registratie van de infectieziektestatus van harddrugsgebruikers in

Anouk de Gee

Registratie van de infectieziektestatus van harddrugsgebruikers in de verslavingszorg

Onderzoek en verbeterpunten

Netwerk Infectieziekten & Harm ReductionTrimbos-instituut, Utrecht, 2015

Anouk de Gee

Registratie van de infectieziektestatus van harddrugsgebruikers in de verslavingszorg

Onderzoek en verbeterpunten

2 Trimbos-instituut

Colofon

Auteur

Anouk de Gee

De auteur dankt

- De vier instellingen voor verslavingszorg en hun medewerkers voor medewerking aan de werkbezoeken en aanvullende

interviews.

- De vertegenwoordigers van de instellingen voor verslavingszorg in het NI&HR voor hun feedback op het concept rapport en

adviezen voor de aanbevelingen en het format voor registratie van de infectieziektestatus.

- Agnes van der Poel voor haar begeleiding en advies.

Vormgeving en productie

Canon Nederland N.V.

Beeld

www.istockphoto.com

Artikelnummer AF1430

Deze uitgave is te downloaden via www.netwerkihr.nl

© 2015 Trimbos-instituut, Utrecht

Alle rechten voorbehouden. Het overnemen van teksten is toegestaan, mits met de juiste bronvermelding.

http://www.istockphoto.com

http://www.netwerkihr.nl

3Trimbos-instituut

Inhoudsopgave

Kernpunten 5

1. Inleiding, doel en methode 7

2. Bevindingen werkbezoeken 9

3. Bevindingen interview systeembeheerders 13

4. Conclusies 19

5. Aanbevelingen 21

Bijlage: Format registratie infectieziektestatus 23

4 Trimbos-instituut

5Trimbos-instituut

Kernpunten

Doel en methodeUit eerder onderzoek bleek dat de infectieziektestatus van harddrugsgebruikers in de verslavingszorg niet, onvoldoende of niet eenduidig geregistreerd is. Geconcludeerd werd dat een juiste en eenduidige registratie nodig is om goede zorg te kunnen leveren en een voorwaarde is voor opvolging en monitoring. Dit was aanleiding om bij vier instellingen voor verslavingszorg samen met medewerkers de registratie in detail te bekijken. Ook is gesproken met beheerders van USER en Psygis van twee instellingen. De resultaten, conclusies en aanbevelingen zijn tot stand gekomen in samenspraak met de leden van het Netwerk Infectieziekten & Harm Reduction.

Conclusies• De kwaliteit van de te registreren gegevens wordt vergroot als zorgverleners de infectieziektestatus

adequaat uitvragen tijdens een somatisch of medisch onderzoek.• Zowel in USER als in Psygis zijn er verschillende plekken in het EPD waar informatie over de

infectieziektestatus opgenomen kan zijn. De aanwezige handleidingen geven een globale of op de financiering gerichte beschrijving van hoe het systeem gebruikt dient te worden. Er zijn doorgaans geen duidelijke afspraken gemaakt over wat waar te registreren en door wie. De dossiervorming bij de instellingen wordt gekenmerkt als onvolledig en niet eenduidig.

• Eén bezochte instelling heeft een werkinstructie voor de registratie van hepatitis C gegevens, die als voorbeeld kan dienen; voor andere instellingen en voor de registratie van andere somatische gegevens binnen die instelling.

• De systemen bieden mogelijkheden, of kunnen die bieden, die nu onbenut zijn. Er kan veel op maat worden ingericht. Inhoudelijk medewerkers kunnen initiatieven ontplooien om het systeem aan te laten passen. Bijvoorbeeld de behoefte aan een makkelijk toegankelijke plek waar een overzicht van de infectieziektestatus te vinden is. Dit zou mogelijk meegenomen kunnen worden in de ontwikkeling van het digibord (USER) of dashboard (Psygis).

• Op individueel niveau is dit overzicht handig bij bijvoorbeeld prikaccidenten. Op groepsniveau biedt het efficiëntie bij de naleving van RIOB en MDR Opiaatverslaving (testen en opvolging).

Aanbevelingen voor de werkwijze van zorgverleners en gebruikers van het EPD1. Artsen en verpleegkundigen voeren de somatische screening / het medisch onderzoek volledig uit en

registreren het volgens de gemaakte afspraken in het EPD. 2. Artsen, verpleegkundigen en hoofdbehandelaars maken afspraken over welke somatische gegevens waar

in het EPD worden geregistreerd. Deze afspraken worden helder vastgelegd en betrokken zorgverleners spreken elkaar aan op het nakomen van deze afspraken. Doel van de afspraken is een volledige en eenduidige registratie van somatische gegevens in elk dossier.

Aanbevelingen voor de inrichting van het EPD3. De aanvraag voor het lab onderzoek is zichtbaar in het EPD. Dit verkleint de kans op dubbele lab aanvragen. 4. Bij het voeren en registreren van een (follow-up) contact zijn het beleid, de conclusie en/of de belangrijkste

gegevens van het laatste medisch onderzoek of somatische screening zichtbaar. Welke gegevens zichtbaar moeten zijn is onderdeel van de afspraken over de registratie.

5. De inrichting van het EPD is ondersteunend aan het uitvoeren van de protocollen en vervolgstappen bij gesignaleerd risico of een bepaald klinisch beeld.

6. In het EPD is een duidelijk en makkelijk beschikbaar overzicht van de infectieziektestatus (hepatitis B, hepatitis C en hiv) opgenomen. Voor een format: zie de bijlage achterin.

Deze werkwijze van zorgverleners en inrichting van het EPD zullen ertoe leiden dat actuele informatie over de somatische toestand en de infectieziektestatus van de patiënt toegankelijk en eenduidig is. Het verkleint de kans op tegenstrijdige informatie en het bespaart zorgverleners tijd omdat de nodige gegevens snel en efficiënt beschikbaar zijn. De inhoud van het dossier kan zodoende daadwerkelijk dienen als uitgangspunt voor een adequate zorgverlening.

6 Trimbos-instituut

7Trimbos-instituut

1 Inleiding, doel en methode

Uit het onderzoek “Hoe gaat het met jou?” onder ruim 130 harddrugsgebruikers en het aanvullende dossieronderzoek bij de laagdrempelige verslavingszorg waar deze gebruikers in zorg zijn, bleek de door de gebruiker zelf gerapporteerde infectieziektestatus in veel gevallen niet overeen te komen met de status zoals deze in het dossier te vinden was. Of soms niet te vinden was, want in voorkomende gevallen was de gebruiker naar eigen zeggen wel geïnfecteerd met of drager van bijvoorbeeld hepatitis B of C, maar was dit in het dossier niet terug te vinden1.

Tijdens de exercitie om de infectieziektestatus (hepatitis B, hepatitis C en hiv) van patiënten in de dossiers op te zoeken, werd duidelijk dat de infectieziektestatus (en van somatische gegevens in het algemeen) van veel patiënten niet of onvoldoende geregistreerd is. Ook kwam het voor dat dezelfde gegevens op verschillende plekken (soms nog op papier) geregistreerd werden. Eén van de conclusies van dat onderzoek was dan ook dat een juiste – en eenduidige – registratie nodig is om goede zorg te kunnen leveren en een voorwaarde is voor opvolging en monitoring. Deze conclusie was aanleiding om samen met medewerkers in de verslavingszorg te onderzoeken wat er nodig is om een juiste en eenduidige registratie te voeren.

Doel van het huidige onderzoek was:A. in kaart brengen van knelpunten in het registreren en terugzoeken van de infectieziektestatus van

patiënten in de digitale dossiers van de verslavingszorg, enB. aanbevelingen doen over hoe de registratie verbeterd kan worden.

MethodeMet behulp van werkbezoeken en aanvullende interviews zijn gegevens verzameld.

WerkbezoekenIn mei en juni 2015 hebben we vier werkbezoeken afgelegd op locaties waar zorg aan opiaatverslaafden wordt geboden (methadon- en/of heroïneverstrekking). Twee werkbezoeken waren bij instellingen waar met USER wordt gewerkt en bij de andere wordt gewerkt met Psygis. Elk werkbezoek duurde 1,5 tot 2 uur. Bij alle werkbezoeken was er één of meerdere verpleegkundigen of verpleegkundig specialisten aanwezig (zie het schema hieronder). Voorafgaand aan de werkbezoeken is een vragenlijst opgesteld die leidend was voor het interview tijdens het werkbezoek. Als voorbereiding hebben de instellingen een deel van de dossiers geanonimiseerd, zodat de verpleegkundigen en andere aanwezigen zaken in het digitale dossier konden opzoeken zonder dat de privacy van patiënten werd geschonden.

