Réflexions sur le REX

en médecine hors médecine

René Amalberti, Yves Auroy

Projet TYPME-SS, CCECQA, ISPED

Descripteurs généraux de la recherche bibliographique

• Classes recherchées et volume analysé (total 91 à ce jour)– Résultats généraux sur les évaluations du risque médical (Adverse

event) (10 documents et rapports)– Erreur humaine en médecine, typologie, définitions, théories (17

documents et rapports) – Patient disclosure, signalement au patient et aux familles (4)– Systèmes de signalement: typologie, usage, déploiement,

benchmark avec systèmes de signalement dans l’industrie (31 documents)

– Limites de déploiement : facteurs de frein au déploiement, biais d’exploitation, coût/efficacité du déploiement, contraintes à respecter (29 documents)

• Macro résultats– Une littérature récente et relativement abondante sur tous les

thèmes– Importance des rapports de conjonctures déjà publiés aux USA– Plusieurs systèmes de signalement parallèles dans les hôpitaux– Un ton qui change dans les difficultés soulignées à

l’implémentation• On parle moins des contraintes d’anonymat• On parle plus de la sous déclaration, des problèmes de définition, et des

contraintes d’exploitation (notamment de format de support) et de payback (fiabilité, coût)

• On ne parle peu encore d’utilisation…

Types de systèmes de signalement (1/3)

• CLASSE 1: Les systèmes de signalement “obligatoire”– Accident à caractère public

• Systèmatique dans l’industrie avec commission d’enquête• Limités en médecine aux grands accidents impliquant un

débordement immédiat dans la presse• Absence en médecine de toute notion de bureau d’enquête

accident– Systèmes de vigilance OU Systèmes sentinelles

• Présents aux USA comme en europe• Résultat d’une analyse du risque préalable• Attend des évènements ou des classes d’évènements pré-

organisés• Centrés sur les conséquences pour le patient• Limites :

– Sous déclaration massive ( entre 30 et 70% )– Signalement au patient et aux familles

• de plus en plus encadré par la loi• réduit l’occurence des plaintes

Types de systèmes de signalement (2/3)

• CLASSE 2: Les systèmes de sondages provoqués– Revues systématiques de dossier– Techniques 7 jours

• Très utilisés dans les enquêtes nationales• De plus en plus présents dans les articles avec des

usages internes au services médicaux

Types de systèmes de signalement (3/3)

• CLASSE 3: Les systèmes de signalement volontaires– Nombreux dans le monde– Intérêt de signaler des presques accidents – Plusieurs formes de recueil existent, souvent assez directives avec

une pré classification, et une partie narrative– Deux questions récurrentes

• L’anonymat• Les barrières à la sous déclaration liées au rapporteur (Lawton), à la

pathologie, et au format de la feuille de déclaration– Une question moins bien traitée, et uniquement par des papiers qui

ont du recul• L’analyse des données et l’utilisation pour la sécurité du patient• Le coût efficacité du déploiement

– Peer review et staffs M&Ms sont une classe particulière de ces systèmes de signalement volontaires

Hétérogénéité

Le Rex ?

Acteurs

Dis moi quel REX tu veux outu as

je te dirai quelle sécurité, organisation, philosophie,politique tu as...

L’évènement-objet du REX

•complications patients•effets indésirables•évènements indésirables

Ecart à la norme, au fonctionnement «normal»

• dysfonctionnement (sans règle de référence) De keyser 2002

• anomalies du point de vue des acteurs• • situation inhabituelle apportant une nouvelle expérience

ambiguïté !Parfois un mélange

Définitions du REX

système de signalement (technique, proximité de terrain)

outil de pilotage ou d’organisation d’un système

« une démarche de circulation et de partage d’informations utiles pour garder le contrôled’un système à risque et permettre son pilotage »

système pour apprendre ensemble...

Grande diversité des REX

REX et tensions internes freins

acteurs remise en causepeur de la sanction

anonymat

selo

n la p

rofo

nd

eu

r d

e la r

ech

erc

he d

es «

 cau

ses »

erreurshumaines

défautssystèmiques

responsables de direction

freiner la profondeurredéfinir l’évènement-objet

ne pas déclarerdéclarer evt. lié au matérieldéclarer evt. lié à l’autre

con

fid

en

tialité

remise en causepeur de la sanctionpeur de l’évaluation

No No No

Yes

Yes

No Yes

No Yes

Yes

YesNo

No

NoYes

Yes No

Dim in ish ingculpability

Decision Tree for Determining Culpability of Unsafe Acts

S abotage,m alevo lent

dam age,su ic ide , e tc.

