Reflujo Gastroesofágico

Dr. Francisco Saitua

Relajación del fondo post deglución

Motilidad Gástrica

RTEEI

Motilidad Gástrica

Motilidad Gástrica

Motilidad Gástrica - Antro

Lag phase

Linear emptying phase

Reflujo Gastroesofágico en Niños

• Fisiológico• Presencia de RGE No sintomático. (solo

regurgitación y vómito)• Patológico: ERGE

• Primario :Presencia de RGE sintomático debido exclusivamente a trastorno de motilidad

• Secundario Existen causas anatómicas que lo explican (ej hernia hiatal, atresia esofágica operada,, etc) o enfermedades sistémicas

• Ambos pueden tener complicaciones asociadas.

Reflujo Gastroesofágico en Niños

• Epidemiología• 20 - 30% niños regurgitan y/o vomitan• 50% de éstos tienen RGE patológico• 40-60% (6%)con RGE patológico

hacen algún grado de Esofagitis• Un número significativo: Esofagitis

eosinófilica• Otros neumopatía

RGE - Fisiológico

• Post prandial• Corta Duración• No sintomático• Poco frecuente durante el sueño• Sin relajaciones transitorias espontáneas• Presión y tamaño del esfínter normales

Fisiopatología del RGE

• Anatomía: Barrera antireflujo (EEI , Crura, ángulo esófagogastrico, hernia hiatal)

• Aclaramiento esofágico: peristalsis, saliva, gravedad

• Esfínter Esofágico inferior: Relajaciones transitorias espontáneas, hipotonía

• Vaciamiento gástrico: aumento de la presión intragástrica

• Factores genéticos

RGE

RTEEI

Aumento RGEAumento RGE

Motilidad del EEI deficienteMotilidad del EEI deficienteAumento de RTEEIAumento de RTEEI

Tono basal del EEI disminuídoTono basal del EEI disminuído

Control neural inadecuado del EEI (vagalmente mediado)Control neural inadecuado del EEI (vagalmente mediado)

Distensión gástricaDistensión gástrica(mecanoreceptores sub cardiales)(mecanoreceptores sub cardiales)

Aumento RGEAumento RGE

RTEEI / TonoRTEEI / Tono

Control neural inadecuado del EEI (vagalmente mediado)Control neural inadecuado del EEI (vagalmente mediado)

Distensión GástricaDistensión Gástrica

Acides GastricaAcides Gastrica

Hernia Hiatal,Angulo de HisHernia Hiatal,Angulo de His

Clearance ácido alteradoClearance ácido alteradoClearance de volumen alteradop (motilidad)Clearance de volumen alteradop (motilidad)Neutralisación pH ácido alteradoNeutralisación pH ácido alterado(saliva, secreción)(saliva, secreción)

Resistencia de la mucosa Resistencia de la mucosa AmbienteAmbiente

Postura, Postura, Actividad físicaActividad físicaSueño, alimentaciónSueño, alimentacióndrogasdrogas

P abdominalP abdominal

Factores genéticosFactores genéticos

Vaciamiento gástrico y RGE

Retardo en 30%-60% de los casos de RGE.El retardo significativo puede ser un factor contribuyente que debe investigarse en caso de RGE severo y que no responde a las medidas del tratamiento.

Diagnóstico del RGE:

Clínico

Diagnóstico1. CLINICA2. pH-metría 24 horas3. Serie EGD4. Gammagrama5. Ultrasonido6. Endoscopia-Histología7. Manometría

Reflujo Gastroesofágico

Reflujo Gastroesofágico

DX RGE• pH-metría

• Serie EGD

• Gammagrama

• Ultrasonido

Secuelas• Endoscopia

• Histología

• Gammagrama

El indice de Reflujo es mal predictor de esofagitis.

El resultado depende del tipo de electrodo que se utilice (antimonio o vidrio), cada uno tiene sus rangos de

normalidad. Nodiferencia entre primario y secundario

Es un examen sensible para diagnosticar reflujo, no para detectar complicaciones ni para indicar cirugía

pH metría 24 horas

• Apnea infantil de causa no determinada• Irritabilidad (llanto incontrolable)• Rechazo del alimento• Asma bronquial y neumopatía crónica• Estridor laríngeo• Laringoespasmo de repetición Evaluar la respuesta al tratamiento médico• Dolor toráxico y dolor abdominal que persisten a pesar del tratamiento antireflujo• Detención del crecimiento no explicado por otras causas comunes • Previo a cirugía antireflujo En niños con regurgitación simple no es necesaria

Indicaciones de la determinación de pH intraesofágico de 24 horas

Diagnóstico por procedimientosSerie EGD: permite identificar RGE primario del secundario, la malformación u obstrucción del tracto gastrointestinal.Endoscopía: detecta complicaciones; NO diagnostica RGE.Histología: La presencia de eosinófilos puede deberse a una alergia a los alimentos.Manometría esofágica: difícil de realizar en práctica cotidiana. Útil en trastornos de motilidad esofágica.

