REHABILITERING I HEMMETTRO - Projektet

(Tidiga och Samordnade Rehabiliteringsinsatser i Ordinärt boende)

Bakgrund

• Esthers behov av och värdet med rehab i hemmet

• Vårdval - Splittrad rehaborganisation – minskad teamsamverkan

• Utvecklingsbehov av det vardagsrehabiliterande förhållningssättet

Syfte

Att ge brukarna förutsättningar till bästa möjliga självständighet och livskvalitet

för att stödja deras möjligheter till att kunna bo kvar i sin bostad.

MålEn ny samverkansform 2011 somska visa på effekterna av träning i

hemmiljö gällande:• brukarnas funktionsförmåga• brukarnas aktivitetsförmåga • brukarnas hemtjänstbehov • brukarnas egna upplevda vardag, hälsa

och livssituation• Samverkan mellan specifik rehab och

vardagsrehab

Styrgrupp Projektledaren, PVO chef och K

chef Ref grupp ”Esther”, hemtjänst , DSK, BHL, chef…

Beställare – Nässjö Kommun och vårdcentral Bra Liv

Projektgrupp AT, SG – Pvo och kommunala rehab

asssitenter och projektledaren

Utförande

1-2 Rehabassistenter - Kommun

Samtliga arbetsterapeuter och sjukgymnaster –VC Bra Liv

ProjektorganisationRoller – Ansvar – Uppgifter - Dokumentation

.

TRO

Information

Urval/omfattning

OrganisationAT/SG – Rehab assistenter Rehab assistenter

Samv hemtjänst – Rehab ass

In FlödeAT/SG

Biståndshandläggare

Hemtjänstpersonal

AT/SG Bra Liv

Rehab assistenterna

Hemtjänstchefer

Projektgrupp

Styrgrupp

Studiebesök

Ref grupp

Uppföljningsrutiner

Avvikelsehantering

Hantering träningsprogram

DelegeringarPlanering av kör schema

Dokumentation

Resultattavla - antal träning /v

Mått hemtjänstinsatser

Måluppföljningar

Bedömningsinstrument – mätningar . ADL,

funktion och livskvalitet

Rehab plan /träningsprogram/ målsättningar

Instruktioner rehab ass/htj Inflödes

alt

VPL samverkanTeam

träffar

Genomförandeplaner

BHL beviljade insatser?

Nyckelgömma?Hur många träningstillfällen

Hur många ärenden på en

gång

Kriterier

Politiker - SoL och lokala rutiner?

Tider för gem första besök Mått genomförandeplaner

VardagsrehabAvgift?

Brukar folder

Lägesinformation

Egenansvarsprodukter

Träningsmaterial/ hjälpmedel

Material inköp

Org projektavslut

Hospitering Htj

Uppdatering träningsprogram

Urvalskriterier

• Nytillkommen skada/sjukdom – fraktur, fallolycka, stroke, nedsatt allm tillstånd

• VC Bra Liv• 65+ & Hemtjänst• Urval Hemtjänstområde(4/13)• Motiverad till rehabilitering• Behov av träning i hemmiljö som inte kan

tillgodoses på PVO• Mottaglig för instruktioner• Kan utföra viss egen träning eller med stöd av

hemtjänsten

Åtgärder

• Vårdplaneringar

• Rollerna Arbetsterapeut och Sjukgymnast - vårdcentralen

• Uppdraget Rehabassistent - kommunen

Utveckling av TRO ärenden

Mars – December 20110 – 18

I snitt 4 pågående ärenden och 10 genomförda träningstillfällen per vecka

Januari – Maj 201218 – 40

Resultat 8-18-40

• Kvinnor

• Fraktur av något slag

• Vårdplanering

• Förbättrad gångförmåga ute, inne och/eller i trappa

Fallbeskrivning• Kvinna 88 år med axelfraktur pga fallolycka.• Stor oro och ett omfattande hjälpbehov. Hemtjänst sex gånger

per dag inkl beroende vid alla förflyttningar.• Mål: Att kunna bli självständig gångare och att återfå rörlighet

och styrka i armen så att hon kan använda den i sina vardagliga aktiviteter.

• Insatser: Specifik rehabträning tre gånger per vecka av förflyttning och rörlighet i axel samt vardagsrehab.

• Resultat: Idag använder kvinnan sin arm i sina dagliga aktivteter och hon förflyttar sig självständigt med käpp inne och med stöd av rollator ute. Insatserna från hemtjänsten har minskats med ett besök per dag och hemtjänstens insatser har ändrat fokus från mycket praktisk hjälp till mest moraliskt stöd.

• Vardag, hälsa och livssituation har förbättrats från en etta till en fyra, på en femgradig skala.

Forts Resultat 8-18-40

God måluppfyllelser

• Ökad funktionsförmåga • Ökad aktivitetsförmåga• Förändrade hemtjänstinsatser • Förbättrad vardag, hälsa och

livssituation• Bristande samverkanGod delaktighet men bristandegenomförandeplaner

Resurser 2011

• I snitt har varje brukare fått ca 50h rehab insatser(inkl restid och pat adm)

• AT - ca 90h totalt(ca 5h/brukare)• SG - ca 90h totalt(ca5h/brukare)• Rehab Ass - ca 720h totalt(ca

40h/brukare)

Reflektioner - Justeringar• Utökade hemtjänstområden(10/13)

• Utvecklade Urvalskriterier

• Påbörjade Tremånadersuppföljningar

• Många ”Gömda” Psykiska och sociala behov

• Rehab ass stödjer Hemtjänsten i ett vardagsrehabiliterande förhållningssätt i väntan på specifik hemrehab.

• Rollen som Rehab Ass har gått från en person till två personer

Ex Vidareutveckling

• Behov av utvecklad teamsamverkan

• Vardagsrehab

• Åtg sociala och psykiska behov

• Genomförandeplaner - kontaktman

• Tidigt inflöde

• Flexibla roller AT/SG/ASS/USK

Rehabilitering lönar sig

Hemrehabilitering - Komhem 2013!!

Tack för uppmärksamheten!!

”En droppe, droppade i livets älv,

har ingen kraft att flyta själv.

Det ställs ett krav på varenda droppe:

hjälp till att hålla de andra oppe.

(Tage Danielsson)

Elisabet Lind – Projektledare TRO 0380-518259 elisabet.lind@nassjo.se