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Alcanzando la meta con mayor claridador claridadLa configuración de carillas estéticas con IPS e.max® Press

Una buena conexión El tratamiento de dientes individuales con IPS e.max® CAD-on sobre implantesimplantes

Composite – la primera opciónReconstrucción de dientes anteriores con IPS Empress® Direct

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Editorial

Estimada lectora, estimado lector:

Recientemente tuve laoportunidad de visitarel impresionante puer-to de Sídney junto conun grupo de odontólo-gos y técnicos dentales.Mientras admirábamosla belleza del edificiode la ópera, un odon-tólogo local no se expli-có los trasfondos de laarquitectura innovado-ra y de la gran aten-ción, de la que este

edificio sigue siendo objeto en todo el mundo. Muchos de lospresentes ya tenían numerosos años de actividad en el ramodental y por esta razón no resulta extraño que termináramosconversando sobre el tema de la odontología. Hablamos sobreinnovación y sobre el proceso que lleva a la innovación. Una pre-gunta en particular pareció interesar a todos: ¿Cómo llegan lascompañías dentales, y en particular Ivoclar Vivadent, a las „inno-vaciones“? Era una buena pregunta y la conversación que sedesarrolló en torno a ella fue tan interesante que quiero hacerpartícipes de la misma a todos Vds.

Por mi parte, expuse que la innovación se puede definir desdeun punto de vista científico y también práctico. Estas definicio-nes son necesarias, a fin de poder otorgar la debida importan-cia a la pregunta. Veamos primero la definición científica:Considerado desde el punto de vista científico, innovación sig-nifica crear algo nuevo; en tal sentido, puede tratarse de unanueva fórmula o de un nuevo proceso, pero lo indispensable esque sea algo nuevo. Con esta definición, la innovación resultade la orientación que tenga la empresa. Normalmente, se tratade nuevas tecnologías. En el caso de la definición práctica, encambio, el centro de la atención generalmente es ocupado porel usuario del producto y no por el fabricante del mismo. Parael usuario, innovación es algo que mejora una situación o queresuelve un problema. La pregunta es entonces: ¿Qué son lasinnovaciones, aplicaciones científicas o soluciones? Éste es elpunto esencial, porque él afecta a la pregunta sobre el valor dela innovación. Ésta también fue la cuestión fundamental denuestra conversación en el puerto de Sídney. Le dije a uno delos odontólogos presentes que anteriormente le había hechopreguntas sobre productos y sobre su consultorio, con el objeto

de poder comprender mejor los retos a los que él se debeenfrentar. Quería comprender sus problemas, para que nues-tras actividades de investigación y desarrollo pudieran enfocarsu atención en esas necesidades. Se me preguntó entonces, siyo también realizaba actividades de investigación y desarrollo,a lo cual respondí: „Si, y en cierto modo usted también.“

El proceso de la innovación siempre ha sido relativamentefácil de explicar: En nuestra empresa, al igual que en otrastambién, la mayor parte de los esfuerzos de investigación seorientan en las necesidades de los clientes. Las necesidadesde los clientes se determinan formulando preguntas y escu-chando con atención. Con este proceso se construyen puen-tes – un puente entre el cliente y el fabricante, así como unpuente entre la necesidad del cliente y el proceso de desarro-llo. Estos puentes apoyan a la investigación en la búsqueda desoluciones. Cuando el arquitecto encargado de la construc-ción del edificio de la ópera en Sídney se reunió por primeravez con los representantes de la oficina de obras y construc-ciones, seguramente él les preguntó cuáles eran las necesida-des y exigencias que ellos tenían para el nuevo edificio. De lamisma manera, las empresas dentales también deben sabercuáles son los deseos y necesidades de sus clientes. Este inter-cambio puede realizarse de una manera formal o informal,pero tiene que realizarse. De lo contrario, la ciencia se con-vierte en una finalidad en sí.

Así está conformado el proceso de innovación y así es experi-mentado también en Ivoclar Vivadent y en otras empresas. Eneste contexto, la comunicación juega un papel tan importantecomo la química. Tratamos de ser buenos oyentes; tratamos dedesarrollar nuevos productos, de satisfacer las necesidades delos clientes. Nuestra meta consiste en crear innovaciones capa-ces de abrir nuevas posibilidades para los técnicos dentales, losodontólogos y los pacientes. Expresado en forma simple:Primero ofrecemos un oído atento y luego innovaciones útiles.

Un saludo cordial,

Robert A. GanleyCEO Ivoclar Vivadent

La ilustración de portada muestra las carillas IPS e.max® Press Impulse en el canal de prensado (Foto: Nicole Schweizer).

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Indice

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Editorial El valor de la innovación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02

Robert A. Ganley (USA)

Odontología Composite – la primera opción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

Dr. Gabriel Krastl (CH)

50+: Para una sonrisa natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08

Dr. Giovanni Molina Lugo, Dr. Francisco Paul Curiel

Aguilera y Dr. Carlos A. Ramirez Schleske (MX)

Trabajo en equipoLa configuración de una sonrisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Dr. Stephen Phelan (CA)

y Harald Heindl, maestro protésico dental (USA)

Técnica dentalAlcanzando la meta con mayor claridad . . . . . . . . . . . . . . .16

Benjamin Votteler, maestro protésico dental (D)

Una buena conexión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Oliver Morhofer, maestro protésico dental,

y Bernd Kobus, maestro protésico dental (D)

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IMPRESIONEditor Ivoclar Vivadent AG

Bendererstr. 2 FL-9494 Schaan / LiechtensteinTel. +423 / 235 35 35Fax. +423 / 235 33 60

Publicación 3 veces al año

Tirada total 70.200 (Idiomas de edición: alemán, inglés, francés, italiano, español, ruso)

Jefe del servicio Lorenzo RigliacoTel. +423 / 235 36 98

Redacción Ignacio Gacituga, Dr. R. May, N. van Oers,L. Rigliaco, T. Schaffner, T. Stahl

Servicio de atención info@ivoclarvivadent.comal lector

Producción teamwork media GmbH, D-Fuchstal

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Odontología

El diente natural como modelo para una restau-ración estética plantea exigencias muy elevadastanto al clínico como también al material utilizado.Los materiales modernos, así como las técnicas deestratificación basadas en el diente natural, creancondiciones previas óptimas para la obtención deresultados estéticos predecibles. La presente des-cripción de caso clínico enfoca la restauración de undiente anterior fracturado y demuestra las propie-dades biomiméticas de IPS Empress Direct.

A causa de un trauma que había sufrido algunos añosatrás en el diente anterior 11, la joven paciente no esta-ba satisfecha con la imagen estética que presentaba suhilera dental del maxilar superior y por lo tanto queríaque se le hiciese una corrección. Después del trauma sehabía hecho una restauración del diente mediante com-posite.

El examen clínico mostró una dentadura acorde con laedad de la paciente, exenta de caries, así como una muybuena higiene bucal (Fig. 1). En comparación con losdientes adyacentes, la porción natural del diente 11 seveía algo amarillenta, mientras que la reconstrucción decomposite tenía una apariencia translúcida y grisácea.

A excepción del diente 11, todos los demás dientes reac-cionaron al test de sensibilidad. Las profundidades desondeo de surco medidas eran menores de 3 mm. Eldiente 11 a ser tratado presentaba una ligera sensibilidada la percusión y la radiografía periapical correspondientehizo suponer la presencia de una lesión apical (Fig. 2). Elcanal radical se observó obliterado en gran medida.

De común acuerdo con la paciente, se planificó un tra-tamiento de canal radicular en el diente 11. El diente ibaa ser blanqueado internamente, a fin de tratarlo poste-riormente con una nueva reconstrucción de composite.

Tratamiento de canal radicular La trepanación se llevó a cabo bajo dique de goma. Apesar del uso del microscopio de operación, resultó difí-cil encontrar el canal radicular, aunque finalmente estose logró a una profundidad de 13 mm. Después de lapreparación y la colocación de una inserción de hidró-xido de calcio durante dos semanas, el canal radicularfue rellenado termoplásticamente con gutapercha ysellador. El blanqueo interno de la substancia dentaldura cervical del diente 11 se realizó con carbonato desodio, hasta que el color dental se había adaptado alcolor del diente adyacente.

