REFERAT

MANAGEMENT DIARE

Oleh

Ana Kurniawati (J 5000 90008

Fitriana Sistyaningtyas (J 5000 900 19

Rahmat Agung ( J 5000 900….

Pembimbing

dr. Eko J Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR HARJONO PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di

Indonesia, dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak,

terutama usia dibawah 5 tahun.1,2 Hasil Riskesda 2007 diperoleh bahwa diare masih

merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42% dibanding pneumonia 24%,

untuk golongan 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2% dibanding pneumonia

15,5%.1 Dari daftar urutan penyebab kunjungan Puskesmas/ Balai pengobatan, hampir selalu

termasuk dalam kelompok 3 penyebab utama ke puskesmas. Diperkirakan ditemukan

penderita diare sekitar 60 juta kejadian setiap tahunya, sebagian besar (70-80%) dari

penderita ini adalah anak dibawah umur 5 tahun (+40 juta kematian). Sebagian dari penderita

(1-2%) akan jatuh dalam dehidrasi dan jika tidak segera ditolong 50-60% diantaranya dapat

meninggal.3

Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus

penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit,

akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma

malabsorbsi. Diare karena virus umunya bersifat self limiting, sehingga aspek terpenting

yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama

kematian dan menjamin nutrisi untuk mencegah virus mengganggu pertumbuhan akibat

diare.1 Episode diare dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anorexia dan

berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya

berkepanjangan akan berdampak pada pertumbuhan dan kesehatan anak.1

Lebih dari 1,5 juta anak di bawah lima tahun meninggal tiap tahun akibat diare akut.

Jumlah ini dapat dikurangi secara drastis melalui terapi seperti pencegahan dan

penatalaksanaan dehidrasi dengan Cairan Rehidrasi Oral (CRO) dan penyediaan cairan yang

didapatkan dari rumah, pemberian ASI, makanan berkelanjutan, penggunaan antibiotic

selektif dan suplementasi zinc selama 10-14 hari.

Namun secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah

/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa,

kemungkinan terjadinya intoleransi, mengobati kausa dari diare yang spesifik, mencegah dan

menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi

diare secara secara komprehensif, efisien dan efektif harus dilakukan secara rasional. Secara

umum terapi rasional adalah terapi yang : 1) tepat indikasi, 2) tepat dosis, 3) tepat penderita,

4) tepat obat, 5) waspada terhadap efek samping. Jadi penatalaksanaan terapi diare yang

menyangkut berbagai aspek didasarkan pada terapi yang rasional yang mencakup kelima hal

tersebut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi.

Diare adalah penyakit yang ditandai dengan betambahnya frekuensi defekasi

lebih dari biasnya (>3x perhari) disertai perubahan konsistensi tinja(menjadi cair),

dengan atau tanpa darah dan atau lendir.3

Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besar lebih dari 3-4 kali

perhari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau

normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare ,

tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya

perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi

diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistesinya

menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-

kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi

konsistesinya cair, keadaaan ini sudah dapat disebut diare.1

B. Cara penularan dan faktor resiko.

Cara penularan diare pada umumnya melalui fekal oral yaitu melalui makanan

atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan

penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung

melalui lalat. (4F= field, flies, fingers, fluid).1

Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain :

tidak memberikan ASI secara penuh selama 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak

memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana

kebersihan atau MCK, kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan

penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain

hal-hal tersebut, beberapa faktor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan

untuk dijangkiti diare antara lain: gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman

lambung, menurunya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan

faktor genetik. 1

C. Etiologi

Pada saat ini, dengan kemajuan dibidang teknik laboratorium telah dapat

diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare

pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah

golongan virus, bakteri dan parasit. dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi

adalah non-inflamatory dan inflammatory.1

Enteropatogen menimbulkan non-inflamatory diare melalui produksi enterotoksin

oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan

dan/ atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan

oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.1,4

Tabel Enteropatogen pathogen penyebab diare yang tersering berdasarkan umur 5

D. Manifestasi klinis

Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainya bila

terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologic. Gejala

gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut, dan muntah. Sedangkan manifestasi

sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.1

Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah

ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila

ada muntah dan kehilangan air juga akan meningkat bila ada panas. Hal ini dapat

menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik, dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan

keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps

kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi

menurut tonisistas plasma dapat berupa dehidrasi isotonic, dehidrasi hipertonik

(hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa

dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, dehidrasi berat.1

Infeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enterik pathogen antara lain

:vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomyelitis, meningitis,

pneumonia, hepatitis, peritonitis dan septic tromboplebitis. Gejala neurologik dari

infeksi usus bisa berupa parestesia (akibat makan ikan, kerang, monosodium

glutamate), hipotoni dan kelemahan otot.

Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat

dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri

perut yang lebih hebat dan tenesmus terjadi pada perut bagian bawah serta rectum

menunjukan terkenanya usus besar. Mual dan muntah adalah symptom yang

nonspesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena mikroorganisme yang

menginfeksi saluran cerna bagian atas seprti: enteric virus, bakteri yang memproduksi

enteroroksin, giardia, dan cryptosporidium.

Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak

panas atau hanya subfebris, nyeri perutperiumbilikal tidak berat, watery diare,

menunjukan bahwa saluran makan bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien

immunocompromise memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adanya

imunodefisiensi atau penyakit.

Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

Gejala klinis :

Masa Tunas

Panas

Mual, muntah

Nyeri perut

Nyeri kepala

lamanya sakit

17-72 jam

+

Sering

Tenesmus

-

5-7 hari

24-48 jam

++

Jarang

Tenesmus, kramp

+

>7hari

6-72 jam

++

Sering

Tenesmus,kolik

+

3-7 hari

6-72 jam

-

+

-

-

2-3 hari

6-72 jam

++

-

Tenesmus, kramp

-

variasi

48-72 jam

-

Sering

Kramp

-

3 hari

Sifat tinja:

Volume

Frekuensi

Konsistensi

Darah

Bau

Warna

Leukosit

Lain-lain

Sedang

5-10x/hari

Cair

-

Langu

Kuning hijau

-

anorexia

Sedikit

>10x/hari

Lembek

+

-

Merah-hijau

+

Kejang+

Sedikit

Sering

Lembek

Kadang

Busuk

Kehijauan

+

Sepsis +

Banyak

Sering

Cair

-

-

Tak berwarna

-

Meteorismus

Sedikit

Sering

Lembek

+

-

Merah-hijau

-

Infeksi sistemik+

Banyak

Terus menerus

Cair

-

Amis khas

Seperti air cucuian beras

-

-

Tabel 5. Gejala klinis diare akut oleh berbagai penyebab

E. Diagnosis

1. Anamnesis

Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi,

volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai

muntah volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak

kencing dalam 6-8 jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama

diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis

media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: memberi

oralit, membawa berobat ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang

diberikan serta riwayat imunisasinya.1

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi

denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari

tanda-tanda tambahan lainya : ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cowong

atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering

atau basah.1

Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus

yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas

perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derjat dehidrasi yang

terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara:

objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan sesudah diare.

