“RELACION ENTRE COMORBILIDADES, EDAD, GRAVEDAD INICIAL Y ETIOLOGIA EN PACIENTES INTERNADOS CON

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD”

Ileana PALMA(1),Teresita ROSENBAUM(1), Evangelina MEMBRIANI(1), Vanina GIOVINI(1), Paula PEYRANI(2), Timothy WIEMKEN(2), Julio RAMIREZ(2),

Carlos Marcelo LUNA(1)

1 Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires. Argentina. 2 Infectious Diseases, University of Louisville, KY, USA.

• La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las principales causa de muerte en los ancianos.

• Esta mayor incidencia y mortalidad de NAC es bien conocida, pero la controversia continúa sobre si éstas son una consecuencia del envejecimiento por sí mismo o el resultado de las enfermedades comórbidas, que se presentan cada vez más frecuentes a lo largo del envejecimiento de la población.

Welte T .Z Gerontol Geriatr . 2011; 44( 4): 221- 228.Marrie TJ . Clin Infect Dis . 2000 ; 31 ( 4 ): 1066 - 1078 .Torres A , et al. Semin Respir Infect . 1999 ; 14 ( 2 ): 173 - 183 . Venkatesan P , et al. Thorax . 1990 ; 45 ( 4 ): 254 - 258 .

• Valorar la severidad de la NAC es crucial para predecir resultados, decidir el sitio de cuidados, y seleccionar la terapia empírica adecuada.

• Desafortunadamente, los sistema de score pronósticos para NAC, tal como, Pneumonia Severity Index (PSI) y CRB-65, no han sido validados específicamente en mayores de 65 años, en quienes la valoración del riesgo de mortalidad podría no ser adecuada para predecir resultados.

Jokinen C, et al. Am J Epidemiol, 1993. 137: 977.Jokinen C, et al. Clin Infect Dis, 2001. 32:1141-1154.Froes F. Rev Port Pneumol, 2003. 9:187-94.Trotter CL, et al. Emerg Infect Dis, 2008. 14:727-733.

• Cilloniz y col., demostraron que las comorbilidades no fueron significativamente más frecuentes en los grupos de ancianos de 75 a 84 y ≥ 85 años, pero encontraron que la mortalidad fue significativamente diferente sugiriendo que las comorbilidades tuvieron un diferente impacto entre los grupos de ancianos con NAC.

• Ma y col. encontraron, en un análisis multivariado, que mientras el índice de comorbilidades de Charlson estuvo asociado a alta mortalidad, el incremento de la edad no, sugiriendo que la influencia de las comorbilidades podría ser más importante que la edad en ancianos con NAC.

Cillóniz C, et al. Chest, 2013. 144: 999-1007.Ma HM, et al.Age Ageing, 2011. 40: 736-41.

Objetivos

Evaluar el impacto de • las comorbilidades• la edad• la gravedad inicial • la presencia de patógenos de riesgo en el pronóstico en pacientes internados con

neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

Materiales y Métodos• Se realizó un análisis secundario de la base de datos del

Estudio retrospectivo CAPO (Estudio Internacional para evaluar el Manejo de los Pacientes Hospitalizados con NAC) realizado en 80 Hospitales de 17 países (EEUU, Europa, Latinoamérica, Asia y África) desde 1º de Junio del 2001 al 1º de Agosto del 2011

• Criterios de Inclusión: Pac. ≥ 18 a. que cumplían con los criterios de NAC.

NAC: nuevo infiltrado pulmonar (dentro de las 24 hs. de admisión), asociado con al menos uno de los siguientes criterios:

Tos (incremento ó aparición) Tº <35.8 ºC ó >37.8 ºC Leucocitosis ó leucopenia ó presencia de

neutrófilos inmaduros. Sin historia de hospitalización las 2 semanas previas a la

internación.

• La mortalidad se definió como la muerte por cualquier causa dentro de 28 días.

• Para identificar el impacto de la edad se definieron 3 grupos etarios: <65, 65–79 y 80 años.

• Se definió comorbilidad como la presencia de una enfermedad asociada, además de la NAC considerada como evento primario.

Se incluyeron a neoplasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad crónica renal, hepática ó cardíaca (incluye ICC, cardiopatía isquémica), diabetes mellitus (DM), enfermedad neurológica.

Se excluyeron pacientes en hemodiálisis o con VIH / SIDA.

• La gravedad inicial se evaluó con los scores CRB-65 y PSI.

