relaciones objetales

Contribucionespsicodinmicasa la psiquiatra

Desarrollo histrico de la psiquiatradinmica............................................................ 387 Anthony Storr

Psicoanlisis: teoras freudianas y sudesarrollo contemporneo ............................... 395 Otto F. Kernberg

Otras escuelas psicodinmicas......................... 411

3.3.1 Psicologa analtica (Jung) .................... 411Anthony Storr

3.3.2 Relaciones objetales, teora delapego, psicologa del selfy psicoanlisis interpersonal ................ 414Jeremy Holmes

Aproximacin existencial y fenomenolgicaa la psiquiatra .................................................. 425Otto Doerr-Zegers

Enfoques psicodinmicos actuales enpsiquiatra ......................................................... 431Glen O. Gabbard

3.5

3.4

3.3

3.2

3.1

3

411

3.3.1 Psicologa analtica (Jung)Anthony Storr

Psicologa analtica es el nombre que C. G. Jung dio aeste tipo de teora psicodinmica para distinguirla del psico-anlisis de Freud.

Antecedentes y primeros trabajosde Jung

Jung naci el 26 de Julio de 1875, hijo de un pastor de laiglesia reformista suiza. Fue hijo nico hasta los 9 aos y de-bido a que era ms inteligente que sus compaeros de la es-cuela permaneci algo aislado. Fue estudiante de medicina enla Universidad de Basilea. Cuando obtuvo su titulacin comomdico, tena prcticamente decidido que quera ser cirujano,pero la lectura de un libro de psiquiatra de Krafft-Ebing lehizo cambiar de opinin y decidi especializarse en esta igno-rada rama de la medicina. De 1900 a 1909 fue psiquiatra en elhospital mental de Burghlzli, en Zurich, donde se interespor la esquizofrenia en particular y llev a cabo investigacio-nes que estn recogidas en los dos primeros volmenes de TheCollected Works of C.G. Jung (1, 2).

Arquetipos e inconsciente colectivoLa investigacin de Jung sobre la esquizofrenia le permiti

llegar a la conclusin de que haba un sustrato para la creacinde mitos en la mente de todas las personas: un inconsciente co-lectivo que permanece por debajo de lo meramente personal, yque es responsable de la produccin espontnea de mitos, vi-siones, ideas religiosas, y determinados tipos de sueos comunesa diferentes culturas y en diferentes perodos de la historia. Junghaba ledo mucho sobre historia y religin comparada. Llamarquetipos a las imgenes del inconsciente colectivo.

Mitos heroicos

Como ejemplo, muchas culturas tienen mitos heroicosdonde el hroe tiene que superar varias pruebas y tribulacio-

nes probando su coraje antes de obtener y disfrutar de la po-sibilidad de un trono. sta es una exposicin, a travs dellenguaje de los cuentos, del progreso de la infancia a la ma-durez de un nio. Todos los nios tienen que dejar a su ma-dre, crecer, afrontar los peligros asociados con la indepen-dencia, conseguir un compaero o compaera sexual y lograruna posicin en la sociedad. Diferentes culturas tienen dife-rentes ideas acerca de como un hroe debe ser; Galahad, elcaballero perfecto, ejemplifica la idea inglesa del hroe; Uli-ses, el astuto embaucador, personifica el hroe griego. Lasdos ideas de lo heroico son muy distintas, pero cada una deellas es una expresin de arquetipo heroico. Es como si hu-biera una especie de molde flexible subyacente a la idea dehroe que no puede definirse claramente hasta que una cul-tura la completa con un mito, pero que por s sola era inde-finida.

