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Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der RehabilitationU N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Dr. Karla Spyra
Buss-Tagung, 22.09.2009
Rehabilitanden Management-Kategorien für die Suchtrehabilitation
Ergebnisse eines Forschungsprojektes
Lehrstuhl für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Gliederung
1. Hintergrund
2. Methodik
3. Das RMK-Assessment Alkoholabhängigkeit
4. RMK-Bedarfsgruppen Alkoholabhängigkeit
5. Instrumente für die klinische Anwendung der RMKs
6. RMK-Therapieorientierungswerte
7. Prognostische Valenz der RMKs
8. Ergebnisse des Implementationstests RMK-Sucht
9. Das RMK-Screening
10. Fazit und Ausblick
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
1. Hintergrund
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Hintergrund
..… bereits seit Ende der 90er Jahre ……
� Weltweite Einführung von Fallpauschalen für die Leistungsabrechnung
� Bundesdeutsche Realität ….
� Krankenhaus: DRG
� Medizinische Rehabilitation: ????
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Dr. W. Kohl, Deutsche Rentenversicherung MitteldeutschlandDr. A. Reimann, Deutsche Rentenversicherung Bund
2008*2008*
„Bis heute hat sich die Rentenversicherung maßgeblich an
Forschungs- und Entwicklungsprojektenzur Fallgruppenbildung beteiligt. …..
Hierbei ist entscheidend:…es geht um eine bedarfsgerechte Steuerung der
rehabilitativen Leistungen.“
*Zeitschrift Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 21. Jahrgang / Heft 80, 2008
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Anforderungen an Fallgruppensysteme in der Rehabilitation
� Fallsteuerung � Zuweisungssteuerung durch die Leistungsträger (Reha-
Einrichtungen, Reha-Setting ambulant/stationär)� Therapiesteuerung in der Reha-Klinik
� Qualitätsmanagement/Qualitätsentwicklung� Standardisierung der Behandlungsprozesse pro Fallgruppe� Bedarfsgerechte Therapie
� Leistungsgerechtigkeit� „Das Geld folgt der Leistung“� Gerechtere Verteilung der vorhandenen Mittel
� Kostentransparenz und Benchmarking� Bessere Vergleichsmöglichkeiten für Leistungserbringer� Höhere Transparenz für Kostenträger
erfüllt durch RMK
Nach Rapp, B. (2008). Konzepte der Fallgruppenbildung im Akutsektor und im Rehabilitationsbereich.
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
2. Methodik
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Definition von RMKs
(A) RMK-Bedarfsgruppierung� Hauptindikationsgruppen (Major-Categories, z.B. Sucht )
� Indikationsgruppen (Basis-Categories, z.B. Alkoholabhängigkeit AL )
� Reha-relevanter Schweregrad (bio-psycho-soziale Beeinträchtigung )
Rehabilitanden-Mangement-Kategorienz.B. RMK-SUCHT-AL-1 bis RMK-SUCHT-AL-4
(B) Behandlungsanforderungen (Therapeutische Leistungen etc.)
+
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Methodik der RMKs
Katalog von RMKsKatalog von RMKs
statistische Modellierung von statistische Modellierung von RMKsRMKs
(klinische) Validierung der (klinische) Validierung der RMKsRMKs
Theoretische Fundierung/ Evidenzbasierung/Leitlinien (AWMF, DRV u.a.)
Prozessdaten Prozessdaten
(einheitliche (einheitliche
Dokumente)Dokumente)
KlinikKlinik --AssessmentAssessment --
DatenDaten
((RMKRMK--DokumenteDokumente ))
ReprRepr ääsentative empirische Basissentative empirische Basis
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Beteiligte Unternehmen/Kliniken
AKG Dr. Zwick GmbH und Co. KGFachklinik Furth im WaldFachklinik Fredeburg
AKG Dr. Zwick GmbH und Co. KGFachklinik Furth im WaldFachklinik Fredeburg
Klinik Eschenburg KGKlinik Eschenburg
Allgemeine Hospitalgesellschaft AG (AHG) AHG Kliniken Daun - Thommener HöheAHG Kliniken Daun - Am RosenbergAHG Klinik WilhelmsheimAHG Klinik Schweriner See
Allgemeine Hospitalgesellschaft AG (AHG) AHG Kliniken Daun - Thommener HöheAHG Kliniken Daun - Am RosenbergAHG Klinik WilhelmsheimAHG Klinik Tönisstein
Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbHBerghofklinik Bad Essen
Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbHBerghofklinik Bad Essen
salus GmbHsalus klinik Lindow
salus GmbHsalus klinik Lindow
Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.V. (bus s)LWL-Ostwestf. Rehazentrum – Bernhard-Salzmann-Kl.Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge
Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.V. (bus s)LWL-Ostwestf. Rehazentrum – Bernhard-Salzmann-Kl.Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge
Haus Saaletal GmbHSaaletalklinik
Entwicklungsphase (n=10)
2007/2008
Implementationsphase (n=12)
2009
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
RMK-Grouper: SUCHT-AL
Therapierelevante Bedarfsdifferenzierung
Substanzbezogene Beeinträchtigung
Psychische Beeinträchtigung
- Psychische Symptomatik- Persönliche Ressourcen
Soziale Beeinträchtigung
- Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten
- Alter, Arbeitslosigkeit- Soziale Unterstützung
Bedarfsgruppe
SUCHT-AL-1
SUCHT-AL-2
SUCHT-AL-3
SUCHT-AL-4
Diagnose,Klinische Messwerte und Assessment-Messwerte
2
4
1
3
Therapieanforderung
1
Diagnose,Klinische Messwerte und Assessment-Messwerte
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
3. Das RMK-Klinik-Assessment
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
RMK-Klinik-Assessment - Entwicklungsprozess
� Ziel: bedarfs- und therapierelevante Größen für die Entwöhnungsbehandlung bei Alkoholabhängigen erfassen
� Vorauswahl auf theoretisch ausdifferenzierten Dimensionen und Subdimensionen nach definierten Kriterien (Etablierung, Einsatzmöglichkeiten in der Reha etc.)
