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96 MAXILLARIS, febrero 2010


Preservación de reborde alveolar

e implantes inmediatos con provisionalización inmediata (parte I)



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junto de técnicas quirúrgicas encaminadas a mantener elvolumen óseo del alveolo tras la extracción, toda vez que lacolocación del implante se ha considerado inoportuna.

Una de la técnicas propuestas para la preservación delalveolo es la denominada Socket Sealing Surgery, inicial-mente descrita por los doctores de origen israelí N. Bicha-cho y C. Landsberg. La técnica original consistente en unrelleno con biomaterial (Bio-Oss, Inibsa) del alvéolo y su pos-terior sellado mediante un injerto libre de epitelio conecti-vo palatino ha sufrido diferentes modificaciones, como lasrealizadas por Jung (Uso de un bisturí circular para la obten-

Introducción

Ahora que somos conscientes de lo que acontece tras laextracción de un diente, tenemos la obligación de ser proacti-vos a la hora de evitar el colapso del volumen alveolar que tie-

ne lugar en las semanas posteriores a dicha extracción.Cuando comprobamos que la tabla vestibular se ha frac-

turado o está ausente debido a procesos patológicos pre-vios (una fractura vertical por ejemplo), la colocación de unimplante posextracción se hace mucho menos predecibleque cuando dicha pared vestibular alveolar está intacta.

Es entonces cuando debemos acudir a los llamados “pro-cedimientos de preservación del reborde alveolar”, un con-

Dr. Pedro Peña Martínez

Ciencia y práctica

Dr.Pedro Peña Martínez

Médico Odontólogo. Cirujano oral.Director del Fórum Implantológico [email protected]. Madrid.

Dr.Ramón Palomero Langner.

Odontólogo. Posgrado en Implantología y Prótesissobre Implantes. Fórum Implantológico Europeo.

Dr.Ramón Palomero Rodríguez.

Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oraly Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del HospitalVirgen del Camino (Pamplona).




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Figs. 1 y 2. Situación inicial. Los dientes 1.2 y 2.1 han sido remitidos para suextracción, ya que ambos presentan profundidad de sondaje de más de 9 mm,

así como una fístula activa en el 2.1.

pared alveolar y eliminamos todo el tejido de granula-ción, al mismo tiempo que comprobamos la extensióndel defecto vestibular; todo ello sin realizar incisión algu-na. Mediante la utilización de un pequeño instrumentode disección (Cureta de Molt o instrumento de tuneliza-ción de Stoma) creamos un bolsillo supraperiostal y sub-mucoso que debe exceder las dimensiones del defectovestibular y que albergará la membrana de colágeno (BioGuide, Gueistlich, Inibsa). Ésta, una vez colocada en susitio, se repliega por la cara oclusal cubriéndola total-mente y se asegura en un pequeño bolsillo, que realiza-mos en la cara palatina del alveolo, una vez que se harellenado totalmente con un xenoinjerto (Bio-Oss, Gueis-tlich, Inibsa).

Finalmente, el alvéolo se sella y se sutura un injerto

libre de epitelio conectivo de mucosa palatina (queextraemos de la zona de los premolares-molares) conuna sutura de polipropileno de 6/0 ó 7/0.

Una diferencia importante con respecto a las otrasmodificaciones de la técnica original de Bichacho/Lands-berg es que, tras el injerto, esperamos una media de nue-ve meses para poder colocar los implantes (Reactive,Implant Direct España) en el hueso regenerado utilizan-do un procedimiento de cirugía mínimamente invasiva yprovisionalización inmediata.

La colocación del implante se realiza generalmente sincolgajo (Flapless) con la utilización de la técnica de fresa-do de infrapreparación del lecho implantario y un tipo deimplante que, por su diseño, nos permite alcanzar un altotorque para poder realizar una provisionalización inme-diata del caso.

A continuación, fabricaremos la restauración provisio-nal sobre un muñón de un plástico especial (Peek PlasticTemporary abutment, Implant Direct España), lo que nosdará el soporte adecuado para las papilas y el margengingival y nos ofrecerá estética y confort para el pacienteal mismo tiempo.

ción del injerto), Hüzeler, Tahl y Peña (Creación de un bolsi-llo vestibular y colocación de una membrana reabsorbiblede colágeno).

Esta técnica es de nuestra elección cuando tras laextracción se comprueba la ausencia o deterioro de latabla vestibular (defectos tipo II de Salama), y la hemosutilizado con éxito incluso en los casos más complicados,que anteriormente se solucionaban mediante la utiliza-ción de injertos en bloque, debido a la pérdida casi totalde paredes alveolares.

Material y métodosA continuación, vamos a describir el procedimiento qui-rúrgico/protético con el que tratamos a todos nuestros

pacientes que se encuentran en una situación de defectoTipo 2 en el área estética. Dicha situación implica la nece-sidad de extraer un diente o una raíz en el área estética(de canino a canino) y la preservación de la mayor canti-dad de hueso alveolar que nos sea suficiente para la colo-cación ulterior de implantes osteointegrados o de unaprótesis fija.

Una parte fundamental de la técnica quirúrgica impli-ca la necesidad de extraer la pieza dental infringiendo elmínimo daño a los tejidos duros y blandos de soporte. Acontinuación, realizamos un meticuloso curetaje de la




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Figs. 3 y 4. Aspecto intraoral de la paciente. Tras realizar las extracciones se comprueba la ausencia total de tabla vestibular y de tabique interdentario en ambosalveolos. La extracción se debe realizar con sumo cuidado sin levantar colgajo y sin dañar los tejidos circundantes.

Figs. 5 y 6. Relleno de ambos alveolos con biomaterial y colocación de una membrana de colágeno reabsorbible.

Caso clínicoPresentamos una paciente remitida a nuestro centro paraextracción y sustitución por implantes de las piezas 1.2 y

2.1. Tras la exploración radiológica y el sondaje, decidimosrealizar una cirugía de preservación del reborde alveolar,colocando los implantes en otra intervención, toda vez quese evalúe el éxito del proceso regenerativo.

Tras la extracción de ambas piezas, se procedió a un cure-taje exhaustivo de las cavidades alveolares y a la elimina-ción de todo el tejido de granulación, poniendo especialcuidado en la zona relacionada con el trayecto fistuloso.

Seguidamente, se injertaron ambos alveolos con xenoinjerto particulado y se cubrieron los defectos vestibularesmediante una membrana de colágeno, que también cubrirálas superficies oclusales de los alveolos hasta llegar el paladar.

Ambos alveolos se sellan con injertos palatinos sutura-

dos con polipropileno de 7/0.

Se debe procurar no disturbar en lo posible el procesoregenerativo, por lo que se aconseja la utilización de pro-

visionales fijos que no ejerzan presión sobre la zona.Tras nueve meses de cicatrización, se procede a la colo-

cación de los implantes, que casi siempre realizamosmediante técnicas de cirugía mínimamente invasiva, sinelevar un colgajo, lo que nos permite ejercer cierta pre-sión sobre la mucosa periimplantaria mediante el provi-sional e intentar así recrear las papilas interdentales.

El provisional lo realizamos in situ partiendo de unacáscara de huevo hecha previamente en el laboratorio,que uniremos a los pilares de plástico Peek, que son fácil-mente modificables y adaptables al espacio interoclusal,mediante acrílico (Unifast III, GC). Una vez capturados lospilares, se termina de generar el perfil de emergencia sub-

gingival y se realiza el pulido fuera de la boca.




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Figs. 9 y 10. Aspecto tras nueve meses de cicatrización. El espacio entre implantes lo medimos mediante la utilización de un pie de rey de ortodoncia.

Figs. 11 y 12. Vista palatina que nos permite observar la presencia de una cantidad razonable de volumen alveolar. La utilización de un provisional en cáscara dehuevo nos permite también calcular la posición correcta de los implantes ya que actúa de férula quirúrgica.

Figs. 7 y 8. Sellado de las cavidades alveolares mediante injertos libres de epitelio-conectivo palatino. Los injertos se suturan con Nylon de 7/0.




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Figs. 17 y 18. Una vez colocados los implantes, se prueba y adapta el muñón de plástico Peek para que podamos rebasar la corona provisional.

Figs. 15 y 16. Colocación de dos implantes Reactive de rosca modificada y alto torque mediante la técnica deinfrapreparación del lecho alveolar (torque de inserción >45N/cm).

Figs. 13 y 14. Fresado con la primera broca y colocación de los pines de paralelización.




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Figs. 19 y 20. Vistas frontal y oclusal de los cilindros colocados y adaptados oclusalmente.A continuación, se unirán a la cáscara de huevo mediante acrílico colocado con la técnica polvo-líquido.

Figs. 21 y 22. Conjunto de muñones y coronas con el perfilado del tercio subgingival con acrílico.Obsérvese la isquemia gingival producida al atornillar el puente provisional.

Figs. 23 y 24. Pasados unos minutos, la isquemia debe desaparecer, garantizándonos un nivel óptimo de presión conformadora sobre los tejidos blandos.




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Figs. 25 y 26. Cicatrización temprana. Aspecto a los tres meses de la colocación delprovisional. En este momento se evidencia un tejido inflamado en la zona de la

papila interincisiva, que mejora tras implementar las técnicas de higiene y abrir másespacio en el provisional (foto inferior).

Bibliografía

1. Jung RE,Siegenthaler DW, Hämmerle CHF.Postextraction Tissue Management:A Soft Tissue Punch Technique.Int J Periodontics Restorative Dent 2004; 24: 545–553International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry November/December Volume 24, Issue 6.

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3. Landsberg CJ, Bichacho N. A modified surgical/prosthetic approach for optimal single implant supported crown. Part I-The socket seal surgery.Pract Periodontics Aes-thet Dent. 1994 Mar; 6 (2):11-7.

4. Tal H. Autogenous masticator y mucosal graf ts in ext raction socket se al procedure s: a comparison b etween sockets grafted with demineraliz ed freeze -dried bone and

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DiscusiónAhora conocemos algo más de los procesos de remodelación del alveolo posextracción y la pérdida de volumen que conlle-van. La literatura parece avalar el resultado positivo de este tipo de tratamientos, en los que la combinación de una extracciónatraumática con el relleno del lecho alveolar con un biomaterial parcialmente reabsorbible y colocación de una membrana decolágeno, permiten mantener el volumen alveolar a largo plazo.

ConclusionesEn nuestras manos la utilización de este protocolo nos permite tratar adecuadamente los defectos posextracción tipo 2 conuna técnica de preservación del reborde alveolar y ulterior colocación de implantes mediante cirugía mínimamente invasiva yprovisionalización inmediata.

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