UNIVERSIDAD CATÓLICA DE HONDURAS

“NUESTRA SEÑORA REINA DE LA PAZ”

TESIS DE PREGRADO

PREVIA A OBTENCION AL TITULO DE:

DOCTOR EN CIRUGIA DENTAL

TEMA:

“REHABILITACIÓN ORAL MEDIANTE EL USO DE RESINAS COMPUESTAS EN

PACIENTES CON EROSIÓN DENTAL DE SEVERA ASOCIADA CON

DESÓRDENES ALIMENTICIOS (ANOREXIA Y BULIMIA) QUE ASISTEN A

CONSULTA ODONTOLOGICA EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO MARIO

MENDOZA DEL 1 DE JULIO DEL 2015 AL 30 DE MAYO DEL 2016”

PRESENTADO POR:

MÓNICA GABRIELA SALGADO ZAVALA

ASESOR TÉCNICO:

ASESOR METODOLOGICO:

TEGUCIGALPA, M.D.C. HONDURAS, C.A.

I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuál es la probabilidad de éxito en el resultado de la rehabilitación oral con

resinas compuestas en pacientes con erosión dental severa asociada con

desórdenes alimenticios (anorexia y bulimia) que asisten a consulta odontológica

en el Hospital Psiquiátrico Mario Mendoza del 1 de Julio del 2015 al 30 de Mayo

del 2016?

1.1. PREGUNTAS ALTERNAS

1. ¿Qué probabilidad de rehabilitación oral tiene el paciente de erosión dental

severa asociada a desórdenes alimenticios (anorexia y bulimia)?

2. ¿Cuál es la distribución de edad y sexo de pacientes con erosión dental severa

asociada a desórdenes alimenticios (anorexia y bulimia)?

3. ¿Cuánta aceptación tiene el paciente con erosión dental severa asociada a

desórdenes alimenticios (anorexia y bulimia) ante el tratamiento odontológico

restaurativo con resinas compuestas?

4. ¿Cuál es el porcentaje de éxito en la rehabilitación oral con resinas compuestas

en pacientes con erosión dental severa asociada a desórdenes alimenticios

(anorexia y bulimia)?

II. OBJETIVOS

II.1. OBJETIVO GENERAL

Evaluar el éxito en el resultado de la rehabilitación oral con resinas compuestas en

pacientes con erosión dental severa asociada con desórdenes alimenticios

(anorexia y bulimia) que asisten a la consulta odontológica en el Hospital

Psiquiátrico Mario Mendoza del 1 de Julio del 2015 al 30 de Mayo del 2016.

2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Valorar la probabilidad de rehabilitación oral tiene el paciente de erosión dental

severa asociada a desórdenes alimenticios (anorexia y bulimia).

2. Estimar la distribución de edad y sexo en pacientes con erosión dental severa

asociada a desórdenes alimenticios (anorexia y bulimia).

3. Determinar cuanta aceptación tiene el paciente con erosión dental severa

asociada a desórdenes alimenticios (anorexia y bulimia) ante el tratamiento

odontológico restaurativo con resinas compuestas.

4. Estimar el resultado de éxito en la rehabilitación oral con resinas compuestas en

pacientes con erosión dental severa asociada a desórdenes alimenticios (anorexia

y bulimia).

III. MARCO TEORICO, CONCEPTUALY DE REFERENCIA

Para comprender mejor los resultados de la rehabilitación oral con resinas

compuestas, es importante definir que son desórdenes alimenticios, cuáles y de

qué manera afecta la salud oral, especialmente la estructura dentaria conduciendo

los dientes a la erosión severa. De igual manera es importante, definir lo que son

resinas compuestas y la manera en la que estas funcionan para así poder aplicar

su uso correctamente en el estudio.

