Rehabilitering etter multilevel kirurgi hos gående barn med CP

Elaine MøllerElaine Møllerspesialist i barnefysioterapispesialist i barnefysioterapi

Barnehabilitering ØsterlideBarnehabilitering Østerlide

Fagkonferanse om nyere Fagkonferanse om nyere behandling av barn med CPbehandling av barn med CPFredag 30 januar 2009Fredag 30 januar 2009

DOSERING - TRENINGDOSERING - TRENING

Uke 1: flere ganger dagligUke 2-3: daglig

- stillingsvariasjon/tøyninger flere ganger daglig

uke 12: fysioterapi 3 ganger pr uke eller oftere- daglig tøyning/stillingsvariasjon- svømming, ridning fra uke 6

3-6 mnd: 2-3 ganger fysioterapi ukentlig fram til 6 mnd.+ fysisk-aktiviteter

Fra 6 mnd: fysioterapi 1 gang pr uke + fysisk-aktiviteter og sport

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

MÅL FOR REHABILITERINGMÅL FOR REHABILITERING

redusere smerte redusere stivhet beholde muskellengde etter inngrepet øke R o M og muskeleffektivitet etablere nye strategier av postural kontroll og

koordinasjon redusere bruk av "gamle" bevegelsesmønstre øke/lære funksjonelle ferdigheter

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

POSTOPERATIVT FORLØPPOSTOPERATIVT FORLØP

3 ulike stadier- tilhelingsstadiet (0-6 uker)- styrketreningsstadiet (6-12 uker)- reinnlæring (3-12 mnd)

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

OPTIMALT POSTOPERATIVT RESULTAT OPTIMALT POSTOPERATIVT RESULTAT ER AVHENGIG AV:ER AVHENGIG AV:

forståelse av barnets gangmønster før kirurgi

forståelse av selve inngrepet og av kirurgiske teknikker – type fiksering

Rehabiliteringsbehovet er individuelt!samarbeid med lokalt hjelpeapparatBarnets/familiens forventninger og

motivasjon

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

NON OPTIMALT RESULTATNON OPTIMALT RESULTATKAN VÆRE PGA.:KAN VÆRE PGA.:

for lang immobiliseringsperiodeikke aggressiv nok styrketreningsperiodeoverlating til lokale instanser uten

veiledninglite tilgjengelig fysioterapi-tilbud

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

STILLINGERSTILLINGER

Fra dag 1 postop: kneimmobilizers hele døgnet etter hamst.tenotomi og rectus transposisjon.

Fra dag 2: mageleie etter psoastenotomi, 3-4 gr.daglig

Fra dag 2: langsittende med kneimmobilizers 3-4 ganger daglig etter hamstringsstenotomi

Fra 2-3 dag: forflytningsteknikk fra seng til rullestol Fra dag 7: sitte med knærne ned - kan trenge

lenger tid etter rectustransposisjon (2-3) uker.

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

BEVEGELIGHETSTRENINGBEVEGELIGHETSTRENING

Arr behandling Quadriceps trening +++ Etter rectustransposisjon –forsiktig mobilisering fra dag 2

– 30 gr. uke 1, 60 gr. uke 2, 90 gr. uke 3 – Tøye knefleksjon i mageleie forsiktig fra uke 3

– Full fleksjon fra uke 6 Hamstrings og ”rectus” kan tøyes fra uke 3/4 Ergometersykkel fra uke 3 Basseng etter gipsfjerning Begynnende hofterotasjon, først passiv, så aktiv spesielt

utadrot. fra uke 6 etter osteotomier

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

SMERTERSMERTER

Orientering før operasjon til foreldre

Sykehus – epidural 3 dager

Mulighet/tilgjengelighet for smertestillende ved behov

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

INFORMASJONINFORMASJONBARN, FORELDRE OG NÆRPERSONERBARN, FORELDRE OG NÆRPERSONER

Forløp, pre- og postoperative prosedyrer Smertestillende Tilrettelegging i barnehage/skole ved fysioterapeut Trening Ortoser Målsetting Kontakt med Habiliteringstjenesten Postoperativ intensiv trening – hvor???

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

GIPS - ORTOSERGIPS - ORTOSER

Achilles/fotkirurgi plastgips til under kne i 3-6 uker

Kneimmobilizers etter hamstrings/rectus fra dag 1.– Brukes i alle stillinger hele døgnet (tas av ved

mobilisering av kne)– Stå uten fra uke 3 dersom adekvat kne ekstensjon– Brukes om natten dersom det er fortsatt tegn til

fleksjonskontraktur og dersom de tolereres

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

ORTOSERORTOSER

Måltaking til dagortose før /under operasjon eller ved evt gipsskifte

Brukes i minst 1 år Type ortoser:

– GRAFO -motvirker crouch– AFO -solid/åpen

IKKE nattortoser

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

HJELPEMIDLERHJELPEMIDLER

Rullestol

Ganghjelpemiddel

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

VEKTBÆRINGVEKTBÆRING

Etter bløtdelskirurgi: vektbæring fra dag 5 med kneimmobilizers (stå, gå, prekestol/gangbane)

Fra uke 3: vektbæring uten kneimmobilizers dersom nok kneekstensjon

3-6 uke: gangtrening uten kneimmobilizers men med hjelpemiddel dersom nødvendig (seponeres 6-12 uke)

Etter benkirurgi: vektbæring fra uke 6 6-12 uke: vektbæring/gangtrening med/uten

kneimmobilizers avhengig av kneekstensjon

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

STYRKETRENING - REINNLÆRINGSTYRKETRENING - REINNLÆRING

Styrketrening med motstand 6-12 uker (agonist/antagonist) stand/sving fase

Sykling,ridning fra uke 6 Reinnlære gangfunksjon parallelt med

styrketrening fortsatt 3-12 mnd– prinsipp fra motoriskl læring vedr.:

variabel context ulike aktiviteter feedback

Styrke,utholdenhet,hastighet,balanse og postural kontroll fra 6-12 mnd.

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

EVALUERINGEVALUERING

DBA preoperativt (3 mnd før) DBA postoperativt (1 år etter) Evaluering/ortosejustering ved

Habiliteringsteam hver 3. mnd Andre måleinstrumenter???

– GMFM– Video– Leddmål– Funksjon– Intervju

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

LOKALISERING AV LOKALISERING AV POSTOPERATIV REHABILITERINGPOSTOPERATIV REHABILITERING

1 uke sykehus – RSO 2-3 uke: mulighet for trening på BNS Stavern evt 3-4 uke eller hjem så 5-6 uke Postoperativ intensiv fysioterapi kan også

foregå lokalt om det finnes ressurser (i samarbeid med Barnehabiliteringen)

Søk Stavern, BNS lokal habiliteringsenhet og bassengtrening samtidig som søknad om operasjon sendes

multilevel kirurgi hos gående barn med CP

NYE RETNINGER INNENFOR NYE RETNINGER INNENFOR FYSIOTERAPIFYSIOTERAPI

Tredemølle/oppheng

Elektrisk stimulering

Continuous Passive Motion

Postural biofeedback

Isokinetic Exercise

Tidlig effekt av multilevel kirurgi Tidlig effekt av multilevel kirurgi på kinematic, muskelstyrke og på kinematic, muskelstyrke og motorisk funksjon hos gående motorisk funksjon hos gående

barn med CPbarn med CP Innledning: effekt av multilevel

kirurgi på muskelstyrke er fortsatt uklart. Kjent at forlengelse av muskler gir ledd ”alignment”, og at det reduserer kraft produksjon.

Hypotese: kan multilevel kirurgi ha en negativ virkning på muskelstyrke?

Metode:Metode:

15 barn (mean age 12,5 år) med spas. dip.

Alle hadde bløtdels- og benkirurgi, samme kirurg og samme fysioterapeut postoperativt.

Alle testet 3 måneder preoperativt og 6 måneder postoperativt. DBA, GMFM og muskelstyrke testet med digitalt dynomometer.

Resultater:Resultater:

DBA – forbedring ved 6mnd postop. testing.

Muskelstyrke – markert forverring av alle muskelgrupper. Hofte fleksorene og mediale hamstrings viste størst reduksjon – 48% og 60%. Hofte ekstensorene hadde minst reduksjon – 18%.

GMFM – 10.6% forverring.

Konklusjon/diskusjon:Konklusjon/diskusjon:

Multilevel kirurgi korrigerer komplekse muskuloskeletale deformiteter og gangparametere, men samtidig reduserer muskelkraft og motorisk funksjon i tidlig postoperativ fase. Muligens mer enn det som så langt er dokumentert.

Klinisk erfaring har vist at langvarig opptrening etter multilevel kirurgi er nødvendig (opptil 18 mnd.) men litteratur antyder at reduksjon av muskelstyrke er kortvarig, og vanligvis er gjenvunnet etter 6-12 uker.

Studiet her viser at barnas gange forbedret seg, men ved 6 mnd postoperativ testing er det betydelig reduksjon av muskelkraft og funksjon.

Implikasjon:Implikasjon:

Rehabilitering ved multilevel kirurgi krever at muskelstyrke regimer må utarbeides og prioriteres, og at de må også være langvarige.

(Oxford Gait laboratory)