regulamentaÇÃo do sistema Único de saÚde. sus - um sistema em construção normas operacionais...
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REGULAMENTAÇÃO DOSISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SUS - um sistema em construção
Normas Operacionais Básicas/1991, 1993, 1996
Norma Operacional de Assistência à Saúde/2001
Pacto pela Saúde/2006
Descentralização
Regionalização
Eficiência e Qualidade
Decreto 7508/2011 Regulamentação Lei 8080/90
NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS uma invenção brasileira!
INSTRUMENTOS DE REGULAÇÃO DO PROCESSO DE
DESCENTRALIZAÇÃO
NORMATIZAM A TRANSFERÊNCIA DE SERVIÇOS, RESPONSABILIDADES,
PODER E RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS
TEM CARÁTER TRANSITÓRIO
DIFERENÇAS NO CONTEXTO DE ELABORAÇÃO
NOB SUS Nº 01/1991: resolução do INAMPS
CF/88 Lei 8.080
/90Recursos do orçamento da
Seguridade Social, da União, dos Estados, do DF e dos Municípios, além de
outras fontes
Necessidade de assegurar o acesso universal, igualitário e
progressivo daàs ações de saúde, através da adoção de uma nova política
de financiamento do SUS
BAIXA COBERTURA ASSISTENCIAL,
PRINCIPALMENTE DOS MAIS POBRES
DESEQUILÍBRIO NA OFERTA
Necessidade de redistribuição das responsabilidades
BUSCA DE REFORÇO DO
PODER MUNICIPAL
CONASS e CONASEMS
CONTEXTO:
REDE HOSPITALAR CONCENTRADA
GOVERNO COLLORREFORMAS ORIENTADAS
P/ MERCADOREDUÇÃO DO ESTADO
CRISE ECONÔMICA
1990: HIPERINFLAÇÃO
1991 -IMPLANTAÇÃO DO PACS (FUNASA)
NOB SUS Nº 01/1991
• INTRODUZIU: INSTRUMENTOS DE GESTÃO
(requisitos de Habilitação):• Conselhos de Saúde• Fundos Estaduais e
Municipais• Plano Municipal de
Saúde• Plano Plurianual• Contrapartida
financeira
Transferência de recursos via CONVÊNIO com Estados e Municípios (caso PACS)
CONSOLIDOU:sistema de pagamento por produção de serviços
MANTEVE: a estrutura de compra de serviços privados de saúde do INAMPS (gestores estaduais e municipais.)Tabelas SIA e SIH/ SUS / Produção médico-assistencial
FORTALECEU:modelo de atenção médico hospitalar
DESCENTRALIZAÇÃO CENTRALIZADORA
NOB SUS Nº 01/1993
Impeachment CollorRECOMPOSIÇÃO DE FORÇAS
POLÍTICAS1992 / IX CNS
A Municipalização é o Caminho
CONTEXTO:
GOVERNO ITAMAR FRANCO
FORTALECIMENTO CONASS e CONASEMS
1994:
IMPLANTAÇÃO
DO PSF
Descentralização das Ações e Serviços de Saúde
“A OUSADIA DE CUMPRIR E FAZER CUMPRIR A LEI”
EXPERIÊNCIAS BEM SUCEDIDAS DE
ORGANIZAÇÃO DE GESTÕES MUNICIPAIS
1993: CRISE – MIN. PREV. SUSPENDE REPASSE $$ P/ SAÚDE
EXTINSÃO DO INAMPS
PEC 169
Vinculação de
receitas
COMPROMISSO COM A DÍVIDA EXTERNA
FMIBIRD
NOB SUS Nº 01/1993desencadeia processo de municipalização da gestão com
habilitação dos municípios nas condições de gestão GESTÃO MUNICIPAL:
INCIPIENTE PARCIALSEMIPLENA
1994 a 1996:63% munic. habilitados3% semiplena
MUNICÍPIOS:ADEREM VOLUNTARIAMENTECUMPREM REQUISITOSASSUMEM RESPONSABILIDADES PROGRESSIVAS Conselhos e Fundos obrigatóriosProgramação, controle e avaliação
Ações básicas de saúde.Gerência das unidades ambulatoriais públicas do municípioGerência de toda a rede pública do município.