DESORDENES ALIMENTICIOS

Los desórdenes alimenticios, se caracterizan por una relación impropia con el

alimento, o una grave desviación de los hábitos alimentarios, llegando más allá de

un problema conductual, afectando tanto a la salud física como la emocional del

paciente, perjudicando su desempeño social y profesional. Las variantes

principales de los trastornos de la ingesta incluyen: anorexia nerviosa, bulimia

nerviosa e ingesta compulsiva de comida. (1)

III.1.1. ANOREXIA

La anorexia o anorexia nerviosa es, un conjunto de enfermedades mentales y uno

de los principales trastornos alimenticios. Lo que distingue a la anorexia nerviosa

es el rechazo de la comida por parte del enfermo y el miedo obsesivo a engordar,

que puede conducirle a un estado de inanición. En casos graves puede desarrollar

desnutrición, hambre, amenorrea y extenuación. (2)

III.1.1.1. SINTOMATOLOGÍA

Los criterios estándar recomendados por el manual psiquiátrico para un correcto

diagnóstico de la anorexia nerviosa son 5.

- Una delgadez extrema (no constitucional, sino voluntaria), con rechazo a

mantener el peso por encima de un umbral mínimo considerado normal. Anoréxico

es un sujeto con peso por debajo del 85 % del esperado según la edad, la altura

y/o el índice de masa corporal (IMC) menos de 15,5.

- Un fuerte temor a aumentar de peso, incluso en presencia de insuficiencia

ponderal evidente. (3)

- Una preocupación extrema por el peso y la apariencia física, que incluye tanto

una alteración de la experiencia corporal, se le da demasiada importancia al peso

a expensas de la autoestima, e incluso la negativa a admitir la gravedad de sus

condiciones fisiológicas, el no estar conforme con su cuerpo (el factor de riesgo es

más alto). (4)

- En pacientes de sexo femenino, amenorrea (suspensión del ciclo menstrual)

durante al menos tres ciclos consecutivos después de la menarquia.

- El estrés psicológico puede expresarse a través de la ansiedad o la depresión,

pero en cualquier caso pone en cuestión las relaciones y modelos culturales. (5)

BULIMIA

La bulimia o bulimia nerviosa es un trastorno alimentario y psicológico

caracterizado por la adopción de conductas en las cuales el individuo se aleja de

las formas de alimentación saludables consumiendo comida en exceso en

periodos de tiempo muy cortos, también llamados “atracones”, para después

eliminar el exceso de alimento a través de vómitos o laxantes. El temor a engordar

afecta directamente a los sentimientos y emociones del enfermo, influyendo de

esta manera en su estado anímico que en poco tiempo desembocará en

problemas depresivos. (6)

III.1.1.2. CUADRO CLÍNICO

Una de sus características esenciales consiste en que la persona sufre episodios

de atracones compulsivos, seguidos de un gran sentimiento de culpabilidad,

sensación de angustia y pérdida de control mental por haber comido en “exceso”.

Suele alternarse con episodios de ayuno o de muy poca ingesta de alimentos,

pero al poco tiempo vuelven a surgir episodios de ingestas compulsivas. (7)

Un atracón consiste en ingerir en un tiempo inferior a dos horas una cantidad de

comida muy superior a la que la mayoría de individuos comerían. (6)

Otra característica esencial de este trastorno la constituyen las conductas

compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso. Muchos individuos

usan diferentes medios para intentar compensar los atracones: el más habitual es

la provocación del vómito. Este método de purga (patrones cíclicos de ingestión

excesiva de alimentos y purgas) lo emplean el 80-90 por ciento de los sujetos que

acuden a centros clínicos para recibir tratamiento. Los efectos inmediatos de

vomitar consisten en la desaparición inmediata del malestar físico y la disminución

del miedo a ganar peso. Otras conductas de purga son: el uso excesivo de

laxantes y de diuréticos, enemas, realización de ejercicio físico muy intenso y

ayuno. (7)

3.1.1.2. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: ingesta de

alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en

cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de

tiempo similar y en las mismas circunstancias sensación de pérdida de control

sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no

poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no

ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes,

diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como

promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. (6)

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta

corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia

nerviosa. (8)

Estas enfermedades aunque vienen a ser de carácter psicológico por su etiología,

tienen repercusiones en el estado general de salud del paciente, incluyendo su

salud oral, por ello es de suma importancia reconocer cuales son las principales

manifestaciones orales en en los pacientes con anorexia y bulimia.

MANIFESTACIONES ORALES

Los pacientes anoréxicos y bulimicos, pueden mostrar poco o nulo interés en su

cuidado de salud general y bucal, las manifestaciones de estos padecimientos no

atentan contra la vida, son las únicas manifestaciones que no pueden ser

revertidas. Dentro de las principales manifestaciones bucodentales tenemos:

erosión del esmalte, caries extensa, sensibilidad dental, alteraciones en la mucosa

bucal y tejidos periodontales, sialoadenosis y xerostomía, pérdida de la integridad

de las arcadas, disminución de la capacidad masticatoria y antiestética, así como

queilosis, mordida abierta anterior y restauraciones que sobresalen por encima de

los dienteserosionados (pseudo-sobreobturación). (9)

Una de las manifestaciones orales que es más notoria ya que afecta directamente

la estética del paciente es la erosión dental, que se pude presentar en diversos

niveles dependiendo de qué tan constante se el contacto con los agentes erosivos.

III.2. EROSION DENTAL

La erosión dental es la pérdida del tejido dental duro que se encuentra en la

superficie de los dientes debido a procesos químicos, normalmente a un ataque

ácido, sin involucrar a la placa bacteriana. (10)

En nuestra dieta, hay alimentos y bebidas ricos en ácidos, y en individuos

susceptibles y en determinadas circunstancias (p. ej. mayor exposición a

alimentos y/o bebidas acidas) es posible que la erosión pueda producirse. Una

mayor frecuencia de exposición puede desbordar la capacidad de protección

natural de la boca, que varía entre individuos. (11)

3.2.1. FISIOPATOLOGIA DE LA EROSION ACIDA

1. Sensibilidad: A medida que la dentina queda expuesta, se puede sentir una

ligera punzada cuando se consumen comidas y bebidas calientes, frías o dulces.

2. Decoloración: Los dientes pueden presentar una leve tonalidad amarillenta a

medida que la dentina se trasluce.

3. Dientes redondeados: La superficie y bordes de los dientes presentan una

apariencia redondeada y pulida.

4. Transparencia: Los dientes anteriores pueden estar ligeramente transparentes

cerca del borde incisal.

5. Decoloración avanzada: Los dientes pueden mostrar una apariencia amarillenta

más severa debido a que la dentina se percibe a través del esmalte debilitado.

6. Grietas: Pueden aparecer grietas y rugosidades en los bordes de los dientes.

7. Sensibilidad Severa: Los dientes pueden sufrir hipersensibilidad dentinaria

severa a medida que la dentina va quedando expuesta.

8. Oquedades: Pueden aparecer pequeñas oquedades en la superficie de mordida

de los dientes, en este punto puede parecer que se levanten algunos empastes.

(12)

El agente activo en la erosión dental ácida, en pacientes con bulimia y anorexia,

como su nombre lo dice, son ácidos, los cuales según el cuadro clínico de estas

enfermedades viene algo de lo que se habla mucho al mencionar cavidad oral y

aparato digestivo, los jugos gástricos.

III.3. JUGOS GASTRICOS

El Jugo gástrico es una mezcla de secreciones de varias células epiteliales

especializadas tanto superficiales como de las glándulas gástricas. Su

composición química consiste en agua, ácido clorhídrico, trazas de cloruro de

potasio, cloruro de sodio, bicarbonato, enzimas y mucus. Gracias a la acción de

los jugos gástricos, el bolo alimenticio pasa a formar una sustancia pastosa

denominada quimo. (13)

3.4.1. COMPOSICIÓN QUÍMICA PRINCIPAL

En sí el jugo gástrico, jugos gástricos, ácido gástrico o más propiamente dicho la

secreción gástrica, es una mezcla de las secreciones de varias células epiteliales

especializadas. (13)

En estado basal (ayuno), el jugo gástrico es básicamente una solución de NaCl

con pequeñas cantidades de H+ y K+. Con la ingestión de alimentos la

concentración de H+ aumenta considerablemente y disminuye la de Na+ en

proporciones equivalentes y se llegan a producir hasta 2 litros de HCl por día, con

pH tan bajo como 1. (14)

Unas 3 millones de veces más bajo que el pH de la sangre, y la secreción de

cloruro se hace tanto contra el gradiente de concentración como el gradiente

eléctrico. Así la capacidad de las células parietales para secretar ácido depende

del transporte activo. La secreción gástrica es la fase más relevante de la

digestión pues al entrar el alimento en contacto con un pH bajo y con las enzimas

líticas, éste lo disocia en fibras de colágeno y desnaturaliza (proteólisis) las

proteínas presentes. Constituyendo la fase química de la digestión a la par que se

realiza la acción mecánica por las contracciones del estómago. (15)

Mucus y HCO3: El moco es un gel viscoso, resbaladizo que recubre las superficies

mucosas del tracto gastrointestinal. Sus características se deben a glicoproteínas

que forman geles denominadas mucinas. (13)

Las mucinas son el producto orgánico principal secretado por las células de la

superficie epitelial. Los monómeros de la mucina son glicoproteínas con una masa

molecular de aproximadamente 50 kDa; altamente glicosidados con solo alrededor

de un 15%-20% de su masa constituida por el núcleo de proteína. Unos 100-200

oligosacáridos están unidos a lo largo del núcleo de proteína vía grupos hidroxilo

(glicosidación de enlace-O) a residuos de serina y treonina. Además del moco

turbio visible, las células superficiales secretan un fluido rico en NaHCO3, el cual

actúa como un medio de protección al bajo pH y las condiciones pépticas del

lumen gástrico. (14)

Pepsinas: La principal enzima del jugo gástrico es la pepsina, si bien existen otras

enzimas importantes para funciones específicas, pero en cantidades mucho

menores, tales como la lipasa gástrica, que es la más efectiva contra los

triglicéridos con ácidos grasos de cadena corta y gelatinosa, todas derivadas de

las células principales o células zimógenas. (13)

La pepsina gástrica es en realidad un conjunto heterógeneo de proteína

responsables de la actividad proteolítica del jugo gástrico. Éstas son secretadas

en forma de precursores zimógenos inactivos llamados pepsigénos, el pepsigéno I

(PGI) y el pepsigéno II (PGII), ambas variantes moleculares que se diferencian en

carga neta y/o peso molecular (isozimas). La actividad catalítica de la pepsina es

la de una endoproteasa, que rompe preferentemente los enlaces peptídicos que

involucran aminoácidos aromáticos (p.ej. phe, try, tyr) y un aminoácido adyacente,

generando productos de digestión fragmentados de muy diversos tamaños. (14)

Ácido clorhídrico: En un estómago adulto promedio se secretan de 2 a 3 litros de

jugo gástrico al día. La acidez y la composición iónica del producto de secreción

gástrica no son constantes, pero varía con la velocidad de flujo del volumen, o

velocidad de secreción. (15)

Factor Intrínseco: Es una glicoproteína de 55000 Da, secretada en los humanos

por las células parietales junto con el HCl. Este factor se une a la vitamina B12

formando un complejo que es resistente a la digestión y se une a los receptores en

el íleon para promover la absorción de la vitamina B12. (15)

Ante la necesidad de rehabilitación oral de este tipo de pacientes mediante una

técnica mínimamente invasiva, de esta manera prolongar de la mayor manera

posible la vida de la pieza dental en boca. Mediante el examen clínico y

radiográfico se debe descartar posibles endodoncia y evitar en medida de lo

posible las prótesis fijas, ya que, como se mencionaba anteriormente se busca un

tratamiento mínimamente invasivo por lo que se optará por restauraciones con

resinas compuestas.

Rehabilitación Oral

La rehabilitación oral es una especialidad dentro de la odontología que combina en

forma integral las áreas de prótesis fija, prótesis removible, operatoria, oclusión e

Implante dental, que realiza el diagnóstico y plan de tratamiento adecuado al

paciente de alta complejidad que requiere recuperar su salud bucal a través de las

técnicas más modernas de rehabilitación. (16)

Operatoria Dental

Es la disciplina odontológica que enseña a prevenir, diagnosticar y curar

enfermedades o restaura lesiones, alteraciones o defectos que puede sufrir un

diente para devolverle su forma, estética y función, dentro del aparato masticatorio

y en armonía con el tejido adyacente. (17)

3.3. RESINAS COMPUESTAS

Los composites o resinas compuestas son materiales sintéticos mezclados

heterogéneamente formando un compuesto, como su nombre indica. Están

formados por moléculas de elementos variados. Estos componentes pueden ser

de dos tipos: los de cohesión y los de refuerzo. (18)

Los componentes de cohesión envuelven y unen los componentes de refuerzo (o

simplemente refuerzos) manteniendo la rigidez y la posición de éstos. Los

refuerzos dotan al conjunto con unas propiedades físicas que mejoran la cohesión

y la rigidez. Así pues, esta combinación de materiales confiere al compuesto unas

propiedades mecánicas notablemente superiores a las de las materias primas de

las que procede. Tales moléculas suelen formar estructuras muy resistentes y

livianas; por este motivo se utilizan desde mediados del siglo XX en los más

variados campos: aeronáutica, fabricación de prótesis, astro y cosmonáutica,

ingeniería naval, ingeniería civil, artículos de campismo, etc. (19)

Composites en odontología

Se utilizan en odontología para obturar dientes. A diferencia de la amalgama de

plata, que requiere para su obturación unas cavidades especiales (cavidades de

Black), el composite se adhiere micromecánicamente a la superficie del diente sin

depender de la cavidad. Las resinas compuestas constan de un componente

orgánico polimérico llamado matriz, y un componente inorgánico que actúa como

mineral de relleno. La primera C compuesta, sintetizada en 1962 por Ray Bowen

estaba formada por bisfenol glicidil como matriz orgánica y cuarzo como relleno

inorgánico. Una de las grandes ventajas de los composites es que permiten

diversos colores, que emulan la coloración de las piezas. (20)

3.3.1. COMPOSICION

Matriz orgánica:

BIS GMA: Bisfenol glicidil metacrilato, tiene un alto peso molecular, es muy

viscoso por lo que es difícil su manipulación, su estructura química tiene dos

enlaces reactivos en ambos extremos de la molécula. (21)

UDMA: uretano de metacrilato, fue descubierto en 1974. Se diferencia del anterior

en que tiene mejor viscosidad y rigidez, pero mayor contracción de polimerización.

(22)

Monómeros: Son partículas de bajo peso molecular, también llamados

controladores de viscosidad. (23)

Relleno inorgánico: En toda resina compuesta la parte orgánica dará las

propiedades negativas y la parte de relleno inorgánico las propiedades positivas.

Los minerales más utilizados en la actualidad para el relleno inorgánico son:

cuarzo, zirconita y los silicatos de aluminio. (24)

Otros componentes: Podemos mencionar: Agentes de unión: son los silanos.

Iniciadores-activadores: Puede ser por medio de una reacción química usando

peróxido de benzoilo y aminas terciarias o por reacción foto-química, por

fotopolimerización, usando canforquinona y aminas terciarias. (25)

Hipotesis

Ho. El resultado de la rehabilitación oral con resinas compuestas en pacientes con

erosión dental severa asociada con desórdenes alimenticios (anorexia y bulimia)

no es exitoso.

Ha. El resultado de la rehabilitación oral con resinas compuestas en pacientes con

erosión dental severa asociada con desórdenes alimenticios (anorexia y bulimia)

es exitoso.

Diseño Metodológico

1. Tipo de Estudio

Descriptivo, analítico, experimental, prospectivo, longitudinal transversal,

cuantitativo.

4. Unidad de análisis

Pacientes con desórdenes alimenticios (anorexia y bulimia)

5. Lugar seleccionado

Servicio de Odontología del Hospital Psiquiátrico Mario Mendoza.

