REGISZTRÁCIÓSLAP

KötelezőadatokEgészségkártyájának sorszáma: Előnév: ................ Családi név: ................................................... Utónév: ..........................................................

Születési családi név: ..................................................... Születési utónév: ......................................................................

Születési hely, idő: ........................................................ Anyja Neve: .....................................................................

Mobiltelefon/Telefon: ....................................................... E-mail cím: .......................................................................

Nem: ..............................

Személyazonosításra alkalmas igazolvány típusa, száma: (Azt az igazolványt kérjük megadni, amellyel azonosítani fogja magát a készülék átvételekor, illetve amennyiben meghatalmazott veszi át a készüléket, ezt az igazolványszámot kérjük feltüntetni.)

Személyazonosító igazolvány Vezetői engedély: Útlevél: Száma:

Egészségpénztári kártyával kívánok fizetniMég nem rendelkezem egészségpénztári kártyával. A Prémium Egészségpénztár tagjává kívánok válni. Regisztrálok. Utolsó menstruáció időpontja: év hó nap Ikergyermekekkel várandós? Igen Nem Ha igen, hány gyermeket vár? Az általános szerződési feltételeket megismertem annak tartalmát megértettem, elfogadtam. A REGISZTRÁCIÓ SORÁN OPCIONÁLISAN MEGADHATÓ ADATOK, MELYEK A PONTOSABB DIAGNÓZIA FELÁLLÍTÁSÁT ÉS KOMMUNIKÁCIÓT SEGÍTIK:

Hány terhessége volt eddig? Jelenleg veszélyeztetett terhes? Igen Nem Volt már spontán vetélése? Igen Nem Volt már terhesség megszakítás (abortusz)? Igen Nem Hány Gyermeknek adott életet (élve születések száma)? Volt olyan gyermeke, aki halva született? Igen Nem Volt-e már koraszülése? Ha igen, hányadik héten szült? Igen Nem Dohányzik? Igen Nem Testmagassága: cm Testsúlya: a terhességét megelőzően: kg Terhessége során diagnosztizáltak-e Önnél cukorbetegséget (diabétesz)? Igen Nem Terhessége során diagnosztizáltak-e Önnél magas vérnyomást (hipertónia, 140/90 felett)? Igen Nem Lombik programban részt vett? Igen Nem Meddőség-kezelési programban részt vett? Igen Nem Bármelyik gyermekénél észleltek-e fejlődési rendellenességet (szívbetegség Dawn-kór, stb)? Igen Nem Diagnosztizáltak Önnél pajzsmirigy működési zavart? Igen Nem Diagnosztizáltak Önnél vesebetegséget? Igen Nem Diagnosztizáltak Önnél szívbetegséget? Igen Nem Az Általános Szerződési Feltételeket megtalálja a www.magzathangja.hu oldalon a Szolgáltatási feltételek – Adatvédelem menüpontban. Kelt, ..................................... , ................................ Aláírás: ................................................. Azonosítást végző kódja: ............................................ Azonosítást végző aláírása: .....................................................

blc@babylifecare.hu www.egeszsegkartya.com www.magzatmento.hu +36 (21) 383-2200

HOZZÁJÁRULÁS SZEMÉLYES ADATOK KEZELÉSÉHEZ

A személyes egészségkártya egy magas szintű informatikai szolgáltatás, amely segítséget nyújt megőrizni és javítani az Ön egészségét. Amennyiben

úgy dönt, hogy csatlakozik a rendszerhez, akkor biztonságosan oszthat meg adatokat a kezelőorvosaival, foglalhat időpontot egy-egy rendelésre,

orvostechnikai eszközök által mért adatokat továbbíthat az orvosának. Az adattovábbítások lehetővé tétele, engedélyezése az ügyfelek kizárólagos

joga. A csatlakozás önkéntes, és később a tagság bármikor megszüntethető.

A Nauticom leletarchívum rendszer szolgáltatásai az Egészségkártya Kft. által kibocsátott egészségkártyával vehetők igénybe. Ezáltal a Nauticom és

az Egészségkártya Kft. által biztosított számítógépes rendszer működése szükségszerűen összekapcsolódik. A szolgáltatások működése a két cég

együttes – az adatkezelés lényeges körülményeit összefoglaló – Adatvédelmi tájékoztatójában tömör és átlátható módon kerül bemutatásra.

Az újonnan megkapott egészségkártyámat első elektronikus bejelentkezésemmel rövid időn belül élesítem. Egyúttal rendelkezem a később beérkező

orvosi dokumentumaim gyógykezelés céljából történő elérhetőségéről.

A nyomtatott füzet formájában rendelkezésemre bocsátott Adatvédelmi tájékoztatót elolvastam, a szóbeli tájékoztatást megértettem, és a

kérdéseimre megnyugtató válaszokat kaptam.

Tudomásom van arról, hogy jelen egészségügyi szolgáltató:

Név: .............................................................................................................................

Cím: .............................................................................................................................

az E-Consult 2000. Kft által üzemeltetett Nauticom informatikai rendszert alkalmazó intézmény.

Az Egészségkártya Kft., mint adatkezelő tevékenységével kapcsolatos Adatvédelmi tájékoztatót megismertem, és ott leírtak szerint személyes

adataim kezeléséhez hozzájárulok. Tudomásom van róla, hogy e hozzájárulásomat írásban, egy nyomtatvány kitöltésével visszavonhatom.

E nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy az egészségügyi ellátás során felvett személyes egészségügyi adataimat a Nauticom

rendszert üzemeltető informatikai szolgáltató (E-Consult 2000. Kft.) mint adatkezelő részére továbbítsák, amely azokat elektronikus formában

tárolja és kezeli. Tudomásom van róla, hogy a hozzájárulásomat írásban, egy nyilatkozat kitöltésével bármikor visszavonhatom. Ebben az

esetben a rólam korábban gyűjtött adatokat a rendszerből törlik.

Csatlakozni kívánok a Magzatmentő Programhoz, amelynek keretében egy magzati szívhang rögzítésére alkalmas orvostechnikai eszközt

biztosítanak a számomra. Az eszközzel rendszeresen felvételeket készítek és tudomásom van arról, hogy az orvostechnikai eszköz ezt követően

a mért adatokat eljuttatja az E-Consult 2000. Kft. Nauticom rendszerébe, hogy a kezelőorvosom megismerje és kiértékelje azokat. E

nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy az E-Consult 2000. Kft. az itt leírt célokból a személyes adataimat kezelje.

Hozzájárulok ahhoz, hogy az Egészségkártya Kft. termékeivel, szolgáltatásaival kapcsolatos információkat, reklámot, hírlevelet, illetve egyéb

üzleti célú küldeményt juttasson el hozzám telefonon, postai úton, elektronikus levelezés vagy azzal egyenértékű más egyéb kommunikációs

eszköz útján, és e célból az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adataimat kezelje. Tudomásul veszem, hogy az e

rendelkezésemet később bármikor módosíthatom.

Tudomásul veszem, hogy az Egészségkártya Kft. egyes fizetős szolgáltatásainak igénybevétele esetén részemre elektronikus számla kerül

kiállításra. Az e-számla az Egészségkártya Regisztrációs Adatlapon megadott e-mail címre kerül megküldésre, melynek befogadásához

hozzájárulok.

Kelt, ..................................... , ................................ Aláírás: .................................................

blc@babylifecare.hu www.egeszsegkartya.com www.magzatmento.hu +36 (21) 383-2200