GESTÃO ESTADUAL PARCIAL : Programação integrada c/ municípios
SEMI-PLENA: Responsabilidade completa pela gestão de serviços de saúde do estado
NOB SUS Nº 01/1993
São constituídas as Comissões Intergestores Bipartites - CIBs ( de âmbito estadual) e Tripartite – CIT (nacional), como importantes espaços de negociação, pactuação, articulação, integração, entre gestores
Institui o TETO FINANCEIRO DA ASSISTÊNCIA (TFA)
Cria transferência regular e automática (FUNDO A FUNDO) do
teto global da assistência para municípios em gestão semiplena
Mantém PAGAMENTO POR PRODUÇÃO (tabela SIA- SIH/SUS )
Introduz o princípio da limitação de gastos com internações hospitalares a um teto
previamente definido – série histórica do valor da AIH
NÃO AVANÇA NA DISCUSSÃO DE MODELO DE ATENÇÃO
FRAGIL DEFINIÇÃO DO PAPEL DOS ESTADOS
NOB SUS Nº 01/1996
GOVERNO FHC10ª CNS:
“SUS: Construindo um Novo Modelo de Atenção à Saúde para a Qualidade de Vida”.
CONTEXTO:
CONTRADIÇÃO MODELO DE ATENÇÃO
X MODELO FINANCIAMENTO
AMPLIAÇÃO COBERTURAPACS / PSF
MINISTRO ADIB JATENECPMF
MUNICIPALIZAÇÃO FORTALECIDA
GESTORES MUNICIPAIS
COM IMPORTANTE
PROTAGONISMO
NOB SUS Nº 01/1996Cria novas modalidades de gestão para estados e
municípios
MUNICÍPIOS • GESTÃO PLENA DA
ATENÇÃO BÁSICA responde pelas ações básicas de saúde
• GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL responde por todas as ações e serviços de saúde do município
ESTADOS
• GESTÃO AVANÇADA
• GESTÃO PLENA– % municípios habilitados– % recursos do TFA
transferido p/municípios de forma regular e automática
NOB SUS Nº 01/1996“Gestão plena com responsabilidade
pela saúde do cidadão”
• Responsabilização dos municípios pela saúde integral da sua população
• O estado deve ser o promotor da harmonização, da integração e da modernização dos sistemas municipais, compondo, assim, o SUSEstadual.
• O poder público estadual tem, então, como uma de suas responsabilidades nucleares, mediar a relação entre os sistemas municipais; o federal de mediar entre os sistemas estaduais
• Gestão estadual enfraquecida / pêndulo da municipalização
Definição clara dos papéis das instâncias de governo
DIREÇÃO ÚNICA
• ...”um modelo de atenção centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relação da equipe de saúde com a comunidade, especialmente, com os seus núcleos sociais primários – as famílias. Essa prática, inclusive, favorece e impulsiona as mudanças globais, intersetoriais.“
Amplia o conceito de saúdeAponta mudanças no modelo de atenção
(FINANCIAMENTO INDUTOR)
NOB SUS Nº 01/1996“Gestão plena com responsabilidade
pela saúde do cidadão”
NOB SUS Nº 01/1996Introduz inovações na gestão dos sistema:
PROGRAMAÇÃO PACTUADA INTEGRADA (PPI)
• Envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças.
• Traduz as responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio município, quer pelo encaminhamento a outros municípios.
Instrumento central de definição de critérios de alocação de recursos entre os municípios e de
reorganização do modelo de atenção e da gestão
NOB SUS Nº 01/1996 FINANCIAMENTO
• Teto Financeiro Global (TFG) para cada estado e cada município, é definido com base na PPI.
• O TF do estado contém os tetos de todos os municípios, habilitados ou não a qualquer uma das condições de gestão.
Redefine mecanismos e fluxos de financiamento reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de
serviços e ampliando as transferências de caráter global, FUNDO A FUNDO, com base em
programações ascendentes, pactuadas e integradas (PPI)
• Os Tetos Financeiros Globais do Estado (TFGE) e do Município (TFGM) são constituídos pelos Tetos Financeiros da :– Assistência (TFA)– Vigilância Sanitária (TFVS) – Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD).
• Transferência regular e automaticamente, do Fundo Nacional aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde, de acordo com as condições de gestão.
• O TF do municípios corresponde ao financiamento do conjunto das ações assistenciais assumidas pela SMS. – Destina-se ao custeio dos serviços localizados no território do
município
NOB SUS Nº 01/1996 FINANCIAMENTO
• COMPONENTE FIXO:• Consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio
de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal.
• Definido pela multiplicação de um valor per capita nacional pela população de cada município
• COMPONENTE VARIÁVEL:• Incentivo aos Programas de Saúde da Família (PSF) e de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) – Acréscimo percentual ao montante do PAB (cobertura populacional).
PISO DE ATENÇÃO BÁSICA – PAB (componente do TFA)Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo
NOB SUS Nº 01/1996 FINANCIAMENTO
Categoria NOB SUS /91 NOB SUS /93 NOB SUS /96
GESTÃO habilitado para convênio
Gestão incipiente, parcial e semi-plena
Gestão Plena da AB, Plena do Sistema Municipal, Gestão Avançada e Plena do
Sistema Estadual
HABILITAÇÃOFundos; Conselho
PPA; contrapartida
municipalização de unidades;
programação, controle e avaliação
municipalização de unidadesprogramação, controle e avaliação
Programação Integrada e garantia da referência; serviços que devem compor
a rede básica
ORGANIZAÇÃO 144 municípios 5.174 municípios/2 estados
FORMAÇÃO DE SISTEMAS ausente
Articulação\mobilização municipal
Elaboração da PPI sob coordenação estadual
MODELO ASSISTENCIAL ausente ausente PACS e PSF
TRANSFERÊNCIAS Resíduos Teto financeiro da Assistência
PAB + Teto Financeiro de Assistência + Vigilância Sanitária + Epidemiologia e
Controle de Doenças + Assist. Farmacêutica
COMPARATIVO DAS NOB’s
NORMA OPERACIONAL DEASSISTÊNCIA À SAÚDE – NOAS/2001
Protagonismo municipal
CONTEXTO:
Ampliação da cobertura do PSF
BAIXA RESOLUTIVIDADE
Permanece falta de clareza
quanto ao papel da gestão
estadual
Grande
quantidade
de municípios de pequeno
porte – perda de escala
Sistema não integra os
municípios
Atomização dos sistemas municipais
AUSÊNCIA DE SISTEMA DE REFERÊNCIA
2000: 11ª CNS “Efetivando o SUS: Acesso,
Qualidade e Humanização na Atenção à Saúde com Controle
Social”.
Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS – SUS
REGIONALIZAÇÃO COM QUALIDADE E EQUIDADE NO ACESSO
A REGIONALIZAÇÃO COMO ESTRATÉGIA
NOAS: intenso processo de construção conjunta, no âmbito da CIT, para enfrentamento dos desafios detectados
PUBLICAÇÃO NOAS-SUS 01/2001 (Portaria GM 95 de 26/01/2001).
PUBLICAÇÃO NOAS 01/2002 (Portaria GM 373 de Fevereiro de 2002)
– DIFERENÇA FUNDAMENTAL – DEFINIÇÃO COMANDO ÚNICO
POR QUE REGIONALIZAR?
NOAS SUS
Objetivo Geral
Promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações de saúde em todos os níveis de atenção
Fundamentos da Regionalização
– Integração entre sistemas municipais
– Papel coordenador e mediador do gestor estadual
Três grupos de estratégias articuladas
I – Regionalização e Organização da Assistência
II – Fortalecimento da Capacidade de Gestão do SUS
III – Revisão de Critérios de Habilitação de Municípios e Estados
REGIONALIZAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
1. Elaboração do Plano Diretor de Regionalização - organização do território
estadual em regiões de saúde
2. Ampliação da Atenção Básica
3. Qualificação das Microrregiões na Assistência à Saúde
4. Organização da Média Complexidade
5. Política para a Alta Complexidade
6. PDI - Plano Diretor de Investimentos (prioridades assistenciais)
7. PPI - Pactuação e alocação dos recursos - organização de fluxos de
referência e garantia do acesso da população aos serviços
8. Estruturação de redes de referência especializadas
AMPLIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA
• controle de tuberculose
• eliminação da hanseníase
• controle da diabetes mellitus
• saúde da criança
• saúde da mulher
• saúde bucal
• Pacto da AB (indicadores)
• Os resultados da AB devem ser avaliados pelos gestores
NOAS 01-02HABILITAÇÃO DOS MUNICÍPIOS E ESTADOS
ESTADOS
• Gestão Avançada do Sistema Estadual
• Gestão Plena do Sistema Estadual
MUNICÍPIOS
• Gestão Plena da AB Ampliada
• Gestão Plena do Sistema Municipal
NOAS 01-02 - Regionalização.Divisão do estado nos seguintes ESPAÇOS:
Macrorregião – algum nível de alta complexidade
(cirurgia cardíaca, etc)
Região de Saúde - completar a média complexidade
Microrregião – ampliar a média complexidade (internação em especialidades cirúrgicas, etc)
Módulo Assistencial – primeiro nível da média complexidade (internação nas especialidades básicas, exames laboratoriais de patologia clinica, Rx simples,
etc)
Municípios – AB ampliada
AJU
STE
DE
ESCA
LA COO
RDEN
AÇÃO
NOAS 01-02 Proposta de Regionalização.Módulo Assistencial
• Um conjunto de municípios com AB ampliada
• Um município pólo é a sede do módulo: garante a oferta de serviços, ao menos do primeiro nível da média complexidade (internação hospitalar, ultrassom, RX, fisioterapia, endodontia,PA 24 hs., etc)
• Garantia de acesso da
população, o mais próximo
possível de seu município,
a um conjunto de ações de
média complexidade do
primeiro nível de referência
MÓDULO ASSISTENCIAL
NOAS 01-02 Proposta de Regionalização.Microrregiões
• Um conjunto de módulos assistenciais com o objetivo de ampliar a escala e aumentar o nível de complexidade dos serviços (internação em especialidades cirúrgicas, ações especializadas em odontologia, hemonúcleo e/o
agência transfusional , CAPS (intermediário), serviço de reabilitação física / intermediário, etc)
• Tem um ou mais municípios pólos microrregionais
MICRORREGIÕES
NOAS 01-02 Proposta de Regionalização.Regiões
• Um conjunto de microrregiões com o objetivo de ampliar ainda mais a escala e aumentar o nível de complexidade dos serviços
• Tem um ou mais municípios pólos regionais
NOAS 01-02 Proposta de Regionalização.Macrorregiões
• Um conjunto de regiões com o objetivo de ampliar ainda mais a escala e chegar a ofertar serviços de alta complexidade
(Procedimentos cirúrgicos especializados, tratamento especializado em unidades de terapia intensiva, Suporte para atenção ao paciente grave (UTI),
Hospitais habilitados como referência para U/E, Terapia Renal Substitutiva, Transplantes, Neurocirurgia,
Cirurgia Cardíaca)
• Tem um ou mais municípios pólos macrorregionais
MACRORREGIÕES e REGIÕES
NOAS 01-02 Proposta de Regionalização.Regulação
Objetivo
Ordenar, orientar e definir o acesso da atenção à saúde
fazendo-o de forma ágil, qualificada e integrada com base no interesse social e
coletivo
Instrumentos
• Centrais de Regulação – de Marcação de Consultas e Exames– de Internação– Comissão Autorizadora de
Procedimentos Eletivos
• Protocolos Clínicos
• Protocolos Operacionais
• Mecanismos de Acompanhamento da PPI
OBJETIVOS
Superar limitações estruturais
Promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis
de atenção
REGIONALIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE
Racionalizar ofertas
Potencializar ganhos
Maximizar uso de recursos
A ameaça da ocorrência de gastos exagerados, em decorrência de um processo de incorporação tecnológica acrítico e desregulado, é um risco
que pode ser minimizado pela radicalização na reorganização do SUS:
um Sistema regido pelo interesse público e balizado, por um lado, pela exigência da
universalização e integralidade com eqüidade e, por outro, pela própria limitação de recursos, que deve ser programaticamente respeitada.
(CONASS)