rektal kanser tan›l› olgularda adjuvant tedavinin uzun dönem … · 2014-01-08 · 108 uhod...

108 UHOD Say› / Number: 3 Cilt / Volume: 16 Y›l / Year: 2006

Rektal Kanser Tan›l› Olgularda

Adjuvant Tedavinin Uzun Dönem Yaflam

Kalitesi Üzerine Etkisi

Diclehan ÜNSAL, Evrim TUNÇ, Yücel PAKGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, ANKARA

ÖZET

Rektum kanserli olgularda adjuvant tedavilerin uzun dönem yaşam kalitesi üzerine etkisi değerlendirilmiştir.Adjuvant tedaviler sonrası halen hastalıksız olan 102 lokal ileri evre rektal kanserli olgu çalışmaya alındı. EORTCQLQ-C30 ve CR-38 Türkçe yaşam kalitesi formlarını doldurmaları istendi. Çalışmaya katılan 102 olgunun 50’si kadın olup medyan yaş 55 yıldı. Olguların %53’üne APR ve %84’üne postoper-atif tedavi uygulandı. Medyan takip süresi 2.7 yıldı. Global sağlık durumu kısa takibi olanlarda daha iyiydi. Fonksi-yonel parametreler LAR uygulananlarda ve 3 yıldan az takipli olgularda daha iyiydi. Semptom parametreleri; LAR(yorgunluk, ağrı, konstipasyon, idrar problemleri), 3 yıldan az takiplilerde (yorgunluk, insomnia, defekasyonlakolostomi problemleri), erkeklerde (yorgunluk, insomnia, kolostomi problemleri) ve 60 yaş altı olgularda (yorgunluk,GI problemler) daha iyi olarak saptandı.Rektal kanser nedeniyle adjuvant tedavi uygulanmış olgularda yaşam kalitesini belirleyen en önemli değişkenler cer-rahi tipi ve takip süresi olarak belirlendi. Anahtar Kelimeler: Rektal kanser, Adjuvant tedavi, Radyoterapi, Yaşam kalitesi

ABSTRACT

The Effect of Adjuvant Treatment on the Long Term Quality of Life of Patients with Rectal Cancer

The effect of adjuvant treatments on the long term quality of life of rectal cancer patients was evaluated.One hundred and two locally advanced rectal cancer patients still with disease free survival were included in the study.They were asked to complete Turkish versions of EORTC QLQ-C30 and CR-38. Fifty of 102 patients were female and the median age was 55 years. APR was applied in 53% and postoperative treat-ment in 84% of the patients. Median follow-up time was 2.7 years. Global health status was better in patients withshort follow-up. Functional parameters were better in patients operated with LAR and followed-up less than 3 years.Symptom parameters were better in patients with LAR (fatigue, pain, constipation, micturation problems), with a fol-low-up time of ≥3 years (fatigue, insomni, defecation problems, colostomy problems), in males (fatigue, insomnia,colostomy problems), <60 years older (fatigue and gastrointestinal problems).The most important parameters that have an impact on the quality of life of rectal cancer patients treated with adju-vant treatment were found to be the surgery type and the follow-up time. Key Words: Rectal cancer, Adjuvant treatment, Radiotherapy, Quality of life

19-23 Nisan 2006 tarihinde Fethiye’de düzenlenen “VII.Ulusal Radyasyon Onkolojisi Kongresi”nde bildiriolarak sunulmuştur.

ULUSLARARASı HEMATOLOJI-ONKOLOJI DERGISI MAKALE / ARTICLE International Journal of Hematology and Oncology

GİRİŞRektum kanseri gelişmiş batı ülkelerinde halenönemli sağlık problemlerinden biridir. AmerikaBirleşik Devletleri ve Avrupa’da kadınlarda ikincive erkeklerde üçüncü en sık görülen kanser tipidir(1,2). Primer tedavisi radikal cerrahi eksizyondur.Ancak barsak duvarı boyunca yayılımı olan (T3-4)ve/veya bölgesel lenf nodu pozitifliği bulunan (N+)lokal ileri evre olgular yanısıra cerrahi sınır pozitif-liğii bulunan olgular lokal başarısızlık ve uzak me-tastaz açısından yüksek riskli gruptadırlar (3). Pre-operatif veya postoperatif dönemde adjuvant tedaviolarak uygulanacak kemoterapi (KT) ve radyotera-pi (RT) yüksek riskli olgularda lokal kontrol ve sağ-kalımı düzeltmeleri sebebiyle halen güncelliğini ko-ruyan tedavi modaliteleridir (4,5). Erken tanı ve ta-rama metodlarının gelişip yaygınlaşması, cerrahitekniklerindeki yenilikler ve yeni kemoterapötikajanların klinik uygulamaya geçmesinin uzun süre-li sağkalım gösteren olgu sayısında artış olarak gün-lük pratiğe yansıyacağı aşikardır. Literatürde tedavibaşarısı genellikle sağkalım, toksisite ve fonksiyo-nel gidişat şeklinde hastalık veya tümör yerleşimiodaklı geleneksel bir değerlendirme ile ifade edil-mektedir.

Son yıllardaki güncel yaklaşım yaşam kalitesininçok boyutlu olarak irdelenmesi yönündedir. Rek-tum kanserli olgularda cerrahi, KT ve RT’ye bağlıgeç dönem yan etkiler bilinmekte ve bildirilmekte-dir (3). Opere olgularda cerrahi genişliğinin (“lowanterior rezeksiyon” [LAR] kıyasla abdominoperi-neal rezeksiyon [APR]) ve kullanılan tekniğin ya-şam kalitesi üzerine etkisini irdeleyen bir çok çalış-ma (6-11) bulunmasına rağmen kombine adjuvanttedavi uygulanmış olgularda gelişen geç dönem te-davi yan etkilerini hastaların nasıl algıladıkları ko-nusunda yeterli veri bulunmamaktadır. “MEDLI-NE”da “rectal neoplasm” (rektal neoplazm), “qu-ality of life” (yaşam kalitesi) ve “radiotherapy”(radyoterapi) anahtar sözcükleriyle yapılan tarama-da 1966’dan günümüze sadece 21 klinik çalışmabelirlenmiştir. Bu makalelerin bir kısmı RT sırasın-daki, erken dönem yaşam kalitesini değerlendir-mektedir. Büyük bir çoğunluğunda hasta sayısı netsonuca ulaşmak için yetersizdir. Ayrıca hastalarıntedavileri ve evreleri homojen olan çalışma sayısıoldukça kısıtlıdır.

Bu çalışmada rektum kanseri tanısıyla cerrahi veadjuvant tedavi uygulanarak halen hastalıksız ola-rak izlenen olgularda tedavilerin uzun dönem ya-şam kalitesi üzerine etkisinin değerlendirilmesiamaçlanmıştır. Literatür ışığında, lokal ileri evrerektum karsinomalı olgularda aynı tedavi protokolüsonrasında yeterli hasta sayısı ile bildirilen sınırlı sa-yıdaki çalışmalardan biridir.

