refreshing ntii dr.wiwin
DESCRIPTION
penurunan kesadaranTRANSCRIPT
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 1/19
BAB I
PENDAHULUAN
Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai
dalam praktek sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada
otak dan sekitarnya atau karena pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran
dapat terjadi secara akut atau secara kronik. Penurunan kesadaran yang terjadi secara
cepat ini yang biasanya merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan segera
mungkin.
Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua
hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS. !ika terjadi
kelainan pada kedua sistem ini" yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional
akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan.
ARAS merupakan suatu rangkaian dari kaudal medulla spinalis menuju rostral yaitu
diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS
tersebut (medulla" pons" mesencephalon menuju ke subthalamus" hipothalamus"
thalamus akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. #eurotransmiter yang
berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik" monoaminergik dan
gamma aminobutyric acid ($A%A.
Pada refreshing ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran"
bahaya penurunan kesadaran" patofisiologi " diagnosis serta diagnosis penurunan
kesadaran akibat metabolik dan struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang
terbagi atas tatalaksana baik umum maupun khusus.
1
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 2/19
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Definisi Penurunan Kesadaran
Seseorang disebut sadar bila ia sadar terhadap diri dan lingkungannya. &rang
normal dapat berada dalam keadaan' sadar" mengantuk atau tidur. %ila ia tidur" ia
dapat disadarkan oleh rangsang" misalnya rangsang nyeri" bunyi atau gerak. Rangsang
ini disampaikan pada sistem aktiitas retikuler" yang berfungsi mempertahankan
kesadaran. Sistem aktiitas retikuler terletak di bagoan aas batang otak" terutama di
mesensefalon dan hipotalamus. )esi di otak" yang terletak diatas hipotalamus tidak
akan menyebabkan penurunan kesadaran" kecuali bila lesinya luas dan bilateral. )esi
fokal di cerebrum" misalnya oleh tumor atau strok" tidak akan menyebabkan koma"
kecuali bila letaknya dalam dan mengganggu hipotalamus.
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya
sendiri dan lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan
sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. *si kesadaran menggambarkan
keseluruhan dari fungsi corte+ serebri" termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam
merespon suatu rangsangan. Pasien dengan gangguan kesadaran biasanya tampak
sadar penuh" namun tidak dapat merespon dengan baik beberapa rangsangan-
rangsangan" seperti membedakan warna" raut wajah" mengenali bahasa atau simbol"
sehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak bingung. Penurunan
kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai
, final common pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung" nafas dan
sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. !adi" bila terjadi
2
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 3/19
penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan
kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.
%erbagai $angguan Kesadaran
. Status egetatie persisten (persistent egetatie state
/engan bertambah canggihnya kemampuan perawatan" misalnya di ruang
rawat intensif" maka bertambah banyak jumlah pasien yang tadinya akan mati"
dapat bertahan hidup selama jangka waktu yang lama" namun tanpa pulihnya
aktiitas mental yang berarti. 0al ini misalnya dijumpai pada pasien dengan
jejas otak yang berat. Pada minggu-minggu pertama setelah jejas otak" pasien
ini berada dalam koma yang dalam" kemudian mereka mulai membuka mata"
mula-mula terhadap rangsang nyeri" kemudian secara spontan" selanjutnya
penderita dapat memenjamkan mata sebagai respons terhadap ancaman atai
cahaya" dan sewaktu-waktu mata bergerak dari satu sisi ke sisi lain. Pasien
tampak seolah-olah mengikuti objek yang bergerak atau memfiksasi matanya
pada orang atau anggota keluarga. #amun demikian" pasien tetap tidak
menyimak" tidak bicara dan tidak menunjukkan penghayatan lingkungan
sekitarnya" serta tidak dapat menyatakan kebutuhannya' responsnya terbatas
pada gerakan ekstrimitas postural primitie dan gerak refle+. Singkatnya" ada
keadaan bangun dan ada siklus bangun-tidur" namun pasien tidak mempunyai
penghayatan atau perilaku yang bertujuan. $ambaran 11$nya mungkin
mendekati gambaran yang normal dengan gelombang alfa dan pola tidur. %ila
keadaan ini berlangsung lama mungkin dapat disebut sebagai keadaan
egetatie yang persisten.