Systeem Aanwezigen

1. USER VerpleegkundigeVerpleegkundige en Aandachtsfunctionaris infectieziektenArts/hoofdbehandelaar

2. USER Sociaal psychiatrisch verpleegkundige

3. Psygis Verpleegkundigen (2)Verpleegkundig specialist

4. Psygis VerpleegkundigeTeamleiderClustermanager sGGZ (deels)

Tijdens de werkbezoeken vroegen we de aanwezige zorgverleners om allereerst in het digitale dossier (en indien van toepassing ook de papieren registratie) van een willekeurige patiënt te zoeken naar informatie over de infectieziektestatus. De startvraag was of deze patiënt bekend was met hepatitis C en zo ja, of de laatste lab-uitslag te vinden was en wat de behandelstatus was. Dergelijke vragen zijn ook over hepatitis B (getest, gevaccineerd, welk jaar etc.) en hiv gesteld.

1 Laghaei, F. & Poel, A. van der (2014). Wel of niet getest, en wat was de uitslag? Zelfgerapporteerde vs. geregistreerde infectieziektestatus van harddrugsgebruikers in de verslavingszorg. Utrecht: Netwerk Infectieziekten & Harm Reduction / Trimbos-instituut.

8 Trimbos-instituut

Punten van aandacht in deze kwalitatieve verkenning waren:• Hoe lang duurt het om de gewenste gegevens in het dossier te vinden?• Op welke plekken wordt in het dossier gezocht?• Op welke plek worden de gegevens uiteindelijk gevonden?

Interview USER en Psygis beheerderNaar aanleiding van de bevindingen tijdens de werkbezoeken hebben we bij twee instellingen (1 USER, 1 Psygis) contact opgenomen met een beheerder van het gebruikte registratiesysteem voor een aantal aanvullende vragen. Als eerste is een paar algemene vragen gesteld over de mogelijkheden voor aanpassingen in het systeem (wie besluit hierover, wie kan het doorvoeren, wat zijn de geldende procedures of regels). Vervolgens is met deze beheerders gekeken naar de aanbevelingen naar aanleiding van de werkbezoeken en welke mogelijkheden zij zien om het registratiesysteem hierop aan te passen om een eenduidige registratie vanuit het systeem te kunnen faciliteren.

Het verslag van de werkbezoeken en aanvullende interviews is voorgelegd aan de vertegenwoordigers van het Netwerk Infectieziekten & Harm Reduction met de vraag of ze zich voldoende herkennen in de inventarisatie van de knelpunten. En of zij nog aanvullingen hebben die voor de conclusies en aanbevelingen van belang zijn.

Aanbevelingen formuleren De conclusies van de werkbezoeken en aanvullende interviews vormen de basis voor de ontwikkeling van aanbevelingen voor een juiste en eenduidige registratie. Onderdeel daarvan is een format dat als voorbeeld dient van welke gegevens over de infectieziektestatus geregistreerd dienen te worden om zo eenduidig mogelijk te werken. De aanbevelingen hebben we voorgelegd aan vertegenwoordigers van het Netwerk Infectieziekten & Harm Reduction en de medewerkers die betrokken waren bij de werkbezoeken.

VerspreidingHet verslag van de bevindingen en de aanbevelingen, inclusief het format, ligt nu voor u. Het is verspreid onder een brede groep, waaronder alle geïnterviewden, vertegenwoordigers van het Netwerk I&HR, de VVGN en de eerste geneeskundige van iedere verslavingszorginstelling. We hebben de instellingen voor verslavingszorg daarbij het aanbod gedaan om hen te ondersteunen in het doorvoeren van wijzigingen in het eigen registratiesysteem en de eigen werkwijze.

9Trimbos-instituut

2 Bevindingen werkbezoeken

De verschillen tussen de registratiesystemen en de inrichting en het gebruik ervan waren groot. Niet alleen tussen de USER en Psygis systemen, maar ook tussen de twee USER en tussen de twee Psygis systemen onderling, vonden we in de indeling van het hoofdmenu verschillen. Daarnaast werd bij één USER-instelling gebruik gemaakt van de functie om met tabbladen te werken in aanvulling op het hoofdmenu. Drie instellingen maakten alleen gebruik van digitale registratie in het elektronisch patiënten dossier (het EPD). Bij de vierde instelling werden er naast de registratie in het EPD verschillende fysieke mappen bijgehouden: 1. Een map met urinecontroles en uitslagen van alle patiënten van de betreffende locatie (in principe zouden

deze ook allemaal ingescand moeten zijn in het EPD, maar dat bleek niet het geval), en2. Een map per patiënt met een soort schaduwdossier van alle papieren documenten. Al deze papieren

zouden ook ingescand in het EPD moeten staan. Men vroeg zich af of dat inderdaad gedaan is. Bij een andere instelling waar in principe alleen met registratie in het EPD gewerkt wordt, werd aangegeven dat informatie over de HBV-vaccinaties niet in de EPD’s staan. Die zouden op (oude) lijsten van de GGD staan, maar in de praktijk worden deze lijsten nauwelijks tot niet gebruikt.

De bevindingen met betrekking tot (het gebruik van) de registratie van de infectieziektestatus worden hieronder beschreven aan de hand van de vooraf opgestelde vragenlijst.

Wie hebben er toegang tot de digitale patiëntendossiers (EPD), inclusief de informatie over de infectieziektestatus die daarin staat?Bij één instelling hadden alle medewerkers toegang tot alle digitale dossiers. Bij de andere instellingen was de autorisatie beperkt tot de medewerkers van een bepaalde organisatie-unit of tot de medewerkers van de betreffende locatie/voorziening. In principe kunnen alle medewerkers die toegang hebben tot een dossier bij alle informatie in dat dossier, ook bij de infectieziektestatus, indien dat geregistreerd is. De enige uitzondering op volledige toegang tot een dossier dat genoemd werd is de medicatie module (elektronisch voorschrijf systeem) in Psygis, welke alleen toegankelijk is voor artsen na het volgen van een specifieke cursus.

Wie registreert de gegevens over de infectieziektestatus in het EPD?Artsen, verpleegkundig specialisten en verpleegkundigen. Over het algemeen worden bloeduitslagen door de arts beoordeeld en met de patiënt besproken. Soms noteert de arts de uitslagen zelf in het EPD en in sommige gevallen worden uitslagen van het lab automatisch in het EPD verwerkt. In dat laatste geval geldt dat doorgaans voor één of enkele laboratoria. Degene die de gegevens beoordeelt en/of met de patiënt bespreekt is degene die verantwoordelijk is voor registratie hiervan in het EPD. Per patiënt worden verschillende gegevens met betrekking tot de infectieziektestatus door verschillende mensen in het EPD geregistreerd; de verantwoordelijkheid hiervoor ligt niet bij één persoon.

Zijn er afspraken gemaakt over hoe en waar de gegevens geregistreerd worden? Bij één USER-instelling is er een duidelijke werkinstructie aanwezig (gebaseerd op het zorgpad) voor de zorg en registratie rondom hepatitis. Deze instructie schrijft voor wat er waar in het EPD genoteerd dient te worden en de verantwoordelijkheid voor juiste dossiervoering ligt bij de verpleegkundige/caseloadhouder en de patiënt. Bij de andere instellingen zijn er niet tot nauwelijks concrete en algemeen geldende afspraken hierover gemaakt. Bij één instelling is de afspraak dat artsen de lab uitslagen onder Controles noteren. Echter, door tijdgebrek zijn veel uitslagen nog niet in de digitale dossiers verwerkt. Doorgaans wordt prioriteit gegeven aan de uitslagen waar een directe follow-up nodig is. Bij een andere instelling komen de uitslagen vanuit één lab automatisch in het EPD terecht. De administratie zet de uitslagen van andere laboratoria handmatig in het EPD, vaak op verzoek van de arts omdat de uitslagen daar binnen komen. Verder zijn er geen vaste afspraken, maar wordt aangegeven dat zorgverleners onderling bij elkaar meekijken hoe ze de registratie doen (m.n. bij nieuwe medewerkers) en dat tijdens de EPD cursus voor medewerkers van

10 Trimbos-instituut

die instelling in grote lijnen de verschillende kopjes en de inhoud daarvan wordt uitgelegd. Tijdens het werkbezoek werd door de aanwezige zorgverleners geconcludeerd dat dit in de praktijk onvoldoende is voor een eenduidige en volledige registratie.

