regionalizaÇÃo e relaÇÕes federativas na...
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Equipe da pesquisa
Coordenação geral Ana Luiza d`Ávila Viana (DMP/FMUSP)
Sub-coordenação Luciana Dias de Lima (DAPS/ENSP/FIOCRUZ)
Equipe permanente
Cristiani Vieira Machado
João Henrique Gurtler Scatena Mariana Vercesi de Albuquerque
Roberta Gondim de Oliveira
Fabíola Lana Iozzi
Guilherme Arantes Mello
Adelyne Maria Mendes Pereira
Ana Paula Santana Coelho
Processamento e análise dos dados
quantitativos Maria Paula Ferreira
Nádia P. Dini
Maria Luiza Levi
Renata Vianna
Desenvolvimento do sistema Jasmil A. Oliveira
Márcio B. Mello
Viviane Akamine
Apoio administrativo Christiane Martins
Camila Silva
Na Europa Ocidental e América Latina a descentralização foi um
fenômeno marcante dos processos de reforma dos Estados e dos sistemas
de saúde desde o final da década de 1970.
Em grande número de países (Exs: Inglaterra, Canadá, Itália e Alemanha)
a descentralização da política de saúde articulou-se à regionalização por
meio da organização de redes de serviços, associadas à criação e
fortalecimento de autoridades sanitárias regionais.
Entretanto, na América Latina, ambos os processos (descentralização e
regionalização) foram implantados com graus variados de articulação com
maior destaque para a descentralização.
Descentralização e regionalização
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Diretrizes antigas estando presente em várias experiências de
reordenamento do sistema de saúde brasileiro, mesmo antes da criação
do SUS.
Entretanto, é somente no bojo do movimento sanitário que desembocou
na CF 88 que assumem papel estratégico na política nacional, com o
objetivo de:
expandir o acesso às ações e serviços de saúde (universalidade e
integralidade);
atender às necessidades loco-regionais;
ampliar a participação social;
melhorar a eficiência na gestão dos recursos.
Descentralização e regionalização no Brasil
Dissociação (descolamento) entre as estratégias de
descentralização e regionalização logo no início da década de
1990, tendo sido mais fácil explorar os caminhos de um dado
modelo de descentralização do que o da regionalização no âmbito
do SUS :
natureza finalística e não-complementar da descentralização
(ênfase nos municípios sem um enfoque regional e sistêmico);
a regionalização ganha destaque de modo relativamente
recente na política nacional de saúde (anos 2000: NOAS e
Pacto pela Saúde);
há fragilidade de experiências combinadas de
regionalização e descentralização.
Peculiaridade do SUS
Sentido político-ideológico da descentralização e força do discurso descentralizador:
identificada no discurso contra o regime militar e o autoritarismo, associada à ampliação
da democracia e maior eficiência governamental.
Contexto político-econômico da década de 1990: possibilidade de acomodação da
descentralização aos projetos de enxugamento do Estado brasileiro e de estabilização
macroeconômica.
Fragilidade da lógica territorial na formulação de políticas públicas: baixa tradição da
formulação de políticas regionais.
Modelo de descentralização na saúde acoplado ao desenho federativo brasileiro:
tradição centralista e força do Executivo Nacional; ênfase nas instâncias municipais com
indefinições quanto ao papel dos governos estaduais.
Complexidade do federalismo brasileiro: dificuldades para a coordenação e cooperação
intergovernamental necessária à regionalização.
Algumas hipóteses explicativas
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Resultados: permanência de problemas relativos à iniqüidade na oferta e
no acesso, à intensa fragmentação e à desorganização de serviços de
saúde devido aos milhares de “sistemas locais isolados” existentes.
A regionalização é fundamental para o avanço da descentralização
e construção do próprio sistema público de saúde.
Peculiaridade do SUS
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O Pacto pela Saúde: Início de um novo ciclo?
NOAS: definição à priori de critérios para a regionalização com revalorização das
instâncias estaduais e do planejamento regional em saúde
Regionalização normativa
Pacto pela Saúde: definição das regiões pela pactuação
entre municípios e estados
possibilidade de incorporação de diferentes conteúdos e da diversidade do território
nesse processo
criação de novas instâncias de pactuação e coordenação federativa no intra-estaduais
(Colegiados de Gestão Regional - CGR).
Regionalização “viva”
Importância do tema da regionalização e sua revalorização
recente no bojo da política nacional e na agenda dos governos
estaduais.