Subjektif dengan menggunakan criteria WHO dan MMWR.1

Symptom Minimal atau tanpa dehidrasi,

kehilangan BB<3%

Dehidrasi ringan sedang,

kehilangan BB 3%-9%

Dehidrasi berat, kehilangan

BB>9%

Kesadaran Baik Normal, lelah, gelisah, irritable Apatis, letargi, idak sadar

Denyut jantung Normal Normal meningkat Takikardi, bradikardi, (kasus

berat)

Kualitas nadi Normal Normal melemah Lemah, kecil tidak teraba

Pernapasan Normal Normal-cepat Dalam

Mata Normal Sedikit cowong Sangat cowong

Air mata Ada Berkurang Tidak ada

Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering

Cubitan kulit Segera kembali Kembali<2 detik Kembali>2detik

Cappilary refill Normal Memanjang Memanjang, minimal

Ekstremitas Hangat Dingin Dingin,mottled, sianotik

Kencing Normal Berkurang Minimal

Tabel.6 Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003

Penilaian A B C

Lihat:

Keadaan umum

Mata

Air mata

Mulut dan lidah

Rasa haus

Baik,sadar

Normal

Ada

Basah

Minum biasa,tidak haus

*Gelisah,rewel

Cekung

Tidak ada

Kering

*haus ingin minum banyak

*lesu,lunglai/tidak sadar

Sangat cekung

Kering

Sangat kering

*malas minum atau tidak bias

minum

Periksa: turgor kulit Kembali cepat *kembali lambat *kembali sangat lambat

Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/sedang

Bila ada 1 tanda* ditambah 1

atau lebih tanda lain

Dehidrasi berat

Bila ada 1 tanda* ditambah 1

atau lebih tanda lain

Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

Tabel 7. Penetuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995

Menurut tonisistas darah, dehidrasi dapat dibagi menjadi:3

dehidrasu isotonic, bila kadar Na+ dalam plasma antara 131-150 mEq/L

dehidrasi hipotonik, bila kadar Na+<131 mEq/L

dehidrasi hipertonik, bila kadar Na+>150 mEq/L

Gejala Hipotonik Isotonik Hipertonik

Rasa haus - + +

Berat badan Menurun sekali Menurun Menurun

Turgor kulit Menurun sekali Menurun Tidak jelas

Kulit/ selaput lender Basah Kering Kering sekali

Gejala SSP Apatis Koma Irritable, apatis, hiperfleksi

Sirkulasi Jelek sekali Jelek Relatif masih baik

Nadi Sangat lemah Cepat dan lemah Cepat, dan keras

Tekanan darah Sangat rendah Rendah Rendah

Banyaknya kasus 20-30% 70% 10-20%

Tabel 8. Gejala dehidrasi menurut tonisitas

3. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak

diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab

dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada

penderita dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur

urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium

yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut:1

darah : darah lengkap, serum elketrolit, analisa gas darah, glukosa darah,

kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika

urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika

tinja

F. Tata laksana

Terdapat empat pilar penting dalam tatalaksana diare yaitu rehidrasi, dukungan nutrisi,

pemberian obat sesuaiindikasi dan edukasi pada orang tua. Tujuan pengobatan:6

1. Mencegah dehidrasi

2. Mengatasi dehidrasi yang telah ada

3. Mencegah kekurangan nutrisi dengan memberikan makanan selama dan setelah

diare

4. Mengurangi lama dan beratnya diare, serta berulangnya episode diare, dengan

memberikan suplemen zinc

Tujuan pengobatan diatas dapat dicapai dengan cara mengikuti rencana terapi yang

sesuai, seperti yang tertera dibawah ini:7

1. Rencana terapi A : penanganan diare di rumah

Bila terdapat dua tanda atau lebih

- Keadaan umum baik, sadar

- Mata tidak cekung

- Minum biasa, tidak haus

- Turgor kulit kembali segera

Terapi diare di rumah

a. Beri cairan lebih banyak dari biasanya

- Teruskan ASI lebih sering dan lebih lama.

- Anak yang mendapat ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai

tambahan.

- Anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri susu yang biasa diminum

dan oralit atau cairan rumah tangga sebagai tambahan.

- Beri oralit sampai diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10 menit dan

dilanjutkan sedikit demi sedikit.

Umur < 1 tahun beri 50 – 100 ml setiap kali berak

Umur > 1 tahun beri 100 – 200 ml setiap kali berak

- Anak harus diberi 6 bungkus oralit (200 ml) di rumah bila:

Telah diobati dengan rencana terapi B atau C

Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan jika diare

memburuk

- Ajari ibu cara mencampur dan member oralit

b. Beri obat Zinc

Beri zinc 10 hari berturut- turut walaupun diare sudah berhenti. Pemberian

diberi dengan cara dikunyah atau dilarutkan dalam 1 sendok air atau ASI

- Umur < 6 bulan diberi 10 mg (1/2 tablet) per hari

- Umur > 6 bulan diberi 20 mg (1 tablet) per hari

c. Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi

- Beri makan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak

sehat

- Tambahkan 1-2 sendok the minyak sayur setiap porsi makan

- Beri makanan kaya kalium

- Beri makanan lebih sering dari biasanya dengan porsi lebih kecil (setiap 3-

4 jam)

- Setelah diare berhenti, beri makanan yang sama dan makanan tambahan

selama 2 minggu

d. Antibiotic hanya diberikan sesuai indikasi, misalnya disentri, kolera.

e. Nasehati ibu atau pengasuh

Untuk membawa anak kembali ke petugas kesehatan bila:

- Berak cair lebih sering

- Muntah berulang

- Sangat haus

- Makan dan minum sangat sedikit

- Timbul demam

- Berak berdarah

- Tidak membaik dalam 3 hari

2. Rencana terapi B

Bila terdapat dua tanda atau lebih:

- Gelisah, rewel

- Mata cekung

- Ingin minum terus, ada rasa haus

- Turgor kulit lambat

a. Untuk terapi diare dehidrasi ringan/ sedang, jumlah oralit yang diberikan

dalam 3 jam pertama di sarana kesehatan:

Oralit yang diberikan= 75 ml x BB anak

- Bila BB tidak diketahui, berikan oralit sesuai table dibawah ini:

Umur 4 bln 4-12 bln 12-24 bln 2-5 th

BB < 6kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg

Jumlah cairan 200-400 400-700 700-900 900-1400

- Berikan bila anak menginginkan lebih banyak oralit

- Edukasi ibu untuk meneruskan ASI

- Untuk bayi < 6 bulan yang tidak mendapatkan ASI berikan 100-200 ml air

- Untuk anak > 6 bulan, tunda pemberian makan selama 3 jam kecuali ASI

dan oralit

- Beri obat zinc selama 10 hari berturut- turut

b. Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit

- Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan

- Berikan sedikit demi sedikit tapi sering

- Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah

- Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air

atau ASI. Beri oralit sesuai rencana terapi A bila pembengkakan hilang

c. Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian

pilih rencana terapi A, B, atau C untuk melanjutkan terapi.

- Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke rencana terapi A. bila dehidrasi telah

hilang, anak biasanya kencing kemudian mengantuk dan tidur

- Bila anak menunjukkan dehidrasi ringan/ sedang, ulangi rancana terap B

- Anak mulai diberi makanan, susu, dan sari buah

- Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan rencana terapi C

d. Bila ibu harus pulang sebelum rencana terapi B

- Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam

dirumah

- Berikan oralit 6 bungkus untuk persediaan di rumah

- Jelaskan 5 langkah rencana terapi A untuk mengobati anak di rumah

3. Rencana terapi C (penanganan dehidrasi berat dengan cepat)

Bila terdapat dua tanda atau lebih

- Lesu, lunglai/ tidak sadar

- Mata cekung

- Malas minum

- Turgor kulit kembali sangat lambat

Dapatkah Pemberian

cairan intravena?

Ya - Beri cairan intravena segera

RL atau NaCl 0,9% 100ml/kgBB dibagi:

Bayi <1tahun 30ml/kgBB selama 1jam

dilanjutkan 70ml/kgBB selama 5jam

Anak >1tahun 30ml/kgBB selama 30 menit,

kemuadian 70ml/kgBB selama 2,5jam

- Diulang bila nadi masih lemah atau tidak teraba

Nilai tiap 15-30 menit, bila nadi belum

teraba beri tetesan lebih cepat

Beri oralit (5ml/kg/jam) bila anak bias

minum, biasanya setelah 3-4jam (bayi) atau

1-2jam (anak)

Beri zinc selama 10 hari berturut-turut

Setelah 6jam (bayi) atau 3jam (anak) nilai

kembali derajat dehidrasi. Kemudian

lanjutkan terapi dengan rencana terapi yang

sesuai

Apakah terapi

adekuat (dalam 30

menit)?

Ya - Rujuk penderita untuk terapi intravena

- Bila penderita bias minum, sediakan oralit dan

tunjukkan cara pemberiannya

Apakah dapat

menggunakan NGT

untuk rehidrasi?

Ya - Rehidrasi dengan oralit melalui NGT, berikan

sedikit demi sedikit 20 ml/kgBB/jam selama

6jam

- Nilai setiap 1-2jam:

Bila muntah dan perut kembung beri cairan

lebih lambat

Bila rehidrasi tidak tercapai dalam 3jam,

rujuk untuk terapi intravena

- Setelah 6jam, nilai kembali dan pilih rencana

terapi yang sesuai

Apakah penderita Ya - Mulai rehidrasi dengan oralit peroral, berikan

dapat minum? sedikit demi sedikit 20ml.kgBB selama 6jam

- Nilai setiap 1-2jam:

Bila muntah dan perut kembung beri cairan

lebih lambat

Bila rehidrasi tidak tercapai dalam 3jam,

rujuk untuk terapi intravena

- Setelah 6jam, nilai kembali dan pilih rencana

terapi yang sesuai

Rujuk anak untuk

rehidrasi via NGT

atau iv

- Amati minimal 6jam setelah rehidrasi untuk

memastikan bahwa ibu dapat menjaga rehidrasi

sengan member oralit

- Bila umur anak > 2 tahun dan sedang ada

wabah kolera, pikirkan kemungkinan kolera

dan beri antibiotic yang tepat secara oral begitu

anak sadar

Pada diare CRO merupakan terapi cairan utama. CRO telah 25 tahun berperan

dalam menurunkan angka kematian bayi dan anak dibawah 5 tahun karena diare. WHO

dan UNICEF berusaha mengembangkan oralit yang sesuai dan lebih bermanfaat. Telah

dikembangkan oralit baru dengan osmolalitas lebih rendah. Keamanan oralit ini sama

dengan oralit yang lama, namun efektifitasnya lebih baik daripada oralit formula lama.

Oralit baru dengan low osmolalitas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi

intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi

kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan

WHO dan UNICEF untuk diare akut non kolera pada anak.1,8

Mencegah dan menanggulangi Dehidrasi.

Adapun tujuan dari pada pemberian cairan adalah :

1. Memperbaiki dinamika sirkulasi (bila ada syok).

2. Mengganti defisit yang terjadi.

3. Rumatan (maintenance) untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang

sedang berlangsung (ongoing losses).

Pelaksanaan pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parenteral.

Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat

menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang, bila diare

profus 3 dengan pengeluaran air tinja yang hebat (> 100 ml/kg/hari) atau muntah hebat

(severe vomiting) dimana penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang

sangat hebat (violent meteorism) sehingga rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka

dapat dilakukan rehidrasi panenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral

dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi.

1. Dehidrasi Ringan – Sedang

a. Tahap rehidrasi

Mengganti defisit. Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat

dilakukan dengan pemberian oralit sesuai dengan defisit yang terjadi4:

Dehidrasi ringan ( 5% ) : 50 ml/kg ( 4 – 6 jam pada bayi )

( 3% ) : 30 ml/kg ( 4 – 6 jam pada anak besar )

Dehidrasi sedang ( 5 – 10% ) : 50 –100 ml /kg ( 4 – 6 jam pada bayi )

( 6% ) : 60 ml/kg ( 4 – 6 jam pada anak besar )

b. Tahap rumatan

Dalam tahap rumatan ini meliputi untuk memenuhi kebutuhan cairan

rumatan dan kebutuhan perubahan cairan rumatan yang disebabkan oleh

kehilangan cairan yang sedangberjalan (ongoing losses)

Terdapat beberapa model untuk menghitung kebutuhan cairan rumatan :

berdasarkan berat badan, luas permukaan, atau pengeluaran kalori yang

seperti kita ketahui bahwa 1 ml air diperlukan setiap 24 jam bagi setiap

kalori yang dikeluarkan dan bahwa kebutuhan metabolik menentukan

penggunaannya dari cadangan tubuh. Kalori yang dikonsumsi setiap

kesatuan berat badan, atau tingkat metabolik menurun dengan bertambah

besarnya dan usia anak ( Tabel 1,2 ).

Tabel 1. Kebutuhan Rumatan Kalori dan air per kesatuan berat badan

Rumatan Rumatan

Berat badan K cal/kg/24 jam ml air/kg/24jam

10 kg pertama

10 kg ke-dua

Setiap kg penambahan BB

100

50

20

100

50

20

Untuk mengganti kehilangan cairan yang sedang berjalan (ongoing

losses) karena diare : 10 ml/kg bb (untuk diare infantile) dan 25 ml/kg bb

(untuk kholera) untuk setiap diare cair yang terjadi disamping pemberian

makanan dan minuman sebagaimana biasanya sebelum diare. Oralit

merupakan cairan elektrolit–glukosa yang sangat esensial dalam

pencegahan dan rehidrasi penderita dengan dehidrasi ringan–sedang

Tabel 2. Perubahan dari Kebutuhan Rumatan (ongoing abnormal losses).

Faktor Perubahan dari kebutuhan

Panas

Hiperventilasi

Keringat

Diare

12% per 0 C

10-60 ml/100 K cal

10- 25 ml/100 K cal

10- 25 ml/100 K cal

Lustig JV,1993 dengan modifikasi9

2. Dehidrasi Berat

Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan

anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh (somnolen-koma,

pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi) memerlukan pemberian cairan

elektrolit parenteral.

Terapi rehidrasi parenteral memerlukan 3 tahap :

a. Terapi awal

Bertujuan untuk memperbaiki dinamik sirkulasi dan fungsi ginjal dengan

cara re-ekspansi dengan cepat volume cairan ekstraseluler. Idealnya adalah

bahwa seluruh cairan yang diberikan hendaknya tetap berada didalam ruang

vaskuler. Untuk itu larutan elektrolit dengan kadar Na yang sama dengan

darah lebih dianjurkan. Perlu penambahan glukosa dalam cairan, karena

penderita yang sakit peka untuk terjadinya hipoglikemi dan penambahan

basa untuk koreksi asidosis.

b. Terapi lanjutan

Segera setelah sirkulasi dapat dipulihkan kembali, terapi cairan berikutnya

untuk mengkoreksi secara menyeluruh sisa defisit air dan Na serta

mengganti kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berjalan (ongoing

losses) serta kehilangan obligatorik (kebutuhan rumatan). Walaupun

pemberian K sudah dapat dimulai, namun hal ini tidak esensial, dan

biasanya tidak diberikan sebelum 24 jam. Perkecualian dalam hal ini adalah

bila didapatkan hipokalemia yang berat dan nyata. Pada saat tercapainya

tahap ini, kadang perlu diketahui nilai elektrolit serum sehingga terapi

cairan dapat dimodifikasi sesuai dengan kadar Na yang ada (isonatremi,

hiponatremi atau hipernatremi).

1) Dehidrasi Isonatremi ( Na 130 – 149 mEq/l )

Pada gangguan elektrolit ini tidak saja terdapat kehilangan

eksternal Na dari cairan ekstraseluler tetapi juga Na dari cairan

ekstraseluler yang masuk kedalam cairan intraseluler sebagai

kompensasi dari kehilangan K intraseluler. Dengan demikian

pemberian Na dalam jumlah yang sama dengan kehilangannya Na dari

cairan ekstraseluler akan berlebihan dan akan menghasilkan kenaikan

dari Na tubuh total dari penderita; Na intraseluler yang berlebihan

kelak akan kembali ke dalam cairan ekstraseluler apabila diberikan K,

dengan akibat terjadinya ekspansi ke ruang ekstraseluler. Untuk

menghindari hal ini, hanya 2/3 dari perkiraan hilangnya Na dan air dari

cairan ekstraseluler yang perlu diganti pada 24 jam pertama pemberian

cairan.

Pada tahap ini disamping mengganti defisit, keseluruhan cairan

dan elektrolit yang diberikan perlu mencakup pula penggantian

kehilangan cairan yang normal (ongoing normal losses) maupun yang

abnormal (ongoing abnormal losses) yang terjadi melalui diare ataupun

muntah.

Sesudah tahap penggantian defisit (sesudah 3-24 jam) tahap

berikutnya adalah tahap rumatan yang bertujuan untuk mengganti sisa

kehilangan cairan dan elektrolit secara menyeluruh dan dimulainya

pemberian K.

Kebutuhan Na dan air pada tahap ini dapat diperkirakan dengan

menambah 25% pada kebutuhan rumatan normal yang diperkirakan

dan dengan menambah kebutuhan bagi kehilangan abnormal yang

sedang berjalan (ongoing abnormal losses). Kehilangan K mungkin

sama dengan kehilangan Na namun hampir keseluruhan K yang hilang

adalah berasal dari cairan ekstraseluler dan harus diganti dengan

memberikannya ke dalam ruang ekstraseluler. Apabila K diberikan

dengan kecepatan sebanding dengan pemberian Na, maka dapat

dipastikan bahwa akan terjadi hiperkalemi. Dengan demikian biasanya

penggantian K dilakukan dalam waktu 3 - 4 hari. K juga jangan

diberikan apabila terdapat kenaikan K serum atau sampai ginjal

berfungsi dengan baik, dalam keadaan asidosis berat pemberian K

harus berhati-hati. Kecuali pada keadaan yang hipokalemia berat, kadar

K yang diberikan hendaknya tidak melebihi 40 m Eq/L dan kecepatan

pemberiannya tidak melebihi 3 m Eq/kg/24 jam.

2) Dehidrasi Hiponatremi ( Na < 130mEq/l )

Keadaan ini timbul karena hilangnya Na yang relatif lebih besar

dari pada air. Kehilangan (defisit) Na ekstraseluler dapat dihitung

dengan formula berikut :

Defisit Na (mEq) = (nilai Na normal - nilai Na yang diperiksa) X total

cairan tubuh (dalam L).

Karena pasien mengalami dehidrasi, keseluruhan cairan tubuh

yang diperkirakan adalah 50 - 55% dari berat badan waktu masuk dan

bukan 60% seperti nilai biasanya. Walaupun Na pada prinsipnya

merupakan kation ekstraseluler, cairan tubuh keseluruhan (total) adalah

yang dipakai untuk menghitung defisit Na. Hal ini memungkinkan bagi

penggantian Na yang hilang dari cairan ekstraseluler, untuk ekspansi

cairan ekstraseluler yang terjadi pada saat penggantian dan untuk

mengganti hilangnya Na dari tempat penimbunan pertukaran Na seperti

pada tulang.

