Lusyiana LegawatiPelumpuh otot, Anastesia Lokal & Penatalaksanaan Post Anastesi

PELUMPUH OTOT

PENDAHULUANRelaksasi otot lurik dicapai dengan:- Mendalamkan anestesia umum inhalasi- Melakukan blokade saraf regionalMemberikan pelumpuh otot

Pendalaman anestesia beresiko depresi napas dan depresi jantung, blokade saraf terbatas penggunaannya

AsetilkolinAsetil KolinAsetil esterase Lorong tertutup kembaliRepolarisasi

GOLONGANSuksinil-kolin, dekametoniumDi dalam vena : suksinil kolin dimetabolisir oleh kolinesterase plasma, pseudokolinesterase, menjadi suksinil monokolin.Obat anti kolinesterase di kontraindikasikan karena menghambat kerja pseudokolinesterase

Dampak Samping SuksinilNyeri otot pasca pemberian dikurang dgn pemberian pelumpuh otot non depol dengan dosis kecil sebelumnyaPeningkatan tek intraokular Peningkatan tekanan intra kranialPeningkatan tekanan intragastrikPeningkatan kadar kalium-plasmaAritmia jantungSalivasiAlergi, anafilaktik

Pelumpuh Otot Non-DepolarisasiPelumpuh Otot Non-Depolarisasi berikatan dengan resepto rnikotinik-kolinergik, tetapi tak menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya asetilkolin tdk dpt bekerja

Berdasarkan susunan molekul, pelumpuh otot non depol dibagi atas:a. Bensiliso-kuinolinum : d-turbokurarin, metokurin, atrakurium, doksakurium, mivakuriumb. Steroid : pankuronium, vekuronium, pipekuronium, ropakuronium, rokuroniumc. Eter-fenolik : gallamind. Nortoksiferin : alkuronium

Berdasarkan lama kerja pelumpuh otot non depolarisasi dibagi menjadi kerja panjang, sedang, dan pendek.

Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot:a. cegukanb. dinding perut kakuc. ada tahanan inflasi paru

PENAWAR PELUMPUH OTOTPenawar pelumpuh otot bekerja pada sambungan saraf-otot yang mencegah asetil kolin bekerja asetilkolin bekerja lagi

Neostigmin, piridostigmin, edrophoniumNeostigmin : 0,04-0,08 mg/kgPiridostigmin 0,1-0,4 mg/kgEdrophonium 0,5-1,0 mg/kg

Penawar pelumpuh otot bersifat muskarinik :hipersalivasikeringatanbradikardiakejang bronkushipermotilitas ususpandangan kabur

Pemberiannya harus di sertai dengan obat vagolitik (artropin) 0,01-0,02 mg/kg

ANASTESI LOKAL Definisi :Obat yang akan menghasilkan blokade konduksi/ blokade lorong Natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada sraf senral/ perifer

Obat anestetik pertama yang dibuat dari daun koka pada tahun 1884Penggunaan kokain aman hanya untuk anestesia topikal Penggunaan secara sistemikKeracunan sistem sarafSistem kardiosirkulasiKetagihansehingga dibatasi pembuatannya hanya untuk topikal mata, hidung dan tenggorokanKokain

STRUKTUR ANESTETIK LOKALAnestetik lokal Gabungan dari garam larut dalam air dan alkaloid larut dalam lemak

Lipofilikcincin hidrokarbonhidrofilikKepala badan ekor

C2H5H2NOCH2CH2NC2H5 C II O

Anestetik Lokal

Perbandingan gol. Ester dan amida

klasifikasiPotensi Mula kerjaLama kerja Toksisitas EsterProkain1 (rendah )Cepat45-60RendahKloroprokain3-4 (tinggi )Sangat cepat30-45Sangat rendahTetrakain8-16 (tinggi )lambat60-180Sedang AmidaLidokain1-2 (sedang )Cepat60-120SedangEtidokain4-8 (tinggi )Lambat240-480SedangPrilokain1-8 (rendah )Lambat60-120SedangMepivakain1-5 (sedang )Sedang 90-180TinggiBupivakain4-8 (tinggi ) Lambat240-480RendahRopivakain4 (tinggi )Lambat240-480rendahlevobupivakain4 (tinggi )Lambat 240-480