O atraso na regionalização e a fragilidade de experiências
combinadas no âmbito do SUS requer ainda explicação.
Necessidade de aprofundar a discussão acerca dos
condicionantes dos processos particulares de regionalização em
saúde no plano estadual (modelos de regionalização nos
estados) no contexto do Pacto pela Saúde.
Justificativas para pesquisa
Objetivos
Analisar os processos de regionalização em
saúde nos estados brasileiros, identificando os
contextos e os condicionantes institucionais e
políticos, impactos e inovações introduzidas
nos sistemas de saúde.
Avaliar a dinâmica de funcionamento das CIB
e suas inter-relações com os processos de
regionalização em saúde nos estados.
Regionalização
Processo político que envolve:
– a distribuição de poder e o estabelecimento de um sistema de inter-
relações entre diferentes atores sociais (governos, organizações,
cidadãos) no espaço geográfico;
– a criação de instrumentos de planejamento, integração e
coordenação assistencial, regulação e financiamento de uma rede
de ações e serviços de saúde no território.
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Objeto da regionalização: “regiões de saúde” (densidade técnica e
política)
Duplo sentido das regiões geográficas na saúde:
1- base territorial para o planejamento de uma rede de atenção à saúde
que possui uma dada densidade tecnológica e auto-suficiência de
ações e serviços.
2- espaço vinculado à condução político-administrativa de uma rede de
serviços.
Regionalização
Três grandes questões para a gestão pública:
Como institucionalizar uma rede homogênea de serviços e
intervenções respeitando a diversidade territorial e superando
as desigualdades injustas?
Como formalizar a responsabilidade pública com participação
e envolvimento da sociedade civil e dos diversos agentes que
compõem o sistema de saúde no território?
Como garantir a regulação centralizada com a manutenção
da autonomia dos governos locais?
Regionalização
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O estudo se apoiou no referencial da análise de políticas
públicas que tem como objeto o curso da ação proposta por um
ator ou grupo de atores, seus determinantes, suas finalidades,
seus processos e suas conseqüências.
A pesquisa também valorizou a influência da trajetória histórica
nos desdobramentos das políticas, as regras que regem a
atuação dos governos e condicionam as escolhas políticas, os
atores mobilizados e os aspectos políticos nas articulações
intergovernamentais (institucionalismo histórico).
2 categorias foram privilegiadas para aferir os estágios da
regionalização em saúde nos estados (tipologia da
regionalização): institucionalidade e governança.
Referencial teórico-metodológico
Referencial teórico-metodológico
Institucionalidade e governança da regionalização nos estados
Institucionalidade Conformada pela existência de normas, processos e
estratégias que regularizam, modelam e influenciam
comportamentos sociais
• Regras formais e informais integrantes de processo regulatório.
•Construções cognitivas.
Trajetória histórica da regionalização no estado.
Governança Determinada pela capacidade dos atores integrantes da
política de construir um quadro institucional estável que
favoreça:
• A participação e negociação de uma ampla gama de atores.
• A administração de conflitos e o estabelecimento de relações
cooperativas entre atores (governos, organizações e cidadãos).
• O estabelecimento de uma ação coordenada, direção ou rumo
voltado para a consecução de metas e objetivos definidos e
acordados.
Marco analítico
Nacional Institucionalidade da política social
Contexto Direcionalidade Processo
Histórico-estrutural
Político- institucional
Conjuntural
Orientações
Objeto
Atores
Estratégias
Instrumentos
Institucionalidade
Governança
Impactos e inovações
institucionais
E
s
t
a
d
u
a
i
s
Nacional Institucionalidade da política social
Plano loco-regional Perfil sócio-econômico e características da rede de serviços de saúde
Recursos financeiros disponíveis
Dinâmica dos complexos regionais (relações público-privadas)
Estratégias metodológicas
A investigação privilegiou o período de 2007 a 2009, apoiando-se em métodos
qualitativos e quantitativos:
Visitas por dupla de pesquisadores em 24 estados (TO e MA não foram investigados).
Análise documental: Leis e Decretos estaduais; planos e instrumentos de programação (PPA, PES,
PDR, PDI, PPI); normativas (federais e estaduais); Regimento Interno, atas, resoluções e deliberações
das CIB; documentos relativos aos CGR.
91 entrevistas com 103 dirigentes e técnicos das Secretarias de Estado de Saúde e COSEMS.
Observação participante de reuniões das CIB nos estados.
Elaboração de base de indicadores e aplicação do modelo de análise fatorial e de agrupamentos
(cluster analysis) para diferenciação das regiões de saúde (CGR formalmente constituídos até janeiro
de 2010).
Análise dos gastos públicos em saúde nos estados com base no SIOPS.
5 estudos de caso nos CGR (em fase de elaboração dos relatórios): Belém, Vitória da Conquista,
Cachoeiro de Itapemirim, Caxias do Sul, Rondonópolis.
Tipologia das regiões de
saúde (CGR): perfil
socioeconômico e
características da rede de
serviços de saúde
Resultados (métodos quantitativos)
Características
Socioeconômicas
Complexidade do
Sistema de Saúde
Condições de
Saúde
da População
Grupos
Socioeconômicos
Produção
ambulatorial
Capacidade
instalada
Perfil do prestador
do SUS
Tipologia de CGR
5 grupos
3 grupos
15 tipos
Desenho esquemático dos componentes da tipologia das regiões de saúde (CGR)
Universo do estudo: 397 CGRs constituidos até janeiro de 2010, que agregam 5071 municípios e 173
milhões de habitantes (não foram incluídos os estados do AC, AM, RR, MA e parte do PI).
Variáveis utilizadas no modelo de análise fatorial na dimensão socioeconômica
Sub-dimensões Variáveis Média Desvio-
padrão
Nível de urbanização
(ano 2008)
Concentração da população do CGR no total da
população brasileira (%) 0,22 0,40
Densidade populacional (hab./km2) 137,52 541,07
Condições socioeconômicas da população
(ano 2000)
IDH -M (valor médio) 0,73 0,07
IDH -M renda (valor médio) 0,65 0,09
IDH -M longevidade (valor médio) 0,73 0,06
IDH-M escolaridade (valor médio) 0,82 0,08
Características da economia regional (CGR) (ano
2006)
% do Pib da agropecuária no Pib total 14,79 9,90
% do Pib da indústria no Pib total 24,11 12,98
% do Pib dos serviços no Pib total 61,10 11,39
% do Pib da administração pública no Pib total 21,42 11,97
Importância da economia do CGR no Brasil (ano
2006)
Concentração do Pib da agropecuária do CGR no Pib
Brasil do setor 0,24 0,24
Concentração do Pib industrial do CGR no Pib Brasil
do setor 0,22 0,61
Concentração do Pib dos serviços do CGR no Pib
Brasil do setor 0,21 0,79
Concentração do Pib da administração. Pública do
CGR no Pib Brasil do setor 1,77 3,40
Concentração do Pib do CGR no Pib Brasil 0,22 0,71
Fonte: Fundação IBGE; IPEA. Elaboração dos autores.
Cargas fatoriais das variáveis na dimensão socioeconômica
(redução de 14 variáveis para 4)
Fonte: Fundação IBGE; IPEA. Elaboração dos autores.
Variáveis
Fator 1
Desenvolvimento
Econômico
Fator 2
Desenvolvimento
Humano
Fator 3
Economia local
voltada aos
Serviços
Fator 4
Economia
local voltada à
Agropecuária
% da variância explicada 39,9 27,2 12,4 11,1
Concentração do Pib do CGR no Pib Brasil 0,98 0,11 -0,01 -0,03
Concentração do Pib dos serviços do CGR no Pib
Brasil do setor 0,98 0,09 0,03 -0,02
Concentração do Pib da administração. Pública do
CGR no Pib Brasil do setor 0,96 0,15 0,08 -0,04
Concentração da população do CGR no total da
população brasileira 0,96 0,12 0,07 -0,06
Concentração do Pib industrial do CGR no Pib
Brasil do setor 0,95 0,16 -0,13 -0,10
Densidade populacional 0,86 0,05 0,01 -0,15
IDH -M renda 0,21 0,94 -0,06 -0,01
IDH -M escolaridade 0,16 0,93 -0,13 -0,04
IDH-M longevidade 0,03 0,91 -0,09 0,00
% do Pib da administração pública no Pib total -0,15 -0,84 0,41 -0,05
% do Pib dos serviços no Pib total 0,13 -0,18 0,93 -0,28
% do Pib da indústria no Pib total 0,07 0,38 -0,80 -0,41
% do Pib da agropecuária no Pib total -0,24 -0,30 -0,01 0,86
Concentração do Pib da agropecuária do CGR no
Pib Brasil do setor 0,00 0,43 -0,04 0,73
Variáveis utilizadas no modelo de análise fatorial na dimensão condições de saúde da população
Sub-dimensões Variáveis Média Desvio-
padrão
Infectocontagiosas (anos 2005 a 2007)
Taxa de morbidade de doenças infecciosas e
parasitárias (Em 10 mil hab.) – 2008 61,15 37,23
Taxa de incidência de Doenças Endêmicas (Em
100 mil hab.) 212,12 261,26
Taxa de incidência de Hepatite Viral (Em 100 mil
hab.) 31,64 22,30
Taxa de incidência de Tuberculose ( Em 100 mil
hab.) 29,11 15,69
Taxa de incidência de Aids (Em 100 mil hab.) 8,02 6,31
Crônicas
(ano 2008)
Taxa de morbidade de neoplasias (Em 10 mil hab.) 29,38 13,47
Taxa de morbidade de doenças do aparelho
circulatório (Em 10 mil hab.) 70,56 28,34
Causas externas
(ano 2008)
Taxa de morbidade de causa externas (Em 100 mil
hab.) 1,89 2,68
Morbidade total
(ano 2008) Taxa de morbidade total (em 10 mil hab.) 632,86 131,49
Fonte: Datasus. Elaboração dos autores.
