refluxová choroba pažeráka · •manometria pažeráka –diff. dg. porúch motility pažeráka...
TRANSCRIPT
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
Gastroezofágová refluxová choroba
MUDr. Tomáš Koller, PhD.V. Interná klinika LFUK a
Univerzitnej nemocnice BratislavaRužinovská 6
1
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
Osnova
1. Definícia
2. Epidemiológia
3. Patogenéza
4. Klinický obraz a diagnóza
5. Vyšetrovacie metódy
6. Komplikácie
7. Nefarmakologická a medikamentózna liečba
8. Chirurgická liečba
2
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
1. Definícia refluxovej choroby
• Refluxová choroba pažeráka
– Choroba spôsobená spätným tokom obsahu žalúdka do pažeráka a vyššie (ústna dutina, pľúca), ktorý spôsobuje pacientovi obťažujúce príznakya/alebo porušenie sliznice pažeráka
– Obťažujúce príznaky sú také, ktoré pacientovi zhoršujú kvalitu života
3
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
1. Definícia
• Delenie– Neerozívna refluxová choroba
• nie je dôkaz ezofagitídy pri endoskopii
• cca 50% pacientov
• často aj funkčná zložka
– Erozívna refluxová choroba• prítomnosť ezofagitídy pri endoskopii
– Kyslý reflux – pH<4 90% prípadov
– Nekyslý reflux 10% prípadov
4
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
2. Epidemiológia• Jedna z najčastejších aj najdrahších chorôb GIT-u
– 9 miliónov návštev lekára v USA/rok– náklady na starostlivosť 9 miliárd USD/rok
• Prevalencia 10-25% populácie západného sveta– 6% populácie má ťažkosti denne– 5-10% má ezofagitídu
• S vyšším vekom– ťažkosti sú miernejšie– komplikácie sú častejšie
• Pohlavné rozdiely– Ženy – častejšie neerozívna forma– Muži – častejšie Barretov pažerák a adenokarcinóm
5
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
3. Patogenéza• Posprandiálne prekonanie antirefluxnej bariéry obsahom žalúdka
– Dolný pažerákový zvierač (DPZ) – je segment hladnej svaloviny na aborálnom konci pažeráka, ktorý je trvalo kontrahovaný na cca 15 mmHg nad tlak v žalúdku
• Dva mechanizmy dysfunkcie– hypotenzia DPZ
– alebo patologická prechodná relaxácia DPZ
• Predisponujúce faktory: – hiátová hernia spôsobuje častejšie prechodné relaxácie DPZ a zvyšuje riziko ezofagitídy
• Ľahký reflux: – Často len prechodná relaxácia DPZ u inak normálneho tlaku v DPZ
• Ťažký reflux: – chronicky znížený tlak v DPZ (napr. sklerodermia)
• Žalúdkové faktory - zvýšený objem a tlak v žalúdku cca u 15% prípadov
– po jedle, pri obezite, v ľahu
– pri oneskorenom vyprázdňovaní žalúdka, gastroparéze
6
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
• Lieky spôsobujúce reflux a ezofagitídu
– Znižujú tlak dolného pažerákového zvierača
• alfa a beta blokátory, kalciové blokátory, anticholinergiká, benzodiazepíny, opiáty, hormóny –estrogén, progesterón, teofylín, tricyklickéantidepresíva
