refleksi laporans kasus dr.soraya

7/21/2019 Refleksi Laporans Kasus Dr.soraya

http://slidepdf.com/reader/full/refleksi-laporans-kasus-drsoraya 1/12

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. U

Umur : 60 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir: !P

tatus Perkawinan : udah "awin

Alamat : Jln. #r.Wahidin

II IDENTITAS PSIKIATRI

A. Keluahan Utama

Susah Tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien $aru masuk her-%& &ertama kalin'a dengan keluhan susah

tidur sejak ( $ulan 'ang lalu. "eluhan disertai dengan rasa ter$akar &ada

dada se$elah kanan &asien 'ang dirasakan sejak kurang le$ih ) $ulan

'ang lalu. Pasien mangaku tidak tau &asti dengan &en'e$a$ dari

keluhann'a. Pasien juga mengakui sering $erkeringat dan sesekali $atuk

disertai dengan lendir dan terda&at &enurunan na*su makan.

Pasien men'angkal adan'a masalah atau k%n+ik dalam rumah

tangga mau&un dengan kera$at ma&un tetanggan'a. Pasien mengaku

saat ini sedang merindukan anak $ungsun'a 'ang sekarang $erada &ada

kalimantan 'ang sudah lama $elum &ulang.



AUTOANAMNESA

#! : elamat Pagi &ak

P : Pagi d%kter

#! : Perkenalkan &ak nama sa'a d%kter muda suherman mau melakukan

&emeriksaan ke&ada i$u. ,%leh tau dengan $a&ak sia&a

P : Tn.U

#! : ,a&ak Umurn'a ,era&a

P : 60 tahun d%k

#! : ,a&ak tinggal dimana

P : Jl. #r.wahidin

#! : !aa* &ak $%leh tau &endidikan terakhir i$u a&a

P : !A d%k/

#! : Pekerjaan $a&ak a&a

P : a'a wiraswasta d%k/

#! : "alau $%leh tau ada keluhan a&a ,&ak U sekarang

P : a'a ini sering susah tidur d%k/ dan $iasa merasa &anas se&erti

ter$akar di dada se$elah kanan

#! : ejak ka&an $a&ak merasakan keluhann'a

P : udah ) $ulan d%k/

#! : a&akah keluhan susah tidur dan rasa ter$akar di dadan'a datangn'a

$ersamaan

P : Tidak d%k/



#! : keluhan 'ang $a&ak rasakan duluan a&a

P : asa ter$akar di dadan'a d%k/ setelah itu $aru susah tidur

#! : sejak ka&an $a&ak rasakan susah tidurn'a

P : sudah ( $ulan ini d%k/

#! : usah tidurn'a setia& hari atau ada waktu-waktu tertentu di saat

$a&ak memikirkan sesuatu

P : setia& saat d%k/ setia& mau tidur. "adang-kadang memikirkan anak

jadin'a tidak $isa tidur.

#! : A&akah susah tidur dan rasa ter$akar didadan'a sering dating

$ersamaan

P : Tidak d%k/.

#! : elain memikirkan anak a&akah $a&ak mem&un'ai masalah lain

'ang dihada&i

P : Tidak ada d%k/

#! : A&akah selama mengalami susah tidur akti1itas atau &ekerjaan

$a&ak sering terganggu

P : I'a d%k/ terganggu sa'a sering merasa lelah.

#! : A&akah $a&ak sering mendengar $isik-$isikan atau melihat sesuatu

P : Tidak d%k/

#! : 2h i'a &ak. Terimah kasih $an'ak atas waktun'a. !udah-mudahan

keluhann'a 3e&at $erkurang 'a &ak

P : I'a d%k sama-sama



4. iwa'at 5angguan e$elumn'a

Psikiatrik

Tidak adan'a riwa'at &sikiatri &ada &asien se$elumn'a.

!edik

Pasien memiliki riwa'at &en'akit $r%nkhitis

Penggunaan at

Pasien mengaku tidak &ernah mengk%nsumsi %$at 7%$atan dan

minuman alk%h%l.

#. iwa'at "ehidu&an Pri$adi

Prenatal dan &erinatal

elama kehamilan i$u &asien dalam keadaan sehat. Pasien lahir

s&%ntan 3uku& $ulan dalam keadaan n%rmal.