Cargas fatoriais das variáveis na dimensão condições de saúde (redução de 9 variáveis para 4)
Fonte: Datasus. Elaboração dos autores.
Variáveis
Fator 1
Doenças
Crônicas
Fator 2
Incidência
Aids
Fator 3
Doenças
Endêmicas
Fator 4
Causas
Externas
% da variância explicada 25,5 19,1 14,6 12,9
Taxa de morbidade de doenças do aparelho circulatório 0,89 0,05 -0,14 0,20
Taxa de morbidade total 0,85 -0,38 0,16 0,07
Taxa de morbidade de neoplasias 0,79 0,37 0,06 0,05
Taxa de morbidade de doenças infecciosas e parasitárias 0,11 -0,83 0,28 -0,19
Taxa de incidência de Aids 0,16 0,82 0,27 -0,14
Taxa de incidência de Doenças Endêmicas -0,08 -0,08 0,75 0,14
Taxa de incidência de Hepatite Viral 0,08 0,07 0,73 -0,08
Taxa de morbidade de causa externas 0,01 0,17 0,11 0,81
Taxa de incidência de Tuberculose -0,32 0,18 0,08 -0,61
Variáveis utilizadas no modelo de análise fatorial na dimensão complexidade do sistema de saúde
Sub-dimensões Variáveis Média Desvio
Padrão
Capacidade instalada (ano 2008)
Leitos totais por mil habitantes 2,21 0,73
Leitos SUS por mil habitantes 1,69 0,57
Unidades básicas de saúde por 20 mil habitantes 16,37 8,37
Produção e cobertura (ano 2008)
População cadastrada no PSF 74,03 24,39
Internações totais por mil habitantes 63,72 12,99
Internações de alta complexidade por mil habitantes 2,44 1,39
% de internações de alta complexidade no total 3,88 2,12
Recursos humanos (ano 2008)
Médicos por mil habitantes (vínculos) 1,11 0,93
Médicos SUS por mil habitantes (vínculos) 0,74 0,55
% de médicos SUS no total 73,72 16,12
Outros profissionais de saúde por mil habitantes
(vínculos) 4,38 1,63
Outros profissionais de saúde SUS por mil habitantes
(vínculos) 3,78 1,29
% de outros profissionais de saúde SUS no total 88,01 8,38
Medicina suplementar (ano 2008) Cobertura dos planos privados 12,51 11,92
Fonte: Datasus. Elaboração dos autores.
Cargas fatoriais das variáveis na dimensão complexidade do sistema de saúde (redução de 14 variáveis para 2)
Fonte: Datasus. Elaboração dos autores.