Anima, animus y sombra

En el transcurso del anlisis de los sueos de los pa-cientes, stos encontraban varias imgenes primordiales oarquetipos tpicos que se experimentan como algo de unaprofunda significacin. Por ejemplo la imagen primordialdel sexo opuesto, que en la especie humana se denominaanima, poda ser alguien parecido al Ella de Rider Hag-gards. El ampliamente denominado Ella no es slo es-pectacularmente bello, sino que es una sacerdotisa inmortalcon acceso a la sabidura divina. Ella no es la mujer actualsino la imagen de la feminidad eterna. El fenmeno de es-tar enamorado, al que Freud se refiri como el prototiponormal de la psicosis(3), consiste en proyectar la imagendel anima en el objeto de amor (enamorado), alguien que enrealidad puede ser insignificante a los ojos de cualquiera sal-vo para los del amante delirante. Las actrices de cine y lasprincesas son a menudo percibidas de forma parecida. Laimagen primordial del sexo opuesto en las mujeres es el lla-mado animus y se proyecta de forma similar en las estre-llas de cine desde Valentino a Cary Grant. La imagen sueleestar en desacuerdo con la del personaje actual de la perso-na idealizada.

Otra imagen arquetipo es la sombra, que es la personi-ficacin de los aspectos menos aceptables del ser humano,con frecuencia simbolizada por un siniestro y oscuro otro

Otras escuelas psicodinmicas3.3

terrorfico. Es una forma de expresar la necesidad de aceptarlo peor de uno mismo.

Jung encontr que los mitos y creencias religiosas de lascivilizaciones primitivas tenan mucho en comn con losdelirios de los enfermos mentales. Tanto los sistemas deli-rantes como las creencias religiosas tienen la funcin de darsentido a la experiencia individual y dar significado a supropia existencia. Por ejemplo un sistema delirante paranoi-de que explica el fracaso del individuo en la vida alegandoque l es vctima de una persecucin maliciosa, preserva laautoestima del individuo y evita que perciba su vida comoen vano. ste es el mismo mecanismo que explica la creen-cia de ser el hijo de Dios. Desde la perspectiva racional msfra, la mayora de las vidas humanas tienen muy poca sig-nificacin que perdure en el tiempo. Posiblemente tanto lagente normal como los que presentan psicosis, necesitanuna fe religiosa o mito para darse cuenta de que sus vidasno son triviales del todo.

El concepto de inconsciente colectivo de Jung ha sido cri-ticado con frecuencia, pero la existencia de un sustrato mito-lgico en la experiencia humana est reconocida por los psi-coanalistas de orientaciones tericas completamente diferen-tes. Los analistas que se refieren a los objetos internos es-bozan el mismo fenmeno. La fase kleiniana del desarrolloinfantil, conocida como postura paranoide-esquizoide, ex-plica que el nio percibe a la madre como completamentebuena o completamente mala en funcin de que cubra ono sus necesidades. La madre se percibe como una bruja de-monaca, por un lado, o como la Virgen Mara por el otro.En la terminologa de Jung, stas son imgenes arquetpicastpicas. El concepto de inconsciente colectivo postula que aligual que se comparte una anatoma similar entre los sereshumanos tambin se comparte una tendencia comn a en-garzar sus experiencias ms profundas en mitos, fantasas eimgenes similares.

Contribucin de Jung a la psicoterapiaLas contribuciones de Jung a la psiquiatra y la psicote-

rapia son tanto prcticas como tericas. A diferencia deFreud, l prefera un encuentro cara a cara con el paciente yno utiliz divn. No insisti en ver a sus pacientes cinco ve-ces por semana y despus de un perodo inicial de verloscuatro veces por semana, reduca la frecuencia a dos o tresveces. Adems, crea que deba haber unas vacaciones deanlisis para que los pacientes pudieran trabajar sus proble-mas por si mismos.