RGE - Endoscopía

• Muy buen examen para diagnosticar esofagitis

• Siempre tomar biopsia (otras causas de esofagitis)

• Diagnostica estenosis, hernia hiatal, esofago de Barret

Diagnóstico por procedimientos

Medicina nuclear: costosa, requiere equipo y personal especializados. Muy útil en diagnóstico de vaciamiento gástrico.Ultrasonido: no invasivo. Podría ser útil en niños menores de seis meses con ingesta exclusiva de líquidos.

Tratamiento

–Modificar y/o mejorar los factores que condicionan al RGE.–Mantener un estado nutricional óptimo.–Evitar complicaciones (esofagitis, estenosis, etc.)–Disminuir la ansiedad familiar.

• Objetivos:

Tratamiento medicamentoso

AntiácidosAntagonistas H2.Inhibidores de la bomba de protones.Proquinéticos gastrointestinales.Otros: eritromicina y sucralfato.

Falla al tratamiento:

¿Qué es falla al tratamiento médico?No existe falla al tratamiento... Lo habitual es que hay falla al diagnósticoLo correcto es realizar un buen diagnóstico diferencialPuede considerarse en el RGE patológico, primario después de tres meses de tratamiento con persistencia de síntomas

“El diagnóstico diferencial es importante antes de decidir otra conducta”

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones absolutas:estenosis esofágicahernia hiataldaño neurológico severoalteraciones mecánicas de la deglución + RGE severoBarret, desnutrición

Relativa: episodios de ahogamiento, cianosis y apnea bien documentados por asociación con RGE en los que se hayan descartado otras causas.

FUNDOPLICATURA

• No hay diferencia entre Thal y Nissen a largo plazo A. Coran

Como disminuye el RGE después de la fundoplicatura?– Corrección de hernia hiatal – Cierre de la crura– Construcción de válvula

• Disminución de capacidad del fondo

Aumento del tono del fondo

• Denervation del fondoDisminución de

acomodación

– Aumento de presión tónica del EEI

– Aumento de la presion residual del EEI (durante relajación del EEI)

– Disminución (50%) % RTEEI < RGE

Como disminuye el RGE después de la fundoplicatura?

– Corrección de hernia hiatal – Cierre de la crura– Construcción de válvula

• Disminución de capacidad del fondo

Aumento del tono del fondo

• Denervation del fondoDisminución de

acomodación Velocidad del vaciamiento

gástricoDisminución del volumen

gástrico

– Aumento de presión tónica del EEI

– Aumento de la presion residual del EEI (durante relajación del EEI)

– Disminución RTEEI( #) – Decrease (by half)

% TLESR GER

Podría fallar una fundoplicatura?

No, pero el paciente sí puede fallar!

Fundoplicatura: Quien y por que falla?

Síntomas no deseados post fundoplicatura

7%4%2%7%Fonkalsrud,'98(n=7467)N/Thl/T

2%4%10%(pH:25%

)

vanderZee '99(n=50) lap.Thl

50% before 3 mo post-opBut mild; spontaneous resolution

25%(w/in 2 y)

Bergmeijer '97(n=24) open N, F/U 10y,

3%Strecker '98 (n=385) open

3%<2%5%Georgeson '98(n=389) lap.N/T

OtherGas-bloatDysphagiaGERD Recur

“Falla” de fundoplicatura• Síntomas persistentes (+/- RGE persistente)

–Mal Diagnóstico –Mal tratamiento (técnica quirúrgica)–Problemas del paciente (Cambios

Fisiolopatológicos)• Efectos colaterales

–Bloqueo Anterogrado (dysphagia)–Bloqueo Retrogrado (gas-bloat)

“Falla” de fundoplicatura Exito vs. Efectos colaterales

• Para prevenir RGE:– Presión EEI (mínimo) > 5mmHg sobre

presión gástrica

• Para prevenir disfagia:– Requiere presión EEI < ~10mmHg " "– (Depende de peristalsis, diámetro de

abertura de EEI, tamaño de los alimentos, etc...)