2. )ocked in syndrome (3utisme akinetik" koma igil
Keadaan egetatie persisten perlu dibedakan dari keadaan klinik di mana
terdapat sedikit atau tidak ada gangguan penghayatan (kesadaran" namun
3
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 4/19
terdapat ketidakmampuan untuk memberi respons secara adekuat. Keadaan ini
disebut sebagai sindrom ,locked in. )esi pada sindrom locked ini ialah
destruksi pada jaras motorik di entral pons. 4ungsi motoric yang masih dapat
dilakukan pasien ialah gerakan ertical bola mata. Penting untuk menyuruh
pasien" yang tampaknya tidak responsie namun tampak bangun" untuk
melirik ke atas. %ila pasien mampu melirik ke atas" namun tidak mampu
melirik ke samping" maka dapat digunakan diagnosis sindrom ,locked in.
(4elsman" 56.
2.2. Menentukan penurunan kesadaran seara kua!itatif
Somnolen keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh bila
dirangsang. Somnolen disebut juga sebagai' letargi" obtindasi. 7ingkat
kesadaran ini ditandai oleh mudahnya penderita dibangunkan" mampu
memberi jawaban erbal dan menangkis rasa nyeri.
Sopor (Stupor Kantuk yang dalam. Penderita masih dapat dibangunkan
dengan rangsang yang kuat" namun kesadarannya segera menurun lagi. *a
masih dapat mengikuti suruhan yang singkat" dan masih terlihat gerakan
spontan. /engan rangsang nyeri penderita tidak dapat dibangunkan sempurna.
Rekasi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. 7idak dapat diperoleh
jawaban erbal dari penderita. $erak motoric untuk menangkis rangsang nyeri
masih baik.
Koma-ringan (semi-koma Pada keadaan ini" tidak ada respon terhadap
rangsang erbal. Refle+ (kornea" pupil dsb nya masih baik. $erakan terutama
timbul sebagai respons terhadap rangsang nyeri. Reaksi terhadap rangsang
nyeri tidak terorganisasi" merupakan jawaban ,primitie. Penderita sama
sekali tidak dapat dibangunkan.
4
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 5/19
Koma (dalam atau komplit 7idak ada gerakan spontan. 7idak ada jawaban
sama sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya.
/elirium penderita delirium menunjukkan penurunan kesadaran disertai
peningkatan yang abnormal dari aktiitas psikomotor dan siklus tidur-bangun
yang terganggu. Pada keadaan ini pasien tampak gaduh-gelisah" kacau.
2.". Menentukan penurunan kesadaran seara kuantitatif
Secara kuantitatif" kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan
Glasgow Coma Scale ($8S yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan9
3ata (1" Pemeriksaan 3otorik (3 dan :erbal (:. Pemeriksaan ini
mempunyai nilai terendah ; dan nilai tertinggi <.
Pe#eriksaan dera$at kesadaran %&S untuk pen'!i(atan) #ata*
1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri
12 membuka mata dengan rangsang nyeri
1; membuka mata dengan rangsang suara
1= membuka mata spontan
M+t+rik*
3 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri
32 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri
3; reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri
3= reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran
3< reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran
3> reaksi motorik sesuai perintah
,er-a!*
: tidak menimbulkan respon erbal dengan rangsang nyeri (none
:2 respon mengerang dengan rangsang nyeri ( sounds
5
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 6/19
:; respon kata dengan rangsang nyeri (words
:= bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused
:< bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated
!ika nilai $8S =-; menandakan somnolen" 2-5 sopor" dan kurang dari ?
menandakan koma.