Jung introdujo una tcnica que fue conocida como ima-ginacin activa donde se peda al paciente que dejara de ha-cer juicios de valor y entrara en un estado de ensoacin. Elpaciente deba expresar cualquiera de las fantasas que se leocurriera por escrito, o mediante un dibujo, escultura o decualquier otra forma que l eligiera. Mientras Freud pensabaque las fantasas eran un escape de la realidad, Jung las con-cibe con mucho respeto y se refiriere a su tcnica como unaforma de desarrollar las posibilidades creativas latentes en elpropio paciente (4). Aunque Jung prohiba a sus pacientes

contemplar sus fantasas como obras de arte, en realidad lesestaba induciendo al estado mental que muchos escritores ycompositores describen como momentos de inspiracin ocreacin de ideas. La iniciativa de Jung es responsable delamplio desarrollo de unidades de terapia artstica en hospi-tales mentales.

Sueos y psique autorreguladaEl anlisis jungiano ha hecho siempre un uso considera-

ble de los sueos, pero desde el punto de vista de Jung el sue-o difiere completamente de la idea de sueo de Freud.Freud consideraba que la mayora de los sueos son realiza-ciones satisfactorias alucinatorias que encubren deseos sexua-les insatisfechos de la infancia. Jung consideraba que estepunto de vista era demasiado constreido. Los sueos podanexpresarse en un lenguaje simblico que era difcil de enten-der, no haba razn para asumir que pretendan disimular deforma invariable lo inaceptable.

A menudo los sueos parecan ser compensatorios, es de-cir, que expresaban lo opuesto a una actitud unilateral cons-ciente.

Este punto de vista de los sueos procede de la concep-cin jungiana de la mente como un sistema autorregulador.Durante sus estudios de medicina, Jung haba aprendidoque la fisiologa humana estaba gobernada por un sistemade controles y equilibrio (autocompensacin) que asegurabaque cualquier tendencia exagerada en una direccin eracompensada por un giro en direccin opuesta. Por lo tantosi la sangre se vuelve demasiado alcalina se ponen en mar-cha diversos mecanismos que permiten que el rin excretems alcalis y retenga cidos. Esta tendencia fisiolgica a bus-car el equilibrio se conoce como homestasis y dependedel mecanismo ciberntico conocido como retroalimenta-cin negativa.

Jung aplic este concepto fisiolgico a la mente. Creaque exista una relacin recproca entre el consciente y el in-consciente que aseguraba que si la actitud consciente de unapersona se vuelve exagerada o distorsionada y sesgada se pon-dran en marcha mecanismos inconscientes que a travs delos sueos, sntomas neurticos o incluso a travs de crisis,podan forzar al individuo a reconsiderarse a s mismo y suactitud hacia la vida.

Jung consider, por lo tanto, la neurosis de una formacompletamente distinta a Freud. En lugar de intentar recons-truir el pasado infantil del paciente, Jung se pregunt qu ha-ba ocurrido en el presente para que sus pacientes presentaranneurosis.

Tipos psicolgicos

En su libro Psychological Types (1921) Jung introdujo lostrminos extraversin e introversin, conceptos que fue-ron tomados posteriormente por los psiclogos experimen-tales. Jung crea que las personas se aproximaban al estudiode la mente y vida en general desde actitudes fundamental-

412 3. CONTRIBUCIONES PSICODINMICAS A LA PSIQUIATRA

mente diferentes. El extrovertido estaba principalmente in-teresado en el mundo de los objetos externos, el introverti-do en aquello que ocurra dentro de su propia mente. Am-bas actitudes eran necesarias para una completa compren-sin de la realidad pero en humanos generalmente estn ses-gadas. Un ejemplo tpico sera el empresario extrovertido,que se dedica a acumular riquezas y se olvida de los demsaspectos de la vida pero que cae en una depresin en la mi-tad de su vida (crisis de los 40). Los sntomas neurticos noson siempre residuos de la experiencia de la infancia, tal ycomo Freud supona, sino que a menudo eran intentos porparte de la mente de corregir su propia falta de equilibrio ypor lo tanto indicadores de una sntesis nueva y ms satis-factoria. Jung en ocasiones deca del paciente, gracias aDios que se volvi neurtico.

