reisemedizinisches check-up reisethrombose, reisedurchfall
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Reisemedizinisches Check-up
– Reisethrombose,
Reisedurchfall und andere
Urlaubsmitbringsel
Doz. Dr. Alexander ZoufalyLinz, 29.6.2019
Frühlingsquartett 2019
Reisethrombose
• Reisen ist generell mit Thromboserisiko assoziert
• 2-4 fach höheres Risiko für Thrombose bei Reisenden
• Risiko 0,5% bei Flügen>12 Stunden
• Risiko für Thrombose steigt pro 2 Stunden Reise zu Land (18%) vs Flugreise (26%)
• Thromboserisiko am höchsten 2 Wochen nach Reise, normalisiert sich 2 Monate nach Reise
UpToDate
Risikofaktoren
• Rezente (<6Wo) chirurgische Eingriffe
• Frühere Thrombose
• Maligne Erkrankung
• Schwangerschaft
• BMI>30
• Pille
• Fortgeschrittenes Alter
• Thrombophilie
• Fensterplatz
• Risikofaktoren und Reise >6 Stunden:
– Regelmäßige (alle 2 Stunden) Bewegung
– Flexion/Extension der Sprunggelenke und
Knie
– Stützstrümpfe
– Niedermolekulares Heparin bei hohem Risiko
(z.b. vorherige TBVT plus multiple
Risikofaktoren)
Vorbeugung
Fall 1
• Frau, 72a, aus Südafrika kommend (2
Wochen Rundreise)
• FK: Aortenklappenersatz, Hypertension
• Wässrig-Breiiger Durchfall seit 10 Tagen,
seit 1 Tag Erbrechen
Fall 1 – Stuhl PCR
Fall 1 – Stuhl PCR
Serielle Stuhlkulturen: negativ
• ≥ 3 ungeformte Stühle pro Tag
• Während oder innerhalb 10 Tage nach Reise
• plus Begleitsymptom(e):
– Stuhldrang
– Abdominelle Schmerzen, Bauchkrämpfe
– Übelkeit, Erbrechen
– Fieber
– blutig-schleimige Stühle
Klassischer Reisedurchfall
Risiko der RD nach Reiseland
From: New Developments in Traveler's Diarrhea, de la Cabada Bauche, Gastroenterol Hepatol (N Y). 2011 February; 7(2): 88–95
Ätiologie
• Flüssigkeit (je nach Urinmenge und –farbeggf. stand. Trinklösung )
• Ggf. Azithromycin 500mg od für 3 Tage
• Ggf. Loperamid 2mg (nicht bei blutigem Stuhl oder Fieber)
Behandlungsoptionen
19-jährige Studentin stellt sich nach einer
Freiwilligenmission in einer Schule in Indien
vor mit:
– Postprandialem Völlegefühl, Meteorismus
– Breiigen Stühlen, gelegentlich auch dünn,
übelriechend
– Kein Fieber, ansonsten gutes Allgemeinbefinden
– Labor: Normalbefund
.
Fall 2
Fall 2
Stuhluntersuchung
Fall 2
Stuhluntersuchung
Giardia lamblia
• Weltweites Vorkommen
– 200 Millionen Fälle pro Jahr
• Häufig asymptomatisch (50%)
• Häufigste Ursache für chronische Diarrhoe bei
Reiserückkehrern
→Therapie:
Metronidazol 3 x 500mg, 5-7 Tage
Albendazol, Paromomycin
Giardia lamblia
Fall 3
• 34 jähriger Mann
• Vor 2 Wochen Geschäftsreise nach Qatar
• Seit 5 Tagen Fieber bis 40° und blutiger
Durchfall
• Labor: Leukozyten 3.1/µl, Thrombozyten
121/µl, CRP 38mg/L
• V.a. Reisedurchfall/Dysenterie
+ zervikale Lymphknotenvergrößerung
Fall 3: Untersuchung
Dengue Schnelltest negativStuhl ohne pathogene Keime
Fall 3: Nachanamnese
• 34 jähriger Mann
• Vor 2 Wochen Geschäftsreise nach Qatar
Fall 3: Nachanamnese
• 34 jähriger Mann
• Vor 2 Wochen Geschäftsreise nach Qatar
• Vor Abreise ungeschützter homosexueller GV
Fall 3: Nachanamnese
• 34 jähriger Mann
• Vor 2 Wochen Geschäftsreise nach Qatar
• Vor Abreise ungeschützter homosexueller GV
HIV Ag/Ak positivViruslast 4.000.000 cop/ml
Insgesamt 10 Tage Fieber, Entwicklung eines morbiliformen Exanthems 3 Tage später
Achtung: „Sommergrippe“ und
„Mononukleose mit Ausschlag“
Fieber >1 Woche, Durchfall, Ausschlag, mukokutane Läsionen,
Symptome der akuten HIV Infektion
Hönigl M, Emerg Inf Dis 2016
FIEBER
• 44-jähriger Patient, der vor etwa 2 Monaten aus Afghanistan
geflüchtet ist. Seit 10 Tagen progredient Oberbauchschmerzen
und Fieber.
• Temperatur 38.9°C, Puls 88/min, Druckschmerz rechter
Oberbauch
• Labor:
– CRP 14,3mg/dl
– Leukozyten 15.500/µl
– Transaminasen mäßig erhöht
– Bilirubin normal
• Sonographie:
Fall 4
Fall 4
→ Nachweis von E. histolytica im Stuhl
Fall 4
Amöbenleberabszess
• Epidemiologie:
– Reisemedizinisch relevant, auch bei Kurzzeitaufenthalt möglich
– W/M ca. 1/10
• Klinik
– Fieber, durchschn. 12 Wochen nach Aufenthalt im Endemiegebiet!!
– Schmerzen rechter Oberbauch
– Diarrhoe nur in ca. 30%
• Diagnose
– Klinischer Verdacht!!
– Nachweis im Stuhl (PCR/Mikroskopie) – meist negativ
– Serologie (nicht in Endemiegebieten)
– Ultraschall (singulärer Abszess re LL, keine Wand)
– Punktion: „Anchovy paste“ (schokoladenfarben)
Amöbenleberabszess
– Fehlendes Ansprechen auf Therapie
– Durchmesser > 10cm, Risiko der Ruptur
– Diagnostisch
Leberabszess-Aspiration ?
1) Gewebegängiges Amoebizid
Metronidazol (3 x 10mg/kg KG (max. 3 x 800mg) für 10 Tage)
2) Intraluminales Amoebizid
Diloxanid-Furoat (3 x 500 mg für 10 Tage)
Paromomycin (25mg/Tag über 7 Tage)
Amöbenleberabszess-Therapie
DD: bakterielle Abszesse
29-jährige Patientin, eine Woche zuvor Rückkehr von einer Thailand-Reise
✓ Fieber bis 39,5°C, Grippesymptomatik mit Kopfschmerzen und erheblichen Muskel- und Gelenkschmerzen, nach 3 Tagen generalisiertes Exanthem
Fall 5
Fall 5
Manson‘s Tropical Medicine 23rd Edition
400 Mio. Infektionen jährlich in > 120 Ländern
Dengue Fieber
• Erreger: Flavivirus, 4 Serotypen DENV-1 bis 4
• Überträger: Aedes Mücken (albopictus, aegypti)
• Klinik: Fieber, Exanthem, Lymphknoten-
Schwellungen, Myalgien, evtl. Hämorrhagien
• Labor: geringe Erhöhung von CRP und Leber-
werten, Leuko- und Thrombopenie
• Diagnose: Schnelltest, Serologie, PCR
Denguefieber
• Abdominelle Schmerzen, Erbrechen
• Aszites, Pleuraerguss
• Schleimhautblutungen
• Lethargie oder starke Unruhe
• Hepatomegalie
• Hämatokritzunahme und starker Thrombozytenabfall
www.who.int
Denguefieber-“early warning
signs“
• Ohne Komorbiditäten oder Warnzeichen→ ambulant, engmaschiges Monitoring, kein ASS!
• Warnzeichen oder Thrombozyten <100.000/µl → stationäre Aufnahme
• Keine spezifische Therapie, keine (reisemedizinische) Impfung
Durchgemachte Denguevirus-Infektion??
✓ Reisenden, die ein Dengue-Fieber durchgemacht haben, wird nicht
von weiteren Aufenthalten in Verbreitungsgebieten abgeraten.
✓ Konsequenter Mückenschutz gegen tag- und nachtaktive
Mücken!
Denguefieber-Management
Aedes albopictus – Asiatische
Tigermücke
Vektor für >20 Arboviren
Aedes albopictus – Asiatische
Tigermücke
April 2017, Quelle: ECDC
Chikungunya („der gekrümmt
geht“)
298 Fälle!!
Chikungunya („der gekrümmt
geht“)
CDC 2017
Zika
Ähnliche Klinik bei
Dengue/Chikungunya/Zika
Symptoms Dengue Chikungunya Zika
Fever ++++ +++ +++
Myalgia/arthralgia +++ ++++ ++
Edema of extremities 0 0 ++
Maculopapular rash ++ ++ +++
Retro-orbital pain ++ + ++
Conjunctivitis 0 + +++
Lymphadenopathie ++ ++ +
Hepatomegaly 0 +++ 0
Leuko- / Thrombopenia +++ +++ 0
Hemorrhage + 0 0
Differentialdiagnose:
Leptospirose
Ausgewählte akute und potentiell lebensbedrohliche Krankheitsbilder
GeoSentinel Netzwerk 1996-2011, 83.000 erkrankte Reiserückkehrern
Quelle: uptodate.com
Fall 6
• 42 jähriger Mann, immer gesund
• Mehrwöchiger Aufenthalt Tansania bis vor 15 Tagen (als Techniker beim Bau eines Krankenhauses (Nähe Dar-es-Salaam) mitgearbeitet
• War schon oft in Afrika, keine Malariaprophylaxe
• Vor 5 Tagen Fieber und Inappetenz (“Ich hab die Grippe“), Sklerenikterus
Plasmodium falciparum Dichte:55%
Fall 6
• Sofortige Therapie mit Artesunate und Doxycyclin
• Komplikationen: Akutes Nierenversagen, DIC, Hb Abfall
• KH Tag 7: Parasitenfrei
• KH Tag 7: Erbrechen, Bauchschmerzen, CTA: Dünndarmileus, OP: Adhäsiolyse bei Bridenileus, postoperativ zunächst gebessert, extubiert
• KH Tag 8: erneut stärkste Bauchschmerzen, Schock, Reanimation, Not-OP auf ICU (gesamter Darm nekrotisch), Exitus
Fall 6
Malaria
Malaria
Prophylaxe !
Malaria (%) Dengue (%)
Sub-saharan
Africa
42 1
SE Asia 7 18
South Asia 7 9
Central and
South America
8 9
Fieber bei Tropenrückkehrern
Wilson et al, 2007, Geosentinel
Fall 7
• Mann 51 Jahre, bis vor 3 Wochen
Aufenthalt in Bolivien und Peru
• Seit einigen Tagen LK Schwellung rechte
Axilla und tastbarer Knoten epitrochlear
rechte Oberarm
• Hautläsion rechte Hand- V.a.
superinfizierter Mückenstich
• Kein Fieber, keine weiteren Symptome
Antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure 3x1 über 1 Woche: sine effectu
Hautbiopsie vom Rand der Läsion:
Hautbiopsie vom Rand der Läsion:
sand fly - Sandmücke
Therapie der (muko)kutanen
Leishmaniose durch L. brasiliensis
• Liposomales Amphotericin B 3mg/kg/Tag
für 5 Tage und zu Tag 10
• Vollständige Abheilung der Hautläsion und
Rückgang der LK Schwellung
Impfungen in der Reisemedizin
• Generelle Impfungen (lt. österr. Impfplan)
– Standard/Auffrischungsimpfungen (Tetanus, Diphterie, Pertussis, Polio
– Nachholimpfungen (Masern, Hepatitis B)
– Hepatitis A (Länder mit reduz. Hygiene)
• Vorgeschriebene Impfungen
– Gelbfieber, Meningokokken, ggf. andere
• Indikationsimpfungen
– Typhus, Tollwut, Japan B Enzephalitis, Influenza, Cholera/ETEC, Meningokokken
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
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Hautveränderungen, die sich in den letzten Wochen
entwickelt hätten und die schmerzlos sind
Tunga penetrans - Sandfloh
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