rekam medis jaya baru fazil

1.

PUSKESMAS JAYA BARU

Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning dan Terapi Keterangan

27-03- 2013 Umum KU : Kontrol ulangKT : -RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang masalah batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah, Riwayat alergi makanan disangkal

RPD : Disangkal

RPK : disangkal

RKS : Suka mengkonsumsi es krim.

Vital SignKesadaran : CMTD : 110/80 mmhgN : 110x/menitRR : 20x/menitSuhu : AfebrisPemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)T/M : DbnParu : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : DbnAbdomen : DbnEktremitas : Dbn

Faringitis Non medikamentosa1. Makan yang

teratur2. Hindari makan

yang pedas dan asam.

3. Hindari makan es krim

Medikamentosa1. Ambroxol syr 2 x

cth 1/22. Paracetamol syr 3

x ½ cth

17

Nama : Mirza Syahputra Pekerjaan : Siswa

Umur : 1 tahun Suku :Aceh

JK : Laki-laki Agama :Islam

Alamat : Emperum No : -

2.

PUSKESMAS JAYA BARU


27-03-2013 Umum KU : DemamKT : -RPS : Pasien datang dengan keluhan

demam sejak 4 hari yang lalu, demam naik turun. Mual muntah disangkal.

RPD : Pasien mengaku sering demam.

RPK : Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti pasien.

RPO : Paracetamol sirup

RKS : Pasien sering makan jajanan disekolah.

Vital SignKesadaran : CMTD : 120/90 mmhgN : 118x/menitRR : 22x/menitSuhu : AfebrisPemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (+/+), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)T/M : DbnParu : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : DbnAbdomen : DbnEktremitas : Dbn

Observasi febris

Non medikamentosa: 1. Minum obat

teraturMedikamentosa:1. Ibuprofen 3 x 250

mg2. Amoxilin 3 x 250

mg3. Vit B Complex 2 x

1 tab

18

Nama : Arif Pekerjaan : siswa

Umur : 12 tahun Suku : Aceh

JK : Laki-laki Agama : Islam

Alamat : Lampoh Daya No :-

3.

PUSKESMAS JAYA BARU


27-03-2013 Umum KU : DemamKT : -RPS Pasien datang dengan keluhan

demam sejak 1 hari yang lalu. Demam dialami sepanjang hari. Pasien juga mengalami batuk berdahak dan pilek.

RPD : 1 minggu yang lalu pasien juga mengeluh hal yang sama.

RPK : Disangkal

RPO : Disangkal

RKS : -

Vital SignKesadaran : CMTD : -N : 130x/menitRR : 21x/menitSuhu : AfebrisBB : 10 KgPemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)T/M : DbnParu : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : DbnAbdomen : DbnEktremitas : Dbn

ISPA Non medikamentosa: Hindari minuman dingin, es krim, gorengan.

Medikamentosa:1. Amoxicilin 3 x 1

cth2. CTM 1,6 mg3. Paracetamol 150

mg 4. Ambroxol syr 2 x

½ cth

19

Nama : Zalfa Pekerjaan :-

Umur :2,6 tahun Suku :Aceh

JK : Perempuan Agama :Islam

Alamat : Emperum No :-

4.

PUSKESMAS JAYA BARU


27-03-2013 Umum KU : Batuk BerdahakKT : -RPS : Pasien datang untuk control ulang. Pasien dengan keluhan Batuk berdahak yang terjadi 2 hari yang lalu, batuk disertai demam naik turun dan muncul bintik merah diseluruh badan, mual muntah disangkal..

RPD : disangkal

RPK : disangkal


RKS : -


Hipertensi Gr.I

Non Medikamentosa:1. Hindari kontak

dengan orang lain2. Minum obat yang

teratur.Medikamentosa:1. Acyclovir tab 4 x

400 mg2. CTM tab 3 x ½

tab3. Paracetamol tab 3

x ½ tab4. Salisir talf

20

Nama : Iqbal Pekerjaan : siswa




5.

PUSKESMAS JAYA BARU

Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning dan TerapiKeterang

an

27-03-2013 Umum KU : Telapak kaki kiri sakitKT : -RPS : Pasien datang dengan keluhan telapak kaki nyeri sebelah kanan yang terjadi sejak 1 minggu yang lalu saat berjalan.