Proceso de individuacinLa idea de que la psique, como el cuerpo, est autorregu-

lada asume implcitamente que hay algo entre el cuerpo y lamente que conoce mejor que el yo consciente. Estamosacostumbrados a que la fatiga, el hambre, o la falta de sueoson mensajes fsicos que debemos escuchar y constituyen res-tricciones sobre lo que deseamos llevar a cabo.

El individuo est menos atento a las seales que provie-nen de la mente. Jung fue una de las primeras personas queanaliz a pacientes de mediana edad que los analistas Freu-dianos rechazaban analizar por su edad ms avanzada. Mu-chos de estos pacientes haban conseguido una buena posi-cin en la vida y no sufran una neurosis clnicamente defi-nible pero se quejaban de que sus vidas parecan carecer desentido y propsito. A travs del anlisis de los sueos y fan-tasas, Jung inici a dichas personas en un proceso de de-sarrollo psicolgico personal al que denomin proceso de in-dividuacin. Esto puede describirse como una forma de Pro-greso de Pilgrim (peregrino sin un credo), que no apunta alcielo, sino a la integracin e integridad.

La mayor parte del trabajo posterior de Jung est relacio-nado con el proceso de individuacin. Jung se convirti msen un gur que en un mdico o cientfico. Como el mismoreconoci, el concepto de individuacin tiene orgenes subje-tivos. En su temprana infancia, Jung empez a tener dudassobre la fe cristiana que su padre le haba enseado; en laadolescencia finalmente la abandon. Pero, al igual que otrosque han sido educados en ambientes religiosos estrictos, Jungencontr difcil vivir sin fe.

Despus de su ruptura con Freud, Jung sufri un episo-dio de psicosis que se prolong durante toda la primeraguerra mundial. Estuvo prcticamente desbordado pero suenfermedad le ense que al mismo tiempo que su mentepareca desintegrarse, un proceso de cura procuraba darsentido al caos y alcanzar un estado nuevo de integracin.l mismo escribi: Los aos en los que estuve persiguien-do mis imgenes interiores fueron los ms importantes demi vida, en ellos se decidi todo lo esencial (5). Se diocuenta de que deba orientarse por algo de s mismo queera independiente de su intencin consciente. Poda ser

esto el equivalente psicolgico de Dios, una especie deDios interior, en vez de un Dios exterior?; Jung escri-bi:

De entre todos mis pacientes de la segunda parte de mivida, es decir, ms de 35, no hubo ninguno cuyo problemaen ltima instancia no fuera la bsqueda de un punto devista religioso de la vida. Puede decirse que cada uno deellos enferm porque haba perdido lo que las religiones vi-vas de todas las pocas han dado a sus seguidores, y ningu-no de ellos fue realmente curado sin haber recobrado unaperspectiva religiosa. Esto por supuesto no tiene nada quever con un credo particular o pertenencia a una determina-da iglesia (6).

ResumenHoy da, en que la psiquiatra est dominada por la bio-

qumica y la gentica, las ideas de Jung parecen no tenerseen cuenta. Pero la investigacin ha mostrado que una psi-coterapia adecuada y bien llevada a cabo por profesionalesbien formados todava desempea un papel importante enla psiquiatra. Jung hizo importantes contribuciones a lapsicoterapia. Demostr que poda ayudarse a las personasde mediana edad y edad ms avanzada. Su mayor contri-bucin fue en el terreno del desarrollo del adulto. Exhor-tando a sus pacientes a recordar y representar sus conflictospsicolgicos, demostr el valor de la autoexploracin y pro-moviendo la independencia del paciente con respecto delanalista. Jung prest atencin a un fenmeno que no hasido suficientemente investigado: la necesidad de los quehan perdido su fe de encontrar algo que la sustituya, y lospeligros que acechan a la sociedad cuando grandes masasde gente adoran a Hitler, Stalin o Mao ms que al Dios delos cielos.