MEKANISME KERJA Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium, mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion atrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin Poten.Ikatan dengan protein mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja

Konsentrasi minimal anestetika lokal (analog dengan mac, minimum aIveolar concentration) dipengaruhi oleh :- Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf- pH (asidosis menghambat blokade saraf)- Frekuensi stimulasi saraf

Mula kerja bergantung beberapa faktor, yaitu :pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat dan dapat menembus membran sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepatAlkalinisasi anestetika lokal membuat mula kerja cepatKonsentrasi obat anestetika lokal

Lama kerja dipengaruhi oleh : Ikatan dengan protein plasma, karena reseptor anestetika lokal adalah proteinDipengaruhi oleh kecepatan absorpsi.Dipengaruhi oleh ramainya pembuluh darah perifer di daeral pemberian

FarmakokinetikA.Absorpsi sistemik dipengaruhi oleh :1.Tempat suntikanKecepatan absorpsi sistemik sebanding dengan ramainya vaskularisasi tempat suntikan : absorbsi intravena > trakeal > interkostal > kaudal > para-servikal > epidural > pleksus brakial > skiatik > subkutan.2.Penambahan vasokonstriktorAdrenalin 5 ug/ml atau 1:200.000 membuat vasokontriksi pembuluh darah pada tempat suntikan sehingga dapat memperlambat absorpsi sampai 50%.

3.Karakteristik obat anestetik lokalObat anestetika lokal terikat kuat pada jaringan sehingga dapal diabsorpsi secara lambat.

B.Distribusi dipengaruhi oleh ambilan organ dan ditentukan oleh faktor-faktor :1. Perfusi jaringan.2. Koefisien partisi jaringan/darahIkatan kuat dengan protein plasma obat lebih lama di darah Kelarutan dalam lemak tinggi - meningkatkan ambilan jaringan3.Massa jaringan.Otot merupakan tempat reservoir bagi anestetika lokal.

C. Metabolisme dan Ekskresi1.Golongan esterMetabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase (kolinesterase plasma). Hidrolisa ester sangat cepat dan kemudian metabolit dieksresi melalui urin2.Golongan amidaMetabolisme terutama oleh ensim mikrosomal di hati. Kecepatan metabolisme tergantung kepada spesifikasi obat anestetik lokal. Metabolismenya lebih lambat dari hidrolisa ester. Metabolit diekskresi lewat urin dan sebagian kecil diekskresi dalam bentuk utuh

Anestetik lokal yang idealPoten dan bersifat sementara (reversibel).Tak menimbulkan reaksi lokal, sistemik atau alergik.Mula kerja cepat dengan durasi memuaskan.Stabil, dapat disterilkan.Harganya murah.

Toksisitas bergantung pada :

Jumlah larutan yang disuntikkanHipersensitivitasKonsentrasi obatUsiaAda tidaknya adrenalin.Keadaan umumAbsorbsi obatBerat badanLaju destruksi obatAda tidaknya adrenalin

Beberapa anestetik lokal yang sering digunakan1.KokainHanya dijurripai dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan napas atas. Lama kerja 2-30 menit2.Prokain (novokain)Untuk infiltrasi: larutan 0,25-0,5 %Blok saraf: 1-2%Dosis 15 mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit3.Kloroprokain (nesakain)Derivat prokain dengan masa kerja lebih pendek4.Lidokain (lignocaine, xylocain, lidonest)Konsentrasi efektif minimal 0,25%Infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baikKerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan

6. Bupivakain (marcain)Konsentrasi efektif minimal 0.125%.Mula kerja lebih lambat dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam.Setelah suntikan kaudal, epidural, atau infiltrasi, kadar plasma puncak dicapai dalam 45 menit. kemudian menurun pelahan-lahan dalam 3-8 jam.Untuk anestesia spinal 0.5% volum antara 2-4 ml iso atau hiperbarik.Untuk blok sensorik epidural 0.375% dan pembedahan 0.75%.

