Reforma al Sistema de Seguridad Social en salud

Dilian Francisca ToroSenadora de la República

Voy a referirme a …

1. Como debe analizarse si un sistema de salud es bueno y si está logrando buenos resultados

2. Como estamos en Colombia y porque tenemos que hacer una reforma al sistema de salud

3. Los cambios que se introducirán al sistema de salud con la reforma.

Modelo de AnálisisModelo de Análisis

Subsidios parciales ó totales y afiliación autofinanciada (contributivo), con aseguradoras publicas y privadas, con y sin ánimo de lucro

Estructura Proceso Resultado

Político

Táctico

Operativo

Estratégico Aseguramiento

Cobertura Universal

Situación actual en aseguramiento

1. Cobertura Incompleta

Barreras de acceso

No hay movilidad entre regímenes

2. El Plan Obligatorio de Salud Contributivo y Subsidiado no se

han equiparado

3. Selección de riesgo y selección adversa

4. EPS y ARS como intermediarias

5. Tutelas por servicios POS 70%

Situación del financiamiento

1. Elevado nivel de gasto como participación del

PIB, sin cobertura universal. (Ineficiencia)

2. Los supuestos económicos no se cumplieron;

3. Los dineros no fluyen (Cartera y corrupción)

Situación Actual en Salud Pública

1. Programas dispersos.2. No hay un modelo de atención que garantice la

atención primaria en salud ni los servicios preventivos más importantes

3. Plan de Atención Básica PAB, sin impacto 4. No se desarrolló sistema de información5. Problemas con mortalidad materna e infantil,

enfermedades infecciosas6. Gasto elevado del PIB en salud con indicadores

insuficientes

Prestación

Problemas financieros ( Crisis hospitalaria)

Posición dominante de las EPS,(integración

vertical)

Las instituciones no se han modernizado

Cartera elevada y lento flujo de fondos

Inspección Vigilancia y Control

Dispersión

Vigilancia e inspección sin control a nivel territorial

Gran cantidad de entidades vigiladas (>30.000)

4.600 contratos de régimen subsidiado

Falta de información

Debilidad en la rectoría y la regulación

Alcanzar un verdadero aseguramiento que gestione el riesgo y

proteja a los afiliados y fortalecer la inspección, la

vigilancia y el control

Objetivo de la reforma

1. Universalizar la cobertura con eficiencia, recursos frescos y sostenibilidad

2. Calidad y oportunidad en los servicios

3. Equilibrio entre los actores del sistema

4. Fortalecimiento en los programas de salud pública

5. Evaluación por resultados

6. Fortalecimiento de las funciones de información, inspección, vigilancia y control

Factores esenciales para el aseguramiento y la calidad

Verdadero aseguramiento.– Medición con indicadores de salud y bienestar

– quienes están asegurados tienen mejor acceso a los

servicios de salud

– Es más fácil garantizar la continuidad de los servicios

– El asegurador puede verificar factores de calidad que

el afiliado desconoce

Factores esenciales para el aseguramiento y la calidad

Acceso– Mejor cobertura frente a periodos de carencia – Antigüedad se mantendrá (Régimen Subsidiado)– Mecanismo transparente de selección de EPS– Libre elección del prestador de servicios– Prestación de servicios de primer nivel en el municipio de

residencia y lugar más cercano– Portabilidad: se crean mecanismos de información para garantizar

acceso nacional a los servicios– Endurecer sanciones para EPS que nieguen servicios POS y

tutela

– Se fijan mecanismos para que las personas no tengan que acudir

a la tutela

NIVELES SISBEN

POBLACION SISBENIZADA

(1) INDIGENAS

TOTAL POBLACION

AFILIADOS AL REGIMEN

SUBSIDIADO (2)

AFILIADOS CONTRIBUTIVO

(3)

POBLACION SIN AFILIAR

SISBEN NIVEL 1 Y 2 26.338.060 714.474,00 27.052.534 16.494.533

3.222.511

7.335.490

SISBEN NIVEL 3 Identificado 4.813.210  

4.813.210 2.097.748

1.534.758

1.180.704

TOTAL 31.151.270 714.474 31.865.744

18.592.281

4.757.269

8.516.194

COLOMBIA. POBLACION SISBENIZADA SEGÚN NIVEL, POBLACION AFILIADA Y POBLACION SIN AFILIAR, MARZO

30 DE 2006

Fuentes: (1) DNP. Base de datos enviada, con corte al 30 de marzo de 2006 (2) Ministerio de la Protección Social. Base de datos de los contratos del régimen subsidiado, con corte a 30 de marzo de 2006