!asa kanak awal 8sam&ai 9 tahun

Pasien mengaku menjalani masa kanak-kanak dengan n%rmal dan

le$ih $an'ak di rumah.

!asa kanak &ertengahan 89-(( tahun

Pasien menjalani masa sek%lah dengan n%rmal.

!asa remaja

saat remaja &asien memiliki &ergaulan 'ang $aik dengan teman-

temann'a.

!asa dewasa



(. iwa'at &ekerjaan

Wiraswasta

;. iwa'at keluarga

Pasien meru&akan anak ke tiga dari < $ersaudara. A'ah dan I$u

&asien meninggal sejak usia &asien (; Tahun

9. iwa'at &ernikahan

Pasien sudah menikah dan dikaruniai 9 %rang anak.

<. iwa'at &endidikan

Pendidikan &asien han'a sam&ai !A.

). iwa'at agama=kehidu&an $eragama

Pasien $eragama islam dan se$elumn'a adalah se%rang mu/ala* dan

3uku& taat menjalankan i$adah se$elum sakit.

6. Akti1itas s%sial dan situasi kehidu&an sekarang

Pasien kadang susah untuk melakukan &ekerjaan wirswastan'a karena

mudah lelah

>. iwa'at &elanggaran hukum

Pasien tidak &ernah terli$at dengan kasus kriminal dan &elanggaran

hukum.

?. iwa'at &sik%seksual

Tidak diketahui

@. Im&ian *antasi dan nilai-nilai

&asien tidak memilki im&ian tertentu 'ang ingin di 3a&ai

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL



A. #eskri&si umum:

Penampilan

Seorang perempuan tampak sesuai umur perawakan !esar tampak sakit"

Kesadaran# !aik

Perilaku dan akti$itas psikomotor

Pasien terlihat tenang lesuh dan seperti tidak !erdaya"

Pem!i%araan

Pasien !i%ara dengan !aik intonasi datar"

Sikap terhadap pemeriksa# kooperati&

'" Keadaan a&ekti&

(ood# sedih depresi

A&ek# datar

)" Pikiran

Proses pikir

Arus pikir normal produkti$itas kurang kontinuitas rele$an dan koheren"

Isi pikir

Kemiskinan isi pikir waham *+, o!sesi *+, kompulsi *+, &o!ia *+,

D" Persepsi

-alusinasi *+, auditorik

E" .ungsi intelektual *Kognitit&,

Tara& pendidikan dan pengetahuan umum



Pengetahuan umum dan ke%erdasan sesuai dengan tingkat pendidikannya"

/rientasi# orientasi waktu !aik tempat !aik orang !aik"

Daya ingat #Daya ingat 0angka pan0ang menengah pendek dan segera !aik"

Konsentrasi dan perhatian# %ukup

Kemampuan mem!a%a dan menulis# !aik

Pikiran a!strak# !aik

." Pengendalian impuls# mampu mengontrol impuls karena saat wawan%ara terlihat %ukup

!aik"

G" Daya nilai dan tilikan

Norma sosial # +

U0i daya nilai # sesuai

Penilaian realitas # !aik

Tilikan # 1

-" Tara& dapat diper%aya# dapat diper%aya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Status internus

Keadaan umum tampak sehat kompos mentis tekanan darah +2+mm-g Nadi 3452menit

suhu +6) respirasi 7652menit" diagnosis oleh dokter mengalami Dyspepsia -ipertensi

grade I dan 8omitus"

Status neurologis

G)S 91 kompos mentis &ungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam !atas

normal &ungsi sara& %ranial normal"



V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien $aru masuk her-%& &ertama kalin'a dengan keluhan susah tidur

sejak ( $ulan 'ang lalu. "eluhan disertai dengan rasa ter$akar &ada dada

se$elah kanan &asien 'ang dirasakan sejak kurang le$ih ) $ulan 'ang lalu.Pasien mangaku tidak tau &asti dengan &en'e$a$ dari keluhann'a. Pasien

juga mengakui sering $erkeringat dan sesekali $atuk disertai dengan lendir

dan terda&at &enurunan na*su makan.