Todos los psicoterapeutas han visto a pacientes que no sehan curado de todos sus sntomas neurticos, pero que noobstante reconocen que la psicoterapia ha transformado susvidas. Jung describe a este grupo de gente como aquellos quehan alcanzado el bienestar mental tras haber pasado por elproceso de una larga e infructuosa lucha:

Si se suma totdo lo que la gente dice acerca de sus ex-periencias, puede hacerse una formulacin del tipo: ellosvuelven a s mismos, se aceptan tal y como son, son capacesde reconciliarse consigo mismos y por lo tanto con las cir-cunstancias y acontecimientos adversos. Esto es ms o me-nos lo que sola expresarse como: ha hecho las paces conDios, ha sacrificado su propia voluntad, se ha sometido a lavoluntad de Dios (7).

Este cambio de actitud en la vida y los problemas podraexpresarse en otros trminos ms acordes con el pensamien-to moderno. Pero Jung describe un fenmeno que sin dudase desarrolla durante el transcurso de una psicoterapia anal-tica de forma ms frecuente de lo que se ha admitido en ge-neral. Quizs los cambios de actitud hacia la vida son facto-res ms importantes para la curacin que la propia cura delos sntomas.

3.3.1. PSICOLOGA ANALTICA (JUNG) 413

Bibliografa

1. Jung, C.G. (19021905). The collected works of C.G. Jung (translated byR.F.C. Hull) (ed. Sir Herbert Read, Michael Fordham, and GerhardAdler). Vol. 1, Psychiatric studies. Routledge & Kegan Paul, London,1957.

2. Jung, C.G. (19041911). The collected works of C.G. Jung (translated byR.F.C. Hull) (ed. Sir Herbert Read, Michael Fordham, and GerhardAdler). Vol. 2, Experimental researches. Routledge & Kegan Paul,London, 1973.

3. Freud, S. (1913). Totem and taboo. In The standard edition of the completepsychological works of Sigmund Freud (translated by James Strachey incollaboration with Anna Freud, assisted by Alix Strachey and AlanTyson), Vol. 13, p. 89. Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis,London, 1958.

4. Jung, C.G. (1931). The aims of psychotherapy. In The collected works ofC.G. Jung (translated by R.F.C. Hull) (ed. Sir Herbert Read, MichaelFordham, and Gerhard Adler). Vol. 16, The practice of psychotherapy, p.41. Routledge & Kegan Paul, London, 1954.

5. Jung, C.G. (1932). Memories, dreams, reflections (recorded and edited byAniela Jaff) (translated by Richard and Clara Winston), p. 191.Collins and Routledge & Kegan Paul, London, 1958.

6. Jung, C.G. (1932). Psychotherapists or the clergy. In The collected worksof C.G. Jung (translated by R.F.C. Hull) (ed. Sir Herbert Read, MichaelFordham, and Gerhard Adler). Vol. 11, Psychology and religion: West andEast, p. 334. Routledge & Kegan Paul, London, 1958.

7. Jung, C.G. (1932). The history and psychology of a natural symbol.The third of the Terry Lectures published as Psychology and religion. InThe collected works of C.G. Jung (translated by R.F.C. Hull) (ed. SirHerbert Read, Michael Fordham, and Gerhard Adler). Vol. 11,Psychology and religion: West and East, pp. 812. Routledge & KeganPaul, London, 1958.

3.3.2 Relaciones objetales, teoradel apego, psicologa del selfy psicoanlisis interpersonalJeremy Holmes

A pesar de varias divisiones y cismas, volviendo desde laruptura temprana de Adler y Jung de Freud, ha habido un in-tento duradero (o persistente) dentro del psicoanlisis demantener una visin psicodinmica central y encontrar unfondo comn entre las diversas teoras y procedimientos cl-nicos. El objetivo de ste captulo es describir el trabajo de al-gunas de las figuras ms importantes que han ampliado y de-sarrollado las ideas de Freud, llamando la atencin a los as-pectos discordantes y convergentes, y cuando sea posible, re-lacionando sus conceptos a la prctica cotidiana de la psi-quiatra.