– Priamo spôsobujú ezofagitídu
• bisfosfonáty, kyselina aminosalicylová, NSA*, draslíkové tablety
* nesteroidové antiflogistiká
3. Patogenéza
7
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
• Jedlá znižujúce tlak v DPZ– Ocot
– citrusové plody
– paradajky a z nich vyrobené polotovary
– nápoje sýtené CO2
– Víno
– Čokoláda
– Kofeín
– pepermintové cukríky
– čerstvé a kysnuté pečivo
3. Patogenéza
8
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
4. Klinický obraz
• Pálenie záhy - pyróza– retrosternálny nepríjmený pocit
pálenia lokalizovaný v epigastriu s vyžarovaním nahor do krku objavujúci sa po objemnom jedle najmä s obsahom tuku alebo predisponujúcich potravín
– zmeny polohy tela, najmä predkláňanie, tieto ťažkosti zhoršujú
• Pri rozhovore je potrebné objasniť trvanie ťažkostí a ich závažnosť– Patologický reflux: príznaky
aspoň 2x týždenne počas 4-8 týždňov
• Regurgitácia portravy
• Grganie
• Dysfágia
• Záchvatovité slinenie
• Pocit hrče v krku – globus
• Nauzea
• Odynofágia
Typické príznaky
9
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
– Asthma
• 30-80% pacientov s astmou má patologický reflux, s mikroaspiráciami žal. kyseliny, iritáciou dýchacích ciest
• každý dospelý jedinec s novozistenou astmou by mal mať položené otázky, či nemá reflux
– Chronický kašeľ
– Zápach z úst
– Nekardiálna bolesť na hrudníku
• Otitis media u detí
– vysoké koncentrácia pepsínu sa našli až u 90% výpotkov u detí s otitismedia s výpotkom
• Sinusitis
• Časté faryngitídy, laryngitídy
• Časté tracheobronchitídy
• Aspiračné zápaly pľúc
• Pľúcne fibrózy
• Chronická bronchitída
Dôkaz kauzality nie je jasný, často aj iné spúšťacie faktory
4. Klinický obrazAtypické príznaky a asociované stavy
10
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
• Sú indikáciou na endoskopiu– Vek (>45 rokov podľa ML MZ SR)
– Dysfágia
– Odynofágia
– Chudnutie
– Rodinná anamnéza rakoviny git-u
– Časté vracanie
– Anémia
– Hemateméza, meléna
– Patologický fyzikálny nález
4. Klinický obrazVarovné znaky
11
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
• Gastroparéza a refluxná choroba
– nauzea, vracanie
– skoré nasýtenie
– grganie zo stagnujúcej natrávenej potravy
– nereague dostatočne na antisekrečnú liečbu, lebo obsahuje aj žlč a enzýmy
• dočasná - po gastroenteritíde
• trvalá – diabetes, po operáciách žalúdka , hiátovej hernie alebo na bránici
4. Klinický obrazŽalúdkové faktory
12
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
4. Diagnóza
1. Podrobná anamnéza s typickými príznakmi a úplné vymiznutie príznakov po liečbe IPP
2. Ďalšie vyšetrovanie je indikované len ak nezaberie liečba IPP, alebo sú prítomné varovné príznaky
3. V prípade atypických prejavovI. Vylúčenie kardiálnej príčiny – anamnéza, EKGII. Dôkladnejšia diff. dg. – ORL, pľúcne, zubné ...