� Mehrstufiger Konsentierungsprozess mit Experten
� Erprobung des umfangreichen Assessments in 10 Kliniken
� Empirisch basierte Reduktion des Assessments nach testtheoretischen Kriterien, Redundanzen, Erklärungsgehalt auf der Ebene der Dimensionen und Subdimensionen
� Konsentierung des Assessments
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Mehrstufiges Konsentierungsverfahren
� Dr. W. Funke (Kliniken Wied)� Dr. D. Geyer (Fachklinik Fredeburg)� Dr. Th. Klein (Klinik Eschenburg, FVS)� Dr. A. Koch (buss)� Dr. H. Küfner (IFT)� Dr. J. Lindenmeyer (salus klinik Lindow) � P. Missel (AHG Kliniken Daun – Am Rosenberg)� J. Müller (Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge)� R. Nebe (Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge)� R. Schneider (salus klinik Friedrichsdorf)� Dr. P. Subkowski (Paracelsus-Berghofklinik Bad Essen)� Dr. C. Veltrup (Therapieverbund Ostsee)� D. Weiler (Baden-Württembergischer Landesverband für Prävention und
Rehabilitation GmbH Referat Qualitätsmanagement und Forschung) und � Dr. U. Zemlin (AHG Klinik Wilhelmsheim)
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in der Rehabilitation
Bedarfsdimensionen bei AlkoholabhängigkeitA priori Konzept
Somatische Dimension
Somatische Begleit- und Folgeerkrankungen
SubdimensionBehandlungsmotivation
und Ergebniserwartungen(Veränderungs- &
Behandlungsmotivation,Selbstwirksamkeits- & Reha-
Erwartungen)
SubdimensionSchwere der Abhängigkeit
(Suchtgeschichte, Ausprägung der Suchtsymptome)
Weitere substanzbezogene Störungen
SubdimensionPsychische Begleit-/
Folgestörungen (Depressivität, Ängstlichkeit,
Coping etc.)
Soziale Dimension
Berufsbezogene undallgemeine Aspekte
AlkoholabhAlkoholabhäängigkeitngigkeit
Psychische Dimension
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Testversion des Assessments
Substanzbezogene Dimension� Abhängigkeitsdauer, Entzugsbehandlungen� Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)� Alkohol-Abstinenz -Selbstwirksamkeits-
Erwartungen(AASE)
Psychische Dimension� Symptomcheckliste (SCL-90) � State-Trait-Angst-Inventar (STAI; Trait-Angst)� Beck Depressions-Inventar (BDI-II)� Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE)
Soziale Dimension� Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SozU)� Arbeitsbezogenes Verhalten und Erleben (AVEM)
Somatische Dimension� SF-12 (Körperliche Summenskala)� ICD-10 Diagnosen
� Stages of Change Readiness and Treatment EagernessScale(SOKRATES)
� Fagerström, MATE, Kurzfragebogen Medikamente
� Coping (COPE)� Lebenszufriedenheit (SOEP-Items)� SF-12 (Psychische Summenskala)
� Geschlecht, Alter, Arbeitslosigkeit� Familienstand, Bildung, Beruf, Schulden� SIMBO, Fishbain
� PREDI/ASI/Dt. Kerndatensatz
���� 11/2007-04/2008 n=731
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Fragestellungen bei der Assessmentreduktion
� Wie gut werden die Fragen von den Patienten akzeptiert? ����Auslassungen?
� Nutzen die Patienten die Antwortvorgaben gut aus? ����Boden- und Deckeneffekte?
� Werden die Items eines Themenbereiches konsistent beantwortet? ����
Interne Konsistenz?, außerdem: Trennschärfe?
� Welche Reduktionsmöglichkeiten gibt es? ����Ausschluss von Skalen, Items?