“Falla” de fundoplicatura• Síntomas persistentes (+/- RGE persistente)

– Mal diagnóstico: Síntomas persistentes , pero no hay RGE• Chequear Diag. Diferen. • Chequear diag. De RGE: pH metría, Endoscopía, Rx EED • Alteración radiológica: rge persistente, hernia hiatal, bufanda

suelta, etc– Alteración del paciente: neurológico o respiratorio

• Aumento de la presión abdominal (tos, espasticidad, drogas, etc.)

• Motilidad esofagogástrica alterada

RGE y drogas

Esófago

Estómago

Dismotilidad post fundoplicatura

Fundoplicatura Fundoplicatura Puede sensibilizar reflejos eméticosPuede sensibilizar reflejos eméticosAltera la motilidad gástrica normalAltera la motilidad gástrica normaldisminuye la acomodación fúndicadisminuye la acomodación fúndicaArcadas, saciedad precoz, nauseaArcadas, saciedad precoz, nauseaCausa hiperalgia visceral Causa hiperalgia visceral

GastroparesiaGastroparesia

Dificultad al vaciamiento del contenido gástrico en el duodenoDificultad al vaciamiento del contenido gástrico en el duodenoEn ausencia de obstrucción mecánicaEn ausencia de obstrucción mecánica - prematurez- prematurez

- Infección viral : Gastroparesia post viralInfección viral : Gastroparesia post viral- postoperatoriapostoperatoria- drogas: opiaceos, anticolinérgicosdrogas: opiaceos, anticolinérgicos- metabolicametabolica: hipokalemia, acidosis, hipotiroidismo: hipokalemia, acidosis, hipotiroidismo- Gastroenteropatia eosinofilicaGastroenteropatia eosinofilica- neuronal: paralisis cerebral, diabetes mellitus, vagotomia, POICneuronal: paralisis cerebral, diabetes mellitus, vagotomia, POIC- Distrofia muscular Distrofia muscular

Vaciamiento gástrico y RGE

• RVG Alimentos retenidos en estómago Aumento de RTEEI

Aumento RGE • RVG RGE refractario a tto médico• Fundoplicatura exitosa mejora el RVG

– Disminución radio gástrico aumento tono fondo – Denervación parcial del fondo disminuye

acomodación & relajación receptiva• Drogas

Gastroparesis

TratamientoTratamiento

• Alimentación naso duodenal – naso yeyunalAlimentación naso duodenal – naso yeyunal

• prokineticos: cisaprida, metoclopramida, domperidona, prokineticos: cisaprida, metoclopramida, domperidona, erythromicinaerythromicina

erythromicinaerythromicina: más efectiva para acelerar vaciamiento gástrico: más efectiva para acelerar vaciamiento gástrico

• Piloroplastía , piloromiotomía Piloroplastía , piloromiotomía

“Falla” de fundoplicatura Síntomas persistentes

• Mal diagnóstico (no hay RGE) • Hacer diagnóstico diferencial:

• Vómito ciclico• rumiación• esophagitis eosinophilica• gastroparesia

Patrón del vómito

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27Días

Nº d

e ep

isod

ios

CrónicoCíclico

Esofagitis Eosinofílica

*No hay que olvidar esta asociación*Puede ser muy difícil hacer diferencias desde el punto de vista clínico, pues las manifestaciones se imbrican. *Diferentes estudios señalan una asociación entre APLV y RGE que va de 15% a 21% en niños con manifestaciones que sugieren RGE o APLV, y de 16% a 42% en los que se diagnosticó RGE.El RGE es secundario a la APLV.

APLV, RGE y cólico

DISFAGIADISFAGIAHEMATEMESISHEMATEMESIS

MELENAMELENARUMIACIONRUMIACION

NAUSEA/ARCADAS NAUSEA/ARCADAS BRADICARDIA BRADICARDIA

HIPO HIPO SANDIFERSANDIFER

ASPIRACIONASPIRACIONLARINGITIS/ESTRIDORLARINGITIS/ESTRIDOR

INFECCIONES INFECCIONES RESPIRATORIAS RESPIRATORIAS

RONQUIDOSRONQUIDOS

DIARREADIARREA HEMATOQUEZIAHEMATOQUEZIA

RINITISRINITIS CONGESTION NASALCONGESTION NASAL

ANAFILAXISANAFILAXISCONSTIPACION CONSTIPACION ECZEMA/DERMATITISECZEMA/DERMATITIS

ANGIOEDEMAANGIOEDEMA URTICARIAURTICARIA

IRRITABILIDADIRRITABILIDADCOLICOSCOLICOS

ANSIEDAD PATERNAANSIEDAD PATERNARECHAZO RECHAZO

ALIMENTARIO ALIMENTARIO MALOS MALOS

INCREMENTOPSINCREMENTOPSVOMITOSVOMITOS

REGURGITACIONREGURGITACIONANEMIA ANEMIA

FERROPENICA FERROPENICA SIBILANCIASSIBILANCIASAPNEA/SMSI/ APNEA/SMSI/

TRASTORNOS DEL TRASTORNOS DEL SUEÑOSUEÑO

RGERGE APLVAPLV

Diagnóstico Vómito

Esofagitis Prokineticos Cirugía

RGE Continuo SI Util Util

GASTROPARESIA

Hrs post prandial

No Util NO

VOMITO CICLICO.

Intermitente

No NO NO

RUMIACION

Durante o minutos post prandial

No NO NO

“Falla” de fundoplicatura Efectos colaterales

• Disfagia: “bloqueo antero-grado en el EEI”– Frecuencia (2-44%) en 6 series– Ocurre en las primeras semanas, frecuentemente

transitoria: edema?– Persistente: mecanismo?:

• Peristalsis esofágica alterada : Estudio preoperatorio• Fundoplicatura muy tensa: bufanda debe ser suelta y corta

Stanghellini & Malagelada ’83• EEI se abre con la deglución 10 mm • Tension en la apertura del EEI dentro de la bufanda,

determina presión requerida para pasar el bolo ; presión altadisfagia

Jamieson, Tew, Holloway ‘98

“Falla” de fundoplicatura Efectos

colaterales Disfagia: Nadir PEEI después de bolo de 5cc. Jamieson, Tew, Holloway ’98 Kawahara et

al. ‘98

NIÑO(41+ 25 m)

n = 7

ADULTn=11-13

?13.0 + 1.0

**p<0.05

1.0 + 0.1 *

13.1 + 1.1 *

*p<0.01

5.8 + 1.4 *

1.2 + 0.3 1.1 + 0.4

DisfagiaPost-op

Disfagia No Post-op

ERGENormal

Gas-bloat : Fisiopatología

Mala Acomodación

Distensión antralHipomotilidad antro-duodenal

Hiperalgesia Visceral

Vaciamiento retardado

¿Vagotomía?

“Falla” de fundoplicatura Efectos colaterales

• “Gas bloat”: Bloqueo retro-grado del EEI • Incapacidad de eructar o vomitar , el

aire deglutido en el estómago o intestino

• Bufanda suelta y corta • Sonda gástrica para drenar (¿gastrostomía?)• Chequear vaciamiento gástrico - Piloroplastía

Gas-bloat: Tratamiento

• Motilidad anormal:– Metoclopramida, erythromicina, cisaprida?

• Acomodación gástrica alterada:– Agonistas 5HT1, nitratos, ciproheptadina (?)

• Hiperalgesia visceral : – Antidepresivos triciclicos, anti-cholinergicos

antiespasmódicos, ondansetron, octreotide, antieméticos

DumpingDumping

DiagnósticoDiagnósticoSíntomas típicos después de cirugíaSíntomas típicos después de cirugíaEstudio: cintigrama de vaciamiento gástricoEstudio: cintigrama de vaciamiento gástricoElaborar curva de glicemiaElaborar curva de glicemia

TratamientoTratamientoRestringir Carbohidratos y líquidosRestringir Carbohidratos y líquidos

Dieta hiperproteica - hiperlipídicaDieta hiperproteica - hiperlipídicaOcteotride (Somatostatina de larga duración)Octeotride (Somatostatina de larga duración)Almidones crudosAlmidones crudos

Causas de falla en Nissen Abierto y laparoscópico

0102030405060

%

Abierto

Laparoscópico

Comparación de casos con falla en Nissen Abierto y laparoscópico

Recurrence after laparoscopic and open Nissen fundoplication: A comparison of the mechanisms of

failure. A. Coran

Laparoscópico (N= 179)

Abierto

Mujeres 4 8

Hombres 11 7

Edad 1ª cirugía 28 meses 44 meses

Edad Reoperación

39 meses 76 meses

Fracaso 8.7 % 4 %

Recomendación técnica quirúrgica

• Usar técnica abierta en lactantes menores, con Nissen corto y floppy

• Nissen laparoscópico en todos los otros pacientes, especialmente en aquellos con daño neurológico

• Evaluar siempre necesidad de piloroplastía, piloromiotomía o antroplastía

• Minimizar disección hiatal, reparación hiatal meticulosa, fijar el Nissen al diafragma, evitar nauseas y arcadas post op precoz

Todos nosotros tuvimos RGE cuando eramos lactantes