HASTALAR VE YÖNTEM1997 ile 2005 yılları arasında lokal ileri evre (T3-4veya N+) rektum karsinomu tanısıyla Anabilim Da-lımızda adjuvant tedavi uygulanarak halen hastalık-sız olarak kontrolde izlenen 140 olgu mevcuttu.Kontrole gelerek bilgilendirme sonrası çalışmayakatılmayı kabul eden 102 olgu dahil edildi. Küratifcerrahi uygulanmış olması, preoperatif veya posto-peratif dönemde radyoterapi veya kemoradyoterapitedavisi almış olması, ikinci primer malignitesininbulunmaması, psikiyatrik hastalık gibi özel bakımgerektiren bir hastalığının bulunmaması, tüm adju-vant tedavilerinin tamamlanmasından sonra en az 6ay geçmiş olması ve çalışmaya dahil edildiği za-manki kontrolünde yapılan tetkiklerle yerel ve sis-temik olarak hastalıksız olması hasta seçim kriterle-ri olarak kullanıldı. Yaş, cinsiyet, cerrahi tipi, yaşa-dığı şehir, en son bitirdiği okul, adjuvant tedavi de-tayları ve takip süresi bilgileri dosya arşivi ve bilgi-sayar kayıtlarından temin edildi. Tüm olguların“Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Teşkilatı”(European Organization for the Research and Tre-atment of Cancer-EORTC) tarafından geliştirilmişEORTC-QLQ C30 ve QLQ-CR38 Türkçe yaşamkalitesi formlarını doldurmaları istendi. Okuma yaz-ması olmayan hastalar okuma yazma bilen bir yakı-nının yardımını alarak formu doldurdular.

EORTC QLQ-C30 version 3.0 (12); bir global sağ-lık durumu ve yaşam kalitesi skalası, beş fonksiyo-nel skala ve 3 semptom skalasını 30 soru ile değer-lendiren çok boyutlu bir ankettir. Fonksiyonel ska-lalar; fiziksel, rol, kognitif, emosyonel ve sosyalfonksiyonları içermektedir. Semptom skalalarındaise halsizlik, ağrı ve bulantı-kusma değerlendiril-mektedir. Ayrıca dispne, insomnia, iştah kaybı,konstipasyon, diyare ve maddi zorluk durumu birersoru ile ölçülmektedir.

EORTC QLQ-CR38 (13) kolorektal kansere özelhazırlanmış bir yaşam kalitesi anketidir. Hastalık

109UHOD Say› / Number: 3 Cilt / Volume: 16 Y›l / Year: 2006

semptomları, tedavi yan etkileri, vücut imajı, seksü-el durum ve gelecek beklentisini değerlendiren 38sorudan oluşmaktadır. İlk 18 soruyu herkes cevap-lamakta, ondan sonraki sorular cinsiyet, seksüelfonksiyon ve kolostomi durumuna göre bölümlereayrılmakta her hasta kendi durumuna uygun kısım-ları doldurmaktadır. Fonksiyon ve global sağlık du-rumu ile semptomlara ait ilgili skorlar EORTCQLQ-C30 skorlama el kitabına (scoring manual)uygun şekilde hesaplandı. Her bir parametrenin 0ile 100 arası bir skoru vardır. Fonksiyonel skalada-ki yüksek skor iyi sağlık durumunu gösterirkensemptom skalasındaki yüksek skor semptomun faz-lalığını göstermektedir.

Tedavi ProtokolüLineer akseleratör cihazında 10 MV foton enerjisiy-le 25-28 fraksiyonda tüm pelvise radyoterapi uygu-lanması ve preoperatif RT’de 45-50.4 Gy, postope-ratif RT’de 50-50.4 Gy verilmektedir. Bu grup ol-gularda tedavi alanı konusundaki bölümümüz yak-laşımı, üst sınır L5/S1 arasında, yan sınırlar kemikpelvisin en geniş kısmının 1.5 cm lateralinde, pre-operatif RT uygulananlarda tümör alt sınırından ve-ya postoperatif RT uygulananlarda anastomoz hat-tından itibaren 3-5 cm’lik normal doku payının sağ-lanabildiği olgularda alt sınır iskial rami altındangeçirilmektedir. Anal verge’den itibaren 5 cm’likmesafe içerisinde yer alan tümörlerde/ anastomozhatlarında RT alanı alt sınırına anal verge dahil edil-mekte, ayrıca APR sonrası RT uygulanan olgulardaalt sınır tüm perineyi içerecek şekilde ayarlanmak-tadır.

Postoperatif adjuvant tedavi uygulanan olgularda21 günde 1 sıralı 5 gün 425 mg/m2’den 5-fluoroura-sil (5-FU) intravenöz (iv) infüzyon ve infüzyon ön-cesinde 25 mg/m2’den folinik asit (FA) iv bolus ola-cak şekilde 6 kür KT uygulanmaktadır (Mayo Reji-mi). Eşzamanlı kemoRT uygulanan olgularda RT 1.veya 2. kür KT ile aynı zamanda başlatılmakta veRT’nin ilk 4 ve son 3 gününde KT diğer kürlerdekigünlük aynı dozlardan verilmekte, kemoRT sonra-sında 6 küre tamamlanmaktadır. Preoperatif adju-vant tedavi uygulanan olgularda RT ile KT aynı za-manda başlatılmakta kemoRT bitiminden 4-8 haftasonra radikal cerrahi uygulanarak KT’leri postope-ratif 6 küre tamamlanmaktadır (14).

İstatiksel AnalizlerDeğerlendirme sonucunda elde edilen verilerin is-tatiksel analizleri, bilgisayarda istatistik paket prog-ramı (SPSS 11.5 for Windows, SPSS, Inc, Chicago,Illinois, USA) kullanılarak yapıldı. Sonuçlar tüm ol-gularda medyan, ortalama yüzdelerarası aralık (in-terquartile range-IQR) ve aralık (range) olarak be-lirtildi. Kalitatif gruplar arasındaki fark ki-kare tes-ti ile değerlendirildi. Gerektiğinde Fischer düzelt-mesi yapıldı. Cinsiyet, yaş, cerrahi tipi, RT zaman-laması, yaşadığı şehir, eğitim durumu ve takip süre-si parametreleri baz alınarak oluşturulan alt grup-larda yaşam kalitesi skorları analizlerinde 2 gruparasındaki fark non-parametrik Mann-Whitney Utesti ile, 2 üzeri farklı grup arasındaki fark non-pa-rametrik Kruskal-Wallis testi ile yapıldı. Sonuçlarmedyan±standart sapma olarak verildi. P değeri0.05’in altında bulunanlar anlamlı kabul edildi.

