PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

REKAM MEDIK UMUM

NAMA PASIEN

: __________________________________________ NOMOR REKAM MEDIK : __________________________________________ MILIK PSKG FK UNSRI

TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG

TIDAK UNTUK DIBAWA PASIEN/OPERATOR, HANYA PETUGAS

RAHASIA, HANYA UNTUK KEPENTINGAN PASIEN DAN ILMIAHDATA PRIBADI

Nama pasien

: .Nama keluarga

: .Tempat lahir/tgl lahir

: /.Suku

: ..Jenis kelamin

: pria wanitaStatus perkawinan

: kawin belum kawin janda/dudaAgama

: Islam Kristen Katolik Hindu BudhaAlamat tetap

: ...

.Alamat termudah dihubungi:

.Telepon rumah/Hp

: Pendidikan terakhir

: SD SLTP SLTA Diploma S1 S2/S3 Pekerjaan

: Peserta Asuransi Kesehatan: Riwayat Penyakit/Kelainan SistemikPenyakit/kelainan sistemikAdaDisangkalPenyakit/kelainan sistemikAdaDisangkal

Alergi: debu, DinginHIV/AIDS

Penyakit JantungPenyakit pernapasan/paru

Penyakit Tekanan Darah TinggiKelainan pencernaan

Penyakit Kencing Manis/Diabetes MelitusPenyakit ginjal

Penyakit kelainan DarahPenyakit/kelainan kelenjar ludah

Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/GEpilepsy

Kelainan Hati Lainnya

Palembang,Petugas Pendaftaran

Yang Menerangkan

(....)

(.)STATUS UMUM PASIEN

Rujukan

: .....

Keadaan Umum: .....

Berat Badan

: .kg

Tekanan Darah :........mmHgTinggi Badan

: .cm

Nadi

: ../menit

Pernapasan :../menit

Pupil Mata : ANAMNESIS

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat perawatan gigi

Belum pernah dirawat

Pernah dirawat: jelaskan...

Kebiasaan Buruk

:.Riwayat Sosial

: ....

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

Wajah

: Simetri Asimetri

Bibir

: Sehat ada kelainan ..

KGB Submandibula:

Kanan

: tidak teraba teraba (Lunak/Kenyal/Keras) sakit tidak sakit

Kiri

: tidak teraba teraba (Lunak/Kenyal/Keras) sakit tidak sakit

Kelenjar lainnya: ...KEADAAN UMUM INTRA ORAL

Debris

: tidak ada ada, regio: .

Plak

: tidak ada ada, regio: .

Kalkulus

: tidak ada ada, regio: .

Perdarahan Papilla Interdental : tidak ada ada, regio: . Identifikasi Resiko Karies : pH Plak : .. pH Saliva : ...Gingiva

: sehat ada kelainan : .

Mukosa

: sehat ada kelainan : .Palatum

: sehat/normal kelainan/anomali: ...Lidah

: sehat/normal kelainan/anomali: ...Dasar Mulut

: sehat ada kelainan : .

Hubungan rahang

: ortognati retrognati prognati

Kelainan gigi geligi

: tidak ada ada : ...

Lain-lain

: ...

OHI-S

PEMERIKSAN GIGI GELIGI DAN JARINGAN PENYANGGA

PEMERIKSAAN LANJUTAN

Radiologi: Panoramik

Sefalometrik

TMJ

Dental : Regio ....

Lain-lain .....

Laboratorium: .

TEMUAN MASALAH

URUTAN PRIORITAS MASALAH

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. PERSETUJUAN INSTRUKTUR KLINIK

Instruktur KlinikTanggal

: ..

Nama Operator: ..

NIM

: ...(.)

NO.TanggalGigiDiagnosaTindakanParafKet.

Diisi oleh pasien

CI

DI

OHI-S= DI + CI Ket : baik

= ..........+.. sedang

= ... buruk

lingual

Bukal

Bukal

palatal