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Asa Cristina Laurell diciembre, 2016
Reflexiones sobre redes de atención en
los sistemas de salud latinoamericanos
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Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS).
Planteamientos básicos
Características de los sistemas de salud en la región
Los sistemas de salud, un terreno de lucha política
Formas de Estado y política sanitaria
Problemas del “CUS” o Aseguramiento en salud
Los SUS y sus problemas
Contenido
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Organización(es) que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que rinde cuentas de sus resultados clínicos, económicos y del estado de salud de la población objetivo. Arreglos públicos y/o privados
RISS
Tema en todas las agendas de salud
Redes Integradas Servicios de Salud. Planteamientos básicos
Requerimientos
Modelo de atención: APS con extensa red de prestación de servicios territorializada, coordinación asistencial, servicios especializado extra-e intrahospitalarios; centrada en la persona, familia y comunidad.
Gobernanza: única, participación social amplia, acción intersectorial sobre determinates y para equidad en salud
Organización y gestión: integrada, recursos humanos suficientes y motivados, sistema de información integrado, gestión basada en resultados
Asignación e incentivo: financiamiento adecuado e incentivos alineados con objetivos
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Lecciones de las experiencias
Redes de Salud. Planteamientos básicos 2
Procesos de integración difíciles, complejos y de muy largo
plazo;
Exigen procesos de cambios sistémicos amplios y no sólo
medidas puntuales;
Exigen compromiso del personal de salud, los gestores de
los servicios y los decisores de política;
Puede haber modalidades diferentes aún dentro de la
misma red
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Constituidos en procesos históricos diversos
Fragmentados y segmentados
Subfinanciados pero de fuentes diferentes
Fiscal
Seguros de salud con componente fiscal
Privado
Problemas diferentes según tipo de financiamiento
Ministerio de salud
Seguro social, segmento más fuerte de prestación servicios
Todos con sector privado de importancia variable
Características de los sistemas de salud en la región
Problemas de infraestructura y personal
Problemas derivados de la descentralización
Excepciones: Cuba ¿Costa Rica?
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Concepciones y valores diferentes
Contradicción entre acumulación y legitimidad
Complejo médico-industrial-asegurador intenta ampliar la
acumulación desprestigiando a lo público
Globalización neoliberal favorable a la acumulación con salud
como terreno (re)conquistado de acumulación
Garantía del derecho a la salud crea legitimidad pero puede ser
ámbito de deslegitimación cuando los servicios tienen problemas
de funcionamiento
Política sanitaria se basa en valores
No hay política “técnicamente correcta” al margen de ellos
Ejercer vigilancia sobre los conceptos y las palabras
Sistemas de salud, terreno de lucha político-ideológica
Contradicciones en salud
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Forma de Estado y política social
Política sanitaria
Edo neoliberal: aseguramiento con competencia y mercantilización o
privatización
Edo social: Sistema público, universal, equitativo y redistributivo con
financiamiento fiscal
Ambos presentes en América Latina. Todos los países han pasado por
reformas neoliberales
Estado Mínimo (neoliberal)
Subsidiario en lo social (protección social mínima condicionado a pobreza)
Promotor de la acumulación y los negocios
Estado Democrático Social o progresista
Política activa de empleo e ingreso
Responsabilidad social y garantía de derechos sociales o ciudadanos
Formas de Estado y política sanitaria
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Reforma sanitaria neoliberal
“Cobertura Universal en Salud” y sus
problemas
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Cuestiona el derecho a la salud. Salud un bien privado de consumo
Estado y lo público ineficiente e ineficaz
Competencia para calidad y contención de costos
Separación administración fondos/compra servicios y prestación servicios
Rearticula el sistema de salud bajo una lógica mercantil mercados
internos y externos. Nueva Gerencia Pública
Abre nuevos ámbitos de ganancias privadas y acumulación K
Separa la salud pública y colectiva de la prestación de servicios médicos
De lógica de necesidades en salud a lógica de mercado
Reforma neoliberal en salud
Aseguramiento en Salud. “CUS” combinación de seguros
Aseguramiento: fuente de financiamiento para garantizar el mercado
Amplía el mercado y la competencia en administración de fondos/compara servicios y prestación de servicios
Garantiza pago en compra-venta de servicios a la persona
Subsidia compra de servicios con fondos públicos (EUA 45% gasto total)
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Aseguramiento en salud 2 Universal o CUS
Lógica de seguro privado
Define paquetes de intervenciones, mínimos o GES*, diferenciados
según pago
Pone precio a los servicios. GDR para tarifas
Protocolos de atención
Generalmente Copagos y Coaseguros
Seguros complementarios privados
Modelo de atención centrado en la persona y separación de la salud
pública y colectiva
Premios por desempeño cuantitativo
* Garantías Explícitas en salud
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Experiencias generales
Éxito acumulación y ganancias privadas, particularmente en
administración fondos
No cobertura ni acceso universal
Confusión entre cobertura de seguro y de servicios (paquetes)
Confusión entre cobertura de seguro y acceso a servicios
Nueva estratificación de inclusión/exclusión
Judicialización importante
Incremento segmentación y fragmentación
Incremento recursos públicos pero privados y corrupción
Crisis presupuestales reducción servicios
Fuente de impugnación con resistencia y luchas importantes.
Pérdida de legitimidad
Coalición entre trabajadores de la salud, usuarios, políticos y académicos
No hay impacto comprobado en las condiciones de salud
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Implicaciones para RISS
Modelo competitivo conceptualmente incompatible con RISS
No cumple ninguno de los requerimientos para tener éxito
HMO integración vertical admistración financiamiento, servicios
preventivos, curativos y de rehabilitación a la personamúltiples
problemas de negación de servicios y optimización de ganancias
Se prohibió en Chile, el caso más ortodoxo
No hay planeación estratégica de recursos físicos y humanos,
inversión según rentabilidad
Descobertura zonas no-rentables
Debilitamiento o destrucción de los servicios públicos
Destrucción de relaciones laborales por contrato y/o por actos
médicos
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Los SUS y sus problemas
en América Latina
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Democratización y Nueva Constitución. Pacto social democrático
Trayectoria histórica gobiernos sociales democráticos
Rebeliones contra gobiernos autoritarios o neoliberales
Gobiernos resultado de la movilización popular, masiva,
sostenida y consistente
Elección de gobiernos progresistas
Política social tendencialmente universalista, solidaria y
redistributiva con garantía de derechos sociales
Todos gobiernos bajo fuerte presión política externa e interna
Bienestar prioridad: ingreso/empleo y servicios y beneficios sociales
Diferentes prioridades de programas sociales
Reapropiación renta recursos naturales. Venezuela, Bolivia, Ecuador
Redistribución de recursos fiscales o nuevos impuestos: Brasil, DF
Clave para actuación sobre determinación social s/e
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Derecho social y humano a la salud
Características comunes política de salud
Ciudadanía social con autonomía Derecho exigible. Ciudadanos con titularidades
Estado sujeto obligado de garantizar el derecho
Modelo de atención integrado e integral
Modalidades de APS-I o de Medicina Familiar territorializadas
Planeación estrategia construcción de abajo hacia arriba con prioridad para regiones pobres
Financiamiento fiscal
Universalismo
Lógica de necesidades en salud
Igual acceso a los servicios existentes ante la misma necesidad
Gratuidad de los servicios y medicamentos
Hacia un Sistema Único y público de Salud SUS
Instituciones marcadas por su proceso histórico
Participación popular y control socialBase constitutiva del nuevo Estado democrático
Legalmente institucionalizada o no
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Expansión importante de servicios
Avances en servicios de salud
Incremento acceso a los servicios
Formas de participación y control social novedosas
Mejoramiento condiciones de salud
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Ámbito de acumulación y legitimidad Permanencia y crecimiento ámbitos de acumulación (todos)
Complejo médico industrial. Corporaciones médicas. Producción fármacos y bio-tecnológicos e insumos. Equipo médico. Problemas de regulación
Carencia infraestructura pública ocasiona:
Privatización disfrazada: NGP, Organizaciones o cooperativas de interés
público de derecho privado
Contratos Asociación Público-Privada
Seguros/planes de salud privados: prestigio y prestación laboral
Consumo en vez de derecho o ciudadanía social
Pérdida apoyo crítico al SUS
Uso privado recursos públicos: circulo vicioso
Legitimación/deslegitimación
Campo de lucha ideológica/ política intensiva
Alianzas con base en intereses particulares
Permanencia modelo médico dominante = ‘buena medicina’
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Integración otros sistemas paralelos
Problemas en servicios de salud Integración de MS y la seguridad social (cuasi)pública
Alta conflictividad política: defensa de intereses legítimos e ilegítimosSeguridad social pública: Venezuela, Ecuador y Bolivia Obras sociales: Argentina y Uruguay
Venezuela: Misión Barrio Adentro y sistema convencionalEcuador: sistemas públicos provinciales o localesTodos: Servicios sin fines de lucro: Iglesia, Fundaciones, ONG
Descentralización, existente o nueva Armonizar política nacional y operación local Descentralización con regionalización con problemaReconcentración servicios de mayor complejidad
Cuestión laboral heredadotransposición de valores institucionalesdesvalorización del trabajo institucionalburocratismo del servicio público prestaciones laborales “compensatorias” anteriores
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Implicaciones para RISS
Aciertos
SUS conceptualmente compatible con RISS
Cumple potencialmente los requerimientos para tener éxito
Restricciones de financiamiento público
Modelo APS-I pero sin servicios propios suficientes
Fuerte presión económica y política complejo médico-industrial-
asegurador
Falta claridad sobre salud como derecho ciudadanovs
bien de consumo
Crecimiento de prestadores privados incorporación de lógica
de mercado
Problema de regulación
Problemas
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Procesos y políticas que conducen a la mercantilización y
eventualmente la privatización del sistema de salud
Nueva Gerencia Pública
Prestadores privados son mayoritarios
Los seguros o planes de salud dominan en sectores importantes
Destrucción del tejido institucional público
Tercerización del trabajo y debilitamiento de la organización sindical
Incremento del poder económico del complejo médico-industrial-asegurador
Incremento del poder político del complejo médico-industrial-asegurador: capacidad de cabildeo y representación parlamentaria propia
Captura del regulador estatal
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Por su atención
¡Muchas Gracias!
Página web: asacristinalaurell.com.mx