SONUÇLARÇalışmaya katılan 102 olgunun medyan yaşı55.00±12.04 (aralık: 18-76) yaştır. Hasta özellikleriTablo 1’de sunulmaktadır. Tüm olgular seçim kri-terlerine göre lokal ileri evrededir (T3-4 veya N+,evre II veya III). Tüm olgulara lineer akseleratör ci-hazında 10 MV foton enerjisiyle 25-28 fraksiyondamedyan 50 Gy (aralık: 45-50.4 Gy) olacak şekildetüm pelvise radyoterapi uygulandı. Daha öncedenbelirtilen tedavi şemasına göre hastalara uygulanantedaviler Tablo 1’de sunulmaktadır. Postoperatif te-davi uygulanan 3 olguda komorbid sorunlar nede-niyle KT uygulanamadığı tespit edildi. Olgularınmedyan takip süresi 2.7 yıldır (aralık: 9.4 ay-8.2yıl).

Çalışmamız sırasında olguların anketi 15-35 dakikaiçerisinde tamamladığı gözlendi. Tüm olgular içinhesaplanan QLQ-C30 ve CR-38 skorları sırasıylaTablo 2 ve 3’te sunulmaktadır. QLQ-C30 modülüfonksiyon skalasında rol fonksiyon durumu en yük-sek ortalama skora (86.9) ve emosyonel fonksiyo-nel durum en düşük ortalama skora (73.4) sahipolarak saptandı. En yüksek ortalama semptom skor-ları halsizlik ve maddi zorluk parametrelerinde tes-pit edildi. CR38 modülüne göre ise seksüel prob-lemler en yüksek skora sahipti (61.2). Bunu kolos-tomi problemleri (40.6), idrar sorunları (25.5) vegastrointestinal semptomlar (21.5) izlemekteydi.

UHOD Say› / Number: 3 Cilt / Volume: 16 Y›l / Year: 2006110

Olgular; cinsiyet (kadın ile erkek), yaş (<60 yaş ile≥60 yaş), cerrahi tipi (APR ile LAR), radyoterapizamanlaması (preoperatif ile postoperatif), yaşadığışehir (Ankara ile Ankara dışı), eğitim düzeyi (oku-ma yazması yok, liseye kadar eğitimi var ile lise ve-ya üzerinde eğitimi var) ve takip süresi (<3 yıl ile≥3 yıl) parametreleri üzerinden kategorize edilerekyaşam kalitesi skorları kıyaslanmıştır. Cinsiyete gö-re yaş, cerrahi tipi, RT zamanlaması, yaşadığı şehirve takip süresinin dağılımına bakıldığında iki gruparasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05).Erkeklerin eğitim düzeyi daha yüksek bulunmuştur(p=0.012). 60 yaş ve üzeri olgularda 60 yaş altınakıyasla halsizlik (p=0.04) ve seksüel problemler(p<0.0001) daha fazla saptanmış, beklenildiği üze-re 60 yaş altında seksüel fonksiyon (p=0.002) veseksten zevk alma (p=0.009) daha iyi olarak tespitedilmiştir. Kadınlarda halsizlik (p=0.037) ve in-somnia (p=0.028) semptomları erkeklere kıyasladaha fazla görülürken, emosyonel fonksiyon(p=0.03), gelecek beklentisi (p=0.041) ve sekstenzevk alma (p=0.015) daha düşük olarak saptanmış-tır. Tüm olgular 60 yaş altı kadın, 60 yaş ve üzerikadın, 60 yaş altı erkek ile 60 yaş ve üzeri erkekolarak 4 gruba ayrılarak değerlendirildiğinde in-somnia 60 yaş altı kadınlarda anlamlı daha yüksek(p=0.031), iştah kaybı 60 yaş ve üzeri kadınlardaanlamlı daha fazla (p=0.04) olarak saptanmıştır. 60yaş altı erkeklerde stomaya bağlı problemler diğergruplara kıyasla anlamlı daha az (p=0.03) bulun-muştur.

Cerrahi olarak APR uygulananlara kıyasla LAR uy-gulananlarda global sağlık durumunda farklılık sap-tanmazken fiziksel fonksiyon (p=0.009), rol fonksi-yonu (p=0.013), emosyonel fonksiyon (p=0.028),sosyal fonksiyon (p<0.0001), vücut imajı(p<0.0001) ve gelecek beklentisi (p=0.04) daha iyiolarak tespit edildi. Üriner sistem ve kolostomiyebağlı problemler APR uygulanan olgularda en sıkrastlanan semptom olarak bulundu. Halsizlik veağrı semptomları LAR uygulanan olgulara kıyaslaAPR uygulananlarda daha fazla iken (sırasıylap=0.028 ve p=0.009), konstipasyon LAR uygula-nanlarda daha fazla idi (p=0.04). Kısa takip süreliolgularda (3 yıldan az) global sağlık durumu, rol vekognitif fonksiyon daha iyi olarak saptandı (sırasıy-la p=0.046, 0.034 ve 0.024). Bu bulgu, her ne kadaristatiksel anlamlı fark saptanmasa da 3 yıldan az ta-kipli olgularda 60 yaş altı hastaların sayıca daha


Tablo 1. Hasta ve tedavi karakteristikleri

Değişken n (%)

Cinsiyet

Kadın 50 (49)

Erkek 52 (51)

Yaş

<60 y 64 (63)

≥60 y 38 (37)

Cerrahi tipi

APR 54 (53)

LAR 48 (47)

RT zamanlaması

Preoperatif 16 (16)

Postoperatif 86 (84)

Yaşadığı şehir

Ankara 44 (43)

Ankara dışı 58 (57)

Eğitim düzeyi

Okuma yazma yok 21 (21)

Okuma yazma var 5 (5)

İlkokul 47 (46)

Lise 13 (12)

Üniversite 16 (16)

Kemoterapi

Yok 3 (3)

Var 99 (97)

Eşzamanlı 94 (92)

Sıralı 5 (5)

Takip süresi

<3 yıl 70 (69)

≥3 yıl 32 (31)

y: yaş, APR: abdominoperineal rezeksiyon,

LAR:“low anterior” rezeksiyon,

RT: radyoterapi

fazla olmasına bağlı olarak düşünüldü (43’e karşılık27). Ankara dışında yaşayanlarda sosyal fonksiyonAnkara içinde yaşayanlara göre daha düşük idi(p=0.047). Yerleşim yerine göre yaş, cinsiyet, uy-gulanan cerrahi tipi açısından anlamlı fark saptan-madı. Sosyal fonksiyondaki bu düşüklüğü açıkla-maya yönelik yapılan analizlerde Ankara’da yaşa-yan kadınların %39’una (7/18) APR cerrahisi uygu-lanmışken Ankara dışında yaşayan kadınlarda buoran %56 (18/32) olarak saptandı. Eğitim durumla-rına göre yaşam kalitesi skorları arasında anlamlıfark bulunmadı. APR’li olgular adjuvant tedavi za-manlamasına göre (preoperatif [n=13], postoperatif[n=41]) 2 gruba ayrılarak yaşam kaliteleri kıyaslan-dığında ağrı ve diyare semptomlarında preoperatiftedavi lehine anlamlı fark tespit edildi. (sırasıylap=0.023 ve 0.01). LAR cerrahisi uygulananlardaaynı gruplandırma yapıldığında hiçbir yaşam kalite-

si parametresinde fark saptanmadı.