Composite – la primera opciónReconstrucción de dientes anteriores con IPS Empress® Direct Dr. Gabriel Krastl, Basilea/Suiza

Fig. 1 La situación inicial muestra una reconstrucción de compositepoco estética en el diente 11.

Fig. 2 La imagen radiográficacon un parodontitis apical 11

Análisis de la forma dental y del color dental Al observar detenidamente los dos incisivos medios,notamos una leve asimetría (Fig. 3). Esto se debía a laapariencia algo más ancha de la corona dental deldiente 11. Preguntándole a la paciente, ella nos confirmóque antes del accidente había tenido un diastemamedio que entonces fue cerrado unilateralmente en elmarco del tratamiento restaurativo practicado.

La selección de las masas de esmalte y dentina correc-tas se realizó mediante el código de colores que formaparte del juego de IPS Empress Direct. La masa de den-tina fue adaptada a la región cervical del diente, mien-tras que la masa de esmalte fue seleccionada de formacorrespondiente a la zona incisal del diente adyacente.

La estructura de un diente es muy compleja y debe serconsiderada de una manera diferenciada. Para que sepueda tener una idea clara y bien definida del resultadofinal deseado aún antes de proceder a la reconstruc-ción, resulta útil hacer una caracterización del dienteen forma similar a un mapa. Para ello se captan, entreotras cosas, las zonas de mayor translucidez u opacidad.En este contexto puede ser de utilidad una foto de lasituación inicial, para observarla en el display de lacámara digital durante el posterior proceso de estratifi-cación. Sin embargo, se debe tener en cuenta que lafotografía digital sólo da indicaciones en relación alposicionamiento de las diferentes masas de compositey los eventuales colores de pintar. El color correcto noes reflejado por la foto. En el caso de la joven pacientefueron seleccionadas las siguientes masas para estrati-ficar la reconstrucción de composite: A3 Dentin, A2Enamel, Trans Opal y Tetric® Color blanco.

Mock-up y llave de silicona Para la fabricación de una llave de silicona, en primerlugar se elabora un mock-up. La forma y el contorno dela restauración existente coincidían en gran medida conel diente adyacente 12, de manera que sólo se requeríanpequeñas correcciones de forma. Así, por ejemplo, en

la región distal se hizo una pequeña prolongación delborde incisal. El mock-up obtenido de esta manera sepreservó con pasta de modelar de silicona. Debido aque para la reconstrucción de la zona incisal del diente11 sólo se requería la porción palatinal y el borde incisaldel patrón de silicona, el patrón de silicona fue recortadocorrespondientemente usando un escalpelo.

Preparación, tratamiento previo adhesivo ycorrección aditiva en el diente adyacente Usando instrumentos rotativos, se procedió a la elimina-ción de la antigua restauración de composite y al biseladode los bordes de esmalte. Para lograr que el futuro bordede relleno fuese invisible, en particular en la región labial,era necesario hacer la preparación un poco más ancha(aprox. 2 mm) (Fig. 4). En la región de los dientes anterio-res (hasta el primer premolar) se aplicó un dique de goma,puesto que, entre otras cosas, esto asegura la visibilidaddurante el tratamiento. El uso de ligaduras contribuye a ais-lar completamente los dientes anteriores a ser tratados y aempujar el dique de goma hasta el borde gingival. Para elpretratamiento adhesivo de la sustancia dental dura se uti-lizó un sistema de tres fases con grabado de ácido fosfó-rico (p. ej. Syntac® Classic). Para lograr que los dos dientesanteriores tuvieran una apariencia simétrica y para cerrarel diastema, era necesario ensanchar un poco el diente 21en la región mesial usando masa de dentina.

Reconstrucción de las superficies palatinales yaproximales El objetivo de la técnica de estratificación anatómica enprimer lugar es la construcción de un “cascarón deesmalte“ artificial, que tanto en el plano palatinal comoaproximal defina el contorno deseado de la restauración.A tal efecto, en la llave de silicona recortada previamentese colocó una pequeña cantidad de masa dentinal (A2Enamel) y ésta fue distribuida en una delgada capa usan-do una espátula. El defecto debe quedar cubierto enforma aproximada. Sobre el diente 11 preparado se apli-có un poco de composite fluido (Tetric EvoFlow®) en ellímite del defecto palatinal. Ahora ya se puede colocar

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Fig. 3 Fotografía de detalle de los dientes 11 y 21 Fig. 4 La obturación antigua ha sido eliminada y el diente 11 hasido preparado.

la llave de silicona con la masa de esmalte desde palati-nal sobre la región dental anterior y comprobarse sucorrecto asiento. Si la masa de esmalte en el patrón desilicona se había colocado correctamente, la mismadebía alcanzar hasta el límite cervical del defecto. Elcomposite fluido aplicado sobre el diente es desplazadode esta manera, cubriendo eventuales puntos de defec-to y asegurando una buena adaptación marginal. Lapolimerización se llevó a cabo inicialmente desde labial.Después ya se puede retirar cuidadosamente la llave desilicona y polimerizar el composite estructurado desdepalatinal. Los pequeños excesos en la zona palatinal oaproximal se pueden eliminar muy bien usando un escal-pelo (nº 12). La pared palatinal construida de esta mane-ra en el plano incisal alcanzó exactamente la extensióndeseada de la restauración, aunque en el plano aproxi-mal todavía no tenía contacto con el diente adyacente.Para obtener contornos de máxima naturalidad es deter-minante la selección de una técnica de matriz adecuada.Debido a que el defecto en el plano mesial y distal seubicaba en forma claramente supragingival, en el pre-sente caso se fijaron matrices transparentes mediantecuñas de madera. A continuación se llevó a cabo lareconstrucción de la pared aproximal mediante un difícily minucioso trabajo de precisión. Después de retirar lasmatrices y las cuñas, el delegado cascarón de compositereproducía de forma ideal los contornos incisales, pala-tinales y aproximales del diente (Fig. 5).

Reconstrucción de la dentina La estratificación adicional se llevó a cabo con masadentinal opaca (IPS Empress® Direct Dentin, A3). Se pro-cedió a la reconstrucción del núcleo de dentina (Fig. 6).En comparación con el diente natural, dicho núcleo erade mayor tamaño y en la región labial sólo dejaba pocoespacio para la masa de esmalte de recubrimiento. Tam-bién resulta útil cubrir ampliamente el bisel de esmaltecon masa de dentina. De esta manera se puede asegu-rar que el borde de la restauración no se haga visiblecomo línea gris. La extensión y la morfología del núcleode dentina en el sentido incisal son dictadas por losdientes adyacentes o contralaterales. En el presentecaso se modelaron estructuras de mamelones y en laregión incisal se dejó suficiente espacio para las masasde esmalte translúcidas (Fig. 7). Cada incremento sefotopolimerizó durante 20 segundos con la lámpara deLED bluephase®.

Caracterización incisal La región incisal entre los mamelones se rellenó con uncomposite especial (IPS Empress® Direct Opal). De estamanera se pudo simular una opalescencia natural delborde incisal. La caracterización adicional se llevó a cabomediante la aplicación dirigida de un material de carac-terización blanco (Tetric Color blanco), sirviendo paraapoyar las opacidades blanquecinas del esmalte.

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Fig. 5 Después del tratamiento previo adhesivo se construye un “cascarón de esmalte“ palatinal.

Fig. 6 La reconstrucción del núcleo de dentina se hace de unamanera intencionalmente generosa.

Fig. 7 En el núcleo de dentina construido sólo deja poco espaciopara la masa de esmalte.

Fig. 8 Después de la caracterización con masas translúcidas y opa-cas blanquecinas, así como después del correspondiente modelado,la restauración ha quedado preparada para el pulido.

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Reconstrucción de la región labial Con la última capa labial delgada de esmalte (IPSEmpress® Direct Enamel A2) se pudo dar por concluidala restauración (Fig. 8). En ese mismo momento ya sepuede comenzar a configurar el relieve superficial de larestauración, trabajando el composite todavía blandomediante un pincel. La forma dental debería ser mode-lada de tal manera que los pasos de trabajo requeridospara el acabado se puedan reducir al mínimo.

Acabado y pulido Los pequeños excesos se pueden eliminar con un escal-pelo (nº 12). Aplicando técnicas de acabado y pulidoadecuadas, es posible adaptar el brillo superficial y lamicromorfología de una manera casi perfecta a losdientes adyacentes. Se utilizan pequeños discos flexiblesen la zona de los bordes de restauración, así como paracorrecciones en las zonas aproximales e incisales. En elplano labial, sólo se hace uso de los mismos con muchacautela. De esta manera se previene que la morfologíamodelada se destruya nuevamente o que incluso se eli-mine accidentalmente la masa de esmalte. Las concavi-dades de la superficie bucal se profundizan en algunospuntos con un pulidor de silicona. El pulido final se llevaa cabo con pequeños cepillos de carburo de silicio(Astrobrush®) (Fig. 9).

Control de seguimiento Cuatro semanas después de completarse el trata-miento se pudo observar una situación clínica normal.La restauración en el diente 11 era prácticamente invi-sible y la simetría en la hilera dental anterior del maxilarsuperior se había restablecido (Fig. 10). Tampoco el con-trol radiológico de seguimiento demostró alguna clasede anomalías (Fig. 11). La paciente estaba libre demolestias y absolutamente satisfecha con el resultadogeneral (Fig. 12). q

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Fig. 9 Después del pulido: Con una adecuada técnica de pulido esposible crear un brillo superficial natural y una morfología fina.

Fig. 10 Cuatro semanas después, el control de seguimiento evi-dencia una situación clínica normal.

Fig. 11 La radiografía final muestra elrelleno del canal radicular y larestauración de composite.

Fig. 12 La imagen labial de una paciente satisfecha

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Dirección de contacto:

Dr. Gabriel KrastlLeiter Zahnunfallzentrum BaselKlinik für Parodontologie, Endodontologie und Kariologie Universitätskliniken für Zahnmedizin der Universität BaselHebelstrasse 3 CH-4056 Baselgabriel.krastl@unibas.ch

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Odontología

Las personas vitales y conscientes de la calidad, queaún en las etapas más avanzadas de su vida de-sean una apariencia atractiva, quieren usar unaprótesis dental removible que armonice con suvida activa. Estas personas valoran la estética y dis-frutan de la vida. Para que el clínico pueda satis-facer estas exigencias, se requieren ciertos conceptosy materiales. En el siguiente artículo, los autoresdescriben el Sistema Protésico Biofuncional (BPS)para el tratamiento protésico de alta calidad enpacientes exigentes.

El Sistema Protésico Biofuncional se ha establecidodurante las décadas recientes en el tratamiento depacientes edéntulos. El concepto está basado en lacooperación de productos armonizados entre sí, el usocorrecto de los mismos en el paciente, así como en lacolaboración profesional del odontólogo y el técnicodental. Los componentes son, entre otras cosas, ins-trumentos que se requieren para obtener una funciónmasticatoria dinámica (por ejemplo, articuladores) omateriales especialmente adaptados (por ejemplo, acrí-licos), mediante los cuales se pueden unir los dientesprotésicos y las supraestructuras y se puede reproducirel tejido blando. La gama de productos abarca todoslos componentes necesarios, tanto en el ámbito clíni-co como en el ámbito del laboratorio técnico, y de estamanera se asegura un óptimo flujo de la comunicaciónentre los actores principales, es decir, entre el paciente,el odontólogo y el técnico dental.

La creciente demanda de prótesis dentales soportadaspor implantes es un hecho que se explica fácilmente:los pacientes continúan siendo vitales y activos en lavejez. Ellos disfrutan de su vida. A través de los trata-mientos con implantes se puede alcanzar un evidentemejoramiento de la calidad de vida. La ventaja del sis-

tema BPS: Desde la planificación hasta la terminaciónofrece todos los componentes necesarios para alcanzarun resultado exitoso. Con la introducción en el merca-do de una nueva generación de dientes protésicos (SRPhonares® NHC), el nivel de las prótesis dentales esté-ticas para pacientes edéntulos pudo ser elevado toda-vía más. Debido a sus propiedades innovadoras, talescomo su resistencia a la abrasión, escasa acumulaciónde placa, poca tendencia al descoloramiento, así comosu morfología muy similar al diente natural en cuantoa color y forma, estos dientes protésicos representan laprimera opción para ofrecer soluciones protésicas dealta calidad.

Diagnóstico y planificación Una paciente de 57 años de edad se presentó en nues-tro consultorio. Ella deseaba obtener una mejora de sufunción masticatoria, así como una revalorización esté-tica de su prótesis. El minucioso examen clínico y radio-lógico, seguido de un análisis de modelos de situaciónen el articulador, demostró la presencia de una enfer-medad crónica compleja del parodoncio con mal pro-nóstico. La totalidad de la dentadura natural restanteestaba afectada por esto (Figs. 1 y 2). Después de dis-cutir diferentes enfoques terapéuticos con la paciente,se definió el siguiente plan de tratamiento: q extracción de los dientes que ya no podían ser preser-

vados y fabricación de una prótesis provisional; q inserción de cinco implantes en el maxilar superior y

cinco implantes en el maxilar inferior; q rehabilitación mediante prótesis fijas, soportadas por

implantes, en el maxilar inferior y superior.

El tratamiento temporal El primer paso de trabajo consistió en la fabricaciónde prótesis de uso inmediato según el sistema BPS(Fig. 3). Simultáneamente se llevaron a cabo las múl-

50+: Para una sonrisa natural La prótesis total estética, soportada por implantes, con el sistema BPS®

Dr. Giovanni Molina Lugo, Colonia Polanco, Dr. Francisco Paul Curiel Aguilera, San Francisco del Rincón,y Dr. Carlos A. Ramirez Schleske, Granada/todos de México

tiples extracciones y la cresta alveolar fue adaptadaen donde era necesario. Dotada con las prótesis tem-porales, por el momento ya podíamos dar de alta ala paciente de nuestra consulta. Durante el tiempode curación de tres meses, ella estaría bien provistacon las mismas (Fig. 4).

El sistema BPS como instrumento de planificaciónen la cirugía dental apoyada por computadora Se obtuvo una imagen de Cone-Beam-CT. Basado enla misma, se llevó a cabo la planificación de la inter-

vención quirúrgica para la inserción de los implantescon ayuda de un programa de planificación digital3D. Las prótesis temporales sirvieron como referenciapara ello. De esta manera se aseguró el posiciona-miento correcto y el ángulo de inserción correcto delos anclajes enosales en relación a la construcción pro-tésica planeada (Fig. 5). En el marco de este procesotambién se produjeron plantillas de taladrado este-reolitográficas para la inserción de los implantes. Estohace que el procedimiento sea menos traumáticopara el paciente y garantiza una alta precisión (Fig. 6).

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Fig. 1 Situación inicial: La enfermedad del parodoncio ha afec-tado también al resto de la dentadura.

Fig. 2 La radiografía ilustra el aflojamiento de los dientes natu-rales, así como las restauraciones defectuosas.

Fig. 3 Después de la extracción de los dientes que no ameritanser preservados, se realiza la integración de una prótesis inme-diata (fabricada según el sistema BPS).

Fig. 5 Planificación de la intervención quirúrgica. La imagensuperpuesta de la prótesis inmediata forma la base para unposicionamiento correcto de los implantes.

Fig. 6 Taladrado del lecho de implante con la plantilla de tala-drado y posicionamiento de los implantes.

Fig. 4 La prótesis temporal en la boca. El hueso se remodeladurante una fase de curación de tres meses.

La fabricación de las prótesis La fabricación de las prótesis abarcó los siguientespasos:

1. Desarrollo de una función masticatoria dinámica Para las nuevas prótesis de la paciente se utilizaron losdientes protésicos SR Phonares NHC. La colocación sellevó a cabo según el método de colocación BPS-Phonares, trabajándose con el articulador Stratos® 300y los correspondientes accesorios. Los datos individua-les de la paciente fueron determinados mediante elarco de transferencia UTS y transferidos al modelo(Fig. 7).

2. Fabricación de la supraestructura de titanio Teniendo en cuenta la disposición de los dientes, sefabricó una supraestructura de titanio a través del pro-ceso CAD/CAM. Nos decidimos por el titanio, porqueeste material reúne en sí precisión, pasividad, biocom-patibilidad, gran resistencia a la fractura y peso redu-cido (Figs. 8 y 9).

3. Acabado de las prótesis definitivas Los dientes colocados en oclusión dinámica y lasupraestructura de titanio fueron unidos mediante eluso de un sistema de base de prótesis (sistema SRIvocap®). El material SR Ivocap HI (HI = high impact)

trabajado mediante el proceso de inyección ofrecegran resistencia, ningún aumento de la altura de mor-dida y por consiguiente una alta precisión de ajuste.Se obtiene una unión fiable entre la base de prótesis,los dientes y la supraestructura, así como una transi-ción estética entre los dientes y los tejidos blandoscolindantes (Fig. 10).

4. Incorporación de las prótesis acabadas en la boca Las prótesis acabadas fueron atornilladas con losimplantes y los agujeros de tornillo primero fueronrecubiertos con cinta de teflón y luego cerrados conun material de obturación temporal (Systemp®.inlay).Para las superficies oclusales de los dientes se utilizóIPS Empress® Direct, mientras que en la región gingivalse usó SR Adoro® Gingiva 4. Con el procedimientoaquí descrito se alcanza una alta precisión, en particu-lar en lo referente a la altura de mordida y el centraje(Fig. 11). La integración estética de los dientes proté-sicos utilizados en el entorno natural, así como suexcelente funcionamiento, los destaca claramentefrente a las generaciones anteriores de dientes deresina. Estos dientes estéticos, en combinación con lahabilidad profesional, manual y de trabajo en equipodel clínico y técnico dental, hacen posible que las pró-tesis soportadas por implantes se conviertan en todoun éxito (Figs. 12 y 13).

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Fig. 7 Montaje de dientes en el articulador (Stratos 300) Fig. 8 Supraestructura de titanio fabricada por CAD/CAM parael maxilar superior

Fig. 9 Supraestructura de titanio fabricada por CAD/CAM parael maxilar inferior

Fig. 10 Las prótesis acabadas, listas para su integracióndefinitiva

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Conclusiones Con el procedimiento descrito según el sistema BPSpara el maxilar edéntulo es posible alcanzar una efi-ciente función masticatoria, así como un alto grado deestética y confort. Esto mejora sustancialmente la cali-dad de vida del paciente. Las ventajas para el odontó-logo que ejerce en el campo de la protésica son evi-dentes: Puede ofrecerle al paciente tratamientos de altovalor cualitativo, los cuales se llevan a cabo mediante unsistema estandarizado y fiable, a través del cual se puedenresolver incluso los casos complejos de una manerafácil, rápida y eficiente en cuanto a costes. q

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Fig. 11 Las prótesis atornilladas en la boca de la paciente

Fig. 13 Las imágenes hablan por sí mismas: La paciente con susnuevas prótesis soportadas por implantes

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Direcciones de contacto:

Dr. Giovanni Molina LugoHomero 655 PB – A01MX-Colonia Polanco, D.F. C.P. 11550begol@prodigy.net.mx

Dr. Francisco Paul Curiel AguileraProl. Josefa Ortiz de Domínguez #408, Zona CentroMX-San Francisco del Rincón, Gto. C.P. 36300pacocuriel@prodigy.net.mx

Dr. Carlos A. Ramirez SchleskeHospital Español Sala 4 Consultorio 7Ave. Ejercito Nal 613 004 MX-11520 Granada carsch54@prodigy.net.mx

Fig. 12 La excelente integración estética de los dientes (SR Phonares NHC) y de las porciones de tejido blando dentro del entorno natural

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Fig. 2 Después de una preparación conservadora de la sustan-cia dental sana se llevó a cabo la determinación del color (A1).

Fig. 1 Situación inicial: Para algunos es un ideal de belleza, paraotros un defecto – a nuestra paciente le molestaba el diastemaentre el diente 11 y 21.

Nuestros pacientes esperan recibir restauracionesque no sólo se limiten a presentar una funcionalidadequilibrada, sino que al mismo tiempo también seanestéticas. A diferencia de algunos pocos años atrás,los pacientes actuales están mucho mejor informa-dos por los diversos medios sobre las posibilidades ylos potenciales de los materiales y procedimientosmodernos. Ellos esperan, y con toda razón, quenosotros alcancemos resultados óptimos en la “con-figuración de su sonrisa“. Sin embargo, la meta prin-cipal siempre sigue siendo el restablecimiento de lasalud oral de una manera mínimamente invasiva.

Para seleccionar la opción de tratamiento adecuada, losodontólogos y técnicos dentales no sólo deben consi-derar los aspectos clínicos, sino que también debenincluir en la planificación las ideas y deseos de lospacientes. En los casos en que los pacientes rechazan untratamiento de ortodoncia, las carillas de cerámicacementadas adhesivamente representan una opciónviable, cuando con ellas se quiere modificar la forma oposición de los dientes, cerrar diastemas o espaciosinterdentales cervicales, respectivamente, o modificar elcolor dental. En lo referente a los criterios biológicos,funcionales, mecánicos y estéticos, dichas carillas de

cerámica se consideran como una excelente opción de tratamiento. Aquí, la preservación del esmalte seencuentra en el punto focal del tratamiento.

La técnica convencional de carillas exige en muchoscasos la eliminación de una gran cantidad de substanciadental sana, lo cual no armoniza con el precepto de lapreservación dental. No obstante, las técnicas y materia -les modernos hacen posible que con una mínima preparación se obtenga un resultado estéticamenteatractivo y funcionalmente longevo. Mediante el uso deayudas de orientación de diagnóstico, tales como p. ej.un wax-up, y usando una cerámica vítrea de flúor-apa-tita (IPS d.SIGN), los odontólogos y técnicos dentalescuentan con los recursos necesarios para fabricar cari llasde cerámica mínimamente invasivas. De esta manera, elpaciente recibe un tratamiento estético muy fiel almodelo natural, que al mismo tiempo respeta todos loscriterios funcionales.

Presentación de caso clínico La paciente de 52 años de edad no estaba contenta conla forma y tamaño de sus dientes anteriores superioresy además quería que le fuese cerrado el diastema entrelos incisivos centrales (Fig. 1). Después de mantener una

La configuración de una sonrisa Corrección mínimamente invasiva de un diastema mediante carillas IPS d.SIGN®

Dr. Stephen Phelan, Oakville, Ontario/Canadá, y Harald Heindl, maestro protésico dental, Mill Creek, WA/EE.UU.

Trabajo en equipo

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Fig. 3 El modelo de trabajo para la fabricación de las carillas

Preparación clínica Después de que la paciente diera su consentimiento altratamiento, el técnico dental procedió a elaborar unwax-up de diagnóstico. Ateniéndose al precepto de unapreparación que respetara la sustancia dental sana, sutécnica de modelado fue exclusivamente aditiva. Laforma dental deseada fue aplicada al modelo mediantecera. Este wax-up de diagnóstico fue reproducido enmaterial plástico (mock-up). De esta manera, inclusoantes de la preparación la paciente ya podía hacerseuna idea del resultado que cabía esperar. Ella aprobó lapropuesta y así el mock-up utilizado sirvió como modelopara la reducción del esmalte. Después de la anestesia,la profundidad de la preparación fue fijada en el terciocervical. Para esta determinación de profundidad setrabajó con una fresa de diamante, mientras que laplantilla sirvió como guía. Marcamos la perforación conun lápiz, a fin de poder reconocerla con facilidad. Elmock-up fue retirado y el esmalte dental fue removidode manera correspondiente a los requisitos de las pre-paraciones para carillas usando un instrumento dia-mantado redondeado (Fig. 2). Finalmente, la prepara-ción fue comprobada con patrones plásticos verticales ypalatinales. El patrón fue elaborado previamente a par-tir del wax-up de diagnóstico y con él se obtiene laseguridad de que la preparación se haya hecho demanera correspondiente a la forma de la carilla. El trata-miento provisional fue colocado y comprobado. Se pres -tó especial atención a la configuración de los espaciosinterdentales. En esta zona se reservó algo de espacio,para que la gingiva tuviera la posibilidad de regene-rarse. Después del grabado puntual con solución deácido fosfórico se pudo proceder a la cementación delas piezas provisionales con un cemento de composite.Al cabo de algunos días se procedió a determinar lasituación de la mordida mediante un sistema de arco detransferencia y la documentación fue enviada al labora-torio dental (Fig. 3).

Procedimiento en el laboratorio Las carillas fueron estratificadas con cerámica IPSd.SIGN sobre muñones refractarios (Fig. 4). Antes de laestratificación propiamente dicha era necesario aplicar ycocer un material de margen en capa delgada sobre lasáreas marginales. A esto siguió la aplicación de Deep

conversación y asesorar a la paciente, tomamos la deci-sión de tratar los dientes 11 y 21 con dos carillas decerámica (IPS d.SIGN). De esta manera queríamos satis-facer los deseos de la paciente mediante un procedi-miento que respetara la sustancia dental sana.

La cerámica de estratificación constituida por cerámicade flúor-apatita reforzada con leucita (por ejemplo, IPSd.SIGN) resulta ideal para las restauraciones de cerámi-ca cementadas adhesivamente como las carillas. Lassobresalientes propiedades ópticas y los buenos valoresde abrasión contribuyen a la particular calidad del mate-rial. Las propiedades físicas se aproximan mucho a las delos dientes naturales. Para nosotros, esto hace que IPSd.SIGN sea nuestra primera opción para un tratamientocon carillas que respete la sustancia dental sana.

Con la técnica de estratificación directa sobre muñonesrefractarios, los técnicos dentales pueden ofrecerles asus clientes y a los pacientes restauraciones de apa-riencia vital, cuya fluorescencia prácticamente no sediferencia de los dientes naturales. Los altos valoresde claridad, la consistencia de color, la opalescenciamuy fiel a las piezas naturales, así como una ampliagama de posibilidades de caracterización le brindan alespecialista numerosas posibilidades creativas. Otropunto a favor es que con la cerámica IPS d.SIGN la pre-paración puede limitarse en su mayor parte a la regiónabarcada por el esmalte, con lo cual se minimiza elriesgo de exponer la dentina.

Fig. 4 La estratificación se realizó sobre muñones refractarios. Elpatrón de silicona del wax-up sirvió como punto de referencia.

Fig. 5 Masas de dentina, conocimiento odontotécnico y destre-za manual: éstos son los ingredientes con los que a través demuchas capas individuales se forma un cascarón de cerámicasimilar al diente natural.

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Fig. 8 Las carillas ya cocidas

Fig. 10 Después del glaseado térmico se llevó a cabo el pulidomecánico.

Fig. 11 Las carillas de cerámica trabajadas en detalle ya result-aban convincentes cuando sólo estaban colocadas sobre elmodelo.

Fig. 9 A fin de poder evaluar y configurar la morfología super-ficial, las carillas fueron revestidas con polvo de plata.

Dentin en la región labial, aproximal e incisal. Para laestratificación subsiguiente se tomó como base elpatrón de silicona del wax-up. Con las correspondientesmasas de dentina y con la necesaria destreza artesanalfue posible aplicar las capas con los diferentes grados declaridad y translucidez (Figs. 5 y 6).

Finalmente fueron aplicados en capa delgada los mame-lones en la zona incisal, usando para ello algunos mate-riales de color marfil y crema mezclados por nosotrosmismos (Fig. 7). Cómo recubrimiento del área labialentera de las carillas sirvió una mezcla de esmalte trans-lúcido y opalescente (Fig. 8). Después de la primera coc-ción se llevó a cabo un primer control sobre el modelomaestro. Luego de completar su forma y contorno, lascarillas fueron introducidas nuevamente en el hornopara una segunda cocción (Fig. 9).

La configuración final de la forma y la constituciónsuperficial se realizó mediante el uso de fresas diaman-tadas y pulidores de carburo de silicio (Fig. 10). Despuésdel pulido, los lados interiores de las carillas fueron gra-bados con ácido fluorhídrico al 9,5% durante 60 segun-dos. Los delgadísimos cascarones de cerámica ahoraestaban listos para ser colocados y por lo tanto fueronenviados al odontólogo (Fig. 11).

Integración Después de retirar las carillas provisionales, era impor-tante pulir los dientes con piedra pómez y a continua -ción limpiarlos profundamente. La prueba de ajuste delas carillas se llevó a cabo primero en forma individual ydespués en conjunto. Sólo así se pueden controlar demanera óptima las zonas de contacto. Para podermostrarle a la paciente el resultado de las finas carillas

Fig. 6 Las capas fueron construidas con diferentes grados declaridad y translucidez.

Fig. 7 Los mamelones fueron aplicados en capa delgada en laregión incisal usando algunos materiales de color marfil ycrema mezclados por nosotros mismos.

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Direcciones de contacto:

Dr. Stephen Phelan1500 Heritage WayCA-Oakville, Ontariodr.sphelan@cogeco.ca

Ztm. Harald HeindlAesthetic Dental CreationsUSA-Mill Creek, WA, 98012aedecr@comcast.net

de cerámica trabajadas detalladamente antes de sucolocación definitiva, las carillas fueron aplicadas pro-visionalmente con un gel para pruebas de try in. El resul-tado fue muy convincente y por lo tanto se pudo pro-ceder a la integración de las carillas siguiendo el proce-dimiento de la cementación adhesiva mediante uncemento de composite. Luego se llevó a cabo el pulidofinal y la adaptación, así como el control de la oclusión.El deseo de la paciente había quedado satisfecho: Conlas restauraciones se había cerrado el diastema. La sen-sibilidad estética de la paciente quedó satisfecha con lanueva configuración de sus dientes anteriores. Ahora susonrisa era más espontánea y natural, resultando evi-dente que se sentía a gusto (Figs. 12 y 13).

Conclusiones Las carillas cementadas adhesivamente pueden repre-sentar una opción de tratamiento mínimamente inva -sivo. Si se quiere mejorar o cambiar la apariencia de losdientes anteriores en determinados pacientes, ellas sonuna buena alternativa al tratamiento de ortodoncia. Elmaterial de flúor-apatita IPS d.SIGN se aproxima muchoa las propiedades ópticas, la resistencia a la abrasión ylas propiedades físicas de los dientes naturales. Con este

material se pueden fabricar carillas que prácticamenteno se pueden distinguir de los dientes naturales. En elpresente caso, nuestro procedimiento permitió obteneruna restauración mediante carillas con un alto valorestético y respetuosa de la sustancia dental sana. Tantolos deseos de la paciente como también las exigenciasfuncionales del odontólogo se habían cumplido demanera óptima (Fig. 14). q

Figs. 12 y 13 El tratamiento ya integrado

Fig. 14 Dos años después de la integración: La gingiva está sana, y la paciente aún está satisfecha.

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Técnica dental

La pérdida de sustancia dental dura puede tenermuchas causas: algunos ejemplos son las caries, laabrasión o incluso un trauma. La restauración deldefecto con restauraciones de cerámica adhesiva-mente cementadas da resultados óptimos en elcasos normales. Junto a la estratificación sobremuñones refractarios y el proceso de CAD/CAM, latécnica de prensado (inyección en caliente) repre-senta una variante adicional. En el caso descrito acontinuación, el autor se refiere a esta técnica conmás detalle.

La técnica de inyección es una solución ideal para lafabricación de carillas: Alcanzamos un alto grado decalidad (color, ajuste) con una forma de trabajo racional.El hecho de que la restauración finalmente se integre enel entorno oral de una manera óptima o no, dependeráno sólo del concepto de estratificación del técnico dental,sino que también se verá influenciado esencialmentepor la cerámica de prensado utilizada. Con el nuevo kitde IPS e.max® Press Impulse dispone de nuevas pastillaspara inyección, con las que se pueden obtener resultadosimpresionantes.

La paciente de 19 años de edad se golpeó con el bordede una silla mientras estaba jugando a la edad de 14 años.La consecuencia fue una fractura horizontal en la regiónincisal con extenso astillamiento del esmalte hacia pala-tinal.

La suerte dentro de la mala suerte: Los dos dientes ante-riores lesionados permanecieron vitales. Hasta la con-clusión de la fase de crecimiento, la paciente fue tra-tada temporalmente con reconstrucciones directas dematerial acrílico. Ahora queda por realizar la restau-ración definitiva (Fig. 1). Debido a que el color dentalde los dientes anteriores en la región de la dentina o,respectivamente, de la convexidad del diente era algomás claro que A1, la selección de las pastillas para elprensado resultó difícil.

El material correcto Normalmente suelo utilizar una pastilla que tenga untono ligeramente más claro que el verdadero color den-tal. Esto no era posible en este caso. Las pastillas de IPSe.max® Press LT (low translucency) en los colores BleachBL presentan valores de color que no se ajustaban al pre-sente caso. Además, las pastillas Bleach para carillassobre dientes tienen un color demasiado saturado eimpiden que se filtre el color de los muñones naturalesen la restauración. Tampoco las excelentes propiedadesfotoópticas de las pastillas de alta translucidez IPS e.max®

Press HT (high translucency) resultaban adecuadas paraeste caso clínico.

Pero casualmente, algunos días atrás, en el marco de uncursillo de perfeccionamiento profesional interno de loslíderes de opinión en el ámbito de la cerámica sin metalde Ivoclar Vivadent, me habían entregado las primeraspastillas para inyección del nuevo kit de IPS e.max PressImpulse y ya había tenido la oportunidad de evaluarlasen la boca del paciente. Las nuevas pastillas están dis-ponibles como IPS e.max® Press Value (con tres gradosde claridad incrementales) y también como dos pastillasIPS e.max® Press Opal con diferentes grados de opales-cencia.

Alcanzando la meta con mayor claridad La configuración de carillas estéticas con IPS e.max® Press Benjamin Votteler, maestro protésico, Pfullingen/Alemania

Fig. 1 Situación inicial: fractura horizontal con astillamientodel esmalte

En el caso clínico aquí descrito todavía quise hacer unaestratificación individual. Las nuevas pastillas Valueparecían ser exactamente lo adecuado para este fin. Latranslucidez de estas pastillas se ubica entre las pastillasIPS e.max Press HT e IPS e.max Press LT. Adicionalmentepresentan una fluorescencia natural. La graduación delcroma tiene lugar en tres grados (V1, V2, V3).

Las siguientes informaciones eran importantes para lle-var a cabo el trabajo: El color de Value 1 se ubica entreHT BL1 y HT BL2, mientras que Value 2 y Value 3 se ubi-can entre LT A1 y HT BL1. Desde mi punto de vista, labrecha existente en la selección de las pastillas habíaquedado perfectamente cerrada en lo referente a la cla-ridad. La opalescencia es comparable con aquella delmaterial IPS e.max Press HT.

La preparación se llevó a cabo respetando la sustanciadental sana. Conforme a lo requerido para una carilla

de 360° se eliminó una pequeña cantidad de sustanciadental tanto en el plano labial como también palatinal(Fig. 2).

Después de la toma de impresión y fabricar el modelo,se procedió al modelado en cera de las delgadas estruc-turas de soporte de 0,4 hasta 0,5 mm (Fig. 3) y luego sehizo el prensado con piezas IPS e.max Press Impulse delcolor Value 1 (Fig. 4). La temperatura de inyección de laspastillas equivale a la de las pastillas HT. La capa de reac-ción también puede ser removida casi completamentedespués de desmoldar, aplicando un chorro de perlas devidrio con tamaño de grano de 50 µm a una presión de2 bares. En mi opinión, el uso del horno de prensadocorrecto juega un papel importante para la obtencióndel resultado deseado – el horno Programat® EP 5000,por ejemplo, trata el material con mucha suavidaddurante el proceso de prensado.

La estratificación bien pensada Después de la cocción de wash se llevó a cabo la carac-terización con colores de caracterización IPS e.max®

Ceram (Shades y Essences) en la región cervical y apro-ximal (Fig. 5). Se aplicó una capa de dentina y se re dujola saturación de la misma hacia incisal mediante TranspaNeutral (Tn). En aproximal e incisal fue posible imitarlos efectos de opalescencia juvenil mediante OpalEffect 1 (OE1) (Fig. 6).

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Fig. 2 Preparación conservadora de la sustancia dental para lascarillas de 360°

Fig. 3 Las estructuras de soporte modeladas para las cofias deIPS e.max Press Impulse

Fig. 4 Las cofias después de la inyección de las pastillas

Fig. 5 Se observa un efecto opalino natural en las estructurasde soporte.

Fig. 6 En la región aproximal e incisal se quería imitar la opa-lescencia juvenil del diente natural mediante la masa Efect.

Ya durante la selección del color, me llamó la atenciónla estructura de los mamelones. Con una mezcla de lasmasas para mamelones de IPS e.max Ceram, los mismospudieron ser reproducidos en forma natural. Con Den-tin/OE3 fue creada una suave transición entre las estruc-turas internas y el cuerpo y además se controló el valorde claridad. En la región labial se completó la formadental con diferentes masas de esmalte y de opales-cencia. La estratificación para la cocción principal fuecompletada enmarcando la restauración con dentina enforma de halo. La contracción de las carillas fue com-pensada a través de un sobrecontorneo, y por estarazón no se requirió una cocción correctiva (Fig. 7).

Debido a que éste era mi primer caso clínico realizadocon la nueva pastilla Value, quise comprobar personal-mente el efecto estético en la boca del paciente (Fig. 8).La imagen que se apreciaba durante la prueba de ajus-te mostró claramente que la transparencia estaba equi-librada: No había matices grisáceos, pero tampoco habíaun recubrimiento excesivo del fondo (Fig. 9).

El acabado preciso Dedicó mucha atención al acabado de la forma y de lafunción. Antes de la cocción de glaseado se dio un aca-bado a la estructura superficial mediante instrumentosrotativos – el polvo dorado es un medio útil para este fin(Fig. 10). Después de la cocción de brillo, era necesariocomprobar los contactos aproximales y la oclusión sobreel modelo no aserrado. Se finalizó la reconstrucción con unpulido manual mezclando piedra pomez y sidol (Fig. 11).

El momento más emocionante – la integración La superficie de esmalte de los dientes preparados fuegrabada durante 30 segundos con ácido ortofosfóricoal 37 % y luego fue rociada durante 60 segundos conaire y agua. La aplicación del agente ad hesivo de tresfrascos (Syntac® Classic) se llevó a cabo conforme al pro-tocolo de integración del fabricante. Paralelamente, lasrestauraciones de cerámica sin metal fueron grabadascon ácido fluorhídrico al 9 % y lavadas cuidadosamentecon agua durante de 20 segundos.

A continuación las restauraciones se limpian con alco-hol y luego silanizaron con Monobond Plus. Atención:Las restauraciones deben protegerse contra la luz des-pués del bonding (en este caso con Heliobond®). Paraprevenir la contaminación de la superficie acondicio-nada, las carillas sólo deben ser grabadas y silanizadasinmediatamente antes de su colocación y no cuandotodavía se encuentren en el laboratorio dental.

El composite de cementación puramente fotopolimeri-zable (Variolink® Veneer) con diferentes grados de cla-ridad constituye una buena base para la cementaciónde estas carillas. La ventaja de un composite fotopoli-merizable es que los excesos pueden ser eliminados sinpresión de tiempo alguna.

Las carillas de 360° preparadas y rellenadas con el mate-rial de cementación fueron colocadas con exactitudsobre los muñones preparados y luego se eliminaron losexcesos. Para ello se usó hilo dental en la zona aproxi-mal, un pincel en la zona marginal y una pequeñaesponja de material de espuma en la zona palatinal.Subsiguientemente, las carillas fueron prepolimerizadasprimero desde palatinal y después desde vestibulardurante cinco segundos respectivamente.

Para prevenir el contacto de oxígeno durante la poli-merización (capa de inhibición de oxígeno), el clínicopreviamente aplicó Liquid Strip sobre las juntas. Si estono se hace así, existe el peligro de que las juntas se des-coloren después de poco tiempo.

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Fig. 7 La reconstrucción de los mamelones Fig. 8 Las carillas estratificadas sobre el modelo

Fig. 9 La prueba de ajuste en la boca del paciente

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Finalmente, las restauraciones fueron polimerizadas desdetodos llas áreas durante respectivamente 60 segundos ya continuación se retiraron los hilos de retracción. Es obli-gatorio el control final de los surcos en busca de even-tuales restos del composite de cementación. Después delcontrol de la oclusión estática y dinámica, el tratamientofue dado por concluido (Figs. 12 y 15).

Conclusión En lo referente a su transparencia, las nuevas pastillasIPS e.max Press Impulse Value se posicionan entre laspiezas en bruto para prensado IPS e.max Press HT y IPSe.max Press LT. Ellas apoyan perfectamente la estéticade la restauración a través de la fluorescencia y la opa-lescencia contenida en el material de prensado. El valorde resistencia a la flexión de 400 MPa, típico para IPSe.max Press, también en este aspecto le ofrece seguri-dad al equipo de tratamiento. q

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Fig. 10 Para el acabado de forma y función resulta útil el polvode oro.

Fig. 11 Las carillas acabadas sobre el modelo

Fig. 12 Las restauraciones integradas se adaptan de maneraóptima al resto de la dentadura.

Fig. 13 El resultado se expresa en una imagen armónica de loslabios, ...

Fig. 14 ... carillas con un efecto de opalescencia natural y unefecto de claridad ideal ...

Fig. 15 ... y finalmente, la paciente feliz.

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Dirección de contacto:

Ztm. Benjamin VottelerDentaltechnik Votteler GmbH & Co. KGArbach ob der Straße 10D-72793 Pfullingenbenni@votteler.euwww.votteler.eu

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Técnica dental

La resolución de casos de tratamiento complejos detal manera que el color dental tenga una aparien-cia idéntica en todos los dientes restaurados, apesar del empleo de diferentes materiales en lasestructuras de soporte, presupone el uso de mate-riales óptimos en combinación con las correspon-dientes habilidades artesanales del técnico. Elmaestro protésico Oliver Morhofer ha tenido bue-nas experiencias con IPS e.max® y nos presenta uncaso clínico en el que una restauración de dienteslaterales soportada por implantes fue tratada conla técnica de IPS e.max CAD-on.

Para los pacientes, la estética en un tratamiento juegaun papel importante. Por esta razón es cada vez mayorel número de pacientes que quieren una prótesis dentalde cerámica sin metal. También la estética es primor-dial para la paciente en el caso descrito continuación.El objetivo del tratamiento era la colocación de coro-nas individuales sobre los dientes naturales 44 y 47, asícomo el tratamiento de los implantes en las regiones45 y 46 (Frialit® 2, Dentsply Friadent) (Fig. 1). Por razonescosméticas, contrariamente a la planificación originalse incluyó también el diente 43 en el tratamiento. Paraesto tuvo que ser reducida la supraestructura de metal

existente (Fig. 2). Para el color dental nos decidimos porel tono de base A2. El tratamiento provisional se hizocon un puente temporal de Telio® CAD. Se trata de unmaterial acrílico de alta densidad, fabricado industrial-mente en forma de bloque. A partir de estos bloques,mediante la técnica de CAD/CAM, se pueden producirde una manera relativamente fácil coronas y puentestemporales que pueden ser usados por el pacientedurante un plazo de hasta 12 meses. Los provisionalesfabricados de esta forma poseen buenas propiedadesfísicas ya que vienen completamente polimerizados defábrica, de modo que son biocompatibles y no irritanlas mucosas. Debido a la densidad de su superficie, lasensación causada en la lengua es claramente másagradable que aquella producida por numerosos otrosmateriales clásicos para tratamientos temporales. A soli-citud, los tratamientos de Telio CAD también puedenser individualizados.

Al fin poder masticar nuevamente En el caso aquí descrito, el dispositivo provisional fue rec-tificado mediante el sistema inLab (Sirona). Después yasólo hacía falta usar un disco de corte para retirar lasespigas de fundición. El provisional fue colocado en elmodelo y los bordes de corona, los espacios interdenta-

Una buena conexión El tratamiento de dientes individuales con IPS e.max® CAD-on sobre implantes Oliver Morhofer, maestro protésico, y Bernd Kobus, maestro protésico, Recklinghausen/Alemania

Fig. 1 Los dientes 44 y 47 fueron preparados para recibir coronas.La supraestructura de espiga se dejó como estaba.

Fig. 2 Contrariamente a la planificación original, el diente 43 seincluyó en el tratamiento y la supraestructura metálica existentefue reducida.

les y las superficies oclusales, así como la superficie conlistones marginales, fueron alisados con la pieza demano y un disco pulidor de silicona. A continuación sepule con un cepillo de pelo de cabra, así como con undisco pulidor de trapo y pasta de pulido a bajas revolu-ciones y ejerciendo poca presión hasta alcanzar el altobrillo. Hemos tenido la experiencia de que los pacientesesperan recibir su tratamiento definitivo con una expec-tativa aún mayor cuando el provisional ha sido bien con-figurado desde el punto de vista funcional y óptico. Poresta razón nos gusta aprovechar – siempre que ello sedesee – sobre todo en las restauraciones de dientesanteriores, las posibilidades estéticas del sistema Telio®

con su composite fotopolimerizable y los materiales deindividualización compatibles. En este caso, sin embargo,en vista del plazo de uso supuestamente breve del dis-positivo provisional optamos por renunciar a la aplica-ción de una acentuación individual mediante colores demaquillaje o masas de estratificación adicionales (Fig. 3).Debido a que las supraestructuras metálicas en 43 y 44hubieran perjudicado fuertemente la apariencia de lasrestauraciones transparentes, el clínico recubrió lasmismas con plástico de color dental (Fig. 4). De estamanera, y sin tener que recurrir a una individualización,conjuntamente logramos proveer una restauración pro-visional que dejó totalmente satisfecha a la pacientedurante el plazo del tratamiento temporal. Ella se sentíacontenta por el hecho de que gracias a la oclusión „nue-vamente“ restablecida finalmente podía masticar bienotra vez (Fig. 5).

La plenitud de posibilidades La paciente estaba bien tratada con el dispositivo pro-visional y así contamos con suficiente tiempo para fabri-car la restauración definitiva en el laboratorio. Para elloutilizamos la novedosa tecnología CAD-on pertene-ciente al sistema IPS e.max. Gracias a esta nueva téc -nica, y usando una nueva cerámica vitrea de unión (IPSe.max® CAD Crystall./Connect) ahora es posible unir lasestructuras de recubrimiento hechas de la cerámicavitrea de disilicato de litio (LS2) altamente estética IPSe.max® CAD con estructuras de soporte estables deóxido de circonio (ZrO2) de IPS e.max® ZirCAD. Debidoa su gran resistencia, estas restauraciones de CAD-onson adecuadas para puentes de dientes posteriores dehasta cuatro piezas. Debido a que la estructura de

soporte opaca de óxido de circonio impide que se trans-parenten los abutments, IPS e.max CAD-on tambiénestá indicado para restauraciones soportadas porimplantes. El soporte y la estructura de blindaje se cons-truyen mediante un proceso apoyado por software y serectifican consecutivamente en la misma unidad de rec-tificado. Después de sinterizar la estructura de soportede óxido de circonio, ambos elementos se unenmediante la cerámica vitrea de unión IPS e.max CADCrystall./Connect, de tal manera que la restauración poruna parte presenta resultados estéticos de primera cate-goría y por otra parte es excepcionalmente resistente yduradera.

