refreshing gerd
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Refreshing gerd
1/8
DEFINISI
Penyakit refluks gastroesofageal adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat
refluks kandungan lambung ke dalam esofagus. Dengan berbagai gejala yang timbul akibat
keterlibatan esofagus, faring, laring dan saluran nafas. Telah diketahui bahwa refluks
kandungan lambung ke esofagus dapat menimbulkan berbagai gejala di esofagus maupun
ekstraesofagus
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Esofagitis dapat terjadi sebagai akibat dari refluks gastroesofageal apabila
1) Terjadi kontak dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa
esofagus
) Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus, walaupun kontak antara bahan
refluksat dengan esofagus tidak cukup lama
Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu !ona tekanan tinggi "high pressure zone)
yang dihasilkan oleh kontraksi lower esophageal spinchter"#E$). Pada indi%idu normal
pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi saatmenelan, atau aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. &liran balik dari
gaster ke esofagus melalui #E$ tidak ada atau sangat rendah " '( mmg) . *efluks
gastroesofageal pada pasien +E*D terjadi melalui ( mekanisme
1) *efluks spontan pada saat relaksasi #E$ yang tidak adekuat
) &liran retrograd yang mendahului kembalinya tonus #E$ setelah menelan
() -eningkatkan tekanan intraabdomen
Dengan demikian dapat diterangkan bahwa patogenesis terjadinya +E*D
menyangkut keseimbangan antara faktor defensif dari esofagus dan faktor ofensif dari bahan
refluksatan yang termasuk faktor defensif esofagus adalah
Pemisah antirefluks. Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus #E$. -enurunnya
tonus #E$ dapat menyebabkan timbulnya refluks retrograd pada saat terjadinya peningkatan
tekanan intrabdomen. $ebagian besar pasien +E*D ternyata mempunyai tonus #E$ yang
normal. aktor/faktor yang dapat menurunkan tonus #E$
1) &danya hiatus hernia
-
7/25/2019 Refreshing gerd
2/8
) Panjang #E$ "makin pendek #E$, makin rendah tonusnya
() 0bat/obatan seperti antikolinergik, beta adrenergik, theofillin, opiat dan lain/lain
) aktor hormonal, selama kehamilan peningkatan kadar progesteron dapat
menurunkan tonus #E$
2amun dengan berkembangnya teknik pemeriksaan manometri, tampak bahwa pada
kasus +E*D dengan tonus #E$ yang normal berperan dalam terjadinya proses refluks ini
adalah transient LES relaxation"T#E$*), yaitu relaksasi #E$ ynag bersifat spontan dan
berlangsung lebih kurang 3 detik tanpa didahului proses menelan. 4eleum diketahui
bagaimana terjadinya T#E$* ini, tetapi pada beberapa indi%idu diketahui ada hubungannya
dengan pengosongan lambung lambat "delayed gastric emptying) dan dilatasi lambung.
Peranan hiatus hernia pada patogenesis terjadinya +E*D masih kontro%ersial. 4anyakpasien +E*D yang pada pemeriksaan endoskopi ditemukan hiatus hernia, namun hanya
sedikit yang memperlihatkan gejala +E*D yang signifikan. iatus hernia dapat
memperpanjang waktu yang dibutuhkan untuk bersihan asam dari esofagus serta
menurunkan tonus #E$
4ersihan asam dari lumen esofagus. aktor/faktor yang berperan pada bersihan asam
dari esofagus adalah gra%itasi, peristaltik, ekresi air liur dan bikarbonat setelah terjadi
refluks, sebagian besar bahan refluksat akan kembali ke lambung dengan dorongan peristaltik
yang dirangsang oleh proses menelan. $isanya akan dinetralisir oleh bikarbonat yang
disekresi oleh kelenjar sali%a dan kelenjar esofagus. -ekanisme bersihan ini sangat penting,
karena makin lama kontak antara bahan refluksat dengan esofagus "waktu transit esofagus)
makin besar kemungkinan terjadinya esofagitis. Pada sebagian besar pasien +E*D ternyata
memiliki waktu transit esofagus yang normal sehingga kelainan yang timbul disebabkan
karena persitaltik esofagus yang minimal
*efluks malam hari "nocturnal reflu5) lebih besar berpotensi menimbulkan kerusakan
esofagus karena selama tidur sebagian besar mekanisme bersihan esofagus tidak aktif
Ketahanan epitelial esofagus. 4erbeda dengan lambung dan duodenum, esofagus tidak
memiliki lapisan mukus yang melindungi mukosa esfofagus.