Wie gebruikt deze gegevens? (actief gebruik om zorgverlening uit te voeren)Artsen, verpleegkundig specialisten en verpleegkundigen. Actief gebruik van de gegevens voor zorgverlening/opvolging of monitoring lijkt zeer gering te gebeuren. De somatische screening en testen op infectieziekten heeft een signalerende functie. Als de uitslagen daarvan aanleiding zijn voor opvolging, dan wordt er doorgaans vanuit gegaan dat de arts de nodige verwijzing regelt en/of betreffende collega’s informeert welke actie er nodig is. Deze verwijzingen of acties konden tijdens de werkbezoeken niet of slecht teruggevonden worden in het EPD. Bij de bekeken dossiers bleef het onduidelijk of en hoe een positieve testuitslag is opgevolgd, op één instelling na, waar er een duidelijke werkinstructie voor handen is voor de zorg rondom hepatitis C. Deze werkinstructie schrijft voor wie welke vervolgstappen dient te nemen bij een positieve hepatitis C testuitslag en waar in het EPD deze stappen geregistreerd dienen te worden.

Waar worden de gegevens over de infectieziektestatus geregistreerd? Uit de werkbezoeken komen grofweg vier verschillende plekken in het EPD naar voren waar gegevens over de infectieziektestatus genoteerd worden, uiteraard met verschillen tussen de vier instellingen in de mate en manier waarop deze mogelijkheden worden gebruikt. Zie de tabel op de volgende pagina.

Is het mogelijk om op groepsniveau overzicht te krijgen op (ontbrekende) patiëntgegevens? Bij drie van de bezochte instellingen is het voor de gesproken hulpverleners niet mogelijk om overzichten te genereren van meerdere patiënten tegelijk op bepaalde somatische indicatoren. Bij de vierde instelling (USER) is het mogelijk om een Excel-overzicht te genereren van alle patiënten (van 3 poli’s) die op dat moment bekend zijn met of in behandeling zijn voor hepatitis C. Dit overzicht bevat geen gegevens over de behandelstatus, maar er kan wel geselecteerd worden op poli of caseloadhouder.

Welke gegevens zouden, voor goede opvolging van uitslagen, gemakkelijk terug te vinden moeten zijn?De behoefte hierin liep erg uiteen. Bij één instelling werd door de teamleider aangegeven dat de somatische gegevens die van belang zijn voor de behandeling van de verslaving goed terug te vinden moeten zijn. Voor overige somatische klachten is het de verantwoordelijkheid van de arts om voor de nodige doorverwijzing te zorgen; de verdere follow-up is daarna niet meer de verantwoordelijkheid van de verslavingszorg, aldus de teamleider. Bij een andere instelling was er vooral behoefte aan een beknopt overzicht van de infectieziekten waarmee een patiënt besmet of bekend is, zodat daar in het contact en bij prikaccidenten rekening mee gehouden kan worden. En bij een derde instelling werd het belangrijk gevonden om inzicht te hebben in de volledige informatie over de hepatitis-status van een patiënt (testuitslag, genotype, follow-up, behandeling en laatste beleid).

Zijn deze gegevens nu voldoende terug te vinden?Nee, over het algemeen niet. Veelal komt dat doordat er geen afspraken gemaakt zijn over waar de gegevens genoteerd worden, de gegevens daarom op verschillende of slecht vindbare plekken staan, of omdat de registratie niet volledig wordt bijgehouden. Bij de instelling met de werkinstructie voor hepatitis C zorg werd het wel als voldoende ervaren, mits de gegevens op de juiste manier (volgens protocol) zijn bijgewerkt. Omdat er nog niet zo lang met de werkinstructie wordt gewerkt, zijn nog niet alle dossiers hierin compleet bijgewerkt.

11Trimbos-instituut

Plek in EPD Beschrijving

Behandelplan Het behandelplan volgt bij alle instellingen een vast format. Somatiek is daarin geen vast onderdeel en er staat zelden iets over de infectieziektestatus in het behandelplan geregistreerd. Bij drie instel-lingen werd niet in het behandelplan gekeken of gezocht als gevraagd werd de infectieziektestatus in het dossier op te zoeken.

Bij de vierde instelling (USER) is de afspraak dat een positieve HCV uitslag, inclusief beleid, geno-teerd wordt onder het kopje Indicatiestelling. Niet-acute zaken die tijdens de anamnese naar voren komen (bv. dragerschap/ vaccinatie HBV), worden bij deze instelling genoteerd onder Voorgeschie-denis.

In een digitaal dossier van een andere instelling (ook USER) vonden we informatie over de follow-up van een positieve HCV uitslag bij de halfjaarlijkse evaluatie die met patiënt gedaan wordt op basis van de hulpvraag op verschillende levensdoelen. Echter, dit is geen betrouwbare bron om uitsluitsel te krijgen over de infectieziektestatus, aangezien hier niets genoteerd wordt als de patiënt hier niet zelf een hulpvraag over heeft.

Somatiek Drie van de bezochte instellingen hebben een aparte plek in het EPD waar de somatische screening geregistreerd wordt. Daarbinnen is er vaak een apart onderdeel waar over infectieziekten gerap-porteerd kan worden. Echter, hier wordt zelden optimaal gebruik van gemaakt en in de bekeken dossiers was dit vaak niet of niet volledig ingevuld. Bij één instelling wordt van dit aparte onderdeel helemaal geen gebruik gemaakt. Het somatisch onderzoek wordt daar gerapporteerd in Voortgang.

Ook bij de instelling die geen aparte plek voor de registratie van de somatische screening heeft wordt de rapportage daarvan onder Voortgang gedaan, in een open invulveld zonder vaste structuur. Wel met de mogelijkheid om het te markeren als ‘artsenscreening’, waarop gezocht kan worden binnen Voortgang.

De informatie die bij de andere twee instellingen op de aparte plek voor de somatische screening was ingevuld, was in bijna alle gevallen niet eenduidig. Soms ging het om onvolledige informatie in een open invulveld, in andere gevallen stond er alleen een vinkje (zie afbeelding hiernaast) zonder toelichting van de betekenis hiervan (uitgevraagd? gevaccineerd? besmet? drager?). Bij één instelling kwamen we duidelijk tegenstrijdige informatie tegen (in 2010 was bekend dat de patiënt HCV positief is; in 2014 staat genoteerd ‘infectieziekten niet gekend’). Deze tegenstrijdigheden ontstaan doordat er tijdens het consult geen makkelijk toegankelijk overzicht van de IZ-status (zoals bekend uit eerdere onderzoeken) voorhanden is, en omdat het invullen van de somatische screening gebeurt op basis van de informatie die een patiënt zelf tijdens de screening vertelt. De aanwezige zorgverleners gaven aan dat de infectieziektestatus niet altijd goed wordt uitgevraagd of opgezocht door de arts of verpleegkundige (bv. een patiënt zegt in drie opeenvolgende jaren niet gevaccineerd te zijn, terwijl hij vijf jaar geleden volledig gevaccineerd bleek te zijn).

Bij geen van de instellingen werden de lab uitslagen van na het consult uitgevoerd onderzoek en/of de opvolging daarvan in het Somatiek onderdeel van het EPD verwerkt.

Tot slot: bij één Psygis-instelling wordt er vanuit de lijst somatische gegevens automatisch een samenvatting gegenereerd (van een aantal gegevens/kopjes) weergegeven als belangrijke somatische gegevens. Hierin is geen informatie over de infectieziektestatus opgenomen, behalve het besmettingsrisico op MRSA bij een klinische opname. Binnen de ambulante zorg wordt dit besmettingsrisico niet ingevuld.

Lab uitslagen In alle systemen is er een vaste plek in het EPD waar de lab uitslagen (brieven van het lab) worden bewaard. Wel is dit overal een andere plek: Onderzoek (Psygis), Medicatie en lab -> Cyber in (Psygis), Correspondentie (USER). Bij de Cyber in zijn direct de uitslagen te zien. Op de andere hier genoemde plekken moeten de brieven van het lab geopend worden om de uitslagen te zien.

Bij de Psygis-instellingen worden medische/somatische uitslagen anders dan lab uitslagen, op een andere plek in het dossier opgeslagen (onder resp. de kopjes Uitslagen medisch onderzoek en Bericht in-> medisch).

In USER is er een plek in het EPD waar handmatig een overzicht bijgehouden kan worden van een aantal testuitslagen en/of somatische gegevens. Dit ziet er bij beide instellingen wel net iets anders uit en wordt via verschillende wegen geraadpleegd:1. Vanuit het hoofdmenu wordt het volgende open geklikt: Behandeling-> aanvullend onderzoek->

uitgevoerde controles. Er verschijnt dan een uitklaplijstje in het hoofdmenu van het EPD waarin van een aantal somatische gegevens/controles de laatste uitslag inclusief de datum genoteerd kan worden (urine, thorax, gewicht, bloeddruk, pols, HCV, SOA (geen hiv), overig). Dit lijstje is niet altijd volledig ingevuld.

