dasar cavum nasi Normal

Sekret + (mukoid) -

Mukosa Hiperemis (+)

Pucat (-)

Hiperemis (-)

Pucat (+)

Benda asing - -

Perdarahan - -

Konka nasi mediaHipertrofi (+)

Hiperemis (+)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Konka nasi inferior.Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Septum Deviasi (-)


Pemeriksaan Sinus

Inspeksi Warna kulit daerah supra orbita dexter sama

dengan daerah sekitar

Pembengkakan daerah supraortbita (+)

Palpasi Sinus Frontalis : nyeri tekan (+) dan nyeri ketuk

(+) supra orbita

Pada perabaan, suhu daerah yang mengalami nyeri

tekan sama dengan daerah sekitarnya.

Nyeri tekan pipi (-)

Nyeri tekan kantus medius (-)

Transiluminasi Sinus Frontalis dexter : tampak suram.

Sinus Maxillaris dexter et sinister : cahaya terang

Pemeriksaan Tenggorokan

Lidah Ulcus (-) Stomatitis (-)

Uvula Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)

Tonsil Dexter Sinister

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Kripte Melebar (-) Melebar (-)

Detritus (-) (-)

Faring Mukosa hiperemis (-), dinding rata, granular (-)

I.4. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap

X-Ray Kepala posisi PA, Waters dan Lateral

Dilakukan pada kontrol ke 2 posisi lateral dan waters : Suspek sinusitis

maksilaris minimal, sinusitis frontalis dekstra, deviasi septum nasi,

opasitas cavum nasi sinistra DD tanda rhinitis

CT Scan sinus potongan koronal atau aksial

Sinuskopi


Pemeriksaan Mikrobiologik dengan Pewarnaan Gram dan Tes

Resistensi

Prick Test

I.5. RINGKASAN

Anamnesis (Subjektif)

Nyeri di daerah alis kanan seperti tertekan-tekan terutama pada pagi

hari.

Post nasal drip (+)

Obstruksi nasal

Sering bersin

Rinore warna putih kental

Sefalgia

Malaise

Riwayat alergi (+)

Riwayat keluarga alergi (+)

Riwayat keluhan hidung mampet bergantian yang sejak kelas 2 SMP

Riwayat keluhan nyeri supraorbita yang sama dirasakan 6 bulan yang

lalu.

Pemeriksaan Fisik (Objective)

Pemeriksaan Kepala dan Leher:

Allergic shiner (+)

Allergic crease (+)

Pemeriksaan Hidung:

Hidung luar terlihat normal

Rhinoskopi anterior:

Cavum nasi dexter

- Sekret (+) mukoid

- Hipertrofi konka (+)

- Konka Hiperemis (+)

- Mukosa pucat

Palpasi Sinus

o Sinus Frontalis : nyeri tekan (+) dan nyeri ketuk (+)


Pemeriksaan penunjang berupa transiluminasi:

Sinus Frontalis Dexter : tampak suram

Rontgen KepalaPosisi lateral dan waters : Suspek sinusitis maksilaris minimal, sinusitis

frontalis dekstra, deviasi septum nasi, opasitas cavum nasi sinistra DD tanda

rhinitis

I.6. DIAGNOSIS BANDING

Sinusitis frontalis dexter kronik eksaserbasi akut tipe rhinogen

Rhinitis alergika

Rhinitis infeksiosa

I.7. DIAGNOSIS SEMENTARA

Rhinosinusitis frontalis dexter kronik eksaserbasi akut tipe rhinogen

I.8. PENATALAKSANAAN

1) Konservatif

Irigasi sinus

2) Medikamentosa:

a) Antibiotik oral

Amoxicillin 3 x 500 mg

b) Dekongestan + antihistamin

Pseudoefedrine 120 mg + Fexofenadine 60 mg (Fexofed) 2 x 1

tablet

c) Kortikosteroid topikal

Fluticasone furoate nasal spray (Avamys 27,50 mcg) 2 semprotan

2 x sehari

d) Kortikosteroid oral

Dexamethasone tab 0,5 mg 2 x 1 tablet

e) Analgetik/antipiretik

Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 tablet

3) Operatif :


a) FESS (Functional Endoscopy Sinus Surgery)

b) Caldwell-Luc

4) Imunoterapi

5) Edukasi :

Mengetahui jenis alergen yang dapat menimbulkan keluhan.

Menghindari kontak dengan alergen pencetus atau misalnya

memakai masker saat membersihkan kamar.

Meminum obat yang sudah diberikan secara teratur dan kontrol

ke poliklinik

Istirahat cukup dan makan makanan bergizi

I.9. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

BAB II


PEMBAHASAN KASUS

Pada kasus ini pasien seorang laki-laki berusia 19 tahun datang dengan

keluhan nyeri pada daerah atas alis mata kanan dirasakan sejak 2 hari yang lalu,

seperti tertekan-tekan terutama pada pagi hari, jika siang nyeri berkurang. Setiap

keluhan timbul, dirasakan ada seperti lendir yang mengalir ke hidung kanan dan

berwarna bening. Pasien mengaku seperti menelan lendir atau adanya lendir yang

jatuh ke tenggorokan yang dirasakan terutama saat berbaring. Pasien juga

mengaku sudah sejak lama hidungnya sering tersumbat bergantian kanan dan kiri.

