rein et myelome service de néphrologie dialyse transplantation février 2010
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Rein et myelome
Service de Néphrologie Dialyse TransplantationFévrier 2010
Généralités
Hémopathie lymphoïde maligne (Maladie de Kahler)
Prolifération d'un seul clone de plasmocytes
Incidence : 40/1.000000 d'habitants/an
Age médian 68 ans / Sex ratio 1:1
1% de tous les cancers et 13% de kc hématopoïétiques
Evoqué devant : AAA, douleurs dorsales, infections récurrentes
Anémie inexpliquée, IR, HyperCa, déficit Ig
Ostéoporose, lésions lytiques
Critères Diagnostiques
Majeurs
Plasmocytose > 30%
Plasmocytome en biopsie
Ig monoclonale
IgG > 35g/l
IgA > 20g/l
PBJ K ou > 1 g /24h
Mineurs
Plasmocytose > 10%
Ig monoclonale
Lésions lytiques
Diminution des Ig
IgG < 6 g/l
IgA < 1 g/l
IgM < 0.5 g/l
1 critère majeur et 1 mineur ou 3 critères mineurs
Bilan diagnostique du MM
NFS
Myelogramme et BOM
Proteines totales, ionogramme sanguin, créatininémie, calcémie
E des proteines sanguines, IF, dosage pondéral Ig, dosage chaines légères libres
PBJ
IRM
Figure 2.1. Henry Bence Jones. (Courtesy RA Kyle & Br J Haematology)
antigenbinding
sites
exposed surface
hidden surface
hinge region
carbohydrate
light chain
heavy chain
Previouslyhidden surfaceand antibodytarget
exposed surface
Lambda
Kappa
Constant domain
Variable domain
Figure 3.1. An antibody molecule showing the heavy and light chain structure, together with free and FLCs.
Classification Salmon et DurieStades cliniques du MM
Stade I Stade I I Stade I I IHb > 10 <8.5Ca <120 >120Os 0 >3I gG <50 >70I gA <30 >50
PU BJ <4 >12
A : créatininémie < 160 µmol/lB : créatininémie > 160 µmol/l
Classification ISS (international staging system )
I b2 microglobuline < 3.5 mg/l
albuminémie > 35 g/l
II b2 microglobuline < 3.5 mg/lalbuminémie < 35 g/l
ou
b2 microglobuline > 3.5 mg/l mais < 5.5mg/l
III b2 microglobuline > 5.5 mg/l
Cast injury
Distal tubule
5-10mg/day in urine
Thick ascending limb Light chains + Tamm-Horsfall proteins produce casts
Cortex
Outer medulla
Inner medulla
Glomerulus
Light chains filtered
Proximal convoluted tubule
10-30g/day absorption
Toxic injury
Figure 3.7. Nephron showing filtration, metabolism and excretion of FLCs. (Courtesy of R Johnson and J Feehally).
Filtration et excrétion des chaînes légères
Figure 6.1. Normal SPE.
Alb 1 2
SPE
IgG
IgA
IgM
Figure 6.2. SPE and IFE of a serum IgG monoclonal protein.
Electrophorèse et immunofixation sanguine
Normale
Myélome IgG
Electrophorèse et immunofixation sanguine
Myelome et rein
Atteinte rénale
Glomérulaires
- Amylose AL
- Dépôts LLDD, HCDD, LHDD
- GOMMID
- Walndeström
- GNMP dépôts IG
- Cryoglobulinémies
Tubulaires- proximal : Fanconi
- distal : tubulopathie mylomateuse
Tubulopathie myélomateuse
Néphropathie tubulo-interstitielle
Formation de cylindres tubulaires volumineux, denses, de structure lamellaire
obstruant les tubes distaux et collecteurs
Cylindres : chaînes légères d'Ig, de l'albumine, de la proteine Tamm-Horsfall
Clinique : IRA
PU de chaînes légères (pas d’HTA, OMI, HU)
Facteurs favorisant la précipitation urinaires de chaînes légères :
hypercalcémie
DEC
infections
mdc (aminosides, biphosphonates, AINS, IEC, ARAII)
produits de contraste iodé
PBR
Obstruction de la lumière du tube distal et collecteur
Entourés de cellules géantes PNN et monocytes
Cellules épithéliales : dégénerescence et nécrose
Interstitium : oedème, fibrose, infiltration plasmocytaire
Figure 14.2. (A). A waxy cast in urine. (B). Classic fractured casts in the distal tubules in a patient with acute renal failure from LCMM, stained with an immunoperoxidase labelled antibody. (Courtesy of R Johnson and J Feehally).8
Sd de Fanconi
Accumulation intralysosomiale de chaines légères qui vont agreger avec descristaux
Proteines résistantes à la protéolyse
Surtout chaines K
Clinique : - aminiacidurie
- hypophosporémie
- glycosurie
- acidose hyperchlorémique
- hypokaliémie
- hypouricémie
- PU tubulaire
PBR
Pas de lésion spécifique
Cellules tubulaires proximales augmentées de volume et remplies de cristaux
Amylose AL
Les chaines légères solubles sont captées et partiellement metabolisées par les
macrophages. Les fragments deviennent des fibrilles insolubles qui précipitent en
formant une structure fibrillaire b-plissée ayant une affinité tinctoriale Rouge Congo
qui vont progressivement remplacer la matrice extracellulaire
Clinique : AAA, HOTA, dyspnée, oedème, macroglossie, purpura peri-orbitaire
Sd néphrotique (albuminurie)
Foie, rein, coeur, tube digestif, SN
PBR
Dépôts de substance amyloïde glomérulaire mésangiale
Dépôts espace intercapillaire, paroi capillaire, mais aussi tubulointerstitiels
Dépôts Ig
LCDD : Sd Randal
HCDD
L-HDD
Chaines légères interagissent avec les c mésangiales, endocytose et dégradation au
Niveau des lysosomes. Les c mésangiales se transforment en myofibroblastes.
Production accrue de matrice mesangiale, glomerulosclérose
Clinique : Coeur, foie, SN
Fréquent, mvs pronostic
IR d’aggravation rapide, PU de débit variable, rarement HU et HTA
LCDD > HCDD > LHDD
PBR
Dépots mesangieux et mbr basale d’Ig monoclonal
Amincissement de la membrane basale
Dépôts au niveau des artères, des capillaires, des veines et de l’interstitium
Cryoglobulinémies
Protéine circulante qui précipite à 37°
I Ig monoclonale
II Ig monoclonale (IgMk) et IgG polyclonale (HVC, MAI, Sd lymphoprolifératif)
III IgG polyclonale
Clinique : PU, HU, Sd Néphrotique, IR
Asthénie, Purpura, Sd Raynaud, ADP, HPM, SPM, arthralgies, SN
PBR
Amaincissement de la membrane glomérulaire,prolifération cellulaire
Thrombi intraluminaux par dépôts de cryoglobuline
Dépôts d’IgM
Autres
- Walndeström
Infiltration lymphoplasmocytaire
- GOMMID
Organised monoclonal Ig deposits
- GNMP à dépôts d’Ig monoclonale
Hypercalcémie
- IR fonctionnelle
Vasoconstriction rénale et dépôts intra-tubulaires de Ca et peut-être augmentant
la toxicité de chaînes légères filtrées
- Sd polyuropolydipsique (diabète insipide néphrogénique) résistant à l'ADH
Cas clinique 1
Mr G, 45 ans consulte aux urgences le 13/03/10 pour asthénie, anorexie et nausées.
Dans ses ATCD on retient une pleuropneumopathie en Août 2009 traitée par ATB et
une appendicectomie dans l’enfance. En Août la créatininémie était à 75 µmol/l.
L’histoire de la maladie remonte au 15/02 : le patient consulte pour une angine avec
asthénie et dysphagie, T à 40°et toux sèche. Son MT le traite par Rocephine 10 j.
Le bilan du jour trouve : Créatininémie 1062 µmol/l, GB 14600/mm3, Hb 8.6 g/dl
BU négative et ECBU négative.
Quel examen paraclinique demandez-vous aux urgences ? Justifiez
Quel examen paraclinique demandez-vous aux urgences ? Justifiez
Echographie abdominale
Recherche d’une dilatation pyelocalicielle (urgence)
Cet examen est normal. Mr G est adressé au service de Néphrologie.
Le nouveau bilan bio retrouve : GB 12800/mm3, Hb 9.4 g/dl, plaq 356000/mm3
VS 150, Urée 80 mmol/l, Creat 1380 µmol/l, Na 126 mmol/l, K 6.5 mmol/l
Prot 105 g/l, Ca 2.8 mmol/l
Iono urinaire Na 71 mmol/l, K 10 mmol/l prot 0.5 g/24h
Décrivez les troubles, comment caractérisez-vous cette IR?
Décrivez les troubles, comment caractérisez-vous cette IR?
Hyperleucocytose, anémie, sd inflammatoire
Hyponatrémie, hyperkaliémie, hypercalcémie, hyperprotidémie
IRA organique :
ATCD creat normale
absence d’obstacle, taille des reins conservée
absence d’inversion Na/K
Quelle étiologie évoquez-vous en premier et quel examen demandez-vous pour
avancer dans votre diagnostic?
Quelle étiologie évoquez-vous en premier et quel examen demandez-vous pour
avancer dans votre diagnostic?
Myélome multiple : homme, AAA, infections récentes
hyperprotidémie, hypercalcémie, anémie, sd inflammatoire
IR organique, BU négative mais PU 24 +
Examen : Electrophorèse et immunofixation des prot sériques à la recherche d’un
pic monoclonal et d’une diminution des autres Ig
Cet examen confirme ce que vous pensez comment complétez-vous le bilan ?
Cet examen confirme ce que vous pensez comment complétez-vous le bilan ?
Myelogramme : plasmocytose > 10%
PBJ
IRM
PBR
Quelle est la cause de l’IR la plus probable?
Quelle est la cause de l’IR la plus probable?
Tubulopathie myelomateuse
fréquence
PU tubulo - interstitielle
Cas clinique 2
Mme F 58 ans consulte pour une augmentation de la VS, découverte devant un
bilan d’asthénie passagère. La CRP était normale et l’electrophorèse a mis en
évidence un pic monoclonal dans les gammaglobulines. L’examen clinique est
normal et l’asthénie disparue depuis qu’elle ne garde plus ses petits enfants.
Quels examens complémentaires lui prescrivez-vous?
Quels examens complémentaires lui prescrivez-vous?
NFS, Ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, calcémie,immunofixation et
dosage pondéral des Ig, dosage des chaînes légères libres sanguines, PBJ
PU 24h
Vous concluez à une MGUS , quelles maladies non hématologiques peuvent
s’accompagner de protéines monoclonales.
Vous concluez à une MGUS , quelles maladies non hématologiques peuvent
s’accompagner de protéines monoclonales.
Infections chroniques, cancers solides, maladies auto-immunes, hépatites virales
amylose
3 ans plus tard cette patiente est hospitalisée pour une cruralgie D, la
radiographie du rachis lombaire de face et la coupe TDM passant en L3-L4 montre
des lésions lytiques, quel est votre principal diagnostic, justifiez
3 ans plus tard cette patiente est hospitalisée pour une cruralgie D, la
radiographie du rachis lombaire de face et la coupe TDM passant en L3-L4 montre
des lésions lytiques, quel est votre principal diagnostic, justifiez
Myélome multiple
ATCD MGUS
Lésions lytiques
Quel bilan réalisez-vous?
Quel bilan réalisez-vous?
NFS, Ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, calcémie,immunofixation et
dosage pondéral des Ig, dosage des chaînes légères libres sanguines, PBJ
PU 24h
Myelogramme
La patiente présente un pic monoclonal IgG . La PU 24 h s’élève à 7g/24, la
créatininémie est à 430µmol/l. Quel examen effectuez-vous?
Quelles sont les 2 atteintes les plus probables?
La patiente présente un pic monoclonal IgG . La PU 24 h s’élève à 7g/24, la
créatininémie est à 430µmol/l. Quel examen effectuez-vous?
Quelles sont les 2 atteintes les plus probables?
PBR
Tubulopathie myelomateuse
Amylose AL