De la teora de los instintosa las relaciones objetales

El psicoanlisis empez su existencia como una teora delos instintos. Es decir, Freud pregunt, puede la vida instin-tiva del nio ser domesticada a travs del desarrollo de ma-nera que el resultado final sea un individuo civilizado para lasociedad adulta? Para esta pregunta Freud ofreci dos res-

puestas. La primera, a grandes rasgos, era la represin y subli-macin. En la situacin edpica el nio experimenta deseossexuales por el progenitor de sexo opuesto. Estos sentimien-tos producen ansiedad (ansiedad de castracin), por eso sonreprimidos o cambiados a travs de actividades exploratoriasinofensivas o creativas sublimatorias. Si, no obstante, el pro-ceso de represin es excesivo la consecuencia en el adulto esla inhibicin emocional. Cuando la represin es insuficiente,aparecen trastornos por ansiedad, trastornos psicosomticoso, finalmente, la psicosis. Una segunda respuesta que surgiposteriormente, forjada ante los horrores de la primera guerramundial, sugera que la civilizacin era superficial. En estepunto Freud menciona el instinto de muerte y la regresin.Eros, el instinto del amor, est equilibrado por Thanatos, elinstinto de la muerte. Los seres humanos pueden entrar fcil-mente en un estado de regresin donde el instinto de muer-te se desata, produciendo a nivel individual autodestrucciny trastornos perversos de la personalidad, y a nivel del gruporuptura social y guerra.

A medida que las ideas de Freud evolucionaron comenza emerger un nuevo paradigma. La teora de los instintos te-na poco que decir sobre las relaciones: la otra gente aparececomo meros agentes de satisfaccin o frustracin de una ne-cesidad instintiva individual. Freud comenz a preguntarsecmo los nios a medida que se iban desarrollando, y yaadultos, reconciliaban sus deseos sus impulsos y sus instin-tos con aquellos de los que les cuidaban e iguales. Traba-jando este problema aunque mantenindose dentro de los l-mites de la teora de los instintos diferenci entre el amor auno mismo o narcisismo y el dirigido hacia el otro o amoranacltico dirigido hacia fuera. En este modelo el individuoemerge gradualmente del ensimismamiento y el narcisismosano al mundo de las relaciones.

Otro avance hacia una teora ms relacional vino deAbraham, que ms tarde sera el analista de Melanie Klein,quien advirti las analogas entre el fenmeno de pena y ladepresin. El intenso dolor psquico y alteracin asociadocon una prdida sugera una conexin entre las relaciones yla estructura de la psique ms ntima de lo que la teora delos instintos permitira. El inconsciente no es tanto un de-psito de instintos y deseos, sino que es un mundo interiorpoblado por otros significativos u objetos. El self est for-jado a partir de estos objetos con los que el individuo tie-ne o ha tenido relaciones importantes: la sombra del obje-to cae en el yo (1). Otro avance terico ms surge cuandose considera el origen de la conciencia y los ideales. Es cues-tin de observar que gran parte del desarrollo depende delos procesos de imitacin e identificacin. El nio en de-sarrollo interioriza, o en trminos psicoanalticos introyec-ta, los valores y modelos de su padre o madre. Cmo ydnde en la psique tiene lugar este proceso? En el modelotripartito de Freud, el supery, junto al yo y el ello, sonel foro de estos valores y aspiraciones paternas interioriza-dos. El mundo interior ahora contiene no slo objetossino relaciones entre ellos basadas en valores: prohibiciones,aliento, reprimendas y gratificaciones. Buena parte de la teo-ra posfreudiana consiste en intentos de desarrollar y elabo-rar estas ideas.


