registro gerap g 026 urquidez núñez, cristian bennet
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HOJA DE REGISTRO
FECHA
DIA MES AÑO NUM. FOLIO
QRZDISTINTIVO DE LLAMADA DEL ELEMENTO
Febrero 2009 “URQUIDEZ”
NOMBRE COMPLETO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
Urquidez Núñez Cristian Bennet
DIRECCIÓNCALLE PRINCIPAL NUMERO ENTRE LAS CALLES COLONIA
Gral. Rangel S/N Álvaro Obregón y Miguel hidalgo
Pueblo Nuevo
TELEFONOS
TELEFONO DE CASA TELÉFONO CELULARFECHA DE NAC
DIA MES AÑO EDAD
6121450304 6123480900 28 Septiembre
1979 29
LUGAR DE NAC
CIUDAD MUNICIPIO ESTADO PAIS TIEMPO DE RESIDIR EN ESTA CIUDAD
La Paz La Paz Baja California Sur México 14 AñosESTADO CIVIL
SEXOM F
C.U.R.P.NUMERO DEL CURP PERSONAL
Unión Libre X UUNC790928HBSRXR04
COMPLEXION FÍSICA Y ESTADO DE SALUDESTATURA
METROS CMS PESO
KILOGRAMOS COMPLEXION
ROBUSTA, DELGADA, MEDIANA CABELLO
COLOR
1 . 84 115 Robusta Negro
OJOSCOLOR
NARIZTIPO CAR
A
FIGURA BOCA
TAMAÑO
CEJASTIPO
Café ¿ ? Ovalada Mediana Pobladas
SEÑAS PARTICULARES
CICATRICES, LUNARES, ETC.
TIPO DE SANGREGRUPO SANGUINEO SIGNO
O RH (+)ALERGICO A
MEDICAMENTO, FIBRAS, ALIMENTOS, ETC. DISCAPACIDAD?
TIPO DE DISCAPACIDAD
NingunaPADECIMIENTOS
TIPO DE ENFERMEDAD / MENCIONAR SI EL PADECIMIENTO ES CONTAGIOSO
Algunos Eventos de Hipertensión Arterial, no declarada
INFORMACIÓN FAMILIAR Y DE TRABAJOFAMILIAR N O M B R E FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
CONYUGE León Valenzuela Rosaibet 22 Julio de 1982 26 Años
HIJOSUrquidez León Cristian Manuel Urquidez León Bennet Alejandro Urquidez León Ibeth Alejandra
LUGAR DE TRABAJO
NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
TIPO ACTIVIDADACTIVIDAD QUE DESARROLA
H. Congreso del Estado de BCS
Asistente Personal Diputado
DIRECCIÓN EMPRESA
CALLE PRINCIPAL NÚMERO COLONIA
TELEFONOS
LADA TELEFONO(S) EXTS.
I. la Católica s/n Centro 6121237800 806
HORARIO TRABAJO Sin Horario Fijo SABEN DE SU VOLUNTARIADO?
SI NO
ESCOLARIDAD Y CAPACITACIONES
ESCOLARIDAD
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN NIVEL ULTIMO GRADO CURSADO CERTIFICADO
Univ. Inter. La Paz Licenciatura Completa Titulo y Ced. Profesional
CAPACITACIONES(FAVOR DE ANOTAR LAS 3 MAS IMPORTANTES)
INSTITUCIÓN CAPACITADORA TIPO DE CAPACITACION PERIODO CONSTANCIA?
Cruz Roja Mexicana TEV Cruz Roja Mexicana OVER
IDIOMAS QUE DOMINA
Español, Castellano
G.E.R.A.P.G.E.R.A.P. GRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIAGRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
DE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVILDE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVIL
DATOS DEL VEHÍCULO
MARCA Ford MODELO
1988 TIPO Vagoneta COLOR Gris/Negro
PLACAS
CARACTERISTICAS
RADIO?
S N TORRETA? S N SIRENA?
S N 4X4? S N OTRO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CON EL QUE CUENTAS
RECOMENDACIONES PERSONALESNOMBRE PARENTESCO TELEFONO
Lic. Ady Margarita Núñez Abìn Prima II Grado 612 1450184Mónica Lossel Arellanos Ninguno 612 3488941
ACUERDO DE NO RESPONSABILIDAD DE MENORES DE EDADPor medio de la presente declaro estar de acuerdo con que mi hijo _________________________________, menor de edad, preste servicio voluntario en la Coordinación Municipal de Protección Civil; así mismo, acuso conocimiento de los riesgos que este tipo de actividad representa para la integridad física del mismo, por lo que libero a esa dependencia de cualquier responsabilidad en caso de que ocurra algún accidente donde pudiera resultar lesionado. Firmo de conformidad:
Nombre y Firma del Padre o TutorCUESTIONARIO
¿COMO SUPO DEL GRUPO VOLUNTARIO?
Por su trascendencia
¿QUE ESPERA DEL GRUPO?
Colaborar con la finalidad del grupo
¿HABIAS ESTADO ANTES EN UN GRUPO? ¿DONDE?
Si, Cruz Roja Mexicana
¿QUE RAMA TE INTERESA? Rescate
Atención Prehospitalaria
x Servicio Social Otro
X
DATOS COMPLEMENTARIOS
FOTOGRAFÍA Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONESHUELLA PULGAR
DERECHOHUELLA PULGAR
IZQUIERDOCON LA FIRMA DEL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO ESTAR DE ACUERDO EN PARTICIPAR COMO VOLUNTARIO DENTRO DE LA COORDINACIÓN MUNICIPAL DE PROTECCIÓN CIVIL, CUMPLIENDO LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE DE ESTA DEPENDENCIA, ASÍ COMO LO QUE SEÑALA EL REGLAMENTO INTERNO DEL VOLUNTARIADO DE PROTECCIÓN CIVIL. ASÍ MISMO, ME COMPROMETO A ACATAR LAS ÓRDENES QUE EMANEN DE MIS SUPERIORES Y MOSTRAR RESPETO Y APOYO A MIS COMPAÑEROS, TANTO VOLUNTARIOS COMO TRABAJADORES. ASÍ MISMO, DEBERÉ CONDUCIRME CON RESPONSABILIDAD, HONRADEZ, LEALTAD Y SINCERIDAD. MI PRIORIDAD DEBERÁ SER EL SERVICIO A MI COMUNIDAD Y LA SALVAGUARDA DE LA VIDA DE LOS CIUDADANOS, POR LO QUE ME COMPROMETO A BUSCAR SIEMPRE LA SUPERACIÓN PERSONAL A BASE DE CAPACITACIÓN Y OBTENER LA EXPERIENCIA NECESARIA QUE ME DARÁ MI PARTICIPACIÓN DENTRO DE ESTA AGRUPACIÓN.
ESCRIBIR NOMBRE COMPLETO DE PUÑO Y LETRA / FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL VOLUNTARIO
DOCUMENTACIÓN ENTREGADA
PARA USO EXCLUSIVO
DE LA CMPC
X ACTA NACIMIENTO X CONSTANCIA ESTUDIO X CONSTANCIA CAPACITACIÓNES
X FOTOGRAFÍAS X CARTA NO ANTECEDENTES
X COPIA CREDENCIAL ELECTOR
FECHA SOLICITUD
FECHA ACEPTACION
FIRMA RESP.
ASIGNADO A:
SUPERVISADO POR:
FIRMA PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN FIRMA COMANDANTE GRUPO GERAP
ESTA SOLICITUD SE ELABORA POR TRIPLICADO, QUEDANDO EL ORIGINAL PARA LA ASOCIACIÓN, EL DUPLICADO PARA LA COMANDANCIA DE GERAP Y EL TRIPLICADO PARA EL SOLICITANTE DE INGRESO. Domicilio de GERAP: Coordinación Municipal de Protección Civil Av. Sierra la Victoria y Luis Gonzaga – 8 Oct– La Paz, B.C.S. / Tel. (612)-121-36-34 / Email: [email protected]