Pasien men'angkal adan'a masalah atau k%n+ik dalam rumah tangga

mau&un dengan kera$at ma&un tetanggan'a. Pasien mengaku saat ini sedang

merindukan anak $ungsun'a 'ang sekarang $erada &ada kalimantan 'ang

sudah lama $elum &ulang. Pada &emeriksaan status mental dalam $atas

n%rmal. Pada &emeriksaan sik dida&atkan Keadaan umum tampak sehat kompos

mentis tekanan darah +2+mm-g Nadi 3452menit suhu +6) respirasi 7652menit"

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

a" A5is I # Gangguan Insomnia Non /rganik !" A5is II # Tidak ada

%" A5is III # Penyakit sistem pen%ernaan

d" A5is I8 # Keluarga *anak pasien,e" A5is 8 # GA. S%ale 36+:9

VII. DAFTAR PROBLEM

-Sosial # tidak ditemukan adanya masalah dalam so%ial

-/rgano!iologik # ditemukan penyakit medis yang dapat memper!erat keluahan

-Psikologik # Adanya susah tidur pada pasien

VII. PROGNOSIS

.aktor yang memperingan

+Riawayat keluarga harmonis

.aktor yang memper!erat

+Adanya riwayat penyakit medis



XI. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Dari anamnesis didapatkan Pasien !aru masuk her+op pertama kalinya dengan keluhan

susah tidur se0ak 9 !ulan yang lalu" Keluhan disertai dengan rasa ter!akar pada dada se!elah

kanan pasien yang dirasakan se0ak kurang le!ih 1 !ulan yang lalu" Pasien mangaku tidak tau

pasti dengan penye!a! dari keluhannya" Pasien 0uga mengakui sering !erkeringat dan

sesekali !atuk disertai dengan lendir dan terdapat penurunan na&su makan"

Pasien menyangkal adanya masalah atau kon&lik dalam rumah tangga maupun

dengan kera!at mapun tetangganya" Pasien mengaku saat ini sedang merindukan anak

!ungsunya yang sekarang !erada pada kalimantan yang sudah lama !elum pulang" Untuk

mendiagnosis kasus ini kita harus meru0uk pada %riteria Insomnia#

Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur atau kualitas tidur

yang !uruk

Gangguan ter0adi minimal 4 kali dalam seminggu selama minimal satu !ulan

Adanya preokupasi dengan tidak !isa tidur dan peduli yang !erle!ihan terhadap

aki!atnya pada malam hari dan sepan0ang siang hari

Ketidak+puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menye!a!kan penderitaan yang%ukup !erat dan mempengaruhi &ungsi dalam sosial dan peker0aan"

'erdasarkan hasil anamnesa dan meru0uk pada kriteria diagnostik dari insomnia maka pada

kasus ini pasien dapat didiagnosis dengan insomnia karena sudah memenuhi !e!erapa

kriteria diatas"

X. RENCANA TERAPI

(edika mentosa

;olpidem 9 < 9

Non medikamentosa

Sleep hygiene terdiri dari#



Tidur dan !angunlah se%ara reguler2ke!iasaan

-indari tidur pada siang hari

=angan mengkonsumsi ka&ein pada malam hari

=angan menggunakan o!at+o!at stimulan seperti de%ongestan

>akukan latihan2olahraga yang ringan se!elum tidur

-indari makan pada saat mau tidur tapi 0angan tidur dengan perut kosong

Segera !angun dari tempat !ila tidak dapat tidur *91+46 menit,

-indari rasa %emas atau &rustasi

'uat suasana ruang tidur yang se0uk sepi aman dan enak



DAFTAR PUSTAKA

9" Ameri%an Psy%hiatri% Asso%iation" Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

?th ed" Te5t re$" @ashington D)# Ameri%an Psy%hiatri% Asso%iation %opyright 76667" Kaplan Sado%k" 7696" Sinopsis psikiatri" Ilmu pengetahuan perilaku psikitri klinis edisi 96" Alih

!ahasa# @id0a0a kusuma" =awa !arat# 'inarupa aksara"

4" Departemen Kesehatan R I" 9BB4" Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan =iwa di

Indonesia *PPDG=," Edisi ke III" =akarta"

?" Kusminarno Ketut" 7667" Penanggulangan penyalahgunaan narkotika psikotropika dan Cat adikti&

lainnya *NAP;A,"

refleksi laporans kasus dr.soraya

Documents