Relaciones objetales 1: Klein, Fairbairn y sus sucesoresste era el estado de la teora psicoanaltica cuando Me-

lanie Klein apareci en escena a finales de la dcada de 1920.Como en el caso de Freud, su trabajo puede dividirse en unaserie de fases (2, 3).

El psicoanlisis se preocupa por la vida mental tempra-na, que se ve como la base de gran parte de la alteracindel adulto. Pero cmo accedemos a los procesos del pen-samiento de los nios pequeos, cuyas capacidades verba-les e introspectivas son limitadas o inexistentes? La gran in-novacin tcnica de Klein fue la introduccin de la terapiadel juego. Proporcionaba a sus pequeos pacientes materia-les para jugar, papel, lpices, una casa de muecas con per-sonajes, arenero y una granja con animales, y observ losdibujos y juegos de los nios, de los cuales hizo interpreta-ciones. Aqu utiliz tcnicas de interpretacin de los sueospara formular sus ideas. Lo que observ con el juego mo-vimiento de figuras hacia dentro y hacia fuera; juntandoelementos, a menudo violentamente; separacin y disrup-cin lo consider como una representacin del trabajo dela mente del nio. Todava muy influenciada por la teorade los instintos, y la insistencia de Freud en la dominanciade la sexualidad y la ansiedad de castracin, acab encon-trando significados agresivos y sexuales en todo lo que se lepresentaba (a travs de esta tcnica). Cualquier dibujo deuna lnea vertical o un orificio tena una connotacin se-xual, cada conjuncin o sonido emitido se entenda comolas relaciones sexuales de los padres, por las cuales el niopoda verse tanto fascinado como asustado. La exploraciny el impulso por conocer eran vistos como una expresinde deseo de poseer el cuerpo de la madre, y las inhibicio-nes del aprendizaje como manifestaciones de la ansiedad decastracin.

Aqu Klein empez a separarse de Freud. Para l el com-plejo de Edipo comenzaba alrededor de los 3 aos, cuando elnio empezaba a observar las relaciones de sus padres y a sen-tir emociones como amor apasionado, envidia, miedo y celosvengativos. Klein, por el contrario, encontr el fenmenoedpico ms temprano en el desarrollo. Por ejemplo, el niopoda experimentar el destete como un castigo o una castra-cin simblica y creer que el pecho de su madre haba sidodesplazado desde su boca por el pene paterno en la vagina desu madre. Dos aspectos kleinianos distintos empezaron a sur-gir de este punto. El primero, en el esquema de Klein el niotiene conocimiento instintivo de su cuerpo y sus relacionescon ste. Parece haber una reserva de fantasas inconscientesque considera como el acompaamiento mental a las funcio-nes corporales: fantasas acerca del pecho, la boca, el pene, lavagina y sus relaciones que no podran haber surgido a travsde la observacin directa y por lo tanto deban estar presen-tes desde el interior como correlatos de las sensaciones cor-porales del nio, las cuales Klein consider dominantes enlos primeros aos de vida. Las fantasas inconscientes son si-milares a los arquetipos jungianos: construcciones mentalespreconcebidas que dan forma a la experiencia y las pautas derelacin de manera inconsciente.

Segundo, ntimamente relacionada con las fantasas in-conscientes est la idea de objetos internos, inicialmente par-tes del cuerpo y ms tarde objetos enteros que son pri-mordiales para la vida emocional: la madre y su pecho, el padre y su pene, vientres y sus contenidos como nios nonacidos, heces y esfnteres. Estos objetos tienen propiedadesmotivacionales que reflejan la vida emocional del nio, queKlein consider dominadas por la ansiedad persecutoria. Elinstinto de muerte asegura que el nio reacciona ante lafrustracin con sentimientos incontenibles de odio y des-truccin. Estos sentimientos son entonces proyectados haciafuera hacia objetos del entorno del nio, que son posterior-mente reintroyectados para llenar su mundo interior. Parapreservar los buenos sentimientos de estos objetos terrible-mente malos, el nio tambin proyecta bondad hacia fuera.Por lo tanto se produce una escisin radical entre las expe-riencias buenas y malas, que se atribuyen a objetos buenos ymalos: en el primer estadio cualquier estmulo desagradablese relaciona con lo malo, negacin y pecho persecutorio ytodas las experiencias buenas se relacionan con el buen pe-cho gratificante (2).