(3) Ministerio de la Protección Social,.Resultado del cruce de la base de datos de afiliados al régimen contributivo con base de datos del SISBEN, junio 22 de 2006

En resumen necesidades de afiliación

– Subsidios totales, nivel I y II del SISBEN 7,3 millones de personas faltantes

– Subsidios Parciales: 2,8 millones sisbenizados. Podrían subsidiarse como POS Contributivo ó el

Subsidiado– Se establecen incentivos al contributivo

Recursos requeridos

Población SISBEN I Y II valor UPC Total7.335.490 221.000,00$ 1.621.143.290.000$

Población SISBEN III valor UPC Total1.180.704 81.000,00$ 95.637.024.000$

4.813.210 40.000 192.528.400.000$

Total Requerido 1.909.308.714.000$

SUBSIDIOS TOTALES NUEVOS

SUBSIDIOS PARCIALES NUEVOS

COMPLEMENTACIÓN DE SUBSIDIOS PARCIALES LLEVANDOLOS HASTA MEDIO POS -.S

Financiación de la cobertura  SIN PROYECTO CON PROYECTO

  2007 2.007 2.010

Punto de Cotización RC 868.784 868.784 970.211

Aporte del PPN (Paripassu) 286.699 286.699 286.699

Cajas 81.904 81.904 90.806

Rendimientos y Otros 151.540 151.540 4.862

Excedentes Fosyga 351.419 351.419 -

Esfuerzo Territorial 371.813 371.813 418.230

SGP 2.139.363 2.139.363 2.805.007

Cajas Propios 57.256 57.256 58.024

Punto de Cotización Adicional - 868.784 970.211

Control evasión y elusión (PILA)   500.000 500.000

SG Participaciones Transformación - 543.632 619.474

Total 4.410.786 6.534.495 6.534.495

  DIFERENCIA 2.123.709 2.123.709

Se crea un fondo de redistribución y protección del riesgo con el 2% de la UPC

Se introducen medidas para evitar que se excluya a enfermos ó grupos de riesgo

Se prohíben actos que constriñan la adecuada prestación de los servicios

Enfermos de alto costo y grupos de riesgo

Prestación de servicios

Contratación 65% de régimen subsidiado con red pública

Contratación salud publica colectiva con ESE ó entidades idóneas debidamente

acreditadas.

Condiciones equitativas de competencia

Control a la integración vertical al 50%, Especialización de la función

aseguradora

Venta de servicios con 1,6 billones adicionales para el sector salud Pago del 100% anticipado en contratación por capitación y 50% a la presentación

de la factura de cualquier sistema de contratación Servicio de urgencias

Fortalecimiento de Hospitales Públicos

Pago deudas del RS con recursos del

FAEP y fondo nacional de regalías

Excedentes de la subcuenta ECAT

Giro de recursos trimestre anticipado

Salud pública

1. Plan de salud pública colectiva con soporte técnico y

científico que derive en resultados

2. Metas en prevención de morbilidad y mortalidad evitable

3. Tolerancia cero en ocurrencia de eventos evitables

4. Financiación garantizada de servicios de salud pública en

el POS,

5. Prestación de servicios de promoción y prevención a

cargo de ESEs ó entidades idóneas habilitadas por el

Ministerio

Se generan mecanismos adecuados para fijar resultados en salud

1. Se establece la rendición de resultados en salud de forma obligatoria para todas la entidades del sector

2. Se le retirará a la administración de los recursos a quien no cumpla sus metas

3. Se fortalece la inspección la vigilancia y el control

4. Defensor del usuario

Descentralización de funciones de control a los departamentos y el Distrito Capital

Descentralización de Inspección y vigilancia a municipios y otros distritos

05% de Los recursos de municipios y distritos para auditoria, vigilancia y control

Pagos con factura

Inspección Vigilancia y Control

Defensor del Usuario

Las EPS deberán contar con un defensor del usuario: será vocero de ellos ante la respectiva institución, con el fin de conocer y resolver las quejas de estos relativas a la prestación de los servicios.

Su costo será asumido por la respectiva entidad de aseguramiento.