13
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
• Výhody ezogastroduodenoskopie– Dôkaz a stupeň ezofagitídy
– Dg. hiátovej hernie
– Dôkaz komplikácií refluxu• Barretov pažerák
• Stenóza pažeráka
– Prešetrenie gastrických príčin• Gastroparéza, pylorostenóza
– Vylúčenie ostatných príčin• vredy, nádory
– Možnosť biopsie a dilatácie v jednom sedení
Endoskopia
5. Vyšetrovacie metódy
14
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
EzofagitídaKlasifikácia Los Angeles
Normálny pažerák stupeň A B C DSlizničné defekty - nie <5mm >5mm kontinuálne cirkumferenčnéRiasy na vrchole riasy aj medzi riasami
Z línia
15
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
• RTG pasáž pažerákom– Málo používaná– Výhoda pri poruchách motility pažeráka pri negatívnej
endoskopii
• pH metria (po vysadení antisekrečnej liečby)
– kontinuálne meranie pH 5 cm nad DPZ– zapisovanie obdobia konzumácie jedál a príznakov– meria načasovanie, trvanie a počet refluxných epizód, čas
s pH<4 max. do 4%– u ľudí , ktorí neodpovedajú na liečbu, hodnotí, či príznaky sú
spojené s epizódami refluxu– u atypických príznakov – asthma pri podozrení na reflux– pred chirurgickou liečbou
5. Vyšetrovacie metódy
16
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
• Manometria pažeráka– diff. dg. porúch motility pažeráka
• Impedance metria– Zmeny odporu elektrickému prúdu na sonde, ktorá sa
nachádza v pažeráku• Meria pH aj anterográdny aj retrodrádny tok plynu alebo tekutiny
– Rozlíšenie kyslý vs. nekyslý reflux
– Pacienti nereagujúci na liečbu, a majú negatívnu pH metrou (nekyslý reflux, reflux na liečbe IPP)
– Málo dostupná
5. Vyšetrovacie metódy
17
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
6. Komplikácie refluxovej choroby
• Vredy pažeráka– 2% krvácaní z GITu, liečba IPP je úspešná, dg. endoskopia
• Striktúry pažeráka– 10% pacientov s refluxom– často dlhoročná dysfágia– nemusí byť anamnéza refluxu– chudnutie nie je až také typické, lebo ľudia sa prispôsobia a jedia
jedlá, ktoré dysfágiu nerobia
• Adenokarcinóm pažeráka– reflux ťažkého stupňa je rizikovým faktorom – incidencia rastie– predisp. faktor je Barretov pažerák
18
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
• Barretov pažerák
– Intestinálna metaplázia pažeráka so zvýšeným rizikom vývoja dysplázie a adenokarcinómu
• Krátky úsek < 3 cm, nízke riziko dysplázie
• Dlhý úsek > 3 cm vyššie riziko dysplázie
• Dispenzarizuje gastroenterológ– Pravidelné endoskopie s biopsiami
– Liečba IPP trvalá
– Možná ablačná liečba
6. Komplikácie refluxovej choroby
19
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
7. Liečba
Ciele liečby
• odstrániť príznaky
• zahojiť zápal ak je prítomný
• predísť komplikáciám
• tento stav remisie dlhodobo udržať
Nefarmakologická liečba
• Nejesť potraviny, ktoré refluxzhoršujú
• Neľahať si min. 3 h po jedle– najúčinnejšie opatrenie
– lacné, rýchle
• Menšie jedlá častejšie
• Zvýšiť hlavu postele o 15 cm
• Nenosiť tesné oblečenie
• Stop fajčeniu
• Schudnúť
20
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
7. Farmakologická liečba
• Inhibítory protónovej pumpy
– liečba prvej voľby
– omeprazol 20 mg, esomeprazol 40 mg, pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg
– bez rozdielu účinnosti medzi molekulami
– podávanie 30-60 min. pred prvým jedlom dňa
– 1x denne na 4-12 týždňov
21
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
7. Farmakologická liečba
• pri nedostatočnom efekte1. krok - pridať večernú dávku nalačno pred večerou
2. krok - zámena za iný IPP
3. krok pri dysmotilite žalúdkaprokinetiká napr. itorpid 3x50 resp. 2x100 mg
4. krok pri nočných ťažkostiachmožnosť pridať ešte H2 blokátor na noc
5. pri zlyhaní = refraktérna refluxová choroba
diff. dg. - žalúdok, motilita pažeráka, funkčná bolesť...