Klein representa la vida emocional del nio desde fuera(externa) como dominada por los miedos infantiles de ani-quilacin, y el uso de mecanismos de escisin y proyeccinpara reducir esos miedos. Postul el comienzo de un nuevotipo de ansiedad hacia el final del primer ao de vida. Aquel nio empieza a juntar la imagen el pecho bueno y el pe-cho malo, y a darse cuenta de que son uno y lo mismo. Amedida que deja el perodo de lactancia, el nio experimentasu primera prdida importante. Aqu empieza la ansiedaddepresiva. El nio cree que es responsable de la prdida, yque ha destruido el objeto bueno con su agresin y sadismo.Empieza a sentir culpa y remordimiento, y quiere reparar eldao que cree ha causado en sus objetos. Sus intentos decreacin, los regalos que ofrece y el encanto con el que se re-laciona con sus cuidadores son motivados por su desespera-cin depresiva y el deseo de reparar el dao.

Klein describi, por tanto, una secuencia de desarrollo:agresin inherente, ansiedad de aniquilacin, proyeccin y es-cisin del objeto en bueno y malo, prdida y unin de losobjetos escindidos, desesperacin depresiva, preocupacinpor los objetos y finalmente reparacin. Para ella sta era unadescripcin del desarrollo normal y encontr estados patol-gicos como resultado de la interrupcin del desarrollo a lolargo de esta secuencia. El fulcro de esta secuencia es el mo-vimiento desde lo que, utilizando terminologa de Fairbairn(v. posteriormente) Klein denomin la posicin esquizopa-ranoide hacia la posicin depresiva, de un movimiento deescisin, inculpacin y evitacin, a la integracin, responsa-bilidad y preocupacin por el objeto (v. Hobson y cols. [4]para evidencia objetiva de la validez de la distincin posicinesquizoparanoide-posicin depresiva). Klein vio la lucha entreambas posiciones como un proceso para toda la vida, unequilibrio en un sentido o en otro que dependa de la expe-riencia de la vida y la constitucin.

Klein estaba en general bastante poco preocupada por elimpacto de la realidad externa en el desarrollo psicolgico(punto de vista que como veremos foment la separacin de

3.3.2. RELACIONES OBJETALES, TEORA DEL APEGO, PSICOLOGA DEL SELF Y PSICOANLISIS INTERPERSONAL 415

sus ideas por parte de Bowlby). Cuando tiene en cuenta el rolreal de los padres como opuesto al rol fantaseado, lo hacecomo figuras benignas cuyo trabajo es mitigar las fuerzas dela necesidad del nio de odiar, proyectar y escindir. Sin em-bargo, una importante contribucin terica posterior se inte-res por el rol de la envidia en la vida psquica (uno de susestudiantes se quejaba: Estaba acercndome al final de milargo anlisis cuando la seora Klein descubri la envidia,esto supuso otros 5 aos!). Uno de los puntos ms fuertesdel enfoque psicoanaltico de la psicoterapia es que se tomaen serio el fenmeno de la resistencia y el hecho que el cre-cimiento psquico habitualmente slo se gana con mucho es-fuerzo, a menudo con recadas y autoderrotismo. Resaltandoel lado oscuro de la naturaleza humana, Klein se dio cuentade que el nio poda sentirse perseguido no slo por la frus-tracin y la separacin sino tambin por la propia capacidadