relacionamento entre prestadores e operadoras rio de janeiro, 16 de julho de 2009
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Relacionamento entre Prestadores e OperadorasRio de Janeiro, 16 de julho de 2009
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Quadro atual
• Relações Informais ou contratos unilaterais
• Gestão não profissionalizada
• Potencial dos sistemas de informação
• Fragmentação
• Desconfiança
• Relação Ganha-Perde
• Remuneração por serviços (procedimentos)
• Faturamento / Glosas
• Pressão de custos
• Alteração do perfil demográfico da população
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Caminhos
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Futuro desejado
• Gestão Profissional
• Integração da cadeia produtiva do cuidado pela informação, centrada no paciente
• Confiança e Comprometimento
• Ralação Ganha-Ganha-GANHA
• Novas formas de remuneração
• Pacto pela qualidade
• Novos arranjos institucionais entre Operadoras e Prestadores
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Já percorremos...
• Padronização da troca de informações (TISS) de Elegibilidade, Autorização, Faturamento e Demonstrativos de Pagamentos
• Governança Pública (COPISS, GT-ROPS)
• Regras de contratualização
• Mecanismos de regulação da utilização
• Incentivos a prevenção de doenças e promoção da saúde
• Incentivos a Qualificação de Operadoras e Prestadores (em andamento)
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Inovação
t
Velha tecnologia
Nova tecnologia
Eficiência
t
Velha tecnologia
Nova tecnologia
Eficiência
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O que desejamos...
• Trazer a experiência de outras indústrias para o setor saúde
• Continuar o processo de integração pela informação (evolução do TISS)
• Adotar métricas, referenciais e métodos de gestão (conhecimento)
• Desenvolver modelos sustentáveis para o setor
• Melhorar a qualidade da assistência à saúde
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Cooperação X Competição
Cooperação Competição
SmithMarx Nash
Vantagens individuaisVantagens sinérgicas
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Trust Commitment Model
Confiança
Comprome-timento
Valores comuns
Cooperação
Comportamento Oportunista
Comunicação
Incerteza
Resolução de conflitos
Custo de deixar a relação
Benefício Mútuo
Aquiescência
Tendência de deixar a relação
-+
+
+
+
+ +
-
+
+
+
-
Morgan & Hunt 1994
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REGULAÇÃORelacionamento Prestadores e Operadoras
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Lei 9.961/2000
• Art. 3o A ANS terá por finalidade institucional
promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde, regulando as
operadoras setoriais, inclusive quanto às
suas relações com prestadores e
consumidores, contribuindo para o
desenvolvimento das ações de saúde no País
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Artigo 4º da Lei 9.961
• Competências da ANS:
Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados nas atividades das operadoras;
Fixar critérios de credenciamento e descredenciamento ;
Monitorizar preços, inclusive de insumos;
Fiscalizar abrangência de patologias e procedimentos;
Integrar informações com SUS;
Requisitar informações da rede de serviços credenciados a operadoras;
Fiscalizar cumprimento de legislação sanitária e epidemiológica ;
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Artigo 4º da Lei 9.961
• Competências da ANS (cont.):
Normalização da adequação e utilização de tecnologias em saúde;
Regular a adoção de Mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;
Itens de qualidade (mais numerosos);
Estimular a competição no setor de planos privados.
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Resoluções sobre Contratualização
• RN 42 (hospitais), RN 54 (SADT e clínicas ambulatoriais), RN 71 (médicos)
• Definem requisitos indispensáveis aos contratos sem especificar seu conteúdo, objeto de livre negociação
• Primeira RN em julho de 2003
• Itens: qualificação, serviços contratados, prazos para faturamento e pagamento, vigência e regras de renovação, informação de produção assistencial, critérios para reajuste com forma e periodicidade, punições previstas, vedação de exclusividade
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Principais demandas GERPS
• Não adequação as resoluções 42, 54 e 71;
• Glosas;
• Descredenciamento/Negativa de Atendimento;
• Critérios de Reajuste;
• Contratos com clausulas Unilaterais;
• Autorização de procedimentos;
• Instalações inadequadas (beneficiários);
• Qualidade do atendimento (beneficiários).
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Linhas de Ação
• Qualificação
Estímulo a Acreditação
Estímulo a Especialização
Desenvolvimento de um Fórum de Qualificação
Construção com o setor de um painel de indicadores
• Contratualização
Novo modelo de acompanhamento
Visitas Técnicas
Inibir condições inadequadas
Atuar em impasses
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Linhas de Ação
• Padronização
TISS / TUSS
• Canais com Prestadores
Reformulação canais
Ouvir, atender e dialogar
• Relações entre Prestadores e Operadoras
Modelos de Negócios
Novos Modelos de Remuneração
• Construção conjunta
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O que precisamos?
• Sustentabilidade
• Relação Ganha-Ganha-GANHA
• Integração pela Informação
• Repensar o Modelo
• Confiança e Comprometimento
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Muito obrigado!
Carlos Eduardo Figueiredo
Gerente de Relações com Prestadores de Serviços
Diretoria de Desenvolvimento Setorial
(21) 2105-0386