2.. K!asifikasi Penurunan Kesadaran
$angguan kesadaran dibagi ;" yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai
kelainan fokal9 lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk@ gangguan kesadaran tanpa
disertai kelainan fokal9 lateralisasi disertai dengan kaku kuduk@ dan gangguan
kesadaran disertai dengan kelainan fokal.
%an''uan kesadaran tanpa disertai ke!ainan f+ka! dan kaku kuduk
. $angguan iskemik
2. $angguan metabolik
;. *ntoksikasi
=. *nfeksi sistemis
<. 0ipertermia
>. 1pilepsi
%an''uan kesadaran tanpa disertai ke!ainan f+ka! tapi disertai kaku kuduk
. Perdarahan subarakhnoid
2. Radang selaput otak (meningitis
;. Radang selaput otak dan jaringan otak (meningoencefalitis
%an''uan kesadaran den'an ke!ainan f+ka!
. 7umor otak
2. Perdarahan otak
6
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 7/19
;. *nfark otak
=. Abses otak
2./. Ba(a0a Penurunan Kesadaran
Adapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian
tekanan intrakranial" herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis9 ensefalitis.
2.. Pat+fisi+!+'i Penurunan Kesadaran
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara
menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik" dan dapat pula disebabkan oleh
gangguan ARAS di batang otak" terhadap formasio retikularis di thalamus"
hipotalamus" maupun mesensefalon.
Pada penurunan kesadaran" gangguan terbagi menjadi dua" yakni gangguan
derajat (kuantitas" arousal " wakefulness kesadaran dan gangguan isi (kualitas"
awareness" alertness kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi
ARAS dengan korteks serebri" apakah lesi supratentorial" subtentorial" infratentorial"
dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.
%a#-ar 1. Pat+fisi+!+'i penurunan kesadaran
Sebelum membahas lebih lanjut bagaimana terjadinya penurunan kesadaran"
ada baiknya mengetahui RAS yang mempengaruhi kesadaran itu sendiri. RAS
(reticular actiating system merupakan suatu sistem yang mengatur beberapa fungsi
penting seperti" tidur dan bangun" perhatian9fokus" kelakuan seseorang" pernapasan
dan detak jantung. Sistem ini berada pada batang otak" dibagi menjadi ascending
7
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 8/19
(yang menerima impuls9rangsangan dan descending (yang memberi respon terhadap
impuls9rangsangan yang diberikan. Area yang mengatur ARAS (ascending adalah
formation reticularis" mesencephalon" thalamic intralaminar nucleus" dorsal
hipotalamus" dan tegmentum. Pada /RAS (descending" impuls diteruskan ke saraf-
saraf perifer yang berakhir pada motor end plate dan cerebellum. #eurotransmitter
yang berperan dalam jalur RAS adalah kolinergik dan adrenergik" kadang $A%A juga
berperan dalam rangsangan nyeri yang diberikan untuk menilai kesadaran seseorang.
Lesi Supratent+ria!
Pada lesi supratentorial" gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan
langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS
karena proses tersebut maupun oleh gangguan askularisasi dan edema yang
diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah
rostro kaudal sepanjang batang otak.
Lesi infratent+ria!
Pada lesi infratentorial" gangguan kesadaran dapat terjadi kerusakan ARAS
baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.
%an''uan difus 'an''uan #eta-+!ik3
8
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 9/19
Pada penyakit metabolik" gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir
selalu simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu
susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat.
Kekuran'an 42
&tak yang normal memerlukan ;.; cc 2 9 gr otak9menit yang disebut
Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (83R 2. 83R 2 ini pada berbagai kondisi
normal tidak banyak berubah. 0anya pada kejang-kejang 83R 2 meningkat dan jika
timbul gangguan fungsi otak" 83R 2 menurun. Pada 83R 2 kurang dari 2.< cc9
gram otak9menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2
cc 29 gram otak9menit terjadi koma.
%!uk+sa
1nergi otak hanya diperoleh dari glukosa. 7iap gram otak memerlukan <.<
mgr glukosa9menit. 3enurut 0inwich pada hipoglikemi" gangguan pertama terjadi
pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal.
3enurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat
yang dimulai pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian
lain.Pada hipoglikemi" penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini.
%an''uan sirku!asi dara(
Bntuk mencukupi keperluan 2 dan glukosa" aliran darah ke otak memegang
peranan penting. %ila aliran darah ke otak berkurang" 2 dan glukosa darah juga akan
berkurang
T+ksin
$angguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit
metabolic dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar9akibat infeksi
%an''uan #eta-+!ik t+ksik
4ungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya
penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (A/&" akan menyebabkan
terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (&2 dari aliran darah.
9
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 10/19
Apabila A/& turun lebih rendah lagi" maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen
secara proporsional.
$lukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi
menjadi karbondioksida (8&2 dan air. Bntuk memelihara integritas neuronal"
diperlukan penyediaan A7P yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.
&2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan
kesadaran. #amun" penyediaan &2 dan glukosa tidak terganggu" kesadaran indiidu
dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah" elektrolit" osmolalitas"
ataupun defisiensi itamin.
Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma
disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.
• 1nsefalopati metabolik primer
Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel
saraf dan glia. 3isalnya penyakit AlCheimer.
• 1nsefalopati metabolik sekunder
Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak" yang
mengakibatkan kekurangan nutrisi" gangguan keseimbangan elektrolit ataupun
keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan
sistem motorik simetris dan utuhnya refleks pupil (kecuali pasien
mempergunakan glutethmide atau atropin" juga utuhnya gerakan-gerakan
ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat. 7es darah biasanya
abnormal" lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan koma. !ika tidak
ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak
menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada
gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks
serebri.
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
Ta-e! 1. Pen0e-a- Meta-+!ik atau T+ksik pada Kasus Penurunan Kesadaran
#o Penyebab metabolik atau
sistemik
Keterangan
1lektrolit imbalans 0ipo- atau hipernatremia" hiperkalsemia" gagal ginjal
dan gagal hati.
10
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 11/19
2 1ndokrin 0ipoglikemia" ketoasidosis diabetic
; :askular 1nsefalopati hipertensif
= 7oksik &erdosis obat" gas karbonmonoksida (8&
< #utrisi /efisiensi itamin %2
> $angguan metabolic Asidosis laktat
6 $agal organ Bremia" hipoksemia" ensefalopati hepatic
%an''uan Struktur Intrakrania!
Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural
formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak
kesadaran disebut koma diensefalik. Secara anatomik" koma diensefalik
dibagi menjadi dua bagian utama" ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi
infratentorial.
. Koma supratentorial
)esi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri"
sedangkan batang otak tetap normal.
2 )esi struktural supratentorial (hemisfer.
Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer
serebri beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak" abses dan
hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di
sekitarnya" terjadilah herniasi girus singuli" herniasi transtentorial
sentral dan herniasi unkus.
a. 0erniasi girus singuli
0erniasi girus singuli di bawah fal+ serebri ke arah kontralateralmenyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak"
mengakibatkan iskemi dan edema.
b. 0erniasi transtentorial9sentral
0erniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses
desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli
basalis@ secara berurutan menekan disensefalon" mesensefalon"
pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.
c. 0erniasi unkus
11
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 12/19
0erniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii
media atau lobus temporalis@ lobus temporalis mendesak unkus dan
girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas
tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.
2. Koma infratentorial
Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.
Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau9 serta
merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi"
perdarahan dan nekrosis. 3isalnya pada stroke" tumor" cedera kepala
dan sebagainya.
2 Proses di luar batang otak yang menekan ARAS
a. )angsung menekan pons
b. 0erniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah
tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.
c. 0erniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan
menekan medulla oblongata.
/apat disebabkan oleh tumor serebelum" perdarahan serebelum dan
sebagainya.
/itemukan lateralisasi (pupil anisokor" hemiparesis pada kelainan
struktural yang menyebabkan penurunan kesadaran dan dapat dibantu dengan
pemeriksaan penunjang (87-Scan untuk menentukan lokasi terjadinya
lesi9kerusakan.
Ta-e! 2. Pen0e-a- Struktura! pada Kasus Penurunan Kesadaran
#o Penyebab structural Keterangan
:askular Perdarahan subarakhnoid" infark batang kortikal
bilateral
2 *nfeksi Abses" ensefalitis" meningitis
12
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 13/19
; #eoplasma Primer atau metastasis
= 7rauma 0ematoma" edema" kontusi hemoragik
< 0erniasi 0erniasi sentral" herniasi unkus" herniasi singuli
> Peningkatan tekanan
intracranial
Proses desak ruang
2.6. DIA%N7SIS DAN DIA%N7SIS BANDIN% PENU8UNAN KESADA8AN
METAB7LIK DAN ST8UKTU8AL
2.6.1. /iagnosis Penurunan Kesadaran
/iagnosis kesadaran menurun didasarkan atas '
o Anamnesis
/alam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa
anamnesis tersebut didapat" biasnya anamnesis yang terbaik didapat
dari orang yang selalu berada bersama penderita. Bntuk itu
diperlukan riwayat perjalanan penyakit" riwayat trauma" riwayat
penyakit" riwayat penggunaan obat-obatan" riwayat kelainan
kejiwaan. /ari anamnesis ini seringkali menjadi kunci utama dalam
mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun.o Pemeriksaan 4isik Bmum
/alam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati '
7anda :ital
Pemeriksaan tanda ital ' perhatikan jalan nafas" tipe
pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi '
tekanan darah" denyut nadi" dan ada tidaknya aritmia.
%au #afas
Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic
yang disebabkan penyakit hati" urino smell yang disebabkankarena penyakit ginjal atau fruity smell yang disebabkan
karena ketoasidosis.
Pemeriksaan Kulit
Pada pemeriksaan kulit" perlu diamati tanda-tanda trauma"
stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi
dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma" kepala
pemeriksaan leher itu" harus dilakukan dengan sangat berhati-
hati atau tidak boleh dilakukan jika diduga adanya fraktur
serikal. !ika kemungkinan itu tidak ada" maka lakukan
13
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 14/19
pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk
mencari adanya bruit.
Kepala
Perhatikan ada tidaknya hematom" laserasi dan fraktur.
)eher Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai
fraktur serikal (jejas kelumpuhan = ekstremitas" trauma di
daerah muka.
7oraks9abdomen dan ekstremitas
Perhatikan ada tidaknya fraktur
o Pemeriksaan 4isik #eurologis
Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukkan kedalaman
koma secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proseskoma. Pemeriksaan neurologis meliputi derajat kesadaran dan
pemeriksaan motorik.
. Bmum
a. %uka kelopak mata menentukan dalamnya koma
b. /eiasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer
ipsilateral
c. Perhatikan mioklonus (proses metabolik" twitching otot
berirama (aktiitas seiCure atau tetani (spontan spasmus
otot lama.2. )eel kesadaran
/itentukan secara kualitatif dan kuantitatif
Kualitatif (apatis" somnolen" delirium" stupor dan koma
Kuantitatif (menggunakan $8S
;. Pupil
/iperiksa ' ukuran" reaktiitas cahaya
Simetris9reaktiitas cahaya normal" petunjuk bahwa
integritas mesensefalon baik. Pupil reaksi normal"
refleks kornea dan okulosefalik (-" dicurigai suatu komametabolik.
3id posisi (2-< mm" fi+ed dan irregular" lesi
mesenfalon fokal.