6. Variables

1. Erosión dental severa

2. Pacientes con desórdenes alimenticios (anorexia y bulimia)

3. Edad

4. Sexo

5. Resinas compuestas

7. Criterios de Inclusión

Pacientes con desórdenes alimenticios (anorexia y bulimia) que padecen erosión

dental severa.

8. Criterios de Exclusión

Pacientes que no padezcan de desórdenes alimenticios.

Pacientes con piezas dentales sanas o con erosión leve a moderda.

9. Fuentes y Obtención de la Información

1. Registros médicos hospitalarios.

2. Rehabilitación clínica.

3. Referencias bibliográficas.

4. Artículos de internet.

10. Técnicas e Instrumentos

Recopilación de información mediante examen clínico y rehabilitación clínica, así

como comportamiento durante el tiempo.

11. Procesamiento de Datos

1. Se realizaran tablas y gráficos mediante el uso de Excel haciendo distribución

por edad y sexo para determinar la prevalencia de los desórdenes alimenticios,

éxito de la rehabilitación dental mediante el uso de resinas compuestas.

2. Tabla de contingencia, con pruebas para métricas para encontrar el valor P

(0.05) que si es inferior al nivel de significación, entonces la hipótesis nula es

rechazada y así encontrar la significancia estadística.

Y la prueba no paramétrica de Chi-cuadrado (x2 = 3.84) que se usa para comparar

los resultados observados de los resultados esperados por una hipótesis,

cualquier valor mayor a este se considera significativo.

OR que es la probabilidad de riesgo.

3. Diagramas de dispersión para comparar múltiples variables y establecer rangos

de éxitos en comparación a edad y sexo.

12. Trabajo de campo y consideraciones éticas.

Solicitar permiso a las autoridades del Hospital Psiquiátrico Mario Mendoza para

realizar la investigación de campo.

13. Operacionalización de variables

Variable Definición

Operacional

Indicador Valor Escala

Erosión

Dental

La erosión dental

es la pérdida del

tejido dental duro

que se encuentra

en la superficie de

los dientes debido

a procesos

químicos,

normalmente a un

ataque ácido, sin

involucrar a la

placa bacteriana.

(10)

Examen

Clínico

Observacional Nominal

Desórdenes

Alimenticios

Relación impropia

con el alimento, o

una grave

Examen

Clínico

Observacional Nominal

desviación de los

hábitos

alimentarios,

llegando más allá

de un problema

conductual,

afectando tanto a

la salud física

como la emocional

del paciente,

perjudicando su

desempeño social

y profesional. (1)

Edad Tiempo

transcurrido a

partir del

nacimiento de un

individuo. (26)

Examen

Clínico

Por Estrato Continua

Sexo el sexo es un

proceso de

combinación y

mezcla de rasgos

genéticos a

menudo dando

por resultado la

especialización de

organismos en

variedades

femenina y

masculina. (26)

Examen

Clínico

Masculino o

Femenino

Nominal

Resinas

Compuestas

Los composites o

resinas

compuestas son

materiales

sintéticos

mezclados

heterogéneament

e formando un

compuesto, como

su nombre indica.

Están formados

por moléculas de

elementos

variados. Estos

componentes

pueden ser de dos

tipos: los de

cohesión y los de

refuerzo. (18)

Procedimiento

clínico

Observacional Nominal

Bibliografía

1. Gay ZO, Castellanos JL, Díaz GL; Series en medicina bucal VIII. Anorexia y

bulimia en odontología; Rev ADM 2004; 61

2. Legenbauer T, Herpertz S. (2008). «Eating disorders--diagnostic steps and

treatment». Dtsch Med Wochenschr. 133: 961-965.

3. Harrison (2006). Principios de la Medicina Interna (el manual - 16ª edición)

pag 1055. New York - Milano: McGraw-Hill. ISBN 88-386-2459-3.

4. Bulik CM, Slof-Op't Landt MC, van Furth EF, Sullivan PF. (2007). «The

genetics of anorexia nervosa.». Annu Rev Nutr. (en inglés) 27: 263-275.