Preoperatif tedavi uygulananlar çıkarılarak sadecepostoperatif tedavi uygulananlarda alt grup analiziyapıldığında cerrahi tipine göre APR uygulanan ol-gularla LAR uygulanan grup arasında yaş, cinsiyet,takip süresi, yerleşim yeri, eğitim durumu, KT uy-gulanması ve şekli açısından farklılık saptanmadı(Tablo 4). Uygulanan cerrahi tipine göre hesaplan-mış yaşam kalitesi skorları analiz edildiğinde APRuygulanan olgularda sfinkter koruyucu cerrahi uy-gulananlara kıyasla fiziksel fonksiyon (p=0.017),rol fonksiyonu (p=0.032), emosyonel fonksiyon(p=0.037), sosyal fonksiyon (p<0.0001) ve vücutimajının (p<0.0001) anlamlı daha düşük olduğu be-lirlendi (Şekil 1). Ağrı (p=0.004) ve üriner sistemproblemleri (p=0.026) skorlarının APR uygulanan-larda anlamlı daha yüksek olmasına karşılık konsti-pasyon (p=0.042) LAR uygulananlarda daha yük-


Tablo 2. Adjuvant tedavi uygulanmış tüm rektum kanserli olgularda QLQ-C30 yaşam kalitesi skorları

Değişken Ortalama skor Medyan skor IQR Aralık

Fonksiyonel skalaFiziksel fonksiyon 83.6 89.1 73.3-93.3 11.1-100.0

Rol fonksiyonu 86.9 100.0 66.7-100.0 0.0-100.0

Emosyonel fonksiyon 73.4 83.3 58.3-93.7 6.7-100.0

Kognitif fonksiyon 83.1 83.3 66.7-83.3 16.6-100.0

Sosyal fonksiyon 81.3 100.0 66.7-100.0 0.0-100.0

Global sağlık durumu 73.5 75.0 66.7-83.3 33.3-100.0

Semptom skalasıHalsizlik 26.5 22.2 11.1-44.4 0.0-88.8

Bulantı-kusma 11.6 0.0 0.0-16.7 0.0-100.0

Ağrı 18.8 16.7 0.0-33.3 0.0-83.3

Dispne 8.2 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

İnsomnia 18.9 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

İştah kaybı 13.1 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

Konstipasyon 18.3 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

Diare 21.2 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

Maddi zorluk 25.5 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

IQR (interquartile range): Yüzdeler arası aralık

sek saptandı (Şekil 2). Belirtilenler dışındaki diğerparametreler açısından iki grup arasında anlamlıfark tespit edilmedi.

TARTIŞMARektum kanserli olgular tedavi tekniklerindeki iler-lemelerle daha uzun süre hastalıksız yaşama şansı-na sahip olabilmektedir. Sağkalım gösteren bu ol-guların takiplerinde tümör nüksü yanı sıra tedaviyebağlı gelişen komplikasyonları tolere edebilme ye-tileri de önem kazanmaktadır. Kişinin tolerans do-zunun üzerine çıkan her doz geç dönem yan etki ge-lişme riskini anlamlı düzeyde artırmaktadır. Geç dö-nem yan etkiler genellikle kronik, progresif ve geridönüşümsüzdür. Klasik olarak bu sekeller doktorunbakış açısıyla değerlendirilmekte ve fiziksel gidişa-ta göre ölçümleri yapılmaktadır. Halbuki yaşam ka-litesi kişinin fiziksel, mental, sosyal fonksiyonlarıyanı sıra ilgili semptomları kendisinin nasıl algıladı-ğı konusunu gündeme getirmektedir. Daha öncekiçalışmalarda hastalık ve tedaviye bağlı yakınmalarındoktorlar tarafından değerlendirilmesine kıyasla

hastaların kendilerinin değerlendirmesinde dahafazla olduğu belirlenmiştir (15). Rektum kanseri ta-nılı ve hastalıksız uzun süreli sağkalım gösteren ol-gularda yaşam kalitesinin değerlendirilmesi birkaçnedenle çok önemlidir. Birincisi, cerrahi ve adju-vant tedaviler sonrası uzun sağkalım gösteren olgu-lara ait yaşam kalitesi değerlendirmesinin kontrolgrup olgularınkiyle kıyaslanması tedavi başarısınınbir belirleyicisi olabilir. İkinci olarak rektum kanse-ri tedavisi sonrasında gelişen belirli fonksiyonel bo-zulmaların belirlenmesi hasta takibi sırasında özeldikkat gerektirecek geç yan etkilere odaklanma ko-nusunda klinisyenlere yardımcı olabilir. Üçüncüolarak, yaşam kalitesiyle bağlantılı değişkenlerhakkındaki bilgi; fiziksel rehabilitasyon, sosyal vepsikolojik destek gibi özel bakım gerektiren hasta-ların belirlenmesi konusunda sağlık bakımı planla-masına yardımcı olabilir (16).

Rektum kanserli olgularda cerrahi pelvik tabandaçalışmayı gerektirmektedir. Cerrahın kullandığı tek-nik ve tecrübesi, hem nüks açısından hem de hasta-nın uzun dönemdeki yaşam kalitesine etki edebile-cek komplikasyonların gelişimi (seksüel disfonksi-


Tablo 3. Adjuvant tedavi uygulanmış tüm rektum kanserli olgularda QLQ-CR 38 yaşam kalitesi skorları


Fonksiyonel skalaVücut imajı 76.9 88.8 66.0-100.0 0.0-100.0

Gelecek beklentisi 61.5 66.7 33.3-100.0 0.0-100.0

Seksüel fonksiyon 16.7 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

Seksten zevk alma 17.3 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

Semptom skalasıİdrar problemleri 25.5 22.2 11.1-44.4 0.0-88.8

KT yan etkileri 19.0 11.1 0.0-33.3 0.0-77.7

Gİ semptomlar 21.5 20.0 6.7-26.7 0.0-80.0

Seksüel problemler 61.2 66.7 29.1-100.0 0.0-100.0

Defekasyon problemleri 13.8 9.5 3.6-23.8 0.0-47.6

Stomaya bağlı problemler 40.6 38.0 19.0-65.4 0.0-904.4

Kilo kaybı 9.8 0.0 0.0-0.0 0.0-100.0

IQR: Yüzdeler arası aralık (interquartile range), KT: kemoterapi, Gİ: gastrointestinal

yon, inkontinans, barsak yaralanması, brit ve adez-yon gelişimi, üriner yakınmalar vb.) açısından prog-nostik faktör olarak kabul edilmektedir (17). Bu ol-gulardaki RT tedavi alanı tüm pelvis içi yapıları (tü-mör loju veya anastomoz hattı, kalın barsağın birkısmı, ince barsakların önemli bir kısmı, uterus veoverler, mesane, üretranın bir kısmı APR uygulananolgularda perine, kadın dış genital yolu, üretranıntama yakını, erkeklerde penis kökü vb.) içermekte-dir. Tedavi sonrasında bu yapıların bazısında tamfonksiyon kaybı görülürken (ovarian ablasyon,ereksiyon kaybı vb.) bazılarında ise günlük yaşambiçimi ve kalitesini etkileyebilecek problemler ge-lişebilmektedir (barsak hareketinin artması, sfinkterfonksiyon kalitesinde bozulma, rektal striktür, rad-yasyon enteriti vb.). Aslında RT’nin kendine özgüyan etkileri bir yana konulursa bir kısım yan etkilerde (brit ileus, ince barsak hasarı gelişimi vb.) cerra-

ha ve tekniğine bağımlıdır. Bunlara ilave olarak 5-FU tabanlı gastrointestinal sistemi uyaran kemote-rapötik ajanların tedaviye eklenmiş olması tedavibaşarısını artırması yanında erken dönem yan etkile-ri belirgin artırmaktadır. Geç dönem yan etkiler dekombine tedavi uygulananlarda daha fazla görüle-bilmektedir (3).

Çalışmamızda EORTC C30 version 3.0, CR-38 mo-dülü ile birlikte kullanılmıştır. Ayrıntılı olmaları ya-nı sıra geçerliliği (validitesi) farklı kültürlerdekirektal kanserli olgularda da test edilmiştir(7,9,11,13,18-21). Türkçe versiyonu EORTC tara-fından test edilerek kullanımına izin verilmiştir. Buçalışmanın kısıtlayıcı faktörlerinden birisi olarak gö-rülebilecek hususlardan bir tanesi okuma yazmasıolmayan hastaların anketi yakınlarının yardımıyladoldurmasıdır. Aslında bu durum kısıtlayıcı bir fak-tör olmaktan öte bir toplum gerçeğidir. Her ne ka-


Şekil 1. Cerrahi tipine gore medyan global yaşam kalitesi ve fonksiyonel skala skorlarıQOL: yaşam kalitesi (Quality of life), f: fonksiyon, LAR: “Low anterior rezeksiyon”, APR: Abdominoperineal rezeksiyon* İstatiksel anlamlı fark saptanan parametre

Vücut imajı

dar kişinin yaşam kalitesini kendisi dışında kimse-nin sağlıklı değerlendiremeyeceği görüşünü savu-nuyor olsak da eğitim durumu nedeniyle bir olgu-nun yakınmalarının gözardı edilmesinin de etik ol-mayacağını düşünmekteyiz. Bu nedenle okumayazması olmayan hastaların yakınlarından sadecesoruların okunması konusunda yardım almalarınaizin verilmiştir. Ayrıca olguların eğitim durumlarınagöre 3 gruba ayrılarak (okuma-yazması yok, okumayazması var veya ilkokul mezunu ile lise ve üzerieğitimi mevcut) yaşam kalitesi skorları değerlendi-rildiğinde de gruplar arasında hiçbir parametredefark tespit edilmemiştir.

Farklı kanser tiplerinde yaşam kalitesini irdeleyençalışmalar erkeklerde daha iyi sonuçlar bildirmek-tedir. Rektum kanserli kadın hastalarda normal po-pülasyona kıyasla yaşam kalitesinin çok daha kötüolduğu gösterilmiştir (22). Bunun bir nedeni kadın-larda otoimmün hastalığın daha sık olması veya pel-vik RT’ye bağlı over ablasyonu nedeniyle gelişen

erken menapoz sıkıntıları gibi problemlerin bulun-ması olabilir. Ayrıca kadınların yaşam beklentisinindaha yüksek olması yanı sıra fiziksel problemlerininfazlalığı düşük yaşam kalitesine neden olabilir (23).Çalışmamızda da kadınlarda halsizlik ve uyku prob-lemleri daha yüksekken emosyonel fonksiyon, ge-lecek beklentisi ve seksten zevk alma daha düşükbulunmuştur. Günümüzde endüstrileşmiş ülkelerdebile erkekler sosyal açıdan daha avantajlı konum-dayken bizim toplumumuz gibi erkek egemenliği-nin daha baskın olduğu toplumlarda bu durum ka-dınlarda subjektif yaşam kalitesinde düşme ile so-nuçlanabilir. Avrupa ülkelerinden bildirilen çalış-malarda kadınlarda fiziksel fonksiyon düşüklüğü vehalsizliğin anlamlı farkla cerrahi sonrası 2. yılda da-hi devam ettiği, erkeklerde ise seksüel fonksiyon-lardaki bozulmanın en önemli sorun olduğu belirtil-mektedir (20). Çalışmamızda kadınlardaki cinselyetersizliğin (seksten zevk almama) anlamlı fazlaolmasının nedenlerinden biri uygulanan pelvikRT’ye bağlı vajinal kuruluk gelişmesidir. Bu neden-


Şekil 2. Cerrahi tipine gore medyan semptom skorları

Gİ: gastrointestinal, KT: Kemoterapi, LAR: “Low anterior rezeksiyon”,

APR: Abdominoperineal rezeksiyon

* İstatiksel anlamlı fark saptanan parametre

Kilo kaybı

Stomaya bağlı problemler

Defekasyon problemleri

Seksüel problemler

Gİ semptomlar

KT yan etkileri

İdrar problemleri

Maddi zorlukDiyare

Konstipasyon

İştah kaybı

İnsomnia

DispneAğrı

Bulantı-kusma

Halsizlik

le disparoni sıklıkla tecrübe edilmektedir. Erkekler-de cinsel problemlerin daha düşük gözükmesininnedeni bazı faktörlerin sonuçları yanıltıcı etkilemesiolabilir. Cinsellik ve ilgili sorunlar dolayısıyla bukonuda konuşulması toplumumuzda halen bir tabuolmaya devam etmektedir. Kadınların duygularını

ve problemlerini ifade etmeleri sosyal olarak hoşkarşılanırken erkeklerin sorunlarını özellikle de cin-sel problemlerini ifade etmekten çekindikleri ve bi-raz da problemleri tolere etme rolünü üstlendikleridüşünülmektedir. En basit açıklama ise cinsellikhassas bir konudur ve kadınlar erkeklere göre kişi-sel bilgileriyle daha kolay iletişime geçebilmekte-dir. Tüm bunlar yanı sıra vücut görünümünün ka-dınlar için çok daha önemli olduğu da unutulmama-lıdır.

Rektum kanserli olgularda tedavi sonrası yaşam ka-litesini irdeleyen çalışmalarda genç hastaların dahaaktif yaşam sürmeleri nedeniyle hastalığın kendisive tedavilerden kaynaklanan kısıtlamaları daha faz-la yaşadığı belirtilmektedir (24). Hayatı tehdit edenbir hastalığın genç hastalarda şok etkisi yarattığı,yaşlı hastaların ise ölüm fikrini daha kolay kabul et-tiği dolayısıyla fonksiyon kayıplarını çok fazla dilegetirmedikleri bildirilmektedir (25). Bizim çalışma-mızda 60 yaş üzeri erkeklerde halsizlik ve seksüelproblemler daha genç erkeklere göre daha fazlasaptanmıştır. Yaşla birlikte artan yandaş kronik has-talıkların (hipertansiyon, Tip 2 diabet, kardiyak so-runlar vb.) bu duruma katkıda bulunduğu unutul-mamalıdır. Genç erkeklerde de seksüel problemleraynı oranda tecrübe edilmesine rağmen ifade edil-mekten çekiniliyor olabilir. Çalışmamızda belirle-nen bir diğer farklı husus 60 yaş altı erkeklerin da-ha az stoma problemi yaşıyor olmalarının saptan-masıdır. Yaşlı hastaların stoma ve genel bakım ko-nusunda yardıma ihtiyaç duymalarından kaynakla-nan rahatsızlık veya yardım ihtiyacına karşılık bula-maması bu durumu yaratıyor olabilir. Avrupa’danbildirilen bir çalışmada 69 yaş altı olgular postope-ratif 6.ayda cerrahi öncesi değerlerini yakalayabi-lirken 69 yaş ve üzeri olgularda postoperatif 2. yıl-da dahi bazı fonksiyonların bozuk olduğu saptan-mıştır (20).

Yaşam kalitesi ile ilgili olarak yapılan kesitsel birçalışmada 3 yıllık sağkalım gösteren kolorektal kan-serli olgularda emosyonel iyilik halinin iyileşmegösterdiği ve yaşam kalitesinin daha iyi olduğugösterilmiştir (26). Aynı çalışmada tüm evrelerdekihastalarda yaşam kalitesinin en fazla tanıdan sonra-ki 2-3 yıllık dönemde hastalık ve tedavilerden etki-lendiği belirtilmektedir (26). Bizim çalışmamızdatüm adjuvant tedavilerin tamamlanmasından sonra3 yıla kadar takibi bulunan olguların daha uzun ta-


Tablo 4. Postoperatif adjuvant tedavi uygulanmış rek-tum kanserli olguların özellikleri

Değişken Cerrahi

APR n (%) LAR n (%)

Cinsiyet

Kadın 20 (49) 25 (56)

Erkek 21 (51) 20 (44)

Yaş

<60y 28 (68) 28 (62)

≥60 y 13 (32) 17 (38)

Yaşadığı şehir

Ankara 12 (29) 19 (42)

Ankara dışı 29 (71) 26 (58)

Eğitim düzeyi

Okuma yazma yok 11 (27) 9 (20)

Okuma yazma var 3 (7) 2 (4)

İlkokul 18 (44) 23 (51)

Lise 4 (10) 7 (16)

Üniversite 5 (12) 4 (9)

Kemoterapi

Yok 2 (5) 1 (2)

Var 39 (95) 44 (98)

Eşzamanlı 36 (88) 42 (94)

Sıralı 3 (7) 2 (4)

Takip süresi

<3 yıl 31 (76) 30 (67)

≥3 yıl 10 (24) 15 (33)

y - YaşAPR - Abdominoperineal rezeksiyonLAR - “Low anterior” rezeksiyon

kiplilere kıyasla daha iyi genel sağlık durumu, rolve kognitif fonksiyon skorlarına sahip olduğu sap-tanmıştır. Alt grup analizlerinde kısa takip süreli (3yıldan az) olguların büyük çoğunluğunun genç has-ta olduğu saptanmış ve bu farkın bundan kaynak-landığı düşünülmüştür. Uzun takiplilerde yorgun-luk, insomnia, defekasyon ve kolostomi problemle-ri daha düşük skorlara sahiptir. Bu durumun zamaniçerisinde tedaviye bağlı yan etkilerin ve uzun süre-li hastalıksız sağkalım sonrası kanser tanısı ve nükstehditi korkusunun azalmış olmasına bağlı olabile-ceği düşünülmüştür.

Ankara dışından başvuran hastalarımızın büyük ço-ğunluğunun çevre illerden geldiği ve APR’li kadınhastaların daha fazla olduğu belirlenmiştir. Bugrupta saptanan sosyal fonksiyon düşüklüğü ile il-gili olarak daha net yorum yapabilmek için coğra-fik yerleşimi hedefleyen çok merkezli çalışmalara

ihtiyacımız vardır. Literatürde de belirtildiği üzerepreoperatif tedavi daha az yan etkiye neden olmak-ta dolayısıyla yaşam kalitesini daha az etkilemekte-dir (3). Çalışmamızda preoperatif tedavi uygulanan-larla postoperatif tedavi uygulananlar arasında ya-şam kalitesi farkı saptanmamıştır. Bu durum pre-operatif tedavi alan hasta sayısının yetersiz olmasın-dan kaynaklanabiliyor olabilir (n=16). Ancak altgrup analizi yapıldığında LAR cerrahisi yapılanlar-da preoperatif veya postoperatif tedavi uygulamasıyaşam kalitesinde farklılık yaratmazken, APR’li ol-gularda diare ve ağrı skoru preoperatif tedavi uygu-lananlar lehine anlamlı farklı bulunmuştur.