RPD : Disangkal

RPK : Disangkal

RPO : Disangkal

RKS : -

Vital SignKesadaran : CMTD : 120/80 mmhgN : 93 x/menitRR : 20x/menitSuhu : AfebrisPemeriksaan FisikMata :Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)T/M : DbnParu : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : DbnAbdomen : DbnEktremitas : Telapak kaki inferior sinistra nyeri tekan (+)

OsteoAtritis Non medikamentosaHindari konsumsi makanan yang banyak mengandung protein.Medikamentosa

1. Allopurinol tab 3 x 100 mg

2. Asam Mefenamat tab 3 x 500 mg

3. Lansoprazole 3x 1 tab

6.

PUSKESMAS JAYA BARU21

Nama : Zahriani Pekerjaan :IRT

Umur :48 tahun Suku :Aceh

JK :Perempuan Agama :Islam

Alamat :Punge Blang Cut No :-

Nama : Fais Pekerjaan :Swasta


JK :Laki-laki Agama :Islam

Alamat : Punge Blang Cut No :-


28-03- 2013 Umum KU : DemamKT : Perut KembungRPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua kaki yang sudah diderita pasien sejak ± 4 hari yang lalu. Nyeri dirasakan pasien terutama setelah berjalan banyak dan mengangkat beban berat. Keluhan ini pertama kali dirasakan pasien sekitar 6 bulan yang lalu.

Keluhan sakit lutut pada pagi hari (-), bunyi krek dilutut saat jalan lama (+). Selain itu pasien juga mengeluhkan perut terasa kembung sejak ± 2 hari yang lalu. Riwayat maag (-), mual (-), muntah (-)RPD : Disangkal

RPK : Disangkal

RKS : Jarang olah raga


ISPA Non medikamentosa1. Istirahat yang

cukup2. Olahraga yang

teratur3. Makan makanan

yang sehat dan bergizi

Medikamentosa1. Meloxicam 1 x 20

mg2. Ibuprofen 2 x 400

mg3. Omeprazole 2 x 20

mg (a.c)4. Vitamin B comp 2

x 1 tab

7.

PUSKESMAS JAYA BARU22

Nama : Imanuel Pekerjaan : Siswa

Umur :15 tahun Suku : china

JK :laki-laki Agama : Budha

Alamat : Ulee Pata No : 1199

Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning dan TerapiKeteranga

n

28-03- 2013 Umum KU : Gatal disela paha kiri kananKT : -RPS : Pasien datang ke poli umum puskesmas dengan keluhan gatal disela paha kiri kanan sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan benjolan kecil kecil diseluruh badan dan memberat sejak 1 hari yang lalu, riwayat makan manakan yang beresiko alergi disangkal.

RPK : Riwayat alergi makanan dan obat-obatan sebelumnya disangkal

RPO : Disangkal

RKS : kebersihan pakaian kurang diperhatikan.


Dermatitis suboroik

Non medikamentosa1. Jaga kebersihan

pakaian dalam

Medikamentosa1. Betahistin tab 1 x1

tab

2. Metyl Prednisolon 1x 1 tab

3. Salicyl talk k/p 4. Vitamin B complex

3 x 1 tab

8.

PUSKESMAS JAYA BARU

23

Nama : Mis April Pekerjaan : IRT


JK :Laki-laki Agama : Budha

Alamat : ulee pata No : 1198


28-03-2013 Umum KU : Batuk berdahakKT : PilekRPS : Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak yang sudah diderita pasien sejak ± 4 hari yang lalu. Pasien juga menderita pilek sejak ± 2 hari yang lalu, muntah (+), lemas (+). RPD : DM dan HT disangkal

RPK : Disangkal.

RPO : Disangkal

RKS : Disangkal

Vital SignKesadaran : CMTD : 120/80N : 89 x / menitRR : 20x/menitSuhu : Afebris

Pemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)T/M : DbnParu : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : DbnAbdomen : DbnEktremitas : Dbn

Common Cold

Non medikamentosa1. Istirahat yang

cukup2. Makan makanan

yang sehat dan bergizi serta tidak berminyak

3. Minum obat teratur

Medikamentosa1. Amoxicillin Syr 3

x cth 12. Paracetamol Syr 3

x cth 1

9.