5. Alves E, Vasconcelos Fde A, Calvo MC, Neves J. (marzo de de 2008).

«Prevalence of symptoms of anorexia nervosa and dissatisfaction with body

image among female adolescents in Florianópolis, Santa Catarina State,

Brazil». Cad Saude Publica. (en inglés) 24: 503–512.

6. http://www.minddisorders.com/Br-Del/Bulimia-nervosa.html

7. Abnormal Psychology An Integrative Approach – First Canadian edition. By

D.H. Barlow, V.M.Durand, and S.H. Stewart

8. DSM-IV. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC. 1994).

9. Vol. LXI, No. 3. Mayo-Junio 2004. pp 117-120 Anorexia y bulimia en

odontología. Óscar Gay Zárate; José L Castellanos; Laura Díaz Guzmán.

Revista ADM.

10.http://www.geosalud.com/saluddental/que-es-la-erosion-dental.html

11.Johnson, R. K. (2000). The 2000 Dietary Guidelines for Americans:

foundation of US nutrition policy. British Nutrition Foundation Bulletin,

25:241-248.

12.Zero DT, Lussi A. Erosión: factores químicos y biológicos de importancia

para el profesional dental. int Den J 2005: 55: 285-290

13.Roca, Alfredo Jácome (2005) (en español). Fisiología endocrina

(http://books.google.es/books?id=FTu0A0y54t4C& source=gbs_navlinks_s)

(2da edición). Academia Nal. De Medicina. pp. 34. ISBN 9589731295.

14.Cienfuegos, Alfredo, Secreción gástrica e inhinbidores de la bomba de

protones. 2010 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología,

Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología

15. The Parietal Cell: Mechanism of Acid Secretion,

http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/stomach/parietal.ht

ml

16.Mezzomo, E. (1997). Rehabilitación oral para el clínico. Actualidades

Médico Odontológicas Latinoamérica.

17. Operatoria Dental. Barrancos Mooney. Editorial Medica Interamericana. 4ta

Edición.

18.Unidad Académica De Salud, Carrera De Odontología; Tesis De Grado.

“Hipersensibilidad Dentinaria Y Su Relación Con Los Recambios De

Amalgama Por Resina” Propuesta Alternativa. Jorge Patricio Manzano

Solórzano.

19.Universidad de la Rioja; Trabajo de Fin de Grado. “Protesis Bipolar Inversa

de Hombro”. Ander Martínez Alonso

20.Universidad De Guayaquil Facultad Piloto De Odontología. Trabajo De

Graduación Previo A La Obtención Del Título De Odontologo. Técnicas del

acabado y pulido en la adaptación marginal de las restauraciones de

resinas compuestas directas en la clínica de internado de la facultad piloto

de Odontología durante el periodo 2011. Brenda Stephanie Ramos Arteaga

21.Fenoles Naturales. Aplicación A La Carrera De Quimica; Álvarez, Santiago;

Basantes, Geovana; Calderón, Ana.

22. Anterior and posterior composites. Dental Advisor 1991;8:4.

23.Facultad de Medicina y Odontología. Espectroscopía dieléctrica in vitro de

dientes sanos reconstruidos. Rivas Mundiña, Berta. Pag. 45.

24.BENTONITE, KAOLIN, AND SELECTED CLAY MINERALS. First draft

prepared by Dr Zoltán Adamis, József Fodor National Center for Public

Health, National Institute of Chemical Safety, Budapest, Hungary; and Dr

Richard B. Williams, US Environmental Protection Agency, Washington, DC,

and Reg

25.Alternative Coinitiators Applicable to Photocurable Resin Composites. Bruna

Fortes Bittencourt, John Alexis Dominguez, Paulo Vitor Farago2 , Luis

Antonio Pinheiro, Osnara Maria Mongruel Gomes. Department of Dentistry,

State Ponta Grossa University, Carlos Cavalcanti, 4748 – Uvaranas, 84030-

900, Ponta Grossa, Paraná. Brazil.

26.http://www.wikipedia.com/