2. In het dossier wordt op het icoontje voor Controles geklikt. Vervolgens verschijnt er 1 grote lijst, een spreadsheet met per datum een kolom. Hierin worden handmatig de uitslagen van de urinecontroles en bloedonderzoeken in 1 lijst bijgehouden. (Dit is de instelling waar brieven met uitslagen in fysieke mappen worden bewaard en niet altijd worden ingescand in het EPD.)


Voortgang Er waren verschillende benamingen voor dit onderdeel in het EPD: Voortgang (USER), Rapportage (Psygis) of Decursus (Psygis). Het betreft de rapportage van alle directe en indirecte contacten met de patiënt, doorgaans in chronologische volgorde. Een lange lijst, waarbinnen selecties gemaakt kunnen worden of gezocht kan worden op functie/beroep, op datum/periode of het soort rappor-tage (verpleegkundige, somatische of behandelrapportage).

Het zoeken werkte niet altijd optimaal om informatie terug te kunnen vinden. Zo zorgen veel indirecte contacten voor ruis en bij één instelling zijn er verschillende artsenfuncties, zodat alsnog door meerdere selecties gezocht moet worden om in alle artsencontacten te kunnen zoeken. De instelling met een duidelijk beschreven werkwijze voor de hepatitis zorg, heeft de optie om binnen een bestaande DBC een hepatitis behandeling aan te maken in het EPD. Door de contacten over de hepatitis behandeling hieronder te registreren, kan in de voortgang ook hierop geselecteerd worden.

Overig De instelling met een duidelijke werkinstructie voor de hepatitis C zorg, gebruikt een aparte functie in het EPD die we niet bij de andere instellingen hebben gezien. In dit systeem (USER) is het mogelijk om een signalering aan te maken. Signaleringen is een apart uitklaplijstje in het hoofdmenu met belangrijke aandachtspunten. De werkinstructie schrijft voor dat hier bij een positieve HCV genoteerd wordt wanneer er een follow-up moet plaatsvinden of dat patiënt in behandeling is. Deze signalering popt op zodra het dossier geopend wordt en moet actief weggeklikt worden om het dossier in te kunnen zien. Bij de andere USER instelling is deze functie wel aanwezig, maar wordt niet gebruikt voor behandelinhoudelijke zaken (wel voor bijvoorbeeld administratieve zaken).

Welke aanpassingen aan het registratiesysteem zouden nodig of wenselijk zijn met betrekking tot de registratie van de infectieziektestatus?Bij de instelling waar ook met papieren registratie gewerkt wordt, wordt opgemerkt dat er maar één plek in het EPD is waar scans ingevoerd kunnen worden (Correspondentie in USER). Voor sommige papieren zaken (bv. ecg foto) zou het handiger of logischer zijn om het op een andere plek op te kunnen slaan. Dit werd als belemmerende factor ervaren en als reden genoemd om naast de digitale dossiers deze papieren dossiervoering te blijven handhaven.

Bij twee instellingen (Psygis en USER) werd genoemd dat het handig zou zijn om een vaste plek te hebben waar een overzicht van de infectieziektestatus te vinden is. Bij de Psygis-instelling werd geopperd om daarvoor een vast blok aan de rechterkant in het EPD te gebruiken: ofwel een nieuw blok toevoegen, ofwel het bestaande ‘Alert’-blok2 aanvullen met informatie over infectieziekten. Daarbij werd opgemerkt dat aanpassingen in het Psygis systeem direct voor de hele instelling gelden en niet gemakkelijk door te voeren zijn vanwege de benodigde investeringen in tijd en geld, volgens de zorgverleners.

Bij een USER-instelling werden twee mogelijkheden voor toevoeging van een infectieziekten overzicht genoemd: een apart tabblad (icoontje) toevoegen of een formulier aanmaken onder het tabblad Geneeskundige Zorg. Een extra formulier zou vrij eenvoudig aan te vragen zijn. Na goedkeuring van de Eerste Geneeskundige zijn er USER-applicatiebeheerders bij de eigen ICT afdeling die het formulier kunnen maken of de aanpassing kunnen doorvoeren. Ook in USER geldt deze wijziging dan voor de hele instelling. De andere USER-instelling had al een vaste, andere plek voor de hepatitis C status en een aantal andere somatische gegevens (zie tabel, Lab uitslagen).

Welke aanpassingen aan de werkwijze van betrokken medewerkers zouden nodig of wenselijk zijn met betrekking tot de registratie van somatische gegevens?Hier wordt met name het belang genoemd dat medewerkers geïnformeerd, getraind en ondersteund worden om (beter) gebruik te maken van de mogelijkheden die al in het EPD aanwezig zijn om de infectieziektestatus te registreren (bv. in rapportages/voortgang de optie somatische rapportages gebruiken of het invullen van de formulieren onder het tabblad Somatiek). Uit antwoorden op overige vragen en observaties tijdens de werkbezoeken, kan ook gehaald worden dat concrete afspraken over welke gegevens waar genoteerd worden in het EPD zullen bijdragen aan een verbeterde registratie.

2 Een vast, permanent zichtbaar onderdeel in het dossier, waarin een aantal belangrijke in het dossier geregistreerde gegevens getoond wordt (bv. allergieën en reanimatiebeleid).

13Trimbos-instituut

3 Bevindingen interview systeembeheerders

Bij de eerste en derde instelling waar een werkbezoek is afgelegd (zie tabel op pagina 3), is gesproken met een medewerker die verantwoordelijk is voor de inrichting van het registratiesysteem. Bij de eerste instelling ging het om het USER systeem waarbij de betreffende medewerker een achtergrond had in de ict/informatica. Bij de andere instelling ging het om het Psygis systeem en had de geïnterviewde medewerker een verpleegkundige achtergrond.

In beide gevallen gaat het om een software pakket dat door elke individuele instelling op de eigen manier ingericht kan worden. Dat betekent dat het beeld wat in deze interviews naar voren komt niet te generaliseren valt naar de inrichting van het EPD binnen andere instellingen voor verslavingszorg. Wel zullen de mogelijkheden van wat medewerkers van een instelling zelf kunnen aanpassen in de inrichting van het EPD per systeem gelijk zijn voor elke instelling die met dat systeem werkt. Aangezien er aanzienlijke verschillen zitten tussen de systemen, zal de verslaglegging hier per systeem gebeuren.

USER – Inrichting en beheerDe geïnterviewde was voorheen applicatiebeheerder van USER (verantwoordelijk voor de inrichting van het systeem). Momenteel heeft hij een andere functie waarin hij verantwoordelijk is voor de informatievoorziening uit het systeem aan bestuurders, managers, etc.

Het EPD zal in het komende half jaar een aantal veranderingen ondergaan. Ten eerste komt er een nieuwe lay-out van USER. Dat is een verandering die gaat gelden voor alle instellingen die met USER werken. Daarnaast wordt er gewerkt aan een nieuwe inrichting van het systeem voor de eigen instelling. Door de reorganisatie loopt de huidige inrichting niet meer synchroon met de nieuwe samenstelling en structuur van de teams, en de nieuwe structuur van de zorg met zorgpaden, behandelmodules en behandelactiviteiten. Daarnaast zullen er binnen het nieuwe EPD strengere regels komen over wie toegang krijgt tot welk dossier, om zo de privacy van patiënten nog beter te kunnen bewaken. En tot slot wordt er een dashboard voor hoofdbehandelaars ontwikkeld. Daarmee krijgt de behandelaar bij het openen van een dossier direct een overzicht te zien van de voor hem belangrijkste gegevens van de patiënt. Voor overige informatie dient de behandelaar dan door te klikken.

Over de huidige inrichting van USERHet systeem kent iconen en tabbladen. Achter elk icoon zit een vaste module die voor alle instellingen die met USER werken gelijk is, bijvoorbeeld Voortgang en Behandelplan. Deze modules worden door de leverancier gemaakt en kunnen niet door applicatiebeheerders van de instellingen zelf worden aangepast. Wel kunnen applicatiebeheerders de mogelijkheid inbouwen om een behandelplanovereenkomst te genereren op basis van gegevens die in modules geregistreerd staan. Deze overeenkomst, een Word document, kan vervolgens bewerkt worden om eventueel extra gegevens toe te voegen.