Pupil reaktif pint-point" pada kerusakan pons"
intoksikasi opiat kolinergik
/ilatasi unilateral dan fi+ed" terjadi herniasi
Pupil bilateral fi+ed dan dilatasi" herniasi sentral"
hipoksi-iskemi global" keracunan barbiturat
=. 4unduskopi
<. Refleks okulosefalik (dolls eye manuevre
14
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 15/19
>. Refleks okulo estibuler
6. Refleks kornea
?. Refleks muntah
5. Refleks motorik
. Refleks fisiologik dan patologik
o Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan gas darah" berguna untuk melihat oksigenasi di
dalam darah" juga untuk melihat gangguan keseimbangan
asam basa
b. Pemeriksaan darah" meliputi darah perifer lengkap (/P)"
keton" faal hati" faal ginjal dan elektrolit
c. Pemeriksaan toksikologi" dari bahan urine darah dan bilasan
lambung
d. Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal" 87 scan kepala"
11$" 1K$" foto toraks dan foto kepala.
". /iagnosis %anding Penurunan Kesadaran karena 3etabolik dan Struktural
3enentukan kelainan neurologi perlu untuk ealuasi dan
manajemen penderita. Pada penderita dengan penurunan kesadaran dapat
ditentukkan apakah akibat kelainan struktur" toksik atau metabolik. Pada
koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung
atau tidak langsung. ARAS merupakan kumpulan neuron polisinaptik
yang terletak pada pusat medulla" pons dan mesensefalon sedangkan
penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena
mempengaruhi energi neural atau terputusnya aktiitas membran neural
atau multifaktor. /iagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan
pernafasan" pergerakan spontan" ealuasi saraf kranial dan respons
motorik terhadap stimuli.
13 Pola pernafasan
3engetahui pola pernafasan akan membantu letak lesi dan kadang
menentukkan jenis ganguan.o Respirasi cheyne stroke
Pernafasan ini makin lama makin dalam kemudian
mendangkal dan diselingi apnoe. Keadaan seperti ini dijumpai
pada disfungsi hemisfer bilateral sedangkan batang otak masih
baik. Pernafasan ini dapat merupakan gejala pertama herniasi
transtentorial. Selain itu" pola pernafasan ini dapat juga
disebabkan gangguan metabolik dan gangguan jantung
o
Respirasi hiperentilasi neurogen sentral
15
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 16/19
Pernafasan cepat dan dalam' frekuensi kira-kira 2< per menit.
/alam hal ini lesi biasanya pada tegmentum batang otak
(antara mesensefalon dan pons. Ambang respirasi rendah
pada pemeriksaan darah ada alkalosis respirasi. P8&2 arterial
rendah p0 meningkat dan ada hipoksia ringan. Pemberian &2
tidak akan mengubah pola pernafasan. %iasanya didapatkan
pada infark mesensefalon" pontin" anoksia atau hipoglikemia
yang melibatkan daerah ini dan kompresi mesensefalon karena
herniasi transtentorial.
o Respirasi apneustik
7erdapat inspirasi memanjang diikuti apnoe pada saat
ekspirasi dengan frekuensi -"< per menit kemudian diikuti
oleh pernafasan kluster.
o Respirasi kluster
/itandai respirasi berkelompok diikuti apnoe. %iasanya terjadi
pada kerusakan pons arolii.
o Respirasi ataksik (irregular
/itandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur" baik dalam
atau iramanya. Kerusakan terdapat di pusat pernafasanmedulla oblongata dan merupakan keadaan preterminal.
$ambar 2. Pernafasan abnormal
23 Pergerakan spontan
Perlu melakukan obserasi pasien waktu istirahat. Pergerakan
abnormal seperti twitching" mioklonus" tremor merupakan petunjuk
gangguan toksik9metabolik. Apabila tampak pergerakan spontan
dengan asimetrik (tungkai bawah rotasi keluar menunjukkan defisit
lokal motorik.
Komponen brain stem dari ARAS masih baik bila tampak
mengunyah" berkedip" menguap spontan dan dapat membantu
lokalisasi penyebab koma.
16
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 17/19
"3 Pemeriksaan saraf kranial
!ika pada pemeriksaan saraf kranial (saraf okular tampak asimetrik
dicurigai lesi struktural. Bmumnya pasien koma dengan refleks
brain stem normal maka menunjukkan kegagalan kortikal difus
dengan penyebab metabolik. &bat-obatan seperti barbiturat"
diphenylhydantion" diaCepam"antidepresan trisiklik dan intoksikasi
etanol dapat menekan refleks okular tetapi refleks pupil tetap baik.