Variáveis Fator 1 -
Complexidade
Fator 2 -
Capacidade
Instalada
% da variância explicada 49,1 28,5
Internações de alta complexidade (por mil hab.) 0,85 0,16
% de internações de alta complexidade 0,87 -0,12
Médicos SUS (por mil hab.) 0,90 0,04
Outros profissionais de saúde (por mil hab.) 0,90 0,16
Outros profissionais de saúde SUS (por mil hab.) 0,85 0,25
Leitos SUS (por mil hab.) -0,04 0,94
Leitos totais (por mil hab.) 0,29 0,88
Internações totais (por mil hab.) 0,05 0,71
Grupos Socioeconômicos
Grupos Desenvolvimento
econômico
Desenvolvimento
Humano Sistema de saúde
1 Baixo Baixo Menos complexo
2 Baixo Alto Mais complexo
3 Baixo Médio Menos complexo
4 Alto Alto Mais complexo
5 Médio Alto Mais complexo
Resultado da análise de agrupamentos com os quatro fatores identificados
Nota: As variáveis relacionadas as condições de saúde não definem o padrão de criação dos grupos, dado que não se mostraram importantes para sua diferenciação.
Distribuição dos CGR segundo os Cinco Grupos Socioeconômicos
0 400 800 1,200
Kilometers
AgrupamentosDivisão não disponível
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Características Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Total
CGR 183 78 62 27 47 397
% no total de CGR 46,1% 19,6% 15,6% 6,8% 11,8% 100,0%
Municípios 2.047 1.041 1.080 328 575 5.071
% no total de municípios 40,4% 20,5% 21,3% 6,5% 11,3% 100,0%
População (projeção 2008) 41.513.911 20.067.424 18.914.174 63.543.00
1 29.564.292 173.602.802
% no total da população 23,9% 11,6% 10,9% 36,6% 17,% 100,0%
Média de municípios por CGR 11 13 17 12 12 13
Média da população por município 20.280 19.277 17.513 193.729 51.416 34.234
Beneficiários de planos de saúde na população (%)
3,6 16,3 9,6 35,6 32,2 22,3
População cadastrada no PSF (%) 72,5 52,2 58,3 30,7 29,2 45,9
Médicos por mil habitantes 0,54 1,29 0,92 2,10 1,74 1,45
Médicos SUS no total de médicos (%) 92,2 85,4 87,0 70,0 74,3 75,7
CGR com faculdades de medicina (%) 4,4 29,5 14,5 85,2 51,1 21,9
Leitos por mil habitantes 1,8 2,3 1,9 2,0 1,8 1,9
Leitos SUS no total de leitos (%) 87,4 75,2 75,4 63,9 68,3 71,5
Despesas totais em saúde por habitante (R$ 2008)
240 315 282 324 332 300
Transferência SUS por habitante (R$ 2008) 120 116 106 138 112 123
Transferência SUS na despesa total em saúde (%)
49,8 36,8 37,8 42,5 33,7 41,0
Principais características dos agrupamentos socioeconômicos de CGR
Fonte: Datasus. Elaboração dos autores.
Nota: Exclusive os estados do Acre, Amazonas, Roraima, Maranhão e parte do Piauí.
Perfil do Prestador SUS
Variáveis
Capacidade instalada
Leitos SUS não públicos por mil habitantes (inclui privados, filantrópicos, e de sindicatos)
Produção ambulatorial
Participação porcentual dos prestadores privados na produção ambulatorial de média e alta
complexidade no total da produção ambulatorial de média e alta complexidade
Participação porcentual dos prestadores privados na produção ambulatorial total no total da
produção ambulatorial
Participação porcentual dos prestadores privados nos serviços de apoio diagnóstico e
terapêutico (SADT) de média complexidade no total desse tipo de produção ambulatorial
Participação porcentual dos prestadores privados nos serviços de apoio diagnóstico e
terapêutico (SADT) de alta complexidade no total desse tipo de produção ambulatorial
Variáveis utilizadas na construção dos agrupamentos relacionados ao perfil dos prestadores do SUS (perfil público-privado)
Nota: Os grupos de Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT) considerados foram adaptados do apresentado por Solla, J. e Chioro A. em Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil: Atenção ambulatorial especializada. 2008; Rio de Janeiro, Fiocruz.
Perfil do Prestador SUS
Três grupos resultantes:
• Grupo 1 – prestador público: 183 CGR que se caracterizam por apresentar presença expressiva do prestador público
• Grupo 2 – prestador privado: 81 CGR que se caracterizam por apresentar presença expressiva do prestado privado no SUS
• Grupo 3 - intermediário: 133 CGR que se caracterizam por apresentar perfil intermediário entre os dois anteriores.
Distribuição dos CGR segundo Tipos de Prestador SUS
0 400 800 1,200
Kilometers
Perfil do prestador SUSDivisão não disponível
Prredominantemente público
Prredominantemente privado
Situação intermediário
Base de indicadores dos CGR
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php
Resultados (métodos qualitativos)
Contexto, direcionalidade
e características do
processo de
regionalização
Resultados
Contexto Direcionalidade Processo
Histórico-estrutural
Político- institucional
Conjuntural
Orientações
Objeto
Atores
Estratégias
Instrumentos
Institucionalidade
Governança
Impactos e
inovações
institucionais
Contexto da regionalização em saúde nos estados
Dimensão Detalhamento
(principais aspectos considerados)
Influência
predominante
Histórico-
estrutural
•Histórico de conformação do estado
e de suas regiões (antiguidade do
processo, presença de identidade
regional)
•Dinâmica sócio-econômica e
características geopolíticas do estado
(extensão territorial, importância na
federação, características dos
municípios)
•Favorável
•Desfavorável
•Indefinido
Contexto da regionalização em saúde nos estados
Dimensão Detalhamento
(principais aspectos considerados)
Influência
predominante
Político-
institucional
•Trajetória da política de saúde no
estado
•Modo de funcionamento das
instituições e regras da saúde (incluindo
cultura organizacional da SES)
•Perfil da rede de serviços (peso do
privado)
•Papel desempenhado pelos atores no
sistema de saúde (SES, SMS,
COSEMS, CIB, CES)
•Favorável
•Desfavorável
•Indefinido
Contexto da regionalização em saúde nos estados
Dimensão Detalhamento
(principais aspectos considerados)
Influência
predominante
Conjuntural •Prioridade da regionalização na
agenda do governo e da Secretaria de
Estado de Saúde
•Conjuntura político-econômica do
estado
•Perfil e trajetória dos atores
institucionais
•Favorável
•Desfavorável
•Indefinido
Contexto da regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009 Dimensões Histórico-estrutural Político-institucional Conjuntural
Estados
Região Norte
AC D D F
AP D D I
AM D D I
PA D D I
RO D D I
RR D D I
TO NI NI NI
Região Nordeste
AL D D I
BA D D F
CE D F F
MA NI NI NI
PB D D I
PE D D F
PI D F F
RN D D I
SE F F F
Região Sudeste
ES F F F
MG F F F
RJ D D I
SP F F F
Região Sul
PR F F F
RS F F F
SC F D F
Região Centro-Oeste
GO F D I
MT F F F
MS F F F
Nota: F: favorável;D: desfavorável;I: indefinido;NI: não investigado.
Orientações predominantes do processo de regionalização em saúde nos estados segundo macrorregiões - Brasil, 2007 a 2009
Nú
me
ro d
e e
sta
do
s
Objeto do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2009
1 estado do SE 1 estado do N
1 estado do NE
– Em todos os estados estudados (24) observam-se:
diversidade de atores com predomínio dos governos estaduais (incluindo instâncias
regionais já constituídas) e municipais (incorporação de municípios no plano regional e maior
comprometimento dos pólos) ;
importância do MS (indução federal) em especial nos estados do N e NE;
importância das instâncias colegiadas em âmbito estadual (CIB e COSEMS).
– Em 46% dos estados estudados (11) observa-se a participação de
agentes privados credenciados ao SUS.
– Em alguns estados verificam-se a participação de:
Universidades (3);
Consórcios (3);
Poder Legislativo (2).
Direcionalidade da regionalização em saúde nos estados
Atores
–Em todos os estados existem estratégias voltadas para a criação e
revisão de instrumentos (24).
–Em praticamente todos os estados (22) verifica-se a importância das
estratégias de implantação e fortalecimento de estruturas de pactuação e
coordenação regional (CGR e CIB regionais), incluindo a revisão do papel
das estruturas regionais das SES previamente constituídas.
– Em 33% dos estados (8) observa-se como estratégia da regionalização a
ampliação dos recursos financeiros atrelados a investimentos.
Direcionalidade da regionalização em saúde nos estados
Estratégias
– Em todos os estados estudados (24) verifica-se grande diversidade de
instrumentos utilizados.
– Observa-se o predomínio da PPI como instrumento de planejamento e
da contratualização (entre gestores, gestores e prestadores) como
instrumento de regulação .
– Ressalta-se a fragilidade dos instrumentos de regulação da assistência à
saúde previstos em grande número de estados (particularmente os
situados nas regiões N e NE).