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Instrumentenspezifische Itemreduktion SCL-90 � SCL-9
SCL-9 -- GSI Rohwert
SCL-90-R -- GSI RohwertKorrelation nach Pearson
Signifikanz (2-seitig)
N
.947**< .001
654
Reduktionsmöglichkeit von 90 Items auf folgenden 9 Items:1 – Aggressivität/Feindseligkeit (Item 24 in der SCL-90-R)2 – Zwanghaftigkeit (Item 28)3 – Depressivität (Item 31)4 – Unsicherheit im Sozialkontakt (Item 34)5 – Paranoides Denken (Item 43)6 – Ängstlichkeit (Item 57)7 – Somatisierung (Item 58)8 – Phobische Angst (Item 75)9 – Psychotizismus (Item 77) Klaghofer & Brähler, 2001
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
EndergebnisRMK-Klinik-Assessment (12 Seiten/34 Fragen/220 Items)
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Substanzbezogene Dimension
Psychische Dimension
Soziale Dimension
- Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
- Alkohol-Abstinenz-Selbstwirksamkeits-Erwartung (AASE- Versuchung)
- Anzahl vorangegangener Entzugsbehandlungen
Persönliche Ressourcen
- Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE)
- Aktive Copingstrategien (COPE)
- Lebenszufriedenheit (SOEP-Item)
Psychische Symptomatik- Trait-Angst (STAI-X2)
- Schwere der Depression (BDI-II)- Klinische Symptome ( SCL-90/SCL-9)
Erwerbsproblematik- Alter und Arbeitslosigkeit
Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten- Erfolgserleben im Beruf und
Offensive Problembewältigung (AVEM)
Soziale Unterstützung- Praktische Unterstützung
und Emotionale Unterstützung (F-SozU)
Klinikbezogenes RMK-AssessmentBedarfsdimensionen
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
4. RMK-Bedarfsgruppen Alkoholabhängigkeit
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
RMK-Grouper: SUCHT-AL
Therapierelevante Bedarfsdifferenzierung
Substanzbezogene Beeinträchtigung
Psychische Beeinträchtigung
- Psychische Symptomatik- Persönliche Ressourcen
Soziale Beeinträchtigung
- Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten
- Alter, Arbeitslosigkeit- Soziale Unterstützung
Bedarfsgruppe
SUCHT-AL-1
SUCHT-AL-2
SUCHT-AL-3
SUCHT-AL-4
Diagnose,Klinische Messwerte und Assessment-Messwerte
2
4
1
3
Therapieanforderung
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Ansatz der Latenten Klassenanalyse
� Annahme : Assessment-Ergebnisse können durch latente Bedarfsklassen erklärt werden
� Patienten werden nach ihren Assessment-Ergebnissen verschiedenen Klassen zugeordnet
� Ziel: Klassen zu entwickeln, die den Daten am besten gerecht werden
LatenteKlassenvariable
Skala 1
Skala 2
.
.Bedarf
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
27%
34%
20%
19%AL-4 (n=111)
AL-3 (n=117)
Gesamt-n=572 =78% der Gesamtstichprobe (n=731 aus 10 Kliniken);BIC=43836.33, Pseudo-R 2=.26
AL-2 (n=190)
AL-1 (n=154)
Verteilung der vier Bedarfsgruppen
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
AUDIT Summenwert (0-40)
24.719.9
26.3 24.9
28.6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3 4 gesamt
hohe Werte sind schlecht
p<.001
Deskription der BedarfsgruppenAlcohol Use Disorders Identification Test (subst. Dimension)
< 8 Missbrauch, ≥ 8 Abhängigkeit;Schwellenwerte zwischen 5 und 13
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Deskription der BedarfsgruppenSymptomcheckliste (psych. Dimension)
SCL9 - GSI T-Wert (23-80)
60.9
51.0
64.356.7
73.2
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 gesamt
hohe Werte sind schlecht
p<.001
60-64 leicht erhöht65-69 deutlich erhöht70-74 stark erhöht75-80 sehr stark erhöht
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Deskription der BedarfsgruppenFragebogen zur sozialen Unterstützung (soz. Dimension)
F-SozU - Praktische Unterstützung (Mittelwert 1-5)
3.9
4.5
4.3
3.2
3.1
1
2
3
4
5
1 2 3 4 gesamt
hohe Werte sind gut
p<.001
Fydrich et al., 2007: M=3.91.0-2.55 und 5.0 sehr auffällig2.56-3.18 und 4.75-4.99 deutliche Abweichung vom Bevölkerungsdurchschnitt3.19-4.74 unauffällig, „normal“
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
psychische Dimension
auffällig stark auffällig
soziale Dim
ension
auffällig
AL-1 AL-2
stark auffällig
AL-3 AL-4
stärkere substanzbezogene Beeinträchtigung in den Gruppen 2, 3 und 4
Zusammenfassung
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
RMK-Grouper: SUCHT-AL
Therapierelevante Bedarfsdifferenzierung
Substanzbezogene Beeinträchtigung
Psychische Beeinträchtigung- Psychische Symptomatik- Persönliche Ressourcen
Soziale Beeinträchtigung- Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten- Alter, Arbeitslosigkeit- Soziale Unterstützung
Bedarfsgruppe
SUCHT-AL-1
SUCHT-AL-2
SUCHT-AL-3
SUCHT-AL-4
Diagnose,Klinische Messwerte und Assessment-Messwerte
2
4
1
3
Therapieanforderung
Sechs therapierelevante Subdimensionen
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Therapierelevante Bedarfsdifferenzierung
Schwellenwerte – Methodisches Vorgehen
� Unterhalb der Subdimensionen Cut-off-Bildung für die einzelnen SkalenBasis: Normwerte nach Handbuch und/oder Verteilungskennwerte
� Pro Subdimension: Auffällige Beeinträchtigung, wenn >50% der Skalenwerte über dem Cut-offliegen
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Persönliche Ressourcen
Psychische Symptomatik
Assessment-Instrument, Skala Schwellenwert
Depressivität/Depression (BDI-II) > 14 (Skala 0-63)
Klinische Symptome (GSI; SCL-9) ≥ 60 (T-Skala 30-80)
Ängstlichkeit/Eigenschaftsangst (STAI-X2) ≥ 60 (T-Skala 20-80)
Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE) ≤ 40 (T-Skala 23-80)
Aktives Coping (COPE aktiv) < 3.25 (Skala 0-4)
Lebenszufriedenheit (SOEP-Item) ≤ 5 (Skala 0-5)
Therapierelevante Störung pro Subdimension:
Wenn mehr als 50% der Cut-off-Werte über Schwellenwert,
das heißt zwei der jeweils drei Skalen über Schwellenwert
Therapierelevante SubdimensionenBeispiel: Psychische Beeinträchtigung
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
GesamtüberblickBeeinträchtigung auf den sechs Subdimensionen
++++99.1%
+++66.7%
++47.0%
++46.2%
++47.0%
+++51.3%
AL-3
++42.1%
+++63.7%
++34.7%
++44.7%
+++73.7%
+++62.1%
AL-2
++++100%
+9.1%
Psychische BeeinträchtigungPsychische Symptomatik
insges. 55.9%
++++90.1%
+23.4%
Soziale Unterstützung insges. 58.0%
++++89.2%
++47.4%
Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalteninsges. 64.9%
+++58.6%
++28.6%
Soziale BeeinträchtigungErwerbsproblematik
Arbeitslosigkeit insges. 40.2%
++++90.1%
++++76.6%
AL-4
+1.9%
+16.9%
AL-1Dimension Gruppierung[in % betroffener Pat.]
Persönliche Ressourceninsges. 42.3%
Substanzbezogene Beeinträchtigunginsges. 50.5%
++++ = >75%���� maximale Beeinträchtigung ++ = 25-50% ���� starke Beeinträchtigung
+++ = 50-75%���� sehr starke Beeinträchtigung + = 0-25% ����weniger starke Beeinträchtigung
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
AL-1 AL-2 AL-3 AL-4 gesamt
Klinik 01 42.3% (n=33) 32.1% (n=25) 20.5% (n=16) 5.1% (n=4) 100% (n=78)
Klinik 02 13.3% (n=6) 48.9% (n=22) 22.2% (n=10) 15.6% (n=7) 100% (n=45)
Klinik 03 22.2% (n=18) 38.3% (n=31) 16.0% (n=13) 23.5% (n=19) 100% (n=81)
Klinik 05 19.0% (n=11) 32.8% (n=19) 22.4% (n=13) 25.9% (n=15) 100% (n=58)
Klinik 06 29.2% (n=26) 29.2% (n=26) 18.0% (n=16) 23.6% (n=21) 100% (n=89)
Klinik 07 41.4% (n=24) 25.9% (n=15) 22.4% (n=13) 10.3% (n=6) 100% (n=58)
Klinik 08 25.6% (n=10) 28.2% (n=11) 23.1% (n=9) 23.1% (n=9) 100% (n=39)
Klinik 09 16.7% (n=13) 34.6% (n=27) 23.1% (n=18) 25.6% (n=20) 100% (n=78)
Klinik 10 28.3% (n=13) 30.4% (n=14) 19.6% (n=9) 21.7% (n=10) 100% (n=46)
gesamt 26.9% (n=154)
33.2% (n=190) 20.5% (n=117) 19.4% (n=111) 100% (n=572)
Pseudo-R2 = .079
Verteilung der Bedarfsgruppen in den Kliniken (Zeilenprozent)
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
5. Klinische Anwendung des RMK-Konzeptes
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
RMK-Klinikanwendung
Patient Arzt/PsychologeRMK-Grouper
Rehabilitation
RMK-Bogen•Bedarfsgruppe
• Assessment-Ergebnisse
• Therapie-orientierungs-werte
Therapie-verordnung
RMKSoftware
12 Seiten,34 Fragen,220 Items
RMK-Assessment
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
RMK-Bogen-Blatt 1-
Patienten-Identifikation
... ... ... ...
RMK-Bedarfsgruppe
Kurzcharakterisierung der typischen Rehabilitanden der ermittelten Bedarfsgruppe
Fließtext zur Beschreibung der typischen Rehabilitanden der ermittelten Bedarfsgruppe
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
RMK-Bogen- Blatt 2-
Dimensionale Auswertung des RMK-Assessments
... ... ... ...
IndividuelleTestergebnisse
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
6.Therapieorientierungswerte
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
RMK-Grouper: SUCHT-AL
Therapierelevante Bedarfsdifferenzierung
Substanzbezogene Beeinträchtigung
Psychische Beeinträchtigung
- Psychische Symptomatik- Persönliche Ressourcen
Soziale Beeinträchtigung
- Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten
- Alter, Arbeitslosigkeit- Soziale Unterstützung
Bedarfsgruppe
SUCHT-AL-1
SUCHT-AL-2
SUCHT-AL-3
SUCHT-AL-4
Diagnose,Klinische Messwerte und Assessment-Messwerte
2
4
1
3
Therapieanforderung
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
� Deskription der therapeutischen Leistungen für die vier Bedarfsgruppen ( RMK-Beobachtungswerte )
� Bestimmung der typischen Fälle (Standardtypen) pro Bedarfsgruppe und der Standard-Therapiewerte
� Bewertung der modellierten Therapiewerte und Ableitung von Therapieorientierungswerten
RMK-Therapie-OrientierungswerteMethodisches Vorgehen
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Behandlungszeiten je Therapiemodul RMK 1-4Standardtypen (Fettdruck: p<.10)
StandardtypSUCHT-AL-1
N=103
Standardtyp SUCHT-AL-2
N=92
Standardtyp SUCHT-AL-3
N=71
StandardtypSUCHT-AL-4
N=77
ALLE N=343
ETM 1 Allgemeine Psychotherapie 3022 2201 2730 2745 2679
ETM 2a Intervent. psych. Komorb. 2206 3687 2748 3342 2971
ETM 2b Förder. psychosoz. Komp. 1034 1090 1084 1520 1168
ETM 3 Angehör.orient. Intervent. 173 111 94 190 144
ETM 4a Klin. Sozialarb. für Arb.lose 252 354 310 215 275
ETM 4b Klin. Sozialarb. für Rehab. mit Arbeit & Nicht-Erwerbst. 14 21 23 56 25
ETM 5a Arbeitsbezogene Leistungen für Arbeitlose 1397 1531 2141 2017 1803
ETM 5b Arbeitsbezogene Leist. für Rehab. m. Arbeit & Nicht-Erwerbst. 975 1378 1566 1128 1234
ETM 6 Förderung sozialer Integration: Klin. Sozialarbeit 94 130 136 195 135
ETM 7 Förderung sozialer Integration: Ergotherapie 85 47 79 182 95
Standardwerte in Minuten pro Maßnahme
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
StandardtypSUCHT-AL-1
N=103
Standardtyp SUCHT-AL-2
N=92
Standardtyp SUCHT-AL-3
N=71
StandardtypSUCHT-AL-4
N=77
ALLE N=343
ETM 8 Gestalt. Ergotherapie, Kreativtherapie, Freizeitgestaltung 2196 1575 2104 1859 1935
ETM 9 Tabakentwöhnung 75 42 95 95 75
ETM 10 Entspannungstraining 159 200 179 162 175
ETM 11 Ernährungsschulung und -beratung 74 134 89 103 100
ETM 12 Gesundheitsbildung und Schulung 920 804 811 775 834
ETM 13 Sport- und Bewegungstherapie 1493 1318 1426 1437 1420
Summe ETM gesamt [min] 12750 12983 13636 14483 13385
Reha-Dauer [d] 87 88 92 100 91
Behandlungszeiten je Therapiemodul RMK 1-4Standardtypen (Fettdruck: p<.10)Standardwerte in Minuten pro Maßnahme
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Ableitung von Therapie-Orientierungswerten - Ziel
� Bewertung der empirisch ermittelten therapeutischen Leistungen pro Bedarfsgruppe (Standard-Therapiewerte)
� zur Ableitung von Therapie-Orientierungswerten
� als erste Empfehlung
� von maximal evidenzbasierten
� und klinisch machbaren
� Quantitäten von therapeutischen Leistungen pro ETM (entsprechend DRV-Leitlinie)
für jede Bedarfsgruppe
� als Grundlage für praktische Erprobung der Steuertauglichkeit und konsekutive Anpassung (nicht im laufenden Projekt)
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Task-Force: Therapieorientierungswerte
� Dr. D. Geyer (Fachklinik Fredeburg)
� Dr. A. Koch (buss)
� Dr. J. Lindenmeyer (salus klinik Lindow)
� P. Missel (AHG Kliniken Daun – Am Rosenberg)
� Dr. P. Subkowski (Paracelsus-Berghofklinik Bad Essen)
� Dr. V. Weissinger (Fachverband Sucht e.V.)
� Dr. U. Zemlin (AHG Klinik Wilhelmsheim)
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Entwicklung von RMK-Therapieorientierungswertennach dem Prinzip des „lernenden Systems“
T-OW aus laufendem RMK-Projekt 2009
Steuerung nach T-OW(Folgeprojekt ???)
Angepasste T-OW
Konsentierung 2011
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
7. Prognostische Valenz der RMK-Bedarfsgruppen
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Outcome-Messungen zu Reha-EndeStichprobenbeschreibung
585
75,2
12,171,8
17,0
36,9
46,5
98,0
731
74,6
12,172,8
15,1
39,7
47,3
91,5
Anzahl
männlich
Bis 35Jahre36 bis 55 Jahre
mehr als 55 Jahre
Arbeitslos
Wiederholte Entwöhnung
Tage
Teilnehmer
Geschlecht in %
Altersgruppe in %
Arbeitslosigkeit in %
Therapiewiederholungen in %
Rehadauer (Mittelwert)
Gruppe T2
Gruppe T1
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
VeränderungAbstinenzzuversicht (substanzbez. Dimension)
hohe Werte sind gut
Haupteffekt A (Zeit): F = 305,58; p < .01 ; par. Eta² = .41Haupteffekt B (Gruppe): F = 18,22; p < .01 ; par. Eta² = .11Interaktion A x B: F = 6,14; p < .01 ; par. Eta² = .04
Zuversicht hinsichtlich Abstinenz - AASE-ZUV
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Reha-Anfang Reha-Ende
Zuv
ersi
cht (
0-80
)
RMK-SUCHT-AL1
RMK-SUCHT-AL2
RMK-SUCHT-AL3
RMK-SUCHT-AL4
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Veränderungpsych. Belastung (psychische Symptomatik)
hohe Werte (>60) sind schlecht
Haupteffekt A (Zeit): F = 280,9; p < .01 ; par. Eta² = .39Haupteffekt B (Gruppe): F = 100,48; p < .01 ; par. Eta² = .40Interaktion A x B: F = 9,75; p < .01 ; par. Eta² = .06
Globaler Schweregrad GSI-SCL90 in T-Werten0
2040
6080
Reha-Anfang Reha-Ende
Sch
wer
egra
d RMK-SUCHT-AL1
RMK-SUCHT-AL2
RMK-SUCHT-AL3
RMK-SUCHT-AL460-64 leicht erhöht65-69 deutlich erhöht70-74 stark erhöht75-80 sehr stark erhöht
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
VeränderungDepressivität (psych. Symptomatik)
hohe Werte sind schlecht
Haupteffekt A (Zeit): F = 504,02; p < .01 ; par. Eta² = .53Haupteffekt B (Gruppe): F = 191,13; p < .01 ; par. Eta² = .56Interaktion A x B: F = 60,32; p < .01 ; par. Eta² = .29
BDI - SUMMENWERT
0
5
10
15
20
25
30
35
Reha-Anfang Reha-Ende
Dep
ress
ivitä
t (0-
63)
RMK-SUCHT-AL1
RMK-SUCHT-AL2
RMK-SUCHT-AL3
RMK-SUCHT-AL4
0- 8 keine Depression9-13 minimale D.
14-19 leichte D.20-28 mittelschwere D.29-63 schwere D.
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Patientenzufriedenheit zu Reha-Ende
p = .02*
Erhalt der erwünschten Behandlung
010
20304050
607080
90100
1 2 3 4
RMK-Gruppe
Pro
zent
eindeutig nicht + eigentlichnicht
im Allgemeinen ja +eindeutig ja
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Patientenzufriedenheit zu Reha-Ende
p < .01**
Beurteilung der Einzelgespräche
010
2030
4050
6070
8090
100
1 2 3 4
RMK-Gruppe
Pro
zent sehr schlecht + schlecht
teils, teils
gut + sehr gut
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Zusammenfassung Outcome-Analysen
Veränderungsmessungen
� RMK-Assessment eignet sich auch zur Veränderungsmess ung / Outcome-Analyse
� RMK-Bedarfsgruppen haben prognostische Relevanz ���� Gruppenunterschiede „stabil“über die drei Messzeitpunkte
� Je höher der Schweregrad, desto deutlichere Verbess erung von Reha-Anfang zu Reha-Ende
� Psychisch belastete Patienten profitieren am stärks ten von der Rehabilitation
� Nachhaltige Wirkung der Rehabilitation ���� alle Bedarfsgruppen verbessern sich von T1 zu T3
� Kliniken steuern bereits heute nach Bedarf
Patienten-Zufriedenheit
� Stärker belastete Patienten bezüglich der Qualität der Reha-Maßnahme skeptischer als weniger Belastete, obwohl sie am meisten profitiere n
Lehrstuhl fLehrstuhl füür Versorgungssystemforschung undr Versorgungssystemforschung undQualitQualitäätssicherung in der Rehabilitationtssicherung in der Rehabilitation
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
8. Erste Ergebnisse des Implementationstests
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
RMK-Implementationstest
� Einsatz von RMK-Assessment und RMK-Softwarein 12 Kliniken� aktuell 10 Kliniken, N=1.300 Patienten� <10% Nicht-Teilnehmer
� Datenerhebung: April/Mai 09 bis Ende August 09
� Kombinierte qualitative und quantitative Anwenderbefragung� aktuell 10 Kliniken
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Praktikabilität: Assessment- und Software-Einsatz
Personal-Eingabe:
des zuvor vom Patienten ausgefüllten RMK-
Assessments am PC
Patienten-Eingabe:
des RMK-Assessmentsam PC
Variante A und Bkombiniert
Variante CVariante A Variante Bin 5 Kliniken in 6 Kliniken in 1 Klinik
RMK-Bogen in der 1./2. Woche nach Aufnahme verfügbar
Ausfüllen des RMK-Assessments während eines verbindlichen Gruppentermins bei Anwesenheit eines Mitarbeiters hat sich bewährt
Klinikinterne Weitergabe des RMK-Bogens als Druckversion für Papierakte und/oder als PDF-Dokument für elektr. Patientenakte
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Erste Rückmeldungen aus den Kliniken –RMK-Assessment
Akzeptanz bei Patienten� selten Probleme beim Ausfüllen
[„unsere Patienten sind das Ausfüllen von Tests gewohnt“]
� Sehr geringe Ausfälle und Auslassquoten� Handlungsanweisungen zum Ausfüllen der Fragen optimierbar
� Ausfülldauer 30 bis 60 Minuten
Akzeptanz bei Personal� Bedarfs-Dimensionen therapeutisch relevant ,
� können indikativ durch weitere Instrumente ergänzt werden
� deutlicher Informationszugewinn über den Patienten zu Reha-Beginn� vor allem in Kliniken mit relativ geringem Einsatz von testdiagn. Instrumenten
� Ergänzung von Instrumenten zur Erfassung von „Persönlichkeitsstörungen“ bzw. „Sozialer Erwünschtheit“ sinnvoll,� um Abweichungen zwischen Patientenangaben und klinischem Eindruck „kontrollieren“ oder
„operationalisiert erklären“ zu können
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Erste Rückmeldungen aus den Kliniken –RMK-Bogen
� Übersichtlich und kompakt [„alles auf einen Blick“]� Geeignete Grundlage für Gespräche mit Patienten
� Hilfe für Bezugstherapeuten zur weiteren Exploration spezif. Problemlagen eines Pat. zu Beginn der Therapie � Formulierung von Therapiezielen
� besonders hilfreich: Test-Ergebnisse zu „Persönlichen Ressourcen“, „Arbeitsbezogenem Erleben und Verhalten“, „Sozialer Unterstützung“
� Information über Bedarfsgruppierung für Arbeit mit dem Patienten eher nachrangig , wichtiger sind individuelle Testergebnisse
� Psychologen regen eine detailliertere Darstellung der Ergebnisse an
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Erste Rückmeldungen aus den Kliniken –RMK-Gruppen
� RMK-Ergebnis entspricht meist (ca. 80%) klinischem B efund
� Abweichungen v.a. bei klinisch sehr auffälligen Patienten
� auch abweichende Ergebnisse nützlich für den therapeutischen Prozess �Diagnostisches Bild wird ergänzt�Anhaltspunkte für explorierende Gespräche mit Patienten:
Selbstauskunft vs. Fremdeinschätzung
� RMK-Ergebnis sollte durch klinische Experten überprüft werden
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
RMK-ImplementationVorläufiges Fazit
� Integrierbarkeit der RMK-Diagnostik in die klinikinterne Routine belegt� in der ersten Woche nach der Aufnahme möglich� Klinikindividuelles Management erforderlich�
� RMK-Instrumente (Assessment, Software)� von Patienten und klinischem Personal überwiegend akzeptiert� Anhaltspunkte zur Optimierung
� Dimensionale patientenbezogene RMK-Auswertung� Als therapeutisch-relevante zusätzliche Information bewertet�
� RMK-Ergebnis� Entspricht zumeist dem klinischen Eindruck
… eine detaillierte Auswertung der Interview-Inhalte folgt …
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9. Das RMK-Screening
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
RMK-Screening Sucht
RMK-Klinik-Assessment Sucht
Projekt mit 12 kooperierende nKliniken aus 7 Unternehmen : AHG, AKG Dr. Zwick, Paracelsus, buss, salus, Haus Saaletal, Klinik Eschenburg
Projekt mit DRV- Bund und -Westfalen
RMK-Sucht: 2 Projekte
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Ziele des Screenings
1. Vorabschätzung des Rehabilitationsbedarfs im Reha-Antragsverfahren� Abbildung der RMK-Bedarfsgruppen
2. Erfassung zuweisungsrelevanter Merkmale� Abbildung der RMK-Dimensionen und -Subdimensionen
Fokus: standardisierte Erfassung
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
RMK-Screening und RMK-Assessment: Ein durchgängiges Konzept
Rehabilitation
12 Seiten,34 Fragen,220 Items
Patient Arzt/PsychologeRMK-Grouper
RMK-Bogen• Bedarfsgruppe
• Assessment-Ergebnisse
• Therapie-orientierungs-werte
Therapie-verordnung
RMKSoftware
RMK-Assessment
Antragsteller
RMK-Screening
2 Seiten,11 Fragen20 Items
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Ergebnisse des ersten Praxistests
� Die Testversion des Screenings musste aufgrund psychometrischer Ergebnisse hinsichtlich der Dimensionen „Substanzbezogene Beeinträchtigung“ sowie „Psychische Beeinträchtigung“ modifiziert werden.
� Das modifizierte Screening besteht aus 23 Screening-Items sowie einer Einstiegsfrage als „Eisbrecher“.
� Das modifizierte Screening wird im nächsten Schritt nochmals empirisch überprüft (Projekt bei der DRV Bund ab 2010).
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in der Rehabilitation
Zusammenfassung RMK-Klinik-Assessment
� Geeignetes Instrument zur Erfassung von Bedarfskonstellationen bei alkoholabhängigen Patienten
� Ermöglicht standardisierte Diagnostik in der Aufnahmephase mit anwenderfreundlicher Auswertung
� Sinnvolle Ergänzung zur bisherigen Routinediagnostik
� Hilfsmittel zur differenziellen Indikationsstellung für die Therapiesteuerung
� klinisch plausible RMK-Bedarfsgruppen-Zuordnung
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Ausblick
� Prüfung der Steuertauglichkeit der RMKs imZusammenhang mit Therapieempfehlungen (Folgeprojekt ab 2010)
� Nutzung des RMK-Assessments in der Routinediagnostik
� Ggf. Ausbau von Schnittstellen in der Software
� Ggf. softwaregestützte Ergebnismessung
� Ggf. Bedarfsgruppenbezogene Auswertung von Katamnesen
� Test des Screenings
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
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in der Rehabilitation
2. Screening-Entwicklung: Kriterien
� Ökonomisch e Anwendung � < 30 Items (2-3 Seiten)
� Akzeptanz bei Kostenträgern und Antragstellern
� Keine Doppelungen zu bisherigen Antragsdokumenten
� Einfach e und transparente Auswertung
� Empirische Basis
� n=572 alkoholabhängige Patienten aus 10 Kliniken� RMK-Assessment-Daten (Klinikversion)
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Methodisches VorgehenAuswahl der Items
� Die Items jeder Dimension werden einer Diskriminanzanalyseunterzogen
� Berechnung der mittleren Diskriminanzkoeffizienten(nach Backhaus et al., 2004)
� Auswahl der 3-5 Items pro Dimension mit den höchsten Diskriminanzkoeffizienten, das heißt:
�� Auswahl der Items, die am besten zwischen den Auswahl der Items, die am besten zwischen den RMKRMK--BedarfsgruppenBedarfsgruppen trennentrennen
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in der Rehabilitation
Substanzbezogene Dimension
Psychische Dimension
Soziale Dimension
- Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT: 1 Item)- Alkoholabstinenz-Selbstwirksamkeitserwartung (AASE- Versuchung: 3 Items)- Anzahl vorangegangener Entzugsbehandlungen: 1 Item
Persönliche Ressourcen- Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartungen
(SWE: 2 Items)- Aktive Copingstrategien (COPE: 1 Item)- Lebenszufriedenheit (SOEP: 1 Item)
Psychische Symptomatik- Trait-Angst (STAI-X2: 2 Items)- Schwere d. Depression (BDI-II: 2 Items)- Klin. Symptome ( SCL-90/9: 1 Item)
Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten- Erfolgserleben im Beruf und offensive Problembewältigung (AVEM: 3 Items)
Soziale Unterstützung-Praktische und emotionale Unterstützung(F-SozU: 3 Items)
RMK-Screening Sucht (20 Items plus Einstiegsfrage)Bedarfsdimensionen
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Wie gut stimmen die Screening-RMKs mit denen aus dem Klinik-Assessment überein?
69% der Patienten wurden mittels Latenter Klassenanalyse einer vergleichbaren Bedarfsgruppe zugeordnet.
LCA Assessment - LCA Screening
Anzahl
109 9 27 0 145
11 75 63 29 178
2 2 86 23 113
0 2 2 101 105
122 88 178 153 541
1
2
3
4
LCA Assessment
Gesamt
1 2 3 4
LCA Screening
Gesamt
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
3. Praxistest des RMK-Screenings
Screening-Eingang
212
30
242
0
100
200
300
DRV-Westfalen
DRV-Bund Gesamt
Anz
ahl N
Versand der Screening-Bögen mit den Bewilligungsunterlagen durch die DRV Bund und Westfalen
Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung
in der Rehabilitation
Dimensionale Überprüfung des ScreeningsExplorative Faktorenanalyse*
StrukturmatrixScreening-Items pro Subdimension KomponenteSubstanzbezogene Dimension 1 2 3 4 5 6[audi_02]: Wenn Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie dann typischerweise an einem Tag0,096 0,472 -0,275 0,572 0,19 0,029[aase_03]: Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie sich traurig fühlen? 0,423 0,8 -0,23 0,036 0,035 0,193[aase_10]: Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie ihre Willenskraft über das Trinken testen möchten0,052 0,69 0,146 0,171 0,269 0,204[aase_16]: Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie das Gefühl haben, dass alles schief läuft 0,45 0,755 -0,354 -0,078 -0,058 0,137Anzahl bisheriger Entgiftungen 0,105 -0,038 -0,023 0,826 0,1 0,071Psychische Dimension - Subdimension Psychische Symp tomatik[scl90_58]: Wie sehr litten Sie in den letzten sieben Tagen unter einem Schweregefühl in Armen und Beinen0,199 0,161 -0,194 0,161 0,878 0,084[staig_12]: Mir fehlt es an Selbstvertrauen. -0,673 -0,23 0,392 -0,038 0,049 -0,42[staig_19]: Ich bin ausgeglichen. -0,717 -0,301 0,305 -0,003 -0,133 -0,12[bdi_03]: Versagensgefühle. -0,73 -0,141 0,095 -0,124 -0,068 -0,313[bdi_14]: Wertlosigkeit. -0,642 -0,277 0,255 -0,054 -0,104 -0,584Psychische Dimension - Subdimension Persönliche Ressourcen[swe_05]: Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich, dass ich gut mit ihnen zurechtkommen kann 0,667 0,493 -0,229 0,134 -0,062 0,564[swe_06]: Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegen, weil ich meinen Fähigkeiten immer vertrauen kann 0,72 0,328 -0,283 0,131 -0,208 0,468[coping_02]: Um mit meiner derzeitigen Lebenssituation fertig zu werden, unternehme ich alle Anstrengungen.-0,146 0,036 0,202 0,5 -0,18 -0,557[zuf_11]: Wie zufrieden sind Sie gegenwärtig, alles in allem, mit ihrem Leben? 0,712 0,26 -0,511 -0,172 0,337 0,331Soziale Dimension - Subdimension Soziale Unterstützung[fsoz_10]: Wenn ich krank bin, kann ich ohne Zögern Freunde/Angehörige bitten, wichtige Dinge (z -0,085 -0,138 0,773 -0,042 -0,03 -0,14[fsoz_16]: Ich habe genug Menschen, die mir wirklich helfen, wenn ich mal nicht weiter weiß. -0,394 0,026 0,832 0,11 -0,218 -0,231[fsoz_21]: Durch meinen Freundes- und Bekanntenkreis erhalte ich oft gute Tipps (z. B. guter Arzt, Veranstaltungen).-0,438 -0,196 0,836 -0,106 -0,045 -0,282Soziale Dimension - Subdimension Arbeitsbezogenes E rleben und Verhalten[avem_18]: Mit meinem bisherigen Leben kann ich zufrieden sein. 0,339 -0,051 -0,328 0,116 -0,289 0,629[avem_53]: Wenn mir etwas nicht gelingt, sage ich mir: Jetzt erst recht! 0,386 0,26 -0,174 -0,003 -0,038 0,87[avem_62]: Wenn mir etwas nicht gelingt, bleibe ich hartnäckig und strenge mich um so mehr an. 0,368 0,211 -0,233 0,034 0,141 0,877Extraktionsmethode: Hauptkomponentenanalyse. Rotationsmethode: Oblimin mit Kaiser-Normalisierung.
* Daten DRV-Westfalen
Substanzbezogene Beeinträchtigung
Psychische Symptomatik
Persönliche Ressourcen
Soziale Beeinträchtigung
Erwerbsbezogenes Erleben/Verhalten