rein et foie...2020/03/19 · • insuffisance hépatocellulaire détoxification ictère,...
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Rein et Foie
1
O. JOANNES-BOYAU
SAR II CHU Bordeaux
O. JOANNES-BOYAU
SAR II CHU Bordeaux
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Physiologie du rein
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Volumes hydriques et débits dans l’organisme
28 litres
14 litres
9 litres
1.9 litres2 litres
0.1 litre
VEC
VICLiquide
intestinal
Ingestiond’eau
Urineéliminée Fécès
Homme de 70 kg
180 litres
Urine primitive
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4
Le rein
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The Kidney
5
Glomérule
Tube contourné proximal
Tube contourné distal
Tube collecteurAnse de Henlé
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Tube contourné proximalTube contourné distal
Tube collecteur
Glomérule
Capsule de Bowman
Anse de Henlé
Urine formation et élimination
Réabsorption H2O
Réabsorption ions
Réabsorption variable
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Le rein en chiffres
Débit sanguin rénal: 1 litre/min, soit 20% du débit cardiaque
10 fois le débit sanguin cérébral ou coronaire par gramme de tissu
Débit de filtration glomérulaire : 120 ml/min/1,73m2 soit 180 litres/j
Filtration du volume plasmatique plus de 50 fois / j
Filtration du volume extracellulaire plus de 10 fois / j
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40 80 12060 100
40 80 12060 100
Résistance mesurée
Débit de filtration glomérulaire
AA
AE
Pression artérielle moyenne
Filtrat glomérulaire
Pression constante
AA AE
Pression artérielle moyenne
Régulation intrinsèque du DFG
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Débit normal
pression constante
Angiotensine II
Hypovolémie modérée
Prostaglandinesintra-rénales
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Arrêt de la filtration
pression
Angiotensine II
Hypovolémie sévère
Le maintien de la pression artérielle prime sur celui du DFG
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Créatinine = 110 μmol/LGFR = 50 ml/min
Créatinine = 110 μmol/LGFR = 100 ml/min
Relation Créat / DFG
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14-26a
Glomérule
Tubule
Capillaireperitubulaire
Substance filtrée mais NON réabsorbée et NON
sécrétée=
Inuline
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14-26b
Substance filtrée mais NON sécrétée et TOTALEMENT
réabsorbée=
Glucose
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14-26c
Substance filtrée mais NON sécrétée et
PARTIELLEMENT réabsorbée=
Urée
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14-26d
Substance filtrée et sécrétée mais NON réabsorbée
=H+
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Insuffisance rénale
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≠ étape la + précoce sans lésion du rein
≠ agression car lésion histologique du rein
= altération de la fonction rénale
DEFINITIONS
Insuffisance rénale aiguë
(acute kidney injury)
Agression rénale aiguë(Kidney attack)
Atteinte rénale aiguë(acute kidney damage)
Acute Kidney Injury (AKI)
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Etiologie de l’IRA:– Pre-renal
– Intra-renal
– Post renal
18
IRA
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19
R 1-3: Il faut utiliser la classification KDIGO pour caractériser la
gravité d'une IRA, selon le tableau suivant
Stage Serum Creatinine Urine Output
1 1.5-1.9 times baseline OR≥0.3 mg/dl (≥ 26.5 µmol/l) increase
<0.5 ml/kg/h for 6-12 hours
2 2.0-2.9 times baseline <0.5 ml/kg/h for ≥12 hours
3 3.0 times baseline OR increase in serumcreatinine to ≥4.0 mg/dl (≥353.6 µmol/l) ORinitiation of renal replacement therapy OR, in patients <18 years, decrease in eGFR to <35 ml/min per 1.73 m2
<0.3 ml/kg/h for ≥ 24 hours OR Anuria for ≥ 12 hours
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• Hypovolémie: déshydratation, choc, brulés, vomissements, diarrhée
• Réduction du débit cardiaque
• Baisse des résistances vasculaires (choc septique)
• Obstruction vasculaire
20
Pre-rénal
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• Atteinte directe du néphron
– Nécrose tubulaire aigue• Rhabdomyolyse
• Toxicité médicamenteuse
• Glomérulonéphrite
• Pyélonéphrite
• Lupus
• Hémolyse
21
Intra-rénal
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Débit normal
pression constante
Angiotensine II
Hypovolémie modérée
Prostaglandinesintra-rénales
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Angiotensine II
Action médicaments
Prostaglandinesintra-rénales
AINSDébit rénal
DFG
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Angiotensine II
Prostaglandinesintra-rénales
Action médicaments
Débit rénal
DFG
IECARA 2
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– Obstruction mécanique de l’appareil urinaire
• Adénome ou cancer prostate
• Calcul
• Trauma
• Reflux vésico-urétéral
• Cancer vessie ou urétéral
25
Post-rénal
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26
R 8-1: Il faut considérer à risque de survenue d'insuffisance rénale chronique les patients ayant présenté une IRA .
R 8-2: Il faut probablement évaluer la fonction rénale des patients ayant présenté une IRA 6 mois après la survenue de l'épisode aigu.
R 8-3: Il faut probablement définir la non récupération de la fonction rénale après IRA comme suit : augmentation de la créatinine plasmatique de plus de 25 % de la valeur de base et absence de dépendance à l'EER.
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CONCLUSION
- Meilleure prévention = "do not harm"
. Éviter les agents néphrotoxiques
. Maintenir l'hémodynamique (PA)
. Prévenir les agressions x, répétées, prolongées (TRT de la cause le + vite)
. Eviter la surcharge hydrique (congestion rénale)
- Suivi à long terme = éducation des néphrologues et des patients
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Suppléance rénale
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Hémodialyse
Sortie dialysat
Entrée dialysat
Entrée sang
Sortie sang
effluent
(du patient)
(vers patient)
CONC. ELEVEEFAIBLE CONC.
DIFFUSION
30
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Hémofiltration
Entrée Sang
Sortie sang
Effluent
(du patient)
(vers patient)
PRESSION ELEVEEFAIBLE PRESSiON
Réduction Volumeplasmatique
Restitution
CONVECTION
31
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Effluent
Hemofilter
Réinjection PRÉ
Pomperéinjection
Pré-dilution1/3
Réinjection POST
Pomperéinjection
Post-dilution 2/3
CVVH Hémofiltration Veino-Veineuse Continue
Pompe sang
Hémofiltre
Pousse-seringue
Entrée
Retour
Pompeeffluent
ASPECTS PRATIQUES
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Effluent
Hemofilter
CVVHD Hémodialyse Veino-Veineuse Continue
Dialysat
Pompe dialysat
Pompe sang
Hémofiltre
Pousse-seringue
Entrée
Retour
Pompeeffluent
ASPECTS PRATIQUES
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Effluent
Hemofilter
CVVHDF Hémodiafiltration Veino-Veineuse Continue
Dialysat
Pompe dialysat
Réinjection PRÉ
Pomperéinjection
Pompe sang
Hémofiltre
Pousse-seringue
Entrée
Retour
Pompeeffluent
ASPECTS PRATIQUES
Réinjection POST
Pomperéinjection
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Membrane
AN69PES
Adsorption
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Membrane
Adsorption ou Absorption ?
AN69
Absorption
Adsorption
Adsorption
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% d
e d
ysfo
ncti
on
de c
ath
éte
r
Durée de cathéterisation (jour)
Dysfonction
+ JUGULAIRE FEMORALE +
Taux de Réduction de l’Urée
2010
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2010
+ JUGULAIRE FEMORALE +
Taux de Réduction de l’UréeJugulaire interne:
Longueur :15 cm (D) 20 cm (G)
Diamètre: 11F-13F
Fémorale:
Longueur: 24-28 cm
Diamètre: 13,5F - 15F
Sous-clavière:
NON (sténose 42%)
Site : Jug Drt ≥ Fermoral >> Jug Gauche
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Ligne vasculaire
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Inverser les voies du cathéter
• Injection de thrombus• Rhéologie défavorable• Recirculation• Hémoconcentration
Ligne vasculaire
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Inverser les voies du cathéter
Ligne vasculaire
EER en réanimation adulte et pédiatrique
Il faut changer le cathéter d’EER dès que possible s’il y a eu nécessité d’inverser les lignes, en l’absence d’hypovolémie. (Avis d’experts) Accord fort
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Choix de la méthode
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Chapter 5.6: Modality of RRT for Patients with AKI
•5.6.1: Use continuous and intermittent RRT as complementary therapies in AKI patients. (Not Graded)
CRRT
IRRT
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5.6.2: We suggest using CRRT rather than standard intermittent RRT, for hemodynamically unstable patients. (2B)
5.6.3: We suggest using CRRT, rather than intermittent RRT, for AKI patients with acute brain injury or other causes of increased intracranial pressure or generalized brain edema. (2B)
Chapter 5.6: Modality of RRT for Patients with AKI
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Débuter EER
Pensez à débuter EER OUI
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
Admission en REA
Indicationsabsolues ?
Insuffisancerénale ?
Considérez le rôle adjuvant de l’EER
Evaluer
Sévérité et évolution de l’IRASévérité globale du maladeRéponse aux thérapeutiques
Optimiser la réanimationRemplissage
Débit cardiaquePAM
P Intra-Abdo Un des facteurs suivant?
Dégradation rapide de l’IRAEtat d’hypercatabolisme
Surcharge hydrique réfractaire
Hypercapnie permissiveFaible chance d’une
récuperation rénale rapide…
Une indication NON-rénale?Surcharge hydrique réfractaire
Choc septique réfractaireDéfaillance Hépatique
Syndrome de lyseIntoxication Médicamenteuse
Trouble électrolytique sévère (Ca2+, Mg2+)
Réévaluation régulière
IRA modéréeKDIGO I ou II
IRA sévèreKDIGO III
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47
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48
Prescription ?
… mais je me sens pas bien!
Je sais pas Je sais pas si c’est la couleur…
Interne
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Fraction Filtration
ultrafiltrat
Débit sang
“cake” Protéine
FF = Pre + Post + Perte patient
Débit Sg + Pre
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![Page 52: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/53.jpg)
Anticoagulation
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Origine des thromboses de filtres:
– 50% = KT (insertion, nursing, cause locale…)
– 37% = Coagulopathie
– 13% = Technique
Coagulation
Catheter
Problemetechnique
Coagulopathie
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EER Continue
ARC
HEPARINE
CI au Citrate ?
Risque Risque Hémorragique
?
NON
OUI
OUI
NON
KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes
Sans Sans Anticoagulant
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Calcium
Citrate
Ci-Ca2+ / Citrate / Ci-Mg2+
Epuration de 40% à 60% des complexes Ci-Ca
en EER continue
Effluent DialysatRéinjection
Citrate
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103 BPM
Utiliser en CVVHDCitrate trisodique 4% : citrate 140 mmol/l, sodium 420 mmol/l
Citrate 4%Dialysat Effluent
Post
140-200 ml/h
100 ml/h
1500 - 2500 ml/h
Calcium
Piège à Bulles
4-5 mmol/l
Débit sang80-120 ml/min
iCa++ post-filtre0.25-0.35 mmol/L
Dialysat Ci-Ca
Na+ 420 mmol/l
2009
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Citrate trisodique dilué :
PPS
PrismoCitrate 18/0Effluent
Calcium
Phoxilium
Post
1500-3000 ml/h
100 - 150 ml/min
calcium
Version 5
140
0
0
0
0
0
86
140
4
0,6
1,25
30
3
116
Lactate mmol/l
iCa++ post-filtre0.3-0.35 mmol/l
PrédilutionPrismocitrate
Postdilution
Phoxilium
Postdilution
Phoxilium
Citrate trisodique dilué 18/0
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59
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60
![Page 61: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/61.jpg)
61
![Page 62: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/62.jpg)
62
![Page 63: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/63.jpg)
63
![Page 64: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/64.jpg)
64
![Page 65: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/65.jpg)
pH, Na+, Cl- et Bicarbonates
Calcium Ionisé (entre 1 et 1,1) et Ca total
Magnésium
Surveillance indispensable
![Page 66: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/66.jpg)
Physiologie du Foie
![Page 67: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/67.jpg)
• 25% du débit cardiaque (2/3 veine porte, 1/3 artère hépatique)
• Adaptation des débits VP / AH l’un à l’autre• Les voies biliaires ont une vascularisation principalement artérielle
![Page 68: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/68.jpg)
Les grandes fonctions physiologiques
• Fonction biliaire exocrine : sécrétion de bile (1 l/j), acheminée par les canaux biliaires vers le duodénum.
• Fonctions métaboliques endocrines : – fonction glycogénique,– synthèse protéique (albumine, fibrogène, complexe
prothrombinique), – synthèse et de dégradation des lipides,
• Fonction de détoxication
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albumine
Fonction biliaire exocrine
Hémoglobine
Cellules de Kupffer Bilirubine
libre
![Page 70: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/70.jpg)
Fonction biliaire
• Cholestérol acides biliaires primaires
acides biliaires secondaires
Émulsification des graisses
Favorisent l’action de la lipase et donc l’absorption des lipides…
… et des vitamines liposolubles!
![Page 71: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/71.jpg)
Fonctions métaboliques endocrines
Hydrates de carbone
Forme de réserve du glucose : glycogène
– Hépatocytes péri – portaux : synthèse de glycogène de source non glucidique comme le lactate, les acides gras et les acides aminés (néoglucogénèse)
– Hépatocytes péri – hépatiques : synthèse de glycogène à partir du glucose
![Page 72: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/72.jpg)
Fonctions métaboliques
Protéines
• Synthèse de protéines, de l’urée, la glutamine, et la plupart des protéines plasmatiques :– Albumine
– Protéines de l’hémostase
– Protéines de transport : céruloplasmine (cuivre) et transferrine (fer)
– Protéines de l’inflammation et facteurs de croissance
![Page 73: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/73.jpg)
Fonctions métaboliques
Protéines
• Catabolisme protéique:
Métabolisme intestinal de la glutamine production d’ammoniac (NH4+)
Les hépatocytes péri-portaux captent NH4+ et le transforment en urée éliminée par le rein
Intestin
Muscles
Foie
![Page 74: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/74.jpg)
Fonctions métaboliques
Lipides
• Homéostasie du cholestérol et des triglycérides
• Synthèse de la plupart des apoprotéines nécessaires à la formation des transporteurs des lipides dans le plasma : VLDL et HDL
• Stockage et de transformation des vitamines liposolubles: A, D, E, K
![Page 75: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/75.jpg)
Développement de la cirrhose
![Page 76: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/76.jpg)
Développement de la cirrhose
• Coopération des différents types cellulaires.
• Schéma commun: 1. nécrose hépatocytaire,
2. activation des cellules de Kupffer(macrophagie des débris hépatocytaires),
3. synthèse par les cellules de Kupffer de cytokines responsables:
• d’un signal de prolifération en direction des hépatocytes survivants
• d’une activation des cellules étoilées du foie visant à la production d’une matrice extra-cellulaire de cicatrisation.
![Page 77: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/77.jpg)
Développement de la cirrhose
La répétition de ces phénomènes élémentaires,
4. aboutit à la constitution de multiples nodules de régénération cerclés d’une fibrose annulaire dont la diffusion à l’ensemble du foie…
5. …définit la cirrhose.
![Page 78: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/78.jpg)
Complications de la cirrhose
• Hypertension portale: Augmentation des résistances vasculaires intra-hépatiques
Hyperdébit splanchnique et donc portal
Varices œsophagiennes
Ascite
Syndrome hépatorénal
Hypersplénisme
• Insuffisance hépatocellulaireDétoxification ictère, encéphalopathie hépatique
Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation
![Page 79: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/79.jpg)
• TIPS
Réduit l’HTPet donc les phénomènes physiopathologiques conduisant au SHR
Traitement
![Page 80: Rein et Foie...2020/03/19 · • Insuffisance hépatocellulaire Détoxification ictère, encéphalopathie hépatique Insuffisance endocrine et exocrine troubles de coagulation •](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012008/612176526a66312f7b7c585b/html5/thumbnails/80.jpg)
MARS
Blood circuit Dialysate circuit
Albumin circuit
MARS®FLUXdialyzer
diaFLUX dialyzer
diaMARS® AC250 adsorber(Activated carbon adsorber)
diaMARS® IE250 adsorber (Anionic
exchanger)
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