Resultados7311 con diagnóstico de NACJunio 2001- Agosto de 2011

6624 4004 hombres - 67.4 18 años

687 excluídos 414 VIH + 267 diagnóstico confirmado o presuntivo H1N1 6 diagnóstico alternativo

< 65 añosn =2745

65-79 añosn = 2184

80 añosn = 1968

181 - 8.3%(29.5%)1

118 – 4.3% (19.2%)

315 – 16%(51.3%)*

Muertos 614 (9.6%) *p <0.001

< 65 (n=118) 65-79 (n=181) ≥ 80 (n=315) p value

Sexo masculino 70 (59.3) 17 (64.6) 157 (49.8)- 0.014

Ingreso a UCI 34 (28.8) 42 (23.2) 46 (14.6)- 0.002

ARM 38 (32.2) 55 (30.4) 62 (19.7)- 0.005

FC >125 lat/min 25 (21.2) 31 (17.1) 42 (13.3) 0.122

TA<90-60 mm Hg 50 (42.4) 80 (44.2) 146 (46.3) 0.738

Hematocrito < 30% 23 (19.5)+ 22 (12.2) 32 (10.2) 0.033

Na+ <130 16 (13.6) 14 (7.7) 26 (8.3) 0.173

Glucemia >250 7 (5.9) 20 (11) 30 (9.5) 0.322

BUN >30 31 (26.3) 79 (43.6) 156 (49.5) <0.001

PO2 < 60 mm hg 60 (50.8) 115 (63.5) 213 (67.6) 0.006

Nivel de conciencia alterado

221 (8.1) 297 (13.6) 479 (24.4) <0.001

Variables clínicas de gravedad

10

CHF

COPD

REN

DBT

Hepática

Cancer

ACV

Incidencia de comorbilidades con la edad

Comorbilidades y mortalidad

Variable < 65 (n=118) 65-79 (n=181 ≥ 80 (n=315) p valor

Pulmonar 16 (13.6) 59 (32.6) 93 (29.5) 0.001

Cardíaca 8 (6.8) 58 (32) 118 (37.5) <0.001

Cáncer 31 (26.3) 45 (24.9) 45 (14.3) 0.001

Enf. cerebral vascular

7 (5.9) 46 (25.4) 110 (34.9) <0.001

Renal 12 (10.2) 50 (27.6) 61 (19.4) <0.001

Diabetes 20 (16.9) 51 (28.2) 66 (21) 0.053

Hepàtica 16 (13.6) 11 (6.1) 6 (1.9) <0.001

Scores de gravedad inicial

Variable < 65 (n=118) 65-79 (n=181) ≥ 80 (n=315) p valor

CRB-65 Score

0

1

2

3

4

67 (56.8)+

39 (33)

11 (9.1)-

1 (1.1)-

0

59 (32.8)

47 (25.2)

40 (22.1)

32 (17.6)

4 (2.3)

77 (24.5)

69 (22)

94 (29.8)

31 (17.1)

20 (6.5)

<0.001

PSI 81.1 (79.9-82.4) 107.9 (106.6-109.2) 126.5 (125-127.8) 0.001

PSI CLASS

I

II

III

IV

V

0

14 (12.8)+

28 (25.7)+

44 (40.4)

23 (21.1)-

0

1 (0.6)

14 (7.8)

89 (38.3)

96 (53.3)

0

1 (0.3)-

8 (2.5)-

90 (28.6)

216 (68.6)+

<0.001

Estadía en días 8.9 (8.6-9.3) 10.5 (10.1-10.9) 10.7 (10.3-11.1) 0.001

Patógenos< 65

(n=2520)

65-79

(n=2151)

≥ 80 (n=1953)

p valor

Algún patógeno aislado

29% 25.7% 19.2%

St. pneumoniae 359 (49.2) 276 (49.9) 163 (43.5) NS

S. Aureus 85 (11.6) 86 (15.6) 66 (17.6) 0.015

Atípicos 106 (14.5) 38 (6.9) 19 (5.1) 0.002

BGN 47 (6.4) 45 (8.1) 58 (15.5) <0.001

Pseudomonas 35 (4.7) 40 (7.2) 28 (7.5) NS

Otros 182 (24.9) 125 (22.6) 84 (22.4) NS

14

Comorbilidades y patógenos identificados.

15

Comorbilidades y patógenos identificados.

16

Comorbilidades y patógenos identificados.

Patógenos y mortalidad

< 65

(n=118)

65-79

(n=181

≥ 80

(n=315)

p valor

S. Aureus 7 (5.9) 20 (11) 19 (6) 0.096

BGN 7 (5.9 6 (3.3) 13 (4.1) 0.559

Atipicos 1 (0.8) 3 (1.7) 2 (0.6) 0.531

St. Pneumonaie

15 (12.7) 25(13.8) 23 (7.3) 0.044

Otros 7 (5.9) 14 (7.7) 18 (5.7) 0.660

18

Incidencia de comorbilidades y mortalidad en los 3 grupos etarios y de acuerdo al número de comorbilidades.

*

*

* p<0.001Mortalidad para 2 comorbilidades Mortalidad para ≤1 comorbilidades

Mortalidad: análisis multivariado

OR IC

inferior

95%

superior

P valor

Edad 80 años 1.86 (1.54 - 2.24) <0.001

Presencia de 2 comorbilidades 1.46 (1.18 - 1.81) <0.001

Presencia de enf. cardíaca 1.21 (0.96 - 1.51) 0.095

Presencia de enf. neurológica 1.04 (0.83 - 1.31) 0.718

Conclusiones

Las comorbilidades tienen diferente incidencia e impacto en los distintos grupos etarios y tienen relación variable con la gravedad de la NAC.

La edad ≥ 80 a años y la presencia de 2 ó más comorbilidades se asociaron con peor evolución de la NAC.

En menores de 80 años, la edad mayor de 65 solo se asocia a mortalidad si tienen más de 2 comorbilidades.

Muchas gracias!!!