7. EMLA (eutectic mixture of local anesthetic)Campuran emulsi minyak dalam air (krem) antara lidokain dan prilokain masing-masing 2.5 % atau masing-masing 5%. EMLA dioleskan dikulit intak 1-2 jam sebelum tindakan untuk mengurangi nyeri akibat kanulasi pada vena atau arteri atau untuk miringotomi pada anak, mencabut bulu halus atau buang tato. Tidak dianjurkan untuk mukosa atau kulit terluka

8. Ropivakain (naropin) dan levobupivakain (chirokain) penggunaannya seperti bupivakain. Konsentrasi efektif minimal 0.25%.

TATALAKSANA PASCA ANASTESI

Pulih dari anastesia / analgesia regional kamar pulih/ perawatan pasca anastesi (RR)Idealnya bangun dari anastesia secara bertahap, tanpa keluhan & mulusKenyataannya gangguan napas, kardivaskuler, gelisah, kesakitan, mual-muntah, menggigil, & kadang2 perdarahanPengawasan ketat di UPPA : tensimeter, oksimeter, EKG, peralatan RJP, & obatPersonil di UPPA sebaiknya sudah terlatih dalam penanganan pasien gawat

Gangguan Pernapasan Obstruksi napas (parsial/total)- Bila pasien masih dalam anastesi dan lidah menutup faring manuver tripel, pasang jalan napas mulut-faring, hidung-faring & O2 100%/ pasang sungkup laring (kalau tidak menolong)- Kejang laring/ edema laring O2 100%, bersihkan jalan napas, berikan preparat kortikosteroid/ pelumpuh otot

Gangguan KardiovaskulerHipertensi klonidin (catapres)/nitroprusid 0,5-1g/kg/menitHipotensi O2 100%, infus kristaloid RL/ asering 300-500ml

Gelisah Penenang midazolam (dormikum) 0,05-1,0 mg/kgBB

Nyeri Analgesi regional (pasien dewasa), sering ditambahkan morfin 0,05-0,10 mg saat memasukan analgesik lokal ke ruang subaraknoid/ morfin 2-5 mg ke epiduralmembebaskan nyeri psca bedah 10-16 jam nyeri sedang-ringan analgetik AINS (ketorolak 10-30 mg) i.v/i.m

Opioid(petidin/fentanil jarang digunakan intradural

Mual Muntah Dehydrobenzperidol (droperidol) 0,05-0,1 mg/kgBB mg (amp 5 mg/ml)i.m/i.vMetokloropramid (primpran) 0,1 mg/kgBB i.v, supp 20mgOndansentron (zofran, narfoz)0,05-0,1 mg/kgBB i.vCyclizine 25-50 mg

Menggigil Petidin 10-20 mg i.vSelimut hangatInfus hangatLampu penghangat

Nilai Pulih dari Anastesi

Nilai 210Kesadaran Sadar, orientasi baikDpt dibangunkan Tdk dpt dibangunkanWarna Merah muda tanpa O2 SaO2 > 92%Pucat / kehitaman Perlu O2 agarSaO2 > 90% Sianosis Dg O2, SaO2 tetap < 90%

Aktivitas 4 ekstremitas bergerak 2 ekstremitas bergerakTdk ada ekstremitas bergerak

Respirasi Dapat napas dalam Batuk Napas dangkalSesak napas Apnu/ obstruksi

Kardiovaskuler TD berubah < 20 %Berubah 20-30 %Berubah > 50%

TERIMA KASIH

*