-ekanisme ketahanan epitelial esofagus terdiri dari
-embran sel
-
7/25/2019 Refreshing gerd
3/8
4atas intraselular "intracellular junction) yang membatasi difusi 6 ke jaringan
esofagus
&liran darah esofagus yang mensuplai nutrien, oksigen dan bikarbonat, serta
mengeluarkan ion 6 dan 70
$el/sel esofagus mempunyai kemampuan untuk mentranspor ion 6 dan 7l/
intraseluler dengan 2a6 bikarbonat ekstraselular
aktor/faktor lain yang turut berperan dalam timbulnya gejala +E*D adalah kelainan
di lambung yang meningkatkan terjadinya refluks fisiologis antara lain dilatasi lambung atau
obstruksigastric outletdan delayed gastric emptying\
ANIFESTASI KLINIK
+ejala klinis yang khas dari +E*D adalah
/ 2yeri8rasa tidak enak di epigastriym atau retrosternal bagian bawah, rasa nyeri
dideskripsikan sebagai rasa terbakar "heartburn)
/ 9adang/kadang bercampur dengan gejala disfagia "kesulitan menelan makanan)
/ -ual atau regurgitasi dan rasa pahit di lidah
:alaupun demikian derajat berat ringannya keluhan heartburn ternyata tidak berkolerasi
dengan temuan endoskopik. 9adang/kadang timbul rasa tidak enak retrosternal yang mirip
dengan keluhan pada serangan angina pektoris. Disfagia yang timbul saat makan makanan
padat mungkin terjadi karena striktur atau keganasan yang berkembang dari 4arret;s
esophagus. 0dinofagia "rasa sakit pada waktu menelan makanan) bisa timbul jika sudah
terjadi ulserasi esofagus yang berat.
+E*D dapat juga menimbulkan manifestasi gejala ekstra esofageal yang atipik dan
sangat ber%ariasi mulai dari nyeri dada non/kardiak "non-cardiac chest pain8277P), suara
serak.laringitis, batuk karena aspirasi sampai timbulnya bronkiektasis atau asma.
Di lain pihak, beberapa penyakit paru dapat menjadi faktor predisposisi untuk
timbulnya +E*D karena timbulnya perubahan anatomis di daerah gastroesophageal high
pressure !one akibat penggunaan obat/obatan yang menurunkan tonus #E$ "misalnya
theofillin). +ejala +E*D biasanya berjalan perlahan/lahan, sangat jarang terjadi episode akut
atau keadaan yang bersifat mengancam nyawa. 0leh sebab itu, umunya pasien dengan +E*D
memerlukan penatalaksanaan secara medik
DIAGNOSIS
-
7/25/2019 Refreshing gerd
4/8
En!oskopi saluran "erna #agian atas. Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas
merupakan standar baku untuk diagnosis +E*D dengan ditemukannya mucosal breal di
esofagus " esofagitis refluks ) . dengan melakukan pemeriksaan endoskopi dapat dinilai
perubahan makroskopik dari mukosa esofagus, serta dapat menyingkirkan keadaan patologis
lain yang dapat menimbulkan gejala +E*D.
-
7/25/2019 Refreshing gerd
5/8
satu jam. Tes ini bersifat pelengkap terhadap monitoring P jam pada pasien/pasien
dengan gejala yang tidak khas. 4ila larutan ini menimbulkan rasa nyeri dada yang biasanya
dialami pasien, sedangkan larutan 2a7# tidak menimbulkan rasa nyeri, maka tes ini
dianggap positif
anometri esofagus. Tes manometri akan memberikan manfaat yang berarti jika pada
pasien/pasien dengan gejala nyeri epigastrium dan regurgitasi yang nyata didapatkan
esofagografi barium dan endoskopi yang normal
Sintigrafi gastroesofageal.pemeriksaan ini menggunakan cairan atau campuran makanan
cair dan padat yang dilabel dnegan radioisotop yang tidak diabsorspsi, biasanya technetium
Tes pengham#at pompa proton"proton pump inhibitor8ppi test8"tes supresi asam) acid
supression test. Pada dasarnya tes ini merupakan terapi empirik untuk menilai gejala dari
+E*D dengan memberikan PP> dosis tinggi selama 1/ minggu sambil melihat respon yang
terjadi. Tes ini terutama dilakukan jika tidak tersedia modalitas diagnostik seperti endoskopi,
P metri dan lain/lain
PENATALAKSANAAN
o!ifikasi ga)a hi!up
*+ -eninggikan posisi kepala pada saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur
dengan tujuan untuk meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah
refluks asam dari lambung ke esofagus
%+ 4erhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol karena keduanya dapat menurunkan
tonus #E$ sehingga secara langsung mempengaruhi sel/sel epitel
,+ -engurangi konsumsi lemak serta mengurangi jumlah makanan yang dimakan karena
keduanya dapat menimbulkan distensi lambung
&+ -enurunkan berat badan pasien kegemukan serta menghindari pakaian ketat sehingga
dapat mengurangi tekanan intra abdomen
-+ -enghindari makanan8minuman seperti cokelat, teh, peppermint, kopi dan minuman
bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam
+
-
7/25/2019 Refreshing gerd
6/8
terdapat dua alur pendekatan terapi medikamentosa yaitu step up dan step down. Pada
pendekatan step up pengobatan dimulai dengan obat/obatan yang tergolong kurang kuat
dalam menekan sekresi asam "antagonis reseptor ) atau golongan prokinetik, bila gagal
diberikan obat penekan sekresi asam yang lebih kuat dengan masa terapi lebih lama
"penghambat proton8PP>), sedangkan pada pendekatan step down pengobatan dimulai dengan
PP> dan setelah berhasil dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan dengan menggunakan dosis
yang lebih rendah atau antagonis reseptor atau prokinetik atau bahkan antasid. 4erikut ini
adalah obat/obatan yang dapat digunakan dalam terapi medikamentosa +E*D
Antasi!.$elain sebagai buffer terhadap 7l, obat ini dapat memperkuat tekanan sfingter
esofagus bagian bawah. 9elemahan golongan obat ini adalah 1) rasanya kurang
menyenangkan, ) dapat menimbulkan diare terutama yang mengandung magnesium serta
konstipasi terutama antasid yang mengandung aluminium, () penggunaannya sangat terbatas
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
Dosis sehari 5 1 sendok makan
Antagonis reseptor $%.Termasuk dalam golongan obat ini adalah simetidine, ranitidin,
famotidin dan ni!atidin. $ebagai penekan sekresi asam, golongan obat ini efektif dalam
pengobatan penyakit refluks gastroesofageal jika diberikan dosis kali lebih tinggi dan dosisuntuk terapi ulkus
Dosis pemberian
$imetidine 5 ?== mg atau 5 == mg
*anitidine 5 13= mg
amotidin 5 = mg
2i!atidin 5 13= mg
0bat/obatan prokinetik. $ecara teoritis obat ini paling sesuai untuk pengobatan +E*D karena
penyakit ini dianggap lebih condong ke arah gangguan motilitas. 2amun pada prakteknya,
pengobatan +E*D sampai bergantung kepada penekanan sekresi asam
-etoklopramid
0bat ini bekerja sebagai antagonis reseptor dopamin
-
7/25/2019 Refreshing gerd
7/8
Efekti%itasnya rendah dalam mengurangi gejala serta tidak berperan dalam
penyembuhan lesi di esofagus kecuali dalam kombinasi dengan antagonis reseptor
atau penghambat pompa proton
9arena melalui sawar darah otak, maka dapat tumbuh efek terhadap susunan saraf
pusat berupa mengantuk,pusing, agitasi, tremor dan diskinesia
Dosis ( 5 1= mg
Sukralfat /Aluminium hi!roksi!a 0 sukrosa oktasulfat+. 0bat ini bekerja dengan cara
meningkatkan pertahanan mukosa esofagus, sebagai buffer terhadap 7l di esofagus serta
dapat mengikat pepsin dan garam empedu. +olongan obat ini cukup aman diberikan karena
bekerja secara topikal "sitoproteksi)
Dosis 5 1 gram
Pengham#at pompa proton /proton pump inhi#itor1PPI+
+olongan ini merupakan drug of choice dalam pengobatan +E*D
+olongan obat/obatan ini berkerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan
mempengaruhi en!im , 9 &TP/ase yang dianggap sebagai tahap akhir proses
pembentukan asam lambung
0bat/obatan ini sangat efektif dalam menghilangkan keluhan serta penyembuhasn lesi
esofagus, bahkan pada esofagitis erosi%e derajat berat serta yang refrakter dengan
golongan antagonist reseptor
Dosis yang diberikan untuk +E*D adalah dosis penuh yaitu
*+ 0mpera!ole 5 = mg
%+ #ansopra!ole 5 (= mg
,+ Pantopra!ole 5 = mg
&+ *abepra!ole 5 1= mg
-+ Esomepra!ole 5 = mg
Terapi terha!ap komplikasi
9omplikasi yang paling sering terjadi adalah striktur dan perdarahan. $ebagai dampak
adanya rangsangan kronik asam lambung terhadap mukosa esofagus, dapat terjadi perubahan
mukosa esofagus dari skuamosa menjadi epitel kolumnar yang metaplastik. 9eadaan ini
disebut sebagai esofagus barrett dan merupakan suatu keadaan pre maligna
Striktur esofagus
-
7/25/2019 Refreshing gerd
8/8