La ventaja de la diversidad En nuestro caso aquí presentado, los muñones y losimplantes iban a ser tratados en forma individual. Apro-vechamos la gran diversidad de materiales de IPS e.maxpara alcanzar un resultado tan estético y duraderocomo fuese posible. Debido a que el color de los muño-nes dentales tiene influencia sobre la restauración decerámica sin metal, es necesario que el color exacto delmuñón sea transmitido al técnico dental. También parala selección del color dental correcto y por ende delmaterial adecuado es indispensable una comunicaciónexacta de los colores entre el odontólogo y el técnicodental. Para poder recubrir la supraestructura de muñónen el 44, así como los dos implantes, utilizamos el soft-ware de inLab para configurar las cofias de óxido decirconio que luego tallamos a partir de un bloque colo-reado de IPS e.max ZirCAD de color MO 1. El softwaremulticapas nos permite diseñar virtualmente la estruc-

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Fig. 3 El dispositivo provisional fue tallado a partir de Telio CAD. Fig. 4 Las supraestructuras metálicas tuvieron que ser recubiertascon material plástico de color dental.

Fig. 5 La paciente estaba contenta por el restablecimiento de laoclusión mediante el dispositivo provisional.

tura de blindaje CAD-on para el 45 y 46 en el mismoproceso de construcción digital. Siguiendo la recomen-dación de Ivoclar Vivadent, tallamos la estructura deblindaje de LS2 en el color HT A2 (high translucency)(Fig. 6). Para su ulterior procesamiento, las estructurasde soporte de ZrO2 fueron secadas, sinterizadas en elhorno Programat® S1 y comprobadas. Para la zona visi-ble, en general preferimos una estratificación de cerá-mica individual. Por esta razón, como estructura desoporte para el diente 43 tallamos una cofia de blinda-je de IPS e.max CAD in MO (medium opacity = opaci-dad media). Diseñamos y fabricamos la restauraciónpara el diente 47 en forma de una corona completa-mente anatómica de IPS e.max CAD en LT A2 (lowtranslucency = translucidez baja). Basado en esta selec-ción, uno puede reconocer la riqueza de variedades yel concepto de opacidad o de translucidez, respectiva-mente, de IPS e.max. Las diferentes posibilidades decombinación ofrecen la solución apropiada para casicualquier indicación odontotécnica con cerámica deóxido de circonio y vitrocerámica de disilicato de litio.

Una gran seguridad Los bordes de las estructuras de soporte rectificadasfueron retocadas cuidadosamente con un pulidor desilicona. Siguiendo la recomendación de Ivoclar Viva-dent, las estructuras de blindaje fueron ajustadas de talforma que sólo quedaron apoyadas sobre el escalóncervical de la estructura de soporte ZirCAD. A conti-nuación alisamos las superficies oclusales ligeramentecon un diamante fino, con el objeto de reproducir unatextura natural (Fig. 7). Para asegurar que la transfe-

rencia de la mordida a través del dispositivo provisionalrealmente correspondía a la oclusión deseada, se hizouna prueba de ajuste en la paciente antes de llevar acabo la unión (Fig. 8). La cristalización de la corona 47 completamente ana-tómica de IPS e.max CAD se realizó en el horno decocción de cerámica Programat® P500 con dos fases deparada. Los blindajes sobre las estructuras de soportede los dientes 43 y 44 fueron estratificados individual-mente con IPS e.max® Ceram (Fig. 9). A continuaciónunimos las estructuras de recubrimiento CAD-on 45 y lapieza premolarizado 46. La cerámica vitrea de unión especial IPS e.max CADCrystall./Connect está disponible en nueve colores. Conesta selección se puede reproducir de manera óptima elcolor dental deseado. Para el color dental A2 requeridoen el presente caso clínico utilizamos un bloque deóxido de circonio de color MO1 y una estructura deblindaje de disilicato de litio en HT A2. Esto se determi-na basado en una tabla de combinaciones. La cocciónde unión en la técnica de CAD-on es al mismo tiempotambién la cocción de cristalización para la estructurade blindaje. Para ello en primer lugar se introduce unpoco de material conector con una espátula IPS dentrodel blindaje y se distribuye uniformemente con el apa-rato vibrador Ivomix (Fig. 10). Luego se introduce laestructura de soporte en la posición exacta dentro de laestructura de blindaje y se integra uniformemente conuna ligera presión. En toda la periferia ahora comienzaa salir la masa conectora. Esta masa sólo puede fluirbajo vibración y de lo contrario se solidifica inmediata-mente. Por esta razón es posible verificar la exactitud de

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Fig. 6 Los abutments fueron tratados con una restauración deIPS e.max CAD-on.

Fig. 7 Las estructuras de blindaje fueron probadas sin sinterizary retocadas ligeramente.

Fig. 8 Antes de efectuar la unión, en todo caso se debería com-probar la oclusión.

Fig. 9 Las coronas para 43 y 44 fueron estratificadas individual-mente. Recién entonces unimos y cristalizamos las coronas para45 y 46.

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la oclusión de la estructura ya unida pero todavía nococida en el articulador antes de proceder a la cocción.

Selección completa, mejor resultado Debido a que la cocción de unión y de cristalización selleva a cabo en forma simultánea y que por consi-guiente se caracteriza la restauración en „azul“, paralos tonos de color siempre se utilizan los colores enpasta pintar IPS e.max CAD Crystall./Shades (Fig. 11).Después de la cocción a 840 °C, ambos elementos que-dan unidos homogéneamente en forma permanente.En una cocción adicional, las superficies masticatoriasde las coronas fueron individualizadas con Add-on-Inci-sal y Add-on-Dentin. De esta manera, después de lacocción de brillo se pudo apreciar un resultado lleno devida (Fig. 12). Incluso al observar la hilera dental desdevestibular, las coronas ofrecían una apariencia muyarmónica en lo referente al color, a pesar de la variedadde materiales utilizados, el empleo de materiales condiversos grados de translucidez y la diferente estructu-ra de los muñones. También se destacaba la belleza dela superficie homogénea (Fig. 13). Los tratamientosestables creados de esta manera minimizan el riesgo defracturas y su uso sobre implantes está particularmenteindicado cuando en el maxilar inferior no se pueda darforma a un perfil emergente debido a la escasez detejido óseo. Con materiales de esta naturaleza es unverdadero placer practicar la odontología protésica ydespués de la integración de las restauraciones estoconstituye un motivo de satisfacción y alegría para elpaciente, para el odontólogo y naturalmente tambiénpara el técnico dental (Fig. 14).

Agradecimiento Queremos expresar nuestro agradecimiento al Dr. BarisYanik, al Dr. Dr. Thomas Olivier y al Dr. Tobias Wienhö-fer en Recklinghausen por la buena colaboración y laóptima preparación. q

Direcciones de contacto:

Ztm. Oliver MorhoferHigh-Tech-Dental GmbHGroße Geldstraße 18D-45657 Recklinghauseno.morhofer@high-tech-dental.dewww.high-tech-dental.de

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Fig. 10 La estructura de soporte y la estructura de blindaje fue-ron unidas con masa de IPS e.max CAD Crystall./Connect.

Fig. 11 Ya para la cocción de unión pusimos algunos acentos decolor sobre la restauración azul.

Fig. 12 Estable y estética – la combinación de IPS e.max ZirCADZrO2 y IPS e.max CAD LS2

Fig. 13 Un asunto seguro – las restauraciones de IPS e.maxCAD-on minimizan el riesgo de fracturas y proporcionan unaapariencia vital.

Fig. 14 Simplemente hermosas – a pesar de los distintos mate-riales utilizados, las restauraciones están perfectamente armo-nizadas en lo referente al color.

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Ztm. Bernd KobusHigh-Tech-Dental GmbHGroße Geldstraße 18D-45657 Recklinghausenb.kobus@high-tech-dental.dewww.high-tech-dental.de

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