Tabbladen bevatten standaard vragenlijsten, formulieren of verslagen die door de applicatiebeheerders van de instelling worden gemaakt en beheerd. De inrichting en inhoud van deze tabbladen zijn per instelling die met USER werkt verschillend, maar binnen één instelling voor alle medewerkers gelijk. Binnen de bezochte instelling is voor een aantal formulieren ingesteld dat alleen bepaalde medewerkers hierin wijzigingen kunnen aanbrengen. Dit betreft formulieren die specifiek over de zorg binnen een bepaalde afdeling gaan, zoals de jeugd of dubbeldiagnose afdeling. Vooralsnog hebben alle medewerkers hier wel inzage in, maar dat gaat met de nieuwe inrichting van het systeem straks veranderen.


In de loop van de tijd zijn er veel verschillende formulieren aangemaakt. Het EPD is daarmee een verzameling geworden van formulieren. De informatie in een formulier is vaak een momentopname. In veel gevallen worden er gedurende een behandeling meerdere van deze momentopnames gemaakt. Er zijn daarbij twee opties: 1. het formulier kan steeds worden aangevuld met nieuwe informatie, waarbij er vaak wel na een jaar een

nieuw formulier wordt aangemaakt, of2. het formulier kan steeds maar één keer worden ingevuld en daarna niet meer gewijzigd. Voor elke

momentopname zal er bij deze optie een nieuw formulier aangemaakt dienen te worden. Het is in principe mogelijk om een formulier zo in te richten dat in een nieuw formulier een aantal velden al ingevuld is op basis van de gegevens uit een oud formulier, maar van deze mogelijkheid wordt bij veel formulieren geen gebruik gemaakt. Een voorbeeld is het formulier Anamnese / onderzoek, dat te vinden is onder het tabblad Geneeskundige Zorg. Dit formulier kan nadat het ingevuld is opnieuw geopend en aangepast worden, zolang deze nog niet definitief is gemaakt. Als dit formulier nieuw geopend wordt is deze altijd leeg.

Er wordt gewerkt aan een verandering in de manier waarop lab uitslagen in het EPD worden verwerkt. Nu worden uitslagen handmatig onder Controles genoteerd. Nadeel hiervan is dat het handmatig ingevuld dient te worden (kost tijd en vormt een risico op onvolledige dossiers bij het te laat of niet invoeren van gegevens). Er loopt nu een test naar de elektronische verzending van de uitslagen en standaard automatische verwerking daarvan in de module Bepalingen. Vanuit deze module krijgt een arts bij het inloggen in USER rechtsonder in het startscherm een lijst te zien van de lab uitslagen die nog door hem gefiatteerd dienen te worden. Een fiat van de arts betekent in dit geval dat hij de uitslagen bekeken heeft, wat niet vanzelfsprekend betekent dat de uitslag ook met de patiënt besproken is.

Het menu zoals dat in de andere bezochte USER-instelling werd gebruikt, is hier ook terug te vinden onder het tabblad Proces maar wordt niet actief gebruikt. Binnen deze instelling worden de verschillende onderdelen in het EPD via de iconen en tabbladen geopend.

Zijn er instelling brede afspraken of is er een handleiding over wat waar geregistreerd wordt?Er is een Handboek Registratie beschikbaar. De inhoud hiervan is sterk gericht op wat voor de financiering van de zorg geregistreerd dient te worden. Het EPD is door managers altijd vanuit financieringsoogpunt bekeken en werd met name functioneel ingezet om richting financiers de geleverde zorg te kunnen aantonen en verantwoorden. Er is momenteel een beweging binnen de instelling op gang aan het komen waarbij gekeken wordt hoe het EPD ook het inhoudelijk proces kan ondersteunen, maar dat is nog altijd niet de primaire focus.

Iconen

Tabbladen

Formulieren

15Trimbos-instituut

Is het mogelijk om op groepsniveau overzicht te krijgen op (ontbrekende) patiëntgegevens?In principe kan alles wat in USER staat terugkomen in een overzicht. Hiervoor dient een medewerker of manager een verzoek in te dienen bij de afdeling die verantwoordelijk is voor de informatievoorziening uit het systeem, waar geïnterviewde werkt. Het is mogelijk om rapportages te maken van een selectie van patiënten. Van bijvoorbeeld een bepaalde afdeling, of alle patiënten die een bepaalde behandelmodule volgen. Voor elk overzicht zijn er twee opties: het overzicht wordt door de betreffende afdeling gemaakt of er wordt een bestand gebouwd die door medewerkers zelf ververst kan worden. De tweede optie ligt voor de hand bij overzichten waarvan medewerkers met enige regelmaat een recente versie nodig hebben, bijvoorbeeld de maandelijkse rapportages over de productie en de kritieke prestatie indicatoren (KPI’s) die managers zelf kunnen uitdraaien.

Welke aanpassingen kunnen door medewerkers zelf / door beheerders (in dienst van instelling) / door de leverancier worden gedaan?Medewerkers kunnen zelf geen aanpassingen maken. Applicatiebeheerders kunnen tabbladen en formulieren toevoegen, aanpassen en inrichten (met uitzondering van het menu onder het tabblad Proces3

2). Aanpassing van de modules die via iconen toegankelijk zijn, kan alleen door de leverancier worden gedaan. Alle instellingen die met USER werken zijn aangesloten bij een gebruikersvereniging. Wensen voor aanpassing van het systeem die alle instellingen betreffen, worden binnen deze gebruikersvereniging besproken.

Welke toestemming (van wie) is er nodig om aanpassingen in het systeem door te voeren? Er is geen formeel vastgestelde procedure voor het goedkeuren of aanbrengen van wijzigingen in het systeem. Met de herinrichting van het systeem zal er ook aandacht zijn voor hoe dit te organiseren. In de praktijk werkt het op dit moment als volgt: Aanvragen voor aanpassingen komen vaak bij geïnterviewde binnen. Binnen de instelling is er een platform van hoofdbehandelaars. Dit platform bespreekt en besluit over inhoudelijke aanpassingen of toevoeging van vragenlijsten of formulieren. De communicatie tussen geïnterviewde en dit platform loopt doorgaans via de voorzitter, of via de vertegenwoordiger van dit platform die het verzoek voor aanpassing heeft ingediend. In principe wordt elke aanpassing ook met de applicatiebeheerder besproken, omdat diegene weet hoe het systeem in elkaar zit en kan meedenken over hoe de aanpassing het best geïmplementeerd kan worden.

Psygis – Inrichting en beheerIn deze instelling zijn er twee ICT-medewerkers in dienst die aanpassingen in het systeem inbouwen. Een beheercommissie, waar de geneesheer directeur onderdeel van uitmaakt, neemt besluiten over (grotere) aanpassingen in het systeem. De geïnterviewde verpleegkundige is de schakelende persoon tussen de inhoudelijk medewerkers en deze commissie enerzijds en de ICT-medewerkers anderzijds.

Ook bij deze instelling ligt er een wens om een digibord te ontwikkelen, vergelijkbaar met het dashboard binnen USER. Op het digibord ziet elke zorgverlener bij het openen van een dossier de voor hem belangrijkste gegevens van de betreffende patiënt overzichtelijk bij elkaar staan.

Over de huidige inrichting van PsygisHet Psygis systeem bestaat uit twee verschillende hoofdonderdelen:• Een administratief systeem (een lint bovenaan in beeld met tabbladen, vergelijkbaar met een Office

menu). Daarin zit bijvoorbeeld de agenda van de ingelogde hulpverlener. De hulpverlener kan vanuit de agenda de verslaglegging doen van de contacten met de patiënt, welke automatisch verwerkt wordt in het dossier (onder Rapportage), zonder dat het dossier van de patiënt daarvoor geopend hoeft te worden. De agenda en het dossier kunnen niet gelijktijdig geopend zijn.

3 Aanpassing hiervan kan op verzoek wel vlot gebeuren als een consultant van de leverancier beschikbaar is (vaak kan zoiets binnen een paar werkdagen aangepast zijn). Aangezien dit menu eigenlijk niet gebruikt wordt binnen deze instelling, is aanpassing hiervan niet aan de orde.


• Het Dossier: de basis van het dossier bestaat uit een menu (zoals een map structuur in verkenner) aan de linkerkant in het scherm (zie de foto rechts). Een basis dossier bestaat uit de mappen: rollen, aanmelding, onderzoek, behandelplan, somatiek, crisis, ROM, rapportage, medicatie en lab, bericht in, en bericht uit. Het volgt daarmee de opbouw van een behandeltraject. Daarnaast is er een aantal mappen dat aan het basis dossier toegevoegd kan worden indien de problematiek van de patiënt daarom vraagt. Bijvoorbeeld een specifieke verslavingsanamnese die te vinden is in de extra map specifieke onderzoeken.