Terapi dehidrasi hiponatremi adalah sama seperti pada dehidrasi

isonatremi, kecuali pada kehilangan natrium yang berlebihan

pemberian Na perlu diperhitungkan adanya kehilangan ekstra dari ion

tsb. Pemberian jumlah ekstra dari Na yang diperlukan untuk mengganti

kehilangan ekstra dapat dibagi rata dalam beberapa hari sehingga

koreksi bertahap dari hiponatremi dapat tercapai pada saat volume telah

bertambah. Kadar Na seyogyanya tidak dinaikkan secara mendadak

dengan pemberian larutan garam hipertonis kecuali bila terlihat gejala

keracunan air seperti kejang. Gejala jarang timbul kecuali bila serum

Na berkurang dibawah 120 m Eq/L dan hal ini biasanya cepat dikontrol

dengan pemberian larutan Nacl 3% pada kecepatan 1 ml/menit sampai

maksimum 12 ml/kg berat badan. Larutan hipotonis perlu dihindarkan

terutama pada tahap awal pemberian cairan karena adanya resiko

terjadinya hiponatremi simptomatik.

3) Dehidrasi hipertonis ( Na > 150 mEq/l )

Hiperosmolalitas yang berat dapat mengakibatkan kerusakan otak,

dengan perdarahan yang tersebar luas dan trombosis atau efusi

subdural. Kerusakan serebral ini dapat mengakibatkan kerusakan syaraf

yang menetap. Bahkan tanpa kerusakan tersebut yang nyata, sering

pula timbul kejang pada pasien dengan hipernatremi. Diagnosis dari

kerusakan serebral sekunder karena hipernatremi di topang dengan

ditemukan kenaikan kadar protein dalam cairan serebrospinal.

Kejang sering pula timbul pada saat pemberian cairan karena

kembalinya Na serum menjadi normal. Hal ini dapat terjadi oleh

kenaikan jumlah Na dalam sel otak pada saat terjadinya dehidrasi, yang

dalam gilirannya akan menimbulkan perpindahan yang berlebihan dari

air ke dalam sel otak pada saat rehidrasi sebelum kelebihan Na sempat

dikeluarkan, kejadian ini dapat dihindari dengan melakukan koreks

hipernatremi secara pelan dalam waktu beberapa hari. Itulah sebabnya

terapi cairan perlu disesuaikan agar Na serum kembali normal tidak

melebihi 10 m Eq/24 jam.

Defisit Na pada dehidrasi hipernatremi adalah relatif kecil dan

volume cairan ekstraseluler relatif masih tetap tak berubah sehingga

jumlah air dan Na yang diberikan pada tahap ini perlu dikurangi bila

dibandingkan pada dehidrasi hipo-isonatremi. Jumlah yang sesuai

adalah pemberian 60 - 75 ml/kg/24 jam dari larutan 5% dektrosa yang

mengandung kombinasi bikarbonat dan khlorida.

Jumlah dari cairan dan Na rumatan perlu dikurangi dengan sekitar

25% pada tahap ini karena penderita dengan hipernatremi mempunyai

ADH (antidiuretic hormone) yang tinggi yang menimbulkan

berkurangnya volume urin.

Penggantian dan kehilangan abnormal yang sedang berjalan

(ongoing abnormal losses) tidak memerlukan modifikasi. Apabila

timbul kejang, dapat diberikan Nacl 3% 3 - 5 ml/kg intravena atau

manitol hipertonik. Pada pengobatan dehidrasi hipertonis dengan

memberikan sejumlah besar air, dengan atau tanpa garam, sering

menimbulkan ekspansi volume cairan ekstraseluler sebelum terjadi

ekskresi Cl yang nyata atau koreksi dari asidosis. Sebagai akibatnya

dapat terjadi sembab dan gagal jantung yang memerlukan digitalisasi.

Hipokalsemia kadang terlihat pula selama pengobatan dehidrasi

hipernatremi, hal ini dapat dicegah dengan memberikan jumlah yang

cukup kalium. Tetapi sekali timbul diperlukan pemberian kalsium (0,5

ml/kg kalsium glukonat 10%) intravena. Komplikasi lain adalah

terjadinya kerusakan tubulus ginjal dengan gejala azotemia dan

berkurangnya kemampuan konsentrasi ginjal, sehingga memerlukan

modifikasi cara pemberian terapi cairan. Walaupun dehidrasi

hipernatremi dapat secara berhasil ditangani, pengelolaannya tetap sulit

dan sering terjadi kejang, meskipun cara pemberian terapi yang

terencana dengan baik.

c. Terapi akhir (pencegahan dan terapi defisiensi nutrisi)

Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi

kebutuhan penderita akan kalori , namun hal ini tidaklah menjadi masalah

besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita

telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya, segala kekurangan

tubuh akan lemak, protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya

mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila

memungkinkan cepat mendapatkan makanan/minuman sebagai mana

biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan

terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan

(continued feeding).

Pengobatan Dietetik

Memuasakan penderita diare (hanya memberi air teh) sudah tidak dilakukan lagi

karena akan memperbesar kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Sebagai pegangan

dalam melaksanakan pengobatan dietetic dipakai singkatan O-B-E-S-E, sebagai

singkatan Oralit, Breast feeding, Early Feeding, Simultaneously with Education.3

Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah

sembuh. Tujuanya adalah memberikan makanan kaya nutrient sebanyak anak mampu

menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makanya timbul kembali

setelah dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat

kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan

mengabsorbsi berbagai nutrient, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau

paling tidak dikurangi. Sebaliknya, pembatasan makanan akan menyebabkan

penurunan berat badan sehingga diare menjadi lebih lama dan kembalinya fungsi usus

akan lebih lama. Makanan yang diberikan pada anak diare tergantung kepada umur,

makanan yang disukai dan pola makan sebelum sakit serta budaya setempat. Pada

umumnya makanan yang tepat untuk anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan

anak sehat.1 Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak

mau. Peranan ASI selain memberikan nutrisi yang terbaik, juga terdapat 0,05 SIgA/hari

yang berperan memberikan perlindungan terhadap kuman pathogen. Bayi yang tidak

minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam.

Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa mungkin diperlukan

untuk sementara bila pemberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau

bertambah hebat sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan

terdapat tinja yang asam (pH<6) dan terdapat bahan yang mereduksi dalam tinja>0,5%.