Pasien mengaku sering bersin-bersin pada pagi hari dan saat sedang

membersihkan kamar. Pasien juga mengeluhkan keluar ingus berwarna bening

dan terkadang berwarna putih kental. Selain itu pasien juga merasakan kepala

terasa berat. Pasien juga mengatakan badannya seperti meriang, lesu, dan mudah

mengantuk.

Pasien mengaku memiliki riwayat alergi yang dicetuskan oleh debu dan

diperburuk dengan suhu dingin yang termasuk dalam rhinitis alergi. Pasien

mengaku tidak pernah menggunakan masker saat membersihkan kamar. Ibu

pasien alergi seafood. Hal tersebut merupakan salah satu faktor predisposisi

terjadinya sinusitis.

Dari pemeriksaan kepala dan leher dapat dilihat adanya tanda alergi berupa

allergic shiner dan allergic crease. Pada pemeriksaan hidung ditemukan hidung

luar yang terlihat normal, terdapat nyeri tekan dan ketuk sinus. Pada pemeriksaan

rhinoskopi anterior diperoleh hasil yakni terdapat sekret yang mukoid, hipertrofi

konka, konka hiperemis dan mukosa pucat. Hal tersebut mengarah ke diagnosis

rhinosinusitis.

Dari anamnesis diperoleh 3 gejala mayor dan 2 gejala minor sinusitis yang

dikeluhkan oleh pasien. Gejala mayor terdiri dari nyeri pada wajah, post nasal

drip, obstruksi nasal, sedangkan gejala minornya berupa sakit kepala, dan malaise

(lesu dan mudah mengantuk). Hal tersebut sudah cukup untuk menegakkan

diagnosis sinusitis. Dan diagnosis tersebut diperkuat dengan pemeriksaan hidung

dan pemeriksaan rhinoskopi anterior. Pada pemeriksaan palpasi sinus didapatkan

pada Sinus Frontalis didapatkan nyeri tekan dan nyeri ketuk supraorbita. Telah


dilakukan pemeriksaan penunjang berupa transiluminasi dengan hasil terdapat

bayangan yang suram pada sinus frontalis. Namun untuk lebih meyakinkan lokasi

sinusitis, dibutuhkan pemeriksaan penunjang berupa X-ray kepala posisi PA,

Waters dan Lateral serta sinuskopi. Dari pemeriksaan transiluminasi tersebut

dapat ditegakkan diagnosis suspek rhinosinusitis frontalis dextra.

Berdasarkan waktu terjadinya, pasien mengaku kelainan tersebut telah

dirasakan selama 2 hari. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama dirasakan

terakhir kali 6 bulan yang lalu. Dari hasil pemeriksaan fisik juga menunjang

diagnosis kronik yaitu mukosa hidung yang pucat, sekret yang mukoid dan konka

yang hipertrofi dan hiperemis. Hal tersebut menunjukkan penyakit kronik yang

muncul secara akut atau disebut dengan kronik eksaserbasi akut. Sehingga

diagnosis sementara yang dapat ditegakkan ialah rhinosinusiti frontalis kronik

eksaserbasi akut.

Hasil pemeriksaan rontgen kepala posisi lateral dan waters : Suspek sinusitis

maksilaris minimal, sinusitis frontalis dekstra, deviasi septum nasi, opasitas

cavum nasi sinistra DD tanda rhinitis

Terapi yang diberikan berupa terapi konservatif (irigasi sinus), terapi

medikamentosa (antibiotik oral, dekongestan + anti histamin oral, kortikosteroid

oral & topikal, analgetik) dan terapi pembedahan yakni FESS atau pembedahan

metode Caldwell-Luc, serta imunoterapi.

Mekanisme kasus

Adanya faktor predisposisi reaksi inflamasi mukosa hidung

Edema organ-organ yang membentuk kompleks osteomeatal

Mukosa yang berhadapan saling bertemu

Silia tidak dapat bergerak

Ostium sinus tersumbat


Tekanan negatif di dalam rongga sinus

Transudasi awalnya serous

Kondisi menetap

Sekret terkumpul dalam sinus

Bakteri berkembang dan terjadi multiplikasi di dalamnya

Sekret menjadi purulen

Terapi tidak berhasil

Inflamasi berlanjut

Hipoksia jaringan

Bakteri anaerob berkembang

Mukosa semakin membengkak

Perubahan mukosa kronik

Hipertrofi polipoid/pembentukan polip dan kista


rinosinusitis

non-bakterial

rinosinusitis akut

bakterial Terapi antibiotik

refkas tht

Documents