pH metria/manometria/impedance metria
22
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
7. Liečba IPP• Nežiadúce účinky
– Cca 3% – bolesti hlavy, hnačka – môže pomôcť zámena za iný IPP– indukujú CYP450 – úprava dávky warfarínu, fenytoínu, benzodiazepínov
• Interakcie– odp. monitorovať vit. B12 pri liečbe nad 5 rokov – clopidogrel – nejasné údaje, riziko KV komplikácií pri komediácii
IPP+clopidogrel nie je zvýšené
• Riziká dlhodobej liečby - bez dôkazu kauzality– prerastanie baktérií v tenkom čreve (SIBO)
• len ak je porušená motilita
– zvýšené riziko pneumónií získaných v komunite– zvýšené riziko infekcie Clostrium diff. – asociácia s fraktúrami femuru– intestinálna metaplázia a dysplázia pri H.Pylori gastritíde
23
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
• Antacidá/sukralfát
– rýchly nástup, krátkodobý efekt
• H2 blokátory (Famotodin, Ranitidin)
– menej účinné ako IPP
– zlepšujú príznaky refluxu po jedle
– 75% účinnosť u slabších foriem refluxu, 2x denne
– pridanie pri nočnom refluxe ku IPP
Iné možnosti
7. Farmakologická liečba
24
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
7. Dlhodobá liečba IPP
• dĺžka liečby podľa stupňa ťažkostí a ezofagitídy
• môže sa postupne vysadiť o 4-12 týždňov, ak je úspešná
• cieľ: liečba najnižšou možnou dávkou 1x denne, ktorá ešte kontroluje príznaky
• väčšina pacientov po zmene životného štýlu môže liečbu vysadiť
• spočiatku sa znižuje dávka, alebo sa prejde na H2 blokátor
• ak pacient znižovanie toleruje 2-4 týždne, liek sa vysadí
– pri recidíve: opäť zvýšenie dávky
– pri náhlom vysadení hrozí rebound hyperacidita, zhoršenie príznakov
25
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
7. Liečba v gravidite
1. Režimové opatrenia
2. Antacidá/sukralfát
3. Pri zlyhaní je možné podávanie týchto liekov
– ranitidín, famotidín FDA kategória B
– pantoprazol FDA kategória B
– lansoprazol FDA kategória B
– omeprazol FDA kategória C
26
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
7. Dlhodobá liečba• Dlhodobá liečba nutná pri
– pri chorobe DPZ, ktorý nie je ovplyvnený liečbou• sklerodermia• diabetes• veľká hiátová hernia• Barretov pažerák• striktúry pažeráka
– pri rýchlej rekurencii príznakov • až 80% pacientov s erozívnou formou
– nehojacej sa ezofagitíde
• Eradikácia H.Pylori– môže zhoršiť „rebound hyperaciditu“ po vysadení liečby– pri dlhodobom užívaní IPP nie je jasné odp.
27
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
8. Chirurgická liečba
• Indikácie:
– zlyhanie liečby pri dokázanom refluxe, ktorý spôsobuje ťažkosti
– intolerancia užívania liekov
– u atypických príznakov len ak je dôkaz refluxu
– najčastejšia Nissenova fundoplikácia• otvorená aj laparoskopická
• 80-90% účinnosť vo vymiznutí typických aj atypických príznakov
• 10 rokov po operácii má 60% pacientov lieky na reflux
• Komplikácie 5-20%• Dysfágia, bolesti na hrudi, nafukovanie, flatulencia, gastroparéza,
hnačky
28
eCME_Gastroezofágová refluxová choroba
Literatúra
• Kužela L, Šutka J, Racionálna liečba refluxovej choroby pažeráka, Metodický list racionálnej farmakoterapie, Apríl 2005
• Lukáš K, Žák A, Refluxní choroba jícnu, Standardy České gastroenterologické společnosti, Gastroetnerol Hepatol 2013
• Katz PO, Gerson LB, Vela MF, Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, Am J Gastroenterol2013; 108:308 – 328
• Salzman JR, Gastroesophageal reflux disease, in. Current diagnosis and treatment Gastroenterology & Hepatology 2nd Ed., McGraw-Hill 2012
• Kužela L, Oltman M, Gastroezofágová refluxná choroba, Via pract., 2008, roč. 5 (10): 410–412
29