*mpending herniasi ditandai oleh pola pernafasan tidak teratur" pupil
miosis dan refleks pupil menurun.
3 Respon motorik terhadap stimuli
/efisit fokal motorik biasanya menunjukkan kerusakan struktur"
sedangkan dekortikasi9deserebrasi dapat terjadi pada kelainan
metabolik toksik atau kerusakan struktural. $erakan-gerakan
abnormal seperti tremor dan mioklonus sering terjadi pada
gangguan metabolik toksik.
2.1. TATALAKSANA PENU8UNAN KESADA8AN
Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat" tepat dan akurat
pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi
dua komponen utama yaitu umum dan khusus.
2.>.. Bmum
o 7idurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit
ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur serikal dan
tekanan intrakranial yang meningkat.
o Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan
trakeobronkhial" pastikan jalan nafas lapang" keluarkan gigi palsu
jika ada" lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada
cairan.
o )akukan imobilisasi jika diduga ada trauma serikal" pasang infus
sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.
o Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan
melakukan elektrokardiogram (1K$
o Pasang nasogastric tube" keluarkan isi cairan lambung untuk
mencegah aspirasi" lakukan bilas lambung jika diduga ada
intoksikasi. %erikan tiamin mg i" berikan destrosan
mg9kgbb. !ika dicurigai adanya oerdosis opium9morfin" berikan
malokson " mg9kgbb setiap <- menit sampai kesadaran pulih
(maksimal 2 mg
17
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 18/19
2.>.2. Khusus
a.Pada herniasi
o Pasang entilator" lakukan hiperentilasi dengan target P8&2-
2<-; mm0g
o %erikan manitol 2D dengan dosis -2 gr9kgbb atau gr i
selama -2 menit kemudian dilanjutkan "2<-"< gr9kgbb
atau 2< gr setiap > jam
o 1dema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan
deksametason mg i lanjutkan =-> mg setiap > jam
o !ika pada 87 scan kepala ditemukan adanya 87 yang operabel
seperti epidural hematom" konsul bedah saraf untuk operasi
dekompresi.
b. Pengobatan khusus tanpa herniasi
o Blang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti
o !ika pada 87 scan tidak ditemukan kelainan" lanjutkan dengan
pemeriksaan pungsi lumbal. !ika pungsi lumbal positif adanya
infeksi berikan antibiotik yang sesuai. !ika lumbal pungsi
positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan
perdarahan suba rakhnoid.
DA9TA8 PUSTAKA
18
7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin
http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 19/19
. %atubara" AS. 552. Koma dalam 3ajalah 8ermin /unia Kedokteran. 1d ?.
4K BSB. 0al ?<-?6.
2. dr. $oerge /ewanto" Sp.S. 26./iagnosis E 7atalaksana Penyakit Saraf.
4akultas B#*KA A73A!AFA. 1$8
;. dr.Gita !. suwono" Sp. S. 26./iagnosis E 7atalaksana Penyakit Saraf.
4akultas B#*KA A73A!AFA. 1$8
=. dr. budi riyanto sp.s E dr. FBda 7urana Sp.S" 26./iagnosis E 7atalaksana
Penyakit Saraf. 4akultas B#*KA A73A!AFA. 1$8
<. 0arris" S. 2=. Pe natalaksanaan Pada Kesadaran 3enurun dalam Bpdates in
#euroemergencies. 4KB*. !akarta. 0al.-6
>. 0arsono. 2<. Koma dalam %uku Ajar #eurologi. $ajah 3ada Bniersity
Press. Fogyakarta.
6. )indsay" KG dan %one *. 556. 8oma and *mpaired 8onscious )eel dalam
#eurology and #eurosurgery *llustrated. 8hurchill )iingstone. BK. 0al.?
?. $reenberg" 3S. 2. 8oma dalam 0andbook of #eurosurgey. <th ed. 7hieme.
#F. 0al 5-2;