Aanmelding. Dit wordt doorgaans door een psycholoog ingevuld. 80% van de aanmeldingen komt binnen via de Centrale Aanmelding en Toeleiding (CAT). Bij een GGZ-verwijzing door de huisarts wordt de screener van de huisarts hier in het dossier opgenomen. In voorkomende gevallen vindt de aanmelding plaats voordat deze screener in het dossier is verwerkt. De huisarts screener is in die gevallen niet voorhanden ten tijde van de aanmelding, maar wordt later toegevoegd. De aanmeldgegevens die hier geregistreerd kunnen worden zijn vrij beknopt en bevatten alleen de hoognodige informatie om een intake te kunnen plannen. Het aanmeldformulier bevat een open invulveld voor ‘relevante somatische gegevens’.

Onderzoek (de intake). Dit is een uitgebreidere lijst die ingevuld wordt in één of soms twee gesprekken. Er zijn verschillende varianten van dit formulier beschikbaar voor verschillende zorgbedrijven. Aan de achterkant is het in de basis allemaal gelijk, alleen bij elke variant wordt er een andere selectie aan vragen getoond. Binnen deze instelling zijn voor de meeste patiënten het algemene onderzoek en het psychiatrisch onderzoek relevant. Wanneer dit formulier geopend wordt, dan zijn hierin de relevante gegevens uit de aanmelding al automatisch verwerkt. Sommige vragen zitten ‘verstopt’ achter een vinkje. Het gaat dan om vragen die alleen ingevuld hoeven te worden als deze voor de betreffende patiënt relevant zijn en alleen zichtbaar worden wanneer het vinkje is aangekruist.

In de foto hier rechts is te zien dat er drie extra vragen verschijnen wanneer er sprake is van somatische klachten: voorgeschiedenis, beschrijving en ‘in behandeling bij’.

Behandelplan. Een aantal relevante gegevens uit het onderzoek/de intake komt automatisch in het behandelplan terecht. De rest van het behandelplan wordt samen met de patiënt ingevuld. Hierin is alleen aandacht voor behandeldoelen op somatisch gebied indien dat door zowel de hoofdbehandelaar als de patiënt noodzakelijk of gewenst wordt geacht.

Somatiek. Dit onderdeel in het dossier bestaat uit verschillende subonderdelen en formulieren, zie het menu hier rechts.

Bij Somatische Gegevens (niet vet gedrukt in het menu hier rechts) worden gegevens vastgelegd die weinig in de tijd veranderen. Wat infectieziekten betreft is er een open invulveld waar het besmettingsrisico ingevuld kan worden en een aantal infectieziekten/soa aangevinkt kan worden (zonder dat er extra vragen verschijnen), zie de foto op de volgende pagina

17Trimbos-instituut

Onder het vetgedrukte kopje Somatische Gegevens kunnen in het subonderdeel Tractus Anamnese gegevens worden vastgelegd die in de tijd wijzigen. Het gaat hier met name om actuele klachten.

Op het moment dat er een somatische verwijzing naar de huisarts of het ziekenhuis plaatsvindt, kan er een brief gegenereerd worden waarin automatisch een aantal somatische gegevens uit het dossier wordt ingevuld.

Tijdens het werkbezoek kwamen we een subonderdeel Belangrijke somatische gegevens tegen. Doel van dit onderdeel was om de conclusies van de verschillende formulieren die onder Somatiek ingevuld zijn overzichtelijk bij elkaar te hebben staan. In de praktijk bleek het onvoldoende te werken om dit onderdeel in stand te houden. In oude dossiers staat dit er nog in, maar in nieuwe dossiers (en in het voorbeelddossier op de foto’s) is het niet meer beschikbaar.

Zijn er instelling brede afspraken of is er een handleiding over wat waar geregistreerd wordt?Er is een Handleiding beschikbaar over de inhoud van het EPD, maar deze wordt nauwelijks gelezen en is weinig gedetailleerd. Er wordt gewerkt aan het toevoegen van helpteksten in het dossier zelf, zodat medewerkers tijdens het gebruik van het EPD direct informatie tot hun beschikking hebben over wat waar in te vullen.

Is het mogelijk om op groepsniveau overzicht te krijgen op (ontbrekende) patiëntgegevens?In principe zijn er overzichten uit Psygis te halen van alle gegevens die gestructureerd zijn vastgelegd. Alleen medewerkers van een specifieke dienstafdeling kunnen deze overzichten genereren. Er is een aantal overzichten die periodiek gedaan worden, bijvoorbeeld een overzicht waarin managers kunnen zien in hoeverre het somatisch onderzoek en de behandelplan bespreking jaarlijks gedaan is. Een overzicht wordt alleen gemaakt als een manager hiervoor een verzoek met een duidelijk doel indient.

Welke aanpassingen kunnen door medewerkers zelf / door beheerders (in dienst van instelling) / door de leverancier worden gedaan?Medewerkers kunnen zelf geen aanpassingen in het systeem maken. De meeste aanpassingen kunnen door de eigen ICT-medewerkers gedaan worden. Bijvoorbeeld: het toevoegen of verwijderen van vragen/formulieren of het aanpassen van het menu van het dossier (inhoud en/of volgorde). Het toevoegen van nieuwe functionaliteiten kan niet door de eigen medewerkers worden gedaan.

Met de leverancier zijn er contacten over een Storingenlijst en over een Wensenlijst. Die wensenlijst betreft de toevoeging van nieuwe functionaliteiten aan het EPD, bijvoorbeeld het digibord. De techniek hiervoor dient door de leverancier gebouwd te worden, waarna de eigen ICT-medewerkers deze nieuwe functie kunnen gaan inrichten voor de eigen instelling. Een voorbeeld van wat er op de wensenlijst staat op somatisch gebied is het toevoegen van een poppetje in het dossier waarop de locatie van klachten weergegeven kan worden.

Welke toestemming (van wie) is er nodig om aanpassingen in het systeem door te voeren? De beheercommissie besluit over aanpassingen in het EPD. In principe hoeft er voor aanpassingen die slechts een bepaalde doelgroep betreft alleen toestemming te zijn van de directie van het betreffende zorgbedrijf om het door te kunnen voeren. Geïnterviewde gaf aan dat hij zeer kleine aanpassingen (bv. een extra vraag, andere formulering of aanpassing in de volgorde van vragen), of hiervoor genoemde wijzigingen voor een specifieke doelgroep met goedkeuring van het betrokken management, doorvoert zonder dat de beheercommissie bijeen gekomen is. Hij neemt dan als verlengde van deze commissie het besluit tot aanpassing.

Het plan is om voor elk onderdeel in het dossier een (inhoudelijk) eigenaar aan te stellen. Voor een aantal onderdelen is dat al het geval, bijvoorbeeld voor het complete somatiek deel in het dossier waar een internist van de somatische dienst de eigenaar van is. De eigenaar bepaalt hoe het betreffende onderdeel het beste ingericht of aangepast dient te worden om de praktijk het beste te dienen, waar nodig worden


(vertegenwoordigers van) inhoudelijk medewerkers daarbij betrokken. Een verzoek tot aanpassing van een onderdeel van het dossier kan in principe alleen door de eigenaar van dat onderdeel worden ingediend. De eigenaar is bovendien verantwoordelijk voor het testen na gemaakte aanpassingen.

Mogelijke opties voor aanpassing van de registratie van de infectieziektestatus in het systeem Vanuit de werkbezoeken is er een aantal ideeën naar voren gekomen over hoe de registratie van de infectieziektestatus – en ook andere somatische gegevens – verbeterd zou kunnen worden. Binnen de interviews met de systeembeheerders is gevraagd naar de mogelijkheden en onmogelijkheden van de registratiesystemen om deze aanpassingen of verbeteringen door te voeren. Hieronder volgen de reacties.

Aanpassen, toevoegen of verplicht stellen van velden/vragen in het formulier over somatiek of het somatisch onderzoekHet wijzigen of toevoegen van bepaalde velden of vinkjes in bijvoorbeeld een formulier over somatiek is volgens beide geïnterviewde systeembeheerders vrij eenvoudig te realiseren. In beide systemen is het mogelijk om het invullen van vragen verplicht te maken voordat een formulier afgesloten of definitief gemaakt wordt. Bij USER blijft het in dat geval mogelijk om het formulier tussentijds op te slaan zonder dat de verplichte vragen ingevuld zijn. Bij beide instellingen werd door de geïnterviewde aangegeven dat het verplicht invullen van vragen maar beperkt wordt toegepast, aangezien het ten koste gaat van het gebruiksgemak van het systeem.