Setelah diare berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari kemudian coba

kembali dengan susu atau formula biasanya diminum secara bertahap selama 2-3 hari.10

Gejala klinis menghilang

(hari)

Susu rendah laktosa (ml) Susu normal (ml)

Ke 1 150 50

Ke 2 100 100

Ke 3 50 150

Ke 4 0 200

Tabel 9. Tabel panduan kembali ke susu normal ( untuk setiap 200 ml)

Bila anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak

atau padat, makanan ini harus diteruskan. Paling tidak 50% dari energy diit harus

berasal dari makanan dan diberikan dalam porsi kecil atau sering (6 kali atau lebih) dan

anak dibujuk untuk makan. Kombinasi susu formula dengan makanan tambahan seperti

serealia pada umunya dapat ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih.

Makanan padat memiliki keuntungan, yakni memperlambat pengosongan lambung

pada bayi yang minum ASI atau susu formula, jadi memperkecil jumlah laktosa pada

usus halus per satuan waktu. Pemberian makanan lebih sering dalam jumlah kecil juga

memberikan keuntungan yang sama dalam mencernakan laktosa dan penyerapanya.

Pada anak yang lebih besar, dapat diberikan makanan yang terdiri dari makanan pokok

setempat misalnya nasi, kentang, gandum, roti, atau bakmi. Untuk meningkatkan

kandungan energinya dapat ditambahkan 5-10 ml minyak nabati untuk setiap 100ml

makanan. Minyak kelapa sawit sangat bagus karena kaya akan karoten. Campur

makanan pokok tersebut dengan kacang-kacangan dan sayur-sayuran, serta

ditambahkan tahu,tempe, daging atau ikan. Sari buah segar atau pisang baik untuk

menambah kalium. Makanan yang berlemak atau makanan yang mengandung banyak

gula seperti sari buah manis yang diperdagangkan, minuman ringan, sebaiknya

dihindari.

ZINC

Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu

makan anak. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara

kehidupan yang optimal. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare

akut didasarkan pada efeknya terhadap imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran

cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc

pada diare dapat meningkatkan absorbs air dan elektrolit oleh usus halus meningkatkan

kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan

meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen di usus.

Pengobatan dengan zinc cocok ditetapkan di negara-negara berkembang seperti

Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh

karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitasnya yang kurang memadai.

Pemberian zinc dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak. Dosis zinc

untuk anak-anak:

- anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari

- anak diatas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun angka telah sembuh

dari diare. Untuk bayi tablet zinc diberikan dalam air matang, ASI atau oralit. Untuk

anak lebih besar, zinx dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.1,11

PROBIOTIK

Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan mikroorganisme hidup dalam

makanan yang difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya

keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan

dengan pemberian probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak

minum ASI. Kemungkinan efek probiotik dalam pencegahan diare melalui perubahan

lingkungan mikrolumen usus, kompetisi nutrient, mencegah adhesi kuman pathogen

pada enterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus

melalui penyediaan nutrient dan imunomodulasi. Pemberian makanan selama diare

harus diteruskan dan ditingkatkan setelah sembuh, tujuanya adalah memberikan

makanan yang kaya nutrient sebanyak anka mampu menerima. Sebagian besar anak

dengan diare cair, nafsu makannya timbul kembali setelah dehidrasi teratasi.

Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat kembalinya fungsi usus yang

normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrient, sehingga

memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dapat dikurangi.

Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen

dalam mukosa usus belum sepenuhnya jelas tetapi beberapa laporan mneunjukan

adanya kompetisi untuk mengadakan perlekatan dengan enterosit (sel epitel mukosa).

Enterosit yang telah jenuh dengan bakteri probiotik tidak dapat lagi dilekati bakteri

yang lain. Jadi dengan adanya bakteri probiotik di dalam mukosa usus dapat mencegah

kolonisasi oleh bakteri patogen. Lactobacillus strain pada manusia mempunyai

kemampuan melekat pada Caco-2 cells dan sel goblet HT 29-MTX pada sel epitel

mukosa usus. Lactobacillus acidophilus LA1 dan LA3 mempunyai kemampuan

melekat yang kuat, tidak tergantung pada calcium, sedangkan Lactobacillus strain

LA10 dan LA18 kemampuan melekatnya rendah. Kemampuan perlekatan tersebut

dapat dihilangkan dengan adanya tripsin. Strain LA1 mempunyai kemampuan untuk

mencegah perlekatan diarrheagenic Eschercia coli (EPEC) dan bakteri enteroinvasif

seperti Salmonella typhymurium, Yersinia tuberculosis. Kemampuan mencegah

perlekatan strain LA1 lebih efektif bila diberikan sebelum atau bersamaan dengan

infeksi E coli daripada setelah infeksi E coli. Disamping mekanisme perlekatan dengan

reseptor pada epitel usus untuk mencegah pertumbuhan bakteri patogen melalui

kompetisi, bakteri probiotik memberi manfaat pada pejamu oleh karena produksi

substansi antibakteri misalnya, asam organik, bacteriocin, microcin, reuterin, volatile

fatty acid, hidrogen peroksida dan ion hidrogen.1,12

Terapi medikamentosa

Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare seperti antibiotika,

antidiare, adsorben, antiemetic, dan obat yang mempengaruhi mikroflora usus.

Beberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya

mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk

anak umur kurang dari 2-3 tahun. Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut

tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut.

1. Antibiotik

Antibiotik pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena

sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat

dibunuh dengan antibiotic. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh

bakteri pathogen seperti V,cholera, Shigella, Enterotoksigenik E.coli, Salmonella,

Campilobacter, dan sebagainya,1 Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena

potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam

sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gejala yang berat serta

berulang atau yang menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau

gejala sepsis12.

Penyebab Antibiotik pilihan Alternatif

Kolera Tetracycline 12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hari

Erythromycin 12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hari

Furasolidon 5mg/kg/hari

Dibagi 4 dosis selama 3 hari

Shigella Disentri Ciprofloxacin 15 mg/kgBB

2x sehari selama 3 hari

Pivmecillinam 20 mg/kg BB

4x sehari selama 3 hari

Ceftriaxone 50-100 mg/kgBB

1x sehari IM selama 2-5 hari

Trimetoprim 5-10mg/kg/hari

Sulfametoksasol

25-50mg/kg/hari

dibagi 2 dosis selama 5 hari

Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari

dibagi 4 dosis selama 5 hari

Amoebiasis Metronidazole 10 mg/kgBB

3x sehari selama 5 hari (10 hari

pada kasus berat)

Atau

Dehidro emetin hidrokhlorida

1-1,5 mg/kg ( maks 90mg )

(im) s/d 5 hari tergantung reaksi

Giadiasis Metronidazole 5mg/kgBB

3x sehari selama 5 hari

2. Obat antidiare

Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis

dan tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Bila diberikan

bersamaan dengan cairan rehidrasi akan memberikan hasil yang lebih baik bila

dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi saja Produk yang

termasuk dalam kategori ini adalah:1,3

a. Adsorben

Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholesteramine).