Direcionalidade da regionalização em saúde nos estados
Instrumentos
Dimensões Detalhamento
(variáveis/indicadores-chave)
Tipos
Institucionalidade
da regionalização
•Histórico da regionalização e
robustez/conteúdo do desenho da
regionalização (territorialidade)
•Implantação de estratégias de planejamento
e regulação voltadas para coordenação de
ações, serviços e intervenções sanitárias em
âmbito regional
• Implantação de mecanismos de
financiamento/investimentos voltados para a
regionalização
•Papel da SES na condução da
regionalização: estruturas de coordenação
definidas, existência de estratégias políticas,
importância da regionalização na agenda
governamental
•Avançada
•Intermediária
•Incipiente
Características do processo de regionalização em saúde nos estados
Dimensões Detalhamento
(variáveis/indicadores-chave)
Tipos
Governança da
regionalização
•Diversidade de atores e
instâncias com peso na
regionalização
•Existência de mecanismos de
coordenação das ações
conduzidas pelos atores com
peso na regionalização
•Natureza das relações entre
os atores governamentais
•Importância da CIB na
regionalização
•Coordenada/cooperativa
•Cooperativa
•Coordenada/conflitiva
•Conflitiva
•Indefinida
Características do processo de regionalização em saúde nos estados
Tipologia do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2009
Institucionalidade da
regionalização
Avançada Intermediária Incipiente
Governança da
regionalização
Coordenada/cooperativa SP, MG
SE, CE
PR
MT
ES
RS
MS
Cooperativa PI AC
RN
SC
AP
Coordenada/conflitiva RO
PE
Conflitiva AL
Indefinida PA
BA
RJ
GO
AM,RR
PB
Impactos e inovações institucionais do processo de regionalização em saúde nos estados - Brasil, 2007 a 2009
Discussão
A regionalização em saúde nos estados brasileiros evidencia mudanças importantes no exercício de poder no interior da política de saúde, que se traduz por:
– introdução de novos atores (governamentais e não governamentais), objetos, regras e processos, orientados por diferentes concepções e ideologias;
– relevância das SES na condução da regionalização, revalorização e fortalecimento das suas instâncias de representação regional;
– criação de novas instâncias de pactuação e coordenação federativa no plano regional (CGR) com incorporação de municípios, maior comprometimento dos municípios pólo e dos representantes regionais das SES;
– revisão das formas de organização e representatividade dos COSEMS e das CIB;
– revisão dos acordos intergovernamentais estabelecidos no processo de descentralização.
Desafios relacionados à governança do processo de regionalização.
Os resultados sugerem ganhos de institucionalidade do processo de regionalização em contextos histórico-estruturais e político-institucionais desfavoráveis, entretanto, tais dificuldades comprometem maiores avanços e a sustentabilidade da política desenvolvida em muitas regiões.
Há necessidade de fortalecimento do enfoque territorial no planejamento de modo a integrar a atenção à saúde aos
investimentos (federais, estaduais e municipais), às ações de fomento ao complexo industrial da saúde e à política de ciência e
tecnologia no SUS.
A preponderância da lógica organizativa (redes e fluxos) e setorial enquanto objeto central da regionalização sugere certo reducionismo da concepção de “regiões de saúde”.
Há necessidade de promover um enfoque mais integrado das políticas sociais e econômicas e de articulação dos diversos
campos da atenção à saúde no território.
Discussão
Observa-se diversidade dos condicionantes e dos modelos de regionalização nos estados, associada à fragilidade de alguns resultados.
Há necessidade de valorização, atualização e diversificação das estratégias e instrumentos de indução e coordenação nacional da regionalização, que envolvem, entre outros:
- as estruturas de pactuação federativa em âmbito nacional (ex: CIT);
- a criação de novos mecanismos de apoio aos processos;
- a lógica do financiamento do SUS;
- a construção de abordagens diferenciadas segundo os modelos de regionalização identificados nos estados;
- a construção de políticas específicas voltadas para a região Norte do país;
- o fortalecimento do planejamento e da regulação nas diferentes esferas de governo e no âmbito regional (estruturas regionais das SES, CGRs).
Discussão
Site com resultados da pesquisa (incluindo base de indicadores):
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php
Artigo já publicado:
Viana AL, Lima LD, Ferreira MP. Condicionantes estruturais da regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão Regional. Ciência e Saúde Coletiva, v.15, n.5, p. 2317-2326, 2010.
Livro:
Viana AL, Lima LD (Orgs.) et al. Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, no prelo.
Obrigada!
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