Literatürdeki çalışmaların çoğunun temel konusuuygulanan cerrahi tipinin (APR ile sfinkter koruyu-cu yaklaşımlar) etkisidir ve elde edilen sonuçlar çe-lişkilidir. Sfinkterin korunmuş olması nedeniyleLAR uygulanan olguların yaşam kalitesinin daha


Tablo 2. Adjuvant tedavi uygulanmış tüm rektum kanserli olgularda QLQ-C30 yaşam kalitesi skorları


Fonksiyonel skalaFiziksel fonksiyon 83.6 89.1 73.3-93.3 11.1-100.0

Rol fonksiyonu 86.9 100.0 66.7-100.0 0.0-100.0

Emosyonel fonksiyon 73.4 83.3 58.3-93.7 6.7-100.0

Kognitif fonksiyon 83.1 83.3 66.7-83.3 16.6-100.0

Sosyal fonksiyon 81.3 100.0 66.7-100.0 0.0-100.0

Global sağlık durumu 73.5 75.0 66.7-83.3 33.3-100.0

Semptom skalasıHalsizlik 26.5 22.2 11.1-44.4 0.0-88.8

Bulantı-kusma 11.6 0.0 0.0-16.7 0.0-100.0

Ağrı 18.8 16.7 0.0-33.3 0.0-83.3

Dispne 8.2 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

İnsomnia 18.9 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

İştah kaybı 13.1 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

Konstipasyon 18.3 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

Diare 21.2 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

Maddi zorluk 25.5 0.0 0.0-33.3 0.0-100.0

IQR: Yüzdeler arası aralık (interquartile range)

iyi olduğunu bildiren çalışmalar (6,8,27-30) yanısı-ra APR’li olguların yaşam kalitelerinin daha iyi ol-duğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur(9,22,31,32). Bu konudaki en ilginç bulgu ise sfink-terin korunup korunmamasının yaşam kalitesini et-kilemediğini bildiren çalışmalardır (26,33). Bizimçalışmamızda genel sağlık durumu açısından farksaptanmasa da fiziksel, rol, sosyal ve emosyonelfonksiyon skorları APR cerrahisi uygulanmış olgu-larda anlamlı daha düşük bulunmuştur. Kolostomi-li hastalarda saptanan en fazla yakınma ise vücutgörünümünün bozulmasıdır. Çalışmamız sonuçlarıtoplumumuz kültürünün bir yansıması olabilir. Ka-lıcı bir stoma ile yaşama zorunluluğunun fiziksel,soysal ve psikolojik yönden olmak üzere yaşam sti-lini belirgin etkileyeceği açıktır. Sonuç olarak hasta-lar yeni anatomiye adapte olma, sürekli stoma bakı-mı yapma ve cerrahi öncesindeki aynı sosyokültürelçevrede yaşamı devam ettirme gibi birçok problem-le baş başa kalmaktadır. Vücut imajındaki değişik-likler ve kendini algılama biçimindeki etkilenmeleryanısıra hastalar her stoma bakımında kanserin nüksetmesi tehditini de hatırlamaktadır. Yanısıra süreklistoma bakımı yapma veya bakım yardımı alma zo-runluluğu da tabloya eklenince “hasta insan” psiko-lojisine bürünmektedirler. İlave olarak kolostomitorbasının sızdırması, çıkan sesleri diğer kişilerinduyması ve etrafa dışkı kokusu yayma endişesi ço-ğu hastayı sadece toplumdan değil hatta bazen aile-sinden bile uzaklaştırmaktadır. Yaşanılan coğrafyave eğitim durumunun kolostomili olgularda etkisiniirdeleyen çalışmalarda dini inanışların kolostomi vesıkıntılarını kabul etmede önemli bir etken olduğunugöstermiştir (6,10).

Sfinkter koruyucu cerrahi ile APR’yi kıyaslayan ça-lışmaların sonuçları arasındaki farklılık hastalarıncerrahi öncesi beklentilerine de bağlı olabilir. APRöncesinde hasta cerrahi ve kolostomi nedeniyle ge-lecek yaşamının nasıl etkileneceği konusunda top-lum tarafından olumsuz olarak bilgilendirilmekte-dir. Ancak cerrahi sonrası yaşadığı kısıtlanmalarınduyduğu endişeden daha az olduğunu fark ederekrahatlıyor olabilir. Bunun yanında LAR uygulana-cak olgular cerrahi sonrası tüm semptomların geçe-ceğini eski düzene dönebileceklerini düşünüyorolup postoperatif dönemde cerrahiye bağlı gelişenproblemler nedeniyle hayal kırıklığına uğruyor ola-bilirler. Bu nedenle bazı çalışmalarda APR’lilere aitskorlar daha iyi bulunmuş olabilir. Cerrahi prensip-

lerindeki değişmelerle bırakılan normal doku payı-nın sfinkter koruyucu girişim uygulanabilmesi içindar tutulması ile ilgili yayınlar artmaktadır. Bilindi-ği üzere anastomoz hattı anal kanala yaklaştıkçasfinkter fonksiyon kalitesinde bozulma riski, dola-yısıyla fekal inkontinans ve yetişememe oranı art-maktadır. Sonuçta tüm çalışmalarda APR’lilere aityaşam kalitesi skorları benzer olsa da sfinkter koru-yucu cerrahi için tercih edilen hasta seçim kriterle-ri LAR uygulanan hastaların yaşam kalitelerini be-lirlemektedir. Ayrıca Avrupa ülkelerinde bile cerra-hi sonrası bakım hizmeti rutin değildir. Hastanedeve hatta evde bile devam eden stoma bakım eğitimive desteği verilen olguların tek başına bırakılanlarakıyasla stoma problemlerinin daha kolay üstesindengelebileceği aşikardır. Çalışmamız sonuçları değer-lendirilirken bölümümüze hasta refere eden cerrahikliniklerinde çok aşağı yerleşimli anastomozlasfinkter koruyucu cerrahi yapılmadığı bilgisi de gözönünde bulundurulmalıdır.

Bu çalışmadaki en önemli kısıtlayıcı faktör verilerinretrospektif olarak toplanmış olmasıdır. Preoperatifveriler toplanmadığından hastaların yaşam kalitesive yaşam standartlarındaki gerçek değişiklikler ko-nusunda yorum yapamamaktayız. Buna rağmen he-men hepsi standart protokolle tedavi almış olgular-da bizim toplumumuzun bir kesitinin özellikleriniyansıtan ilk değerlendirme olması nedeniyle önem-li bulunmaktadır.

Çalışmamız sonucunda rektum kanseri nedeniylecerrahi ve adjuvant tedavi uygulan olgularda yaşamkalitesini belirleyen en önemli değişkenler cerrahitipi ve takip süresi olarak saptanmıştır. Ülkemizşartlarında organ koruyucu protokollerin desteklen-mesi ve APR’li olgulara yönelik stomaterapi gibikolostomi problemlerine yönelik sosyal destek te-davi programlarının geliştirilmesi gerektiği aşikar-dır. Sonuçlarımız uzun dönem takip ve hasta bilgi-lendirmesinin destek tedavi açısından önemini vur-gular niteliktedir. Tanı anından itibaren yan etki veyaşam kalitesini içeren ulusal multidisipliner pros-pektif takip programlarını geliştirmemiz ve tüm ol-guların dahil edilmesi için gereken titizliği göster-memiz gerektiğini düşünmekteyiz.


KAYNAKLAR1. Becker N, Mussat JE, Wyender EL. Cancer mor-

bidity in the United States and Germany. J Can-cer Res Clin Oncol 127: 293-300, 2001.