Automatische verwerking van geregistreerde gegevens in bestaande of nieuwe formulierenBeide systemen bieden de mogelijkheid om gegevens of velden uit formulieren of modules terug te laten komen als onderdeel van een ander formulier. Deze optie kan gebruikt worden om bijvoorbeeld ingevoerde lab uitslagen automatisch terug te laten komen in een formulier over somatiek of het somatisch onderzoek. Of (een selectie van) de geregistreerde gegevens van een somatisch onderzoek kunnen automatisch worden ingevuld wanneer er een volgend somatisch onderzoek (nieuw formulier) geopend wordt. Wat binnen USER niet mogelijk is, is om gegevens die ergens in het dossier geregistreerd staan automatisch terug te laten komen binnen een module. In modules, zoals het Behandelplan, zal de informatie altijd door de gebruikers van het systeem zelf ingevoerd dienen te worden.

Een overzicht opnemen met de status van een aantal infectieziekten (hiv, hepatitis B en C)Het is vrij eenvoudig om een nieuw formulier aan het dossier toe te voegen. Ook is het mogelijk dit formulier automatisch te vullen met bepaalde bestaande gegevens in het dossier. Daarmee is het in theorie mogelijk om een nieuw formulier aan het dossier toe te voegen met een automatisch gegenereerd overzicht van de infectieziektestatus. Voorwaarde hiervoor is uiteraard dat de benodigde gegevens om dit overzicht te vullen voldoende en op de juiste plek geregistreerd zijn. De geïnterviewden stelden hierbij ook de vraag in hoeverre toevoeging van een dergelijk nieuw formulier wenselijk is, gezien het grote aantal formulieren wat al bestaat. Het is belangrijk om ervoor te waken dat een dergelijk overzicht een toegevoegde waarde biedt, functioneel is en niet ten koste gaat van de overzichtelijkheid van het dossier.

In het werkbezoek bij een Psygis-instelling werd door de gesproken zorgverleners geopperd om informatie over de infectieziektestatus toe te voegen aan het bestaande ‘Alert’-blok. Volgens de geïnterviewde systeembeheerder is er bewust voor gekozen om dit niet te doen, omdat het slechts een schijnveiligheid biedt. Als informatie over infectieziekten hierin ontbreekt kan er niet zonder meer vanuit gegaan worden dat de betreffende patiënt geen infectieziekte heeft en dus geen risico voor besmetting vormt.

Tot slot werd door beide geïnterviewde systeembeheerders gesproken over de ontwikkeling van een digibord of dashboard, waarop de behandelaar bij het openen van een dossier in één scherm de belangrijkste gegevens van de betreffende patiënt ziet. De inhoud van het digibord of dashboard zal nog door inhoudelijk medewerkers moeten worden vastgesteld. Deze medewerkers zouden kunnen overwegen om hierin een (beknopte) samenvatting op te nemen van de infectieziektestatus, en mogelijk ook andere belangrijke somatische gegevens. De geïnterviewde systeembeheerders konden geen antwoord geven op de vraag of en hoe groot de kans is dat de infectieziektestatus hierin opgenomen zal worden, omdat zij inhoudelijk niet hierbij betrokken zijn.

19Trimbos-instituut

4 Conclusies

Doel van deze exercitie was het in kaart brengen van de knelpunten in de registratie en het terugzoeken van de infectieziektestatus van patiënten in de dossiers van de verslavingszorg.

Uit de vier werkbezoeken, die bij verschillende instellingen zijn afgelegd, komt een algemeen beeld naar voren van een onvolledige en geen eenduidige dossiervoering waar het gaat over de registratie van somatische gegevens, en in het bijzonder de infectieziektestatus. In de registratie systemen van de vier bezochte instellingen is er wel een vaste plek in het EPD waar lab uitslagen worden ingescand of ingevoerd. Maar daarnaast is er nauwelijks een makkelijk vindbaar en/of volledig overzicht voorhanden van de infectieziektestatus of de somatische gezondheidstoestand van patiënten. Bij de meeste werkbezoeken werd op verschillende plekken in het dossier naar informatie gezocht. Deze zoektocht leverde in bijna alle gevallen alsnog een onvolledig beeld op.

Het belangrijkste knelpunt is het gebrek aan duidelijke afspraken over wat waar te registreren en door wie. De registratiesystemen bieden verschillende mogelijkheden om de somatische gegevens en de infectieziektestatus te registreren. In de bezochte instellingen is er wel een handleiding aanwezig van het betreffende systeem, maar deze geeft slechts een globale of op de financiering gerichte beschrijving van hoe het systeem gebruikt dient te worden. Zonder duidelijke afspraken over het registreren van concrete zorgcontacten en -gegevens, wordt informatie door verschillende zorgverleners op verschillende plekken en op verschillende wijze geregistreerd. Hier en daar zijn er wel wat ongeschreven regels, of wordt onderling bij elkaar mee gekeken hoe de registratie door collega’s wordt gedaan. Echter, deze informele regels leiden niet tot een eenduidige werkwijze, tot een manier van registreren die toereikend is voor adequate zorgverlening of opvolging, of tot een optimaal gebruik van de mogelijkheden die het systeem biedt. Bij één bezochte instelling is er een werkinstructie voorhanden voor de registratie van hepatitis C gegevens. Deze zou als voorbeeld kunnen dienen voor andere instellingen en voor een betere registratie van andere somatische gegevens binnen die instelling zelf.

Hiernaast is er ook ruimte voor verbetering in de registratie systemen zelf. Zo zijn er wel plekken in het EPD waar de infectieziektestatus geregistreerd kan worden, maar is het systeem onvoldoende ingesteld om een eenduidig registratie te faciliteren. Een open invulveld laat veel ruimte voor het noteren van onvolledige of onduidelijke informatie. Zeker in combinatie met het eerder genoemde ontbreken van heldere afspraken hierover. Ook een systeem waarin geprobeerd is meer structuur te geven aan de somatische gegevensverzameling, door de arts of verpleegkundige vaste hokjes te laten aanvinken, kent beperkingen zolang niet duidelijk wordt wat de betekenis is van (het ontbreken van) een vinkje. Bij een paar werkbezoeken werd de behoefte uitgesproken om in het EPD een makkelijk toegankelijke plek in te richten (liefst direct inzichtelijk bij het openen van het dossier) waar een actueel overzicht van de infectieziektestatus te vinden is.

Om meer zicht te krijgen op de mogelijkheden voor aanpassing van de registratiesystemen, zodat een eenduidige registratie beter gefaciliteerd wordt, is bij twee van de bezochte instellingen een medewerker geïnterviewd die betrokken is bij de inrichting van het registratiesysteem. Verslavingszorginstellingen gebruiken of het USER-systeem of het Psygis-systeem voor de registratie van cliëntgegevens en -contacten. In beide gevallen gaat het om een software pakket met een aantal vaste functionaliteiten. Instellingen hebben veel mogelijkheden om het registratie systeem op maat in te richten, wat ook blijkt uit de grote diversiteit in de inrichting van de systemen die we bij de werkbezoeken aantroffen. Alleen voor specifieke nieuwe functionaliteiten zal de instelling een verzoek moeten doen bij de leverancier. Het doorvoeren van andere wijzigingen in het systeem kan bij de bezochte instellingen alleen gebeuren door speciaal hiervoor aangestelde medewerkers, de systeem- of applicatiebeheerders. Het zijn inhoudelijk medewerkers die bepalen welke aanpassingen het systeem nodig heeft. Zij dienen het initiatief te nemen en met een verzoek tot aanpassing te komen, waarbij de systeembeheerders wel kunnen adviseren over hoe aanpassingen het beste doorgevoerd kunnen worden.


Het feit dat de systeembeheerders veel mogelijkheden hebben om aanpassingen aan het systeem door te voeren, maakt dat instellingen verschillende mogelijkheden ter beschikking staan om de manier waarop de infectieziektestatus – en andere somatische gegevens – geregistreerd wordt te verbeteren. Zo kunnen bestaande niet-eenduidige vragen en velden gemakkelijk worden aangepast of aangevuld met additionele velden, om eenduidigheid in de geregistreerde gegevens te bevorderen. Vragen kunnen verplicht gemaakt worden, om de volledigheid van de gegevens te garanderen. Bovendien kan worden ingesteld dat belangrijke gegevens uit het somatisch en lab onderzoek automatisch verwerkt worden in formulieren waar dit van belang is (bijvoorbeeld bij een nieuw somatisch onderzoek).