S ubstanceabusew ithout

m itiga tion

S ubstanceabuse w ithm itiga tion

P ossib lerecklessvio la tion

S ystem -inducedvio la tion

P ossib lenegligent

error

S ystem -induced

error

B lam elesserror

B lam elesserror bu t

correctivetra in ing,

counse lingneeded

W ere theactions asin tended?

U nauthorizedsubstance?

K now inglyvio la te sa feopera ting

procedures?

P asssubstitu tion

test?Yes

H istoryo f unsafe

acts?

W ere theconsequencesas in tended?

M edica lcond ition?

W ere proceduresava ilab le ,workab le ,

in te llig ib le andcorrect?

D efic iencies intra in ing &

se lection orinexperience?

Reason, J., Managing the Risks of Organizational Accidents

REX et tensions externes

coexistence avec un système de sanction

avec les systèmes d’évaluation (direction)

avec l’espace public

avec le patient

confidentialitévs accessibilité

évènements non accidentelspresque accidents

Barrières au signalement

• Sous déclaration– Problème considéré comme important dans la littérature– La sous déclaration favorise les procès– Trois causes émergentes

• Le statut du rapporteur : les médecins seniors rapportent le moins, les infirmières le plus

Barriers to incident reporting in a healthcare systemLawton R., Parker D. Qual. Saf. Health. Care 2002; 11; 15-18

Scénarios•respect du protocole•violation du protocole•improvisation

•issue fatale•conséquence minime (near miss)•sans conséquence

IDESage femmeMédecin

0

1

2

3

4

5

respect improvisation violation

IDESage femmeMédecin

Barriers to incident reporting in a healthcare systemLawton R., Parker D. Qual. Saf. Health. Care 2002; 11; 15-18

le signalement augmenteavec la gravité des conséquences

Rex central

Rex local

groupe

système

Bourdeaux et Gilbert, 1999

Plusieurs types de boucle ?

Rex central

Rex local

indépendanceconfidentialité

formulaire

procédure

collection statistiqueagrégation

outils formels

personnel >> collectif

acteur(s)

outils informelscollection difficile

collectifcontextefacteurs humains

groupe

système

Limites : •manque de transversalité•absence d’espace permettantd’avoir l’information•cloisonnement•décentralisation du management

Prise de sens

Bourdeaux et Gilbert, 1999

≠

Rex et bouclage selon le temps

décisionenquête

expérimentationagrégation

(h.) (j.) (sem.) (mois.) temps

données

naturevariablesnombrestockage

filtre n°1 filtre n°2

implicite

Hypothèse :évènements comparables !

Approche statistique ?

traitement des données

Coexistence de différents retours d’expériencem

até

riovig

ilan

ce

hém

ovig

ilan

ce

etc

...

loca

ux

système hiérarchique ?Information

a prioriou

a posteriori ?

Coordination !

Une histoire !

Eté 2005Evènement indésirable :

Un patient reste hypotendu«longtemps». le pousse seringue d’adrénalinene ne fonctionne pas ou avec retardement (débit 1ml/h) (ce n’est pas un problème de tuyau).

Déclaration de matério-vigilance par l’individu concerné

Ingénieur biomédicalTest des appareils : temps de mise en pression trop long(plus de 45 min, donnée constructeur 30 min).déclaration au niveau national et constructeur

mise en place d’un mouchard dans le service de réanimation

Retour de l’information au niveau du service (écrite et orale, individuel)

Intervention du constructeur (modification du seuil d’alarmedes pressions pour raccourcir indirectement le temps de latence)

octobre 2005

Intervention finalevérification de la non dangerosité de la modification du constructeuraction au niveau du collectif du service ?

Quel retour « collectif » au niveau des acteurs ?

Pas de prise en compte«collective» du service

Pas de prise en compte «collective» du service

Limites dans l’utilisation

• Priorité dans l’accès à l’information– encadrement informé à priori ou à postériori

• Quel type d’action : réparer, renforcer, informer, débattre, répondre à un objectif légal... ou rien

• Analyses statistiques non pertinentes– biais de recueil et donc de distribution– importance de certains évènements

• Fiabilité du rapport discutable– Instabilité du récit et des faits rapportés en fonction du

rapporteur• Les grandes bases de données réduisent la lisibilité du

contenu de l’information : critères d’agrégation, critères d’interrogation, etc

ConclusionNous sommes encore au moment de la persuasion pour adopter...

• Quels REXs ?• Hétérogénéité des REX au sein d’un établissement• Cohérence des systèmes de REX• Faut-il davantage de systèmes de REX, et pourquoi ?

local ? ou central ?• Place du patient (acteur) ?

« une démarche de circulation et de partage d’informations utiles pour garder le contrôle

d’un système à risque et permettre son pilotage »

De Laporte 2002