hSURVEY SOSIAL KEMASYARAKATAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

No Kuesioner Responden Keteranga

n1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Apakah Anda tahu tentang Jamkesmas?

a. Ya √ √ √ √ √ √ √

b. Tidak, (jika tidak lanjut pertanyaan nomor 4) √ √ √

2 Jika Anda tahu, menurut Anda apakah Jamkesmas? −

a. Pelayanan kesehatan gratis √ √ √ √ √ √ √ b. Pelayanan persalinan gratis c. Subsidi kesehatan d. Lainnya………………………

3Darimanakah Anda/Keluarga mengetahui tentang Jamkesmas? (jawaban boleh lebih dari satu) − −

a. Dari TV/Radio/Internet

b. Dari mass media (Koran, majalah)

c. Dari petugas kesehatan di (RS/puskesmas/posyandu) √ √

d. Dari teman/tetangga e. Lainnya geuchik √ √ √ √ √

4 Apakah Anda/Keluarga mendapatkan fasilitas Jamkesmas? √ √ √ √ √ √ √

a. Ya

b. Tidak, (jika tidak lanjut pertanyaan nomor 6) √ √ √

5

Fasilitas apa saja yang anda/keluarga dapatkan pada pelayanan Jamkesmas? (jawaban boleh lebih dari satu) − − − − − − − −

a. Pelayanan kesehatan gratis √ √ √ √ √ b. Obat gratis, infus gratis √ √ c. Penyediaan ambulance

d. Lainnya……………………………………….

6 Apakah Anda tahu tentang Jamkesda ?

a. Ya √ √ √ √ √

b. Tidak, (jika tidak lanjut pertanyaan nomor 8)

√ √ √ √ √

7 Jika Anda tahu, menurut Anda apakah Jamkesda itu? − −

a. Pelayanan kesehatan gratis √ √ √ √ √ √ √ b. Pelayanan persalinan gratis

c. Subsidi pelayanan kesehatan √ √ √

d. Lainnya……………………………………..

8 Apakah Anda/Keluarga mendapatkan fasilitas Jamkesda ?

a. Ya √ √ √

b. Tidak √ √ √ √ √ √ √

9 Fasilitas apa saja yang anda/keluarga dapatkan pada − − − − − − − − − −

pelayanan Jamkesda? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Pelayanan kesehatan gratis √ √ √

b. Obat gratis, infus gratis √ √ c. Penyediaan ambulance

d.Tidak tahu √ √ √ √ √ √ √

10 Jika Anda/Keluarga sakit, fasilitas kesehatan apa yang didatangi ?

a. Rumah Sakit √ √ √ √

b. Puskesmas √ √ √

c. Klinik √

d. Pengobatan tradisional/dukun/paranormal

e. Mantri atrau bidan √ √ f. Lainnya…………………..

11Apa yang Anda/Keluarga ketahui tentang Verifikator Independen Jamkesmas ? − −

a. Tukang periksa klaim jamkesmas

b. Petugas Rumah Sakit yang mengurusi Jamkesmas √ √

c. Pegawai Dinas Kesehatan √ √ √

√

d. Tidak tahu. √ √ √

12 Bagaimana tanggapan Anda/Keluarga tentang pelayanan Jamkesmas/jampersal/jamkesda di

rumah Sakit ini ? a. Baik sekali

b. Baik √ √ √ √ √

c. Biasa-biasa saja √ √ √

√

d. Kurang baik √ e. Sangat tidak baik

13

Menurut pendapat Anda/Keluarga, bagaimana sikap dan tutur kata petugas RS di loket setelah tahu bahwa Anda dilayani menggunakan Jamkesmas/Jampersal/Jamkesda − −

a. Sangat tidak Ramah b. Kurang ramah c. Biasa-biasa saja √ √ √ √

d. Ramah √ √ √ √ √ √

e. Ramah sekali

14Bagaimana pendapat anda tentang program Jamkesmas yang ada saat ini?

a. Perlu dilanjutkan karena membantu melayani kesehatan bagi masyarakat yang kurang mampu √ √

√ √

b. Perlu dilanjutkan, tetapi harus tepat sasaran untuk masyarakat kurang mampu √

√

√

c. Tidak perlu dilanjutkan karena

pelayanan yang diberikan kepada peserta jamkesmas tidak maksimal

d. Tidak perlu dilanjutkan karena mengalami kesulitan pada saat mengurus administrasi

e. Tidak tahu √ √

√

15

Apakah anda tahu tentang program pemerintah tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)?

a. Ya √ √ √

√

b. Tidak √

√

√ √

√ √

16 Jika Pemilu diadakan saat ini, partai politik mana yang Anda pilih?

nasdem − − − − −

demokrat − -

demokrat

17 Jika Pemilu diadakan saat ini, siapa calon presiden yang Anda pilih?

jikowi - - -

Surya paloh - - - - -

18

Apakah Anda suka/senang/bahagia dengan pemerintahan yang dipimpin oleh presiden sekarang ini?

a. Ya √ √ √ √ √ b. Biasa saja √ √

√ c. Tidak Senang

d. Tidak tahu/diam/tidak menjawab √ √

19 Masalah apa yang harus menjadi perhatian pemerintah saat ini?

a. Pengangguran √ √

b. Harga sembako yang mahal √ √ √ √ √

c. BBM sulit didapat √

d. Pendidikan yang mahal √

e. Kesehatan yang mahal √

f. Lainnya……………………………………………

20Menurut anda lembaga pemerintahan apa yang banyak terlibat kasus korupsi? − − − − − −

a. Kepolisian √ √

b. Kejaksaan

c. DPR √ √

√

d. Gubernur/walikota/bupati √ √ √ √ e. Kehakiman f. Kementerian √ g. Lainnya……….