2. Weir HK, Thun MJ, Hankey BF, et al. Annualreport to the nation on the status of cancer, 1975-2000, featuring the uses of surveillance data forcancer prevention and control. J Natl Cancer Inst95: 1276-1299, 2003.

3. Ooi BS, Tjandra JJ and Gren MD. Morbidities ofadjuvant chemotherapy and radiotherapy forresectable rectal cancer. Dis Colon Rectum 42:403-418, 1999.

4. Casillas S, Pelley RJ, Milsom JW. Adjuvanttherapy for colorectal cancer: present and futureperspectives. Dis Colon Rectum 40: 977-992,1997.

5. National Institute of Health Consensus Confer-ence. Adjuvant therapy for patients with colonand rectal cancer. JAMA 264: 1444-1450, 1990.

6. Kuzu MA, Topcu O, Ucar K, et al. Effect ofsphincter sacrificing surgery for rectal carcino-ma on quality of life in muslim patients. DisColon Rectum 45: 1359-1366, 2002.

7. Brennan JC, Steele RJC. Objective assessmentof morbidity and quality of life after surgery forlow rectal cancer. Colorectal Dis 4: 61-66, 2002.

8. Engel J, Kerr J, Raab AS, et al. Quality of life inrectal cancer patients: A four-year prospectivestudy. Ann Surg 238: 203-213, 2003.

9. Grumann MM, Noack EM, Hoffmann IA andSchlag PM. Comparison of quality of life inpatients undergoing abdominoperineal extirpa-tion or anterior resection for rectal cancer. AnnSurg 233: 149-156, 2001.

10. Holzer B, Matzel K, Schiedek T, et al. Do geo-graphic and educational factors influence thequality of life in rectal cancer patients with apermanent colostomy? Dis Colon rectum 48:2209-2216, 2005.

11. Sideris L, Zenasni F, Vernerey D, et al. Qualityof life of patients operated on for low rectal can-cer: Impact of the type of surgery and patients’characteristics. Dis Colon Rectum 48: 2180-2191, 2005.

12. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al.The European Organisation for Research andTreatment of Cancer QLQ-C30: a quality of lifeinstrument for use in international clinical trialsin oncology. J Natl Cancer Inst 85:365-376,1993.

13. Sprangers M, teVelde A, Aaronson NK. Theconstruction and testing of the EORTC colorec-tal cancer-specific questionnaire module (QLQ-CR38). EORTC group on quality of life. Eur J

Cancer 35: 238-247, 1999.14. Ünsal D, Tunç E, Menteş BB ve ark. Preoperatif

kemoradyoterapi uygulanan rektum kanserliolgularda patolojik tam yanıtın önemi. UHOD 3:120-131, 2005.

15. Slevin ML, Plant H, Lynch D, et al. Who shouldmeasure quality of life, the doctor or the patient?Br J Cancer 57: 109-112, 1988.

16. Fang FM, Chiu HC, Kuo WR, et al. Health-relat-ed quality of life for nasopharyngeal carcinomapatients with cancer-free survival after treat-ment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 53: 959-968,2002.

17. Martling A, Cedermark B, Johansson B, et al.The surgeon as a prognostic factor after theintroduction of total mesorectal excision in thetreatment of rectal cancer. Br J Surg 89: 1008-1013, 2002.

18. Guren MG, Dueland S, Skovlund E, et al. Qual-ity of life during radiotherapy for rectal cancer.Eur J Cancer 39: 587-594, 2003.

19. Allal AS, Gervaz P, Gertsch P, et al. Assessmentof quality of life in patients with rectal cancertreated by preoperative radiotherapy: A longitu-dinal prospective study. Int J Radiat Oncol BiolPhys 61: 1129-1135, 2005.

20. Schmidt CE, Bestmann B, Küchler T, et al. Gen-der differences in quality of life of patients withrectal cancer. A five-year prospective study.World J Surg 29: 1630-1641, 2005.

21. Gosselink MP, Busschbach JJ, Dijkhuis CM, etal. Quality of life after total mesorectal excisionfor rectal cencer. Colorectal Dis 8: 15-22, 2005.

22. Perez-Lara FJ, Pinero An, dela Fuente PeruchoA. Study of factors related to quality of life inpatients with locally advanced rectal cancer. RevEsp Enferm Dig 96: 746-747, 2004.

23. Sprangers MAG, Groenvold M, Arraras J, et al.On behalf of the EORTC study group on qualityof life. The EORTC breast cancer specific qual-ity of life questionnaire (QLQ-BR23): the firstresults from a three-country field study. J ClinOncol 14: 2756-2768, 1996.

24. Camileri-Brennan J, Steele RJC. Prospectiveanalysis of quality of life and survival followingmesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg88: 1617-1622, 2001.

25. Sanson-Fisher R, Girgis A, Boyes A, et al. Theunmet psychological needs of patients with can-cer: supportive care review group. Cancer 88:226-237, 2000.

26. Ramsey SD, Andersen MR, Etzioni MR, et al.Quality of life in survivors of colorectal carcino-ma. Cancer 88: 1294-1303, 2000.


27. Sprangers MA, Tool BG, Aaronson NK, teVeldeA. Quality of life in colorectal cancer: stoma vsnonstoma patients. Dis Colon Rectum 38: 361-369, 1995.

28. Yeager ES, Van Heerden JA. Sexual dysfunctionfollowing proctocolectomy and abdominoper-ineal resection. Ann Surg 191: 169-170, 1980.

29. MacDonald LD, Anderson HR. The health ofrectal cancer patients in the community. Eur JSurg Oncol 11: 235-242, 1985.

30. Camileri-Brennan J, Steele RJ. Quality of lifeafter treatment for rectal cancer. Br J Surg 85:1036-1043, 1988.

31. Schibata D, Guillem JG, Lanoutte N, et al. Func-tional and quality of life outcomes in patientswith rectal cancer after combined modality ther-apy, intraoperative radiation therapy and sphinc-ter preservation. Dis Colon Rectum 43: 752-758,2000.

32. Rauch P, Miny J, Conroy T, et al. Quality of lifeamong disease-free survivors of rectal cancer. JClin Oncol 22: 354-360, 2004.

33. Allal AS, Bieri S, Belloni A, et al. Sphinctersparing surgery after preoperative radiotherapyfor low rectal cancer: feasibility, oncologicresults and quality of life outcomes. Br J Cancer82: 1131-1137, 2000.

Yazışma Adresi:Dr. Diclehan ÜNSALPlatin Sokak No: 16/4 06540 ÇankayaANKARA

Tel: (0.312) 202 65 90Faks: (0.312)212 90 02E-posta: [email protected]

[email protected]


rektal kanser tan›l› olgularda adjuvant tedavinin uzun dönem … · 2014-01-08 · 108 uhod...

Documents