Beide geïnterviewde systeembeheerders gaven aan dat er gewerkt wordt aan een nieuwe functionaliteit in het dossier: een digibord of dashboard, waarop de zorgprofessional bij het openen van een dossier in één scherm de belangrijkste gegevens van de betreffende patiënt ziet. Mogelijk biedt deze functionaliteit de ruimte om een (beknopte) samenvatting op te nemen van de infectieziektestatus, en mogelijk ook andere belangrijke somatische gegevens. Opname van deze gegevens in het digibord of dashboard kan zodoende bijdragen aan een goede borging van de zorg voor infectieziekten – en somatiek – binnen de totale behandeling. De inhoud van het digibord of dashboard was ten tijde van het interview nog niet bekend. Het is aan inhoudelijk medewerkers om deze inhoud vast te stellen en te bepalen of hierin een plek is voor het opnemen van de infectieziektestatus. Of dat er mogelijk een andere plek in het dossier gerealiseerd kan worden waar informatie over de infectieziektestatus overzichtelijk en makkelijk toegankelijk terug te vinden is.

Voor welke optie een instelling ook kiest om de registratie van de infectieziektestatus te verbeteren, in alle gevallen geldt dat de bruikbaarheid en betrouwbaarheid van de gegevens sterk afhankelijk is van de kwaliteit van de registratie. Niet alleen van het registratiesysteem zelf (eenduidig), maar ook van de invoer van de gegevens in het systeem (volledig). Tijdens de werkbezoeken bleek niet alleen de afspraken over een eenduidige manier van registreren een punt van aandacht, maar ook het allereerst (adequaat) uitvragen van de infectieziektestatus tijdens een somatische screening of een medisch onderzoek. Hoewel het in beide systemen mogelijk is om het invullen van bepaalde vragen verplicht te stellen (wat direct ook als herinnering zou kunnen werken om de infectieziektestatus uit te vragen), wordt er vanuit het oogpunt van gebruiksgemak doorgaans slechts in zeer beperkte mate gebruik van gemaakt, en niet waar het de vragen over somatiek en infectieziekten betreft. Het blijft in de eerste plaats dus de verantwoordelijkheid van de zorgverlener zelf om de infectieziektestatus adequaat uit te vragen en – volgens afspraak – te registreren.

Het mogelijk maken dat de infectieziektestatus op een gestructureerde wijze wordt vastgelegd in het dossier – ongeacht hoe dat ingericht wordt – heeft als bijkomend voordeel dat op groepsniveau overzichten kunnen worden uitgedraaid van deze gegevens. Dat kan voor veel efficiëntie zorgen in bijvoorbeeld de opsporing van hepatitis C binnen deze belangrijke risicogroep. Een uitdraai van de hepatitis C status van de cliënten van een bepaalde afdeling maakt direct inzichtelijk wat de prevalentie is, welke cliënten nog getest moeten worden en welke in behandeling zijn of daarvoor moeten worden doorverwezen.

21Trimbos-instituut

5 Aanbevelingen

Op basis van de bevindingen uit de werkbezoeken, de interviews en in samenspraak met de vertegenwoordigers van het Netwerk Infectieziekten & Harm Reduction, doen we onderstaande aanbevelingen voor verbetering van de registratie van de somatische gegevens en in het bijzonder de infectieziektestatus van patiënten in de ambulante sociale verslavingszorg.

Aanbevelingen voor de werkwijze van zorgverleners en gebruikers van het EPD1. Artsen en verpleegkundigen voeren de somatische screening / het medisch onderzoek volledig uit en

registreren het volgens de gemaakte afspraken in het EPD (zie aanbeveling 2). 2. Artsen, verpleegkundigen en hoofdbehandelaars maken afspraken over welke somatische gegevens waar

in het EPD worden geregistreerd. Deze afspraken worden helder vastgelegd en betrokken zorgverleners spreken elkaar aan op het nakomen van deze afspraken. Doel van de afspraken is een volledige en eenduidige registratie van somatische gegevens in elk dossier. In deze afspraken zijn onder andere de volgende punten van belang:

a. Alle relevante somatische gegevens worden als zodanig in het EPD geregistreerd, zodat deze informatie goed vindbaar is. Bv: in een somatische rapportage of in het aparte onderdeel voor somatische gegevens.

b. De manier van registreren is ondersteunend voor een adequate follow-up (zie ook aanbeveling 4). c. De arts noteert in het EPD wanneer lab uitslagen met de patiënt besproken zijn en wat de follow-up

is (bij een negatieve uitslag op infectieziekten wordt aanbevolen om, op geleide van risicogedrag, elke 2 jaar te testen).

d. Lab uitslagen worden – automatisch – op dezelfde plek verwerkt als de rest van de relevante somatische gegevens (een variant hierop is mogelijk, zolang alle informatie die bij elkaar hoort ook bij elkaar terug te vinden is, zodat tegenstrijdigheden in het dossier kunnen worden voorkomen).

e. Er zijn protocollen of werkinstructies beschikbaar die de vervolgstappen beschrijven bij bepaalde in het medisch onderzoek gesignaleerde risicofactoren en lab uitslagen. Duidelijke afspraken over het follow-up beleid bij een bepaald risico of klinisch beeld verhoogt de transparantie en (gelijkwaardige) kwaliteit van zorg.

Aanbevelingen voor de inrichting van het EPD3. De aanvraag voor het lab onderzoek is zichtbaar in het EPD. Dit verkleint de kans op dubbele lab

aanvragen. 4. Bij het voeren en registreren van een (follow-up) contact zijn het beleid, de conclusie en/of de belangrijkste

gegevens van het laatste medisch onderzoek of somatische screening zichtbaar. Welke gegevens hier precies zichtbaar moeten zijn is onderdeel van de afspraken die de betrokken zorgverleners maken over de registratie (zie aanbeveling 2).

5. De inrichting van het EPD is ondersteunend aan het uitvoeren van de protocollen en vervolgstappen bij gesignaleerd risico of een bepaald klinisch beeld (zie aanbeveling 2e).

6. In het EPD is een duidelijk en makkelijk beschikbaar overzicht van de infectieziektestatus (hepatitis B, hepatitis C en hiv) opgenomen. Op de volgende pagina staat een concept-format voor dit overzicht beschreven. Een dergelijk overzicht maakt het mogelijk om systematisch en periodiek te testen op de belangrijkste infectieziekten (zoals de RIOB en MDR Opiaatverslaving voorschrijven), faciliteert een adequate opvolging van een testuitslag en biedt belangrijke informatie in het geval van een prikaccident.

Wanneer bovenstaande aanbevelingen worden overgenomen en er goede afspraken over de registratie worden gemaakt en doorgevoerd, zal dat als gevolg hebben dat actuele informatie over de somatische toestand en de infectieziektestatus van de patiënt toegankelijk en eenduidig is. Dit verkleint de kans op tegenstrijdige informatie en bespaart zorgverleners tijd omdat de nodige gegevens snel en efficiënt beschikbaar zijn. De inhoud van het dossier kan zodoende daadwerkelijk dienen als uitgangspunt voor een adequate zorgverlening aan de patiënt.

23Trimbos-instituut

Bijlage: Format registratie infectieziektestatus

Hieronder staat voor de infectieziekten hepatitis B, hepatitis C en hiv aangegeven welke informatie in het dossier van elke patiënt terug te vinden zou moeten zijn. Bij elk punt is aangegeven welke gegevens er ingevuld kunnen worden. Met een * geven we aan welke optie als default gekozen kan worden, om te voorkomen dat bepaalde gegevens leeg en dus onduidelijk blijven.

Bij voorkeur zijn deze gegevens in één overzicht of formulier bij elkaar opgenomen. Gezien de grote variatie in de inrichting van patiëntendossiers tussen de instellingen, is het niet mogelijk om één vast formulier te ontwikkelen dat voor elke instelling werkbaar is. Elke instelling zal op basis van onderstaand concept-format zelf de vertaling dienen te maken naar een praktische verwerking in het eigen EPD.

Hepatitis BStatus drager [genotype] / doorgemaakt / gevaccineerd / negatief / onbekend*

Laatste testdatum dd-mm-jjjj [default afspreken bij geen test, bv 01-01-1900]

Gevaccineerd? Ja [datum + titerbepaling] / onvolledig [aantal + datum] / nee / onbekend*

In behandeling Ja [naam + contact behandelend specialist] / nee [datum volgende controle] / n.v.t. / onbekend*

Beleid/follow-up testen* / nieuwe testdatum / vaccineren / verwijzing voor behandeling / datum volgende controle

Hepatitis CStatus positief HCV-RNA-PCR [genotype] / positief anti-HCV / negatief / onbekend*



Beleid/follow-up testen* / nieuwe testdatum / verwijzing voor behandeling / datum volgende controle

HIVStatus positief / negatief / onbekend*



Beleid/follow-up testen* / nieuwe testdatum / verwijzing voor behandeling / datum volgende controle

www.trimbos.nl

registratie van de infectieziektestatus van harddrugsgebruikers in

Documents