Obat-obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar

kemampuanya untuk mengikat dan menginaktifasi toksin bakteri atau bahan

lain yang menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan

melindungi mukosa usus. Walaupun demikian, tidak ada bukti keuntungan

praktis dari penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare akut pada

anak.

b. Antimotilitas

Contoh loperamidhydrocloride, diphenoxylate dengan atropine, tincture

opiii, paregoric, codein). Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare

pada orang dewasa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak.

Lebih dari itu dapat menyebabkan ileus paralitik yang berat yang dapat fatal

atau dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dari

organisme penyebab. Dapat terjadi efek sedative pada dosis normal. Tidak

satupun dari obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan

diare.

c. Bismuth subsalicylate

Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja

pada anak dengan diare akut sebanya 30% akan tetapi, cara ini jarang

digunakan.

obat-obat lain:

d. Anti muntah

e. Termasuk obat ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine yang dapat

menyebabkan mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi

oral. Oleh karena itu obat anti muntah tidak digunakan pada anak dengan

diare, muntah biasanya berhenti bila penderita telah terehidrasi

Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi

Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare,

terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan

lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.

Bila tidak maka hal ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare

kronik1. Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah

penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan

mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air

susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan

pemberiannya selama diare13

Penelitian yang dilakukan oleh Lama More RA dkk menunjukkan bahwa

suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan

beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan

untuk replikasi sel teramsuk sel epitel usus dan sel imunokompeten14.

Pemberian susu rendah laktosa, formula medium laktosa atau bebas laktosa

diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi

laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan

kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu yang

biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat

sementara dan dalam waktu 2-3 hari akan sembuh terutama pada anak dengan gizi yang

baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap

diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleansi

laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa15. Penulis

lain memberikan formula bebas laktosa atau formula soya untuk penderita intoleransi

laktosa sekunder oleh karena gastroenteritis, malnutrisi protein-kalori dan lain

penyebab dari kerusakan mukosa usus. Pada keadaan ini ASI tetap diberikan; namun

menurut Sullivan PB, tidak perlu memberikan susu rendah laktosa / pengenceran susu

pada anak dengan diare, khususnya untuk usia di atas 1 tahun atau yang sudah makan

makanan padat.

Sebagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut

sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula

khusus. Pada situasi yang memerlukan banyak enersi seperti pada fase penyembuhan

diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat

menimbulkan diare kronik.

Menanggulangi Penyakit Penyerta.

Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga

dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyekit penyerta yang ada.

Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain :

infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi

sistemik lain (sepsis, campak) , kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal.

G. Komplikasi1,3

1. Gangguan elektrolit

a. Hipernatremia

Penderita diare dengan natrium plasma>150 mmol/L memerlukan

pemantauan berkala yang ketat. Tujuanya adalah menurunkan kadar

natrium secara perlahan-lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat

sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi

oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling

aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan

cairan 0,45% saline-5% dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan

menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma

setelah 8 jam. Bila normal lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya

lanjutkan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasma setelah 8 jam.

Untuk rumatan gunakan 0,18% saline-5% dekstrose, perhitungkan untuk 24

jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap 500 ml cairan infuse setelah

pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai

diberikan. lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB, sampai diare

berhenti.1

b. Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya

mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremia ( Na<130 mmol/L).

Hiponatremia sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak

malnutrisi berat dengan odema. Oralit aman dan efektif untuk terapi dari

hampir semua anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil, koreksi Na

dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu : memakai

Ringer Laktat atau normal saline. Kadar Na koreksi (mEq/L)=125- kadar

Na serum yang diperiksa dikalikan 0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh

diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum

Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L/jam.1

c. Hiperkalemia

Disebut hiperkalemia jika K>5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan

pemberian kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB I.V pelan-pelan dalam 5-

10 menit dengan monitor detak jantung.1

d. Hipokalemia

Dikatakan hipokalemia bila K<3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut

kadar K. Jika kalium 2,5-3,5 mEq/L diberikan peroral 75 mcg/kgBB/hr

dibagi 3 dosis. Bila <2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak

boleh bolus) diberikan dalam 4 jam. Dosisnya: (3,5-kadar K terukur x BB x

0,4 +2 mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam lemudian 20 jam

berikutnya adalah (3,5 - kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB).

Hipokalemia dapat menyebakan kelemahan otot, paralitik usus, gangguan

fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemia dapat dicegah dan

kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan makanan yang

kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti1

2. Demam

Demam sering terjadi pada infeksi shigella disentriae dan rotavirus. Pada

umumnya demam akan timbul jika penyebab diare mengadakan invasi ke dalam

sel epitel usus. Demam juga dapat terjadi karena dehidrasi. Demam yang timbul

akibat dehidrasi pada umunya tidak tinggi dan akan menurun setelah mendapat

hidrasi yang cukup. Demam yang tinggi mungkin diikuti kejang demam.

Pengobatan: kompres dan/ antipiretika. Antibiotika jika ada infeksi.3

3. Edema/overhidrasi

Terjadi bila penderita mendapat cairan terlalu banyak. Tanda dan gejala yang

tampak biasnya edema kelopak mata, kejang-kejang dapat terjadi bila ada edema

otak. Edema paru-paru dapat terjadi pada penderita dehidrasi berat yang diberi

larutan garan faali. Pengobatan dengan pemberian cairan intravena dan atau oral

dihentikan, kortikosteroid jika kejang.3

4. Asidosis metabolik

Asidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau hilangnya basa

cairan ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik, yang

ditandai dengan pernafasan yang dalam dan cepat (kuszmaull). pemberian oralit

yang cukup mengandung bikarbonas atau sitras dapat memperbaiki asidosis.

5. Ileus paralitik

6. Komplikasi yang penting dan sering fatal, terutama terjadi pada anak kecil

sebagai akibat penggunaan obat antimotilitas. Tanda dan gejala berupa perut

kembung, muntah, peristaltik usus berkurang atau tidak ada. Pengobatan dengan

cairan per oral dihentikan, beri cairan parenteral yang mengandung banyak K.3

7. Kejang3

a. Hipoglikemia: terjadi kalau anak dipuasakan terlalu lama. Bila penderita

dalam keadaan koma, glukosa 20% harus diberika IV, dengan dosis 2,5

mg/kgBB, diberikan dalam waktu 5 menit. Jika koma tersebut disebabkan

oleh hipoglikemia dengan pemberian glukosa intravena, kesadaran akan

cepat pulih kembali.

b. Kejang demam

c. Hipernatremia dan hiponatremia

d. Penyakit pada susunan saraf pusat, yang tidak ada hubungannya dengan

diare, seperti meningitis, ensefalitis atau epilepsi.

8. Malasorbsi dan intoleransi laktosa

Pada penderita malabsorbsi atau intoleransi laktosa, pemberian susu formula

selama diare dapat menyebabkan:3

a. Volume tinja bertambah

b. Berat badan tidak bertambah atau gejala/tanda dehidrasi memburuk

c. dalam tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak.

Tindakan:

a. Mencampur susu dengan makanan lain untuk menurunkan kadar laktosa

dan menghidari efek “bolus”

b. Mengencerkan susu jadi ½-1/3 selama 24-48 jan. Untuk mangatasi

kekeurangan gizi akibat pengenceran ini, sumber nutrient lain seperti

makanan padat, perlu diberikan.

c. Pemberian “yogurt” atau susu ynag telah mengalami fermentasi untuk

mengurangi laktosa dan membantu pencernaan oleh bakteri usus.

d. Berikan susu formula yang tidak mengandung/rendah laktosa, atau ganti

dengan susu kedelai.

9. Malabsorbsi glukosa

Jarang terjadi. Dapat terjadi penderita diare yang disebabkan oleh infeksi, atau

penderita dengan gizi buruk. Tindakan: pemberian oralit dihentikan, berikan

cairan intravena3

10. Muntah

Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau gastritis yang

menyebabkan gangguan fungsi usus atau mual yang berhubungan dengan infeksi

sistemik. Muntah dapat juga disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu

cepat. Tindakan: berikan oralit sedikit-sedikit tetapi sering (1 sendok makan tiap

2-3 menit), antiemetik sebaiknya tidak diberikan karena sering menyebabkan

penurunan kesadaran.3

11. Akut kidney injury

Mungkin terjadi pada penderita diare dengan dehidrasi berat dan syok.

Didiagnosis sebagai AKI bila pengeluaran urin belum terjadi dalam waktu 12 jam

setelah hidrasi cukup.3

H. Pencegahan

1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare

Kuman-kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal oral.

Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara

penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi:

a. Pemberian ASI yang benar

b. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

c. Menggunakan air bersih yang cukup

d. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air

besar dan sebelum makan

e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga

f. Membuang tinja bayi yang benar

2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu

Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan

dapat juga mengurangi resiko diare antara lain:

a. Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun

b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makan

dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status, gizi anak.

c. Imunisasi campak. Pada balita 1-7% kejadian diare berhubungan dengan

campak, dan diare yang terjadi umumnya lebih berat dan lebih lama (susah

diobati, cenderung menjadi kronis) karena adanya kelainan pada epitel usus.

Diperkirakan imunisasi campak yang mencakup 45-90% bayi berumur 9-11

bulan dapat mencegah 40-60% kasus campak, 0,6-3,8% kejadian diare dan

6-25% kematian karena diare pada balita.1,3

d. Vaksin rotavirus, diberikan untuk meniru respon tubuh seperti infeksi

alamiah, tetapi infeksi pertama oleh vaksin tidak menimbulkan, manifestasi

diare. Ada beredar 2 vaksin rotavirus oral yang diberikan sebelum usia 6

bulan dalam 2-3 kali pemberian dengan interval 4-6 minggu. 1

I. Prognosis

Dubia ad bonam

Bila penatalaksanaan diare sesuai dengan pilar diare, sebagian besar (90%) kasus

diare pada anak akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan

melanjut dan sembuh dalam kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5% akan menjadi diare

persisten16.

Kematian kebanyakan disebabkan karena dehidrasi berat dan septikemia.

Mudahnya bayi berusia muda (< 2 bulan) menderita sepsis diperkirakan karena

integritas mukosa usus dan daya tahan intestinal bayi belum sebaik anak yang besar

(Santosa, 2007). Pada bayi pun lebih mudah terjadi dehidrasi akibat kehilangan cairan

karena permukaan area usus per kg BB lebih luas, peran ginjal belum sempurna dan

meningkatnya kecepatan metabolisme tubuh.

DAFTAR PUSTAKA

1. Subagyo B dan Santoso NB. Diare Akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi-

Hepatologi Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK Gastroenterologi-Hepatologi

IDAI. 2010:87-110

2. WHO. Diarrhoeal Disease (Updated February 2009). In

http://www.who.int/vaccine_research/disease/diarrhoeal/en/index%20html.

3. Suraatmaja Sudaryat. Diare dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta:

Sagung Seto. 2007:1-24

4. Pickering LK. Gastroenteritis in Nelson Textbook of Pediatrics 19th edition. United

Stated of Amrica, Lippincot wiliams

5. Gaurino et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and

Nutrition/European Society for Paediatric Infectious disease Evidenced Based

Guidelines for Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal

of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 46: S81-184.2008.

6. Firmansyah A dkk. Modul Pelatihan Tata Laksana Diare pada Anak. Jakarta: Badan

Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia.2005.

7. WHO. Diare dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Pedoman

Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten Kota. Jakarta: WHO

Indonesia.2009.

8. UNICEF. Oral Rehydration Salt (ORS) A New Reduced Osmolality Formulation.

Http:www// rehydrate/ors/oral rehydration salt.htm.2002.

9. Lustig JV. Fluid & Electrolyte Therapy. In : WER Hathaway,WW Hay Jr,JR

Groothuis,JW Paisley. Current Pediatric Diagnosis & Treatment 11nd. Prentice-Hall

International Inc 1993; 1129 – 1140.

10. Suandi IKG. Manajemen Nutrisi pada Gastroenteritis dalam Kapita Selekta

Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:84-100.

11. Aggarwal et al. Role of Zinc Administration in Prevention of Childhood Diarrhea and

Respiratory illness. A merk analisis. Pediatric 2007 ;119:1120.

12. Arimbawa dkk. Peranan Probiotik pada Keseimbangan Flora Normal Usus Dalam

Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:100-111

13. Ziyane IS. The Relationship Between Infant Feeding Practices and Diarrhoeal

Infections. J Adv Nurs 1999 Mar;29(3): 721-6.

14. Lama More RA; Gil-Alberdi Gonzalez B. Effect of Nucleotides as Dietary

Supplement on Diarrhea in Healthy Infants. An Esp Pediatri 1998 Apr;48(4):371-5.

15. Suharyono. Terapi Nutrisi Diare Kronik Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu

Kesehatan Anak ke. XXXI, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1994.

16. Firmansyah A dkk. Modul Pelatihan Tata Laksana Diare pada Anak. Jakarta: Badan

Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia.2005.