PUSKESMAS JAYA BARU

24

Nama : Elizabert Pekerjaan : siswa


JK :Perempuan Agama : Budha

Alamat : Ulee Pata No :1199


28-03-2013 Umum KU : gatal-gatal di kakiKT : -RPS : Pasien datang ke poli umum puskesmas dengan keluhan gatal-gatal di kaki yang sudah diderita pasien sejak ± 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan demam sejak ± 1 hari yang lalu.

RPD : Alergi makanan disangkal

RPK : Disangkal.

RPO : Disangkal

RKS : pasien kurang menjaga kebersihan pakaian.

Vital SignKesadaran : CMTD : 120 / 80 mmHgN : 82x/menitRR : 20x/menitSuhu : AfebrisPemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)Tonsil : T2 : T2, Hiperemis (+/+)Faring : Hiperemis (+/+)T/M : DbnParu : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : DbnAbdomen : DbnEktremitas : Dbn

Dermatitis suboroik

Non medikamentosa1. Menjaga

kebersihan tubuh dan pakaian

2. Makan makanan yang sehat dan bergizi serta tidak berminyak

Medikamentosa1. Amoxicillin sirup

3 x cth 1 2. oxytetrasiklin zalf

k/p3. interhistin tab 1x

1/24. Vitamin C 2 x 1

tablet

10.

PUSKESMAS JAYA BARU

25

Nama : Lestari Pekerjaan : mahasiswa


JK :Perempuan Agama :Islam

Alamat : Emperum No : 350


28-03-2013 Umum KU : Batuk berdahakKT : pilekRPS : Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengalami pilek dan hidung tersumbat. Demam (-), nyeri menelan (-).

RPD : Alergi disangkal, asma disangkal

RPK : Disangkal

RPO : Disangkal

RKS : -

Vital SignKesadaran : CMTD : tidak diperiksaN : tidak diperiksaRR : 19x/menitSuhu : Afebris

Pemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)T/M : DbnParu : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : DbnAbdomen : DbnEktremitas : DbnKulit : Bintul (+) dibelakang lutut

ISPA Non medikamentosa1. Hindari minuman

dingin, makanan gorengan

Medikamentosa1. Amoxicilin 240

mg 2. CTM 2 mg3. Ambroxol syr 2 x

1 cth

11.

PUSKESMAS JAYA BARU

26

Nama : Bilal Pekerjaan : -



Alamat : Emperum No : 350


28-03-2013 Umum KU : Batuk pilekKT : -RPS : Pasien datang dengan keluhan

batuk yang disertai pilek sejak 3 hari yang lalu, riwayat demam disangkal, riwayat mual dan muntah disangkal.

RPD : pasien sering batuk pilek dari bayi.

RPK : disangkal.


RKS : disangkal

Vital SignKesadaran : CMTD : tidak diperiksaN : tidak diperiksaRR : 21x/menitSuhu : Afebris


Akut Faringitis

Non medikamentosa1. Hindari minum air

dingin.

Medikamentosa1. CTM tab 32. Vit. B com 23. GG tab 4

m.f. pulv. da in pot no. 10

12.

PUSKESMAS JAYA BARU

27

Nama : Kevin Pekerjaan :Siswa


JK : laki-laki Agama :Islam

Alamat : Emperum No :43/13


28-03-2013 Umum KU : MencretKT : Perut kembungRPS : Pasien datang ke poli umum puskesmas dengan keluhan mencret yang sudah diderita pasien sejak ± 2 hari yang lalu. Mencret berisi ampas makanan dan cair dengan frekuensi 3 x / hari. Riwayat maag (-), mual (-), muntah (-).

RPD : Disangkal

RPK : Disangkal

RPO : Disangkal

RKS : disangkal

Vital SignKesadaran : CMTD : tidak diperiksaN : tidak diperiksaRR : 17x/menitSuhu : AfebrisPemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)T/M : DbnParu : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : DbnAbdomen : DbnEktremitas Superior : Edema (-/-), Nyeri (+/-), Sianosis (-/-)Ektremitas Inferior : Edema (-/-), Nyeri (+/-), Sianosis (-/-)

Diare Non medikamentosa1. Istirahat yang


yang sehat dan bergizi.

3. Banyak minum air.

Medikamentosa1. Kotrimoksazole

syr 2 x ½ cth2. Zink k tab 1 x ½3. Vit. B comp 1x 1

tab

13.

PUSKESMAS JAYA BARU

28

Nama : Winarsih Pekerjaan :IRT





28-03-2013 Umum KU : Nyeri tenggorokanKT : DemamRPS : Pasien datang dengan keluhan demam yang sudah diderita pasien sejak ± 1` bulan yang lalu. Demam dirasakan terus menerus dan turun dengan obat penurun panas. Keluhan timbul terutama saat pasien banyak makanan berminyak dan minum dingin.

RPD : Disangkal

RPK : Disangkal

RKS : Suka mengkonsumsi minum yang dingin

Vital SignKesadaran : CMTD : 96/70 mmHgN : 88x/menitRR : 20x/menitSuhu : Afebris

Pemeriksaan FisikMata :Konj. Pucat (-/-), ikterik (-/-), hiperemis (-/-)Hidung : Sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)Tonsil : T2:T2, hiperemis (+/+), Kripta (-/-)Paru : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : DbnAbdomen : DbnEktremitas : Dbn

Tonsilitis Kronik



yang sehat dan bergizi serta tidak berminyak

3. Tidak minum minuman dingin

Medikamentosa1. Paracetamol 3 x 1

tab 2. Amoxicillin 3 x 1

tab3. B complex 1x1 tab4. Vitamin C 1x1 tab5. Chlorpeniramin

Maleat 3 x 1 tab

14.

PUSKESMAS JAYA BARU

29

Nama : Rosnawati Pekerjaan :IRT





28-03- 2013 Umum KU : Batuk keringKT : sesakRPS : Pasien datang dengan keluhan batuk kering sejak 2 hari yang lalu. Batuk disertai sesak yang memberat saat batuk. Demam (+).

RPD : Disangkal

RPK : Disangkal.

RPO : Paracetamol

RKS : Suka minum air dingin.

Vital SignKesadaran : CMTD : 120/90 mmHgN : 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : Afebris


ISPA Non medikamentosa1. Minum air hangat2. Istirahat yang

cukup.3. Makan-makan

yang bergizi

Medikamentosa

1. Amoxilin 3x500 Mg2. CTM tab 3x13. GG tab 3x1

15.

PUSKESMAS JAYA BARU

30

Nama : Ridwan Pekerjaan : PNS





28-03-2013 Umum KU : Nyeri KepalaKT : -RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak setelah kecelakaan 2 tahun yang lalu. dialami sekitar 4 hari yang lalu. Demam disangkal.

RPD : Disangkal

RPK : Disangkal

RPO : Disangkal

RKS : -

Vital SignKesadaran : CMTD : 120/80 mmhgN : 85x/menitRR : 20x/menitSuhu : Afebris


Cepalgia post trauma

(KLL)


cukup2. Jangan konsumsi

makan berlemak.

Medikamentosa1. Rujuk ke poli

bedah RSUDZA

16.

PUSKESMAS JAYA BARU


31

Nama : Maisurisah Pekerjaan : PNS


JK :Laki-laki Agama :Islam


28-03-2013 Umum KU : DemamKT : batuk berdahakRPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam disertai batuk berdahak dan pilek, riwayat mual muntah disangkal.

RPD : riwayat sakit maag 1 bulan yang lalu.

RPK : Disangkal

RPO : paracetamol tablet

RKS : -


Faringitis akut

Non medikamentosa1. Kurangi minum air

dingin.2. Minum air hangat3. Kurangi makan

makanan yang berlemak.

Medikamentosa1. Ciprofloxacin 2 x1

tab2. Paracetamol 3x500

mg tab3. CTM tab 3 x14.

Banda Aceh, 03 April 2013

32

Dokter Pembimbing

dr. Cut Santia NIP. 197110142003122003

Disetujui OlehKepala UPTD Puskesmas Jaya Baru

Maryani,S.KM., M.Kes NIP. 19720317199303001

Dokter Pembimbing

Dr. Herlina Z, M. ARS NIP. 196203291999032001

Dokter Pembimbing

Dr. Ariefa Evildha Rahim NIP. 198409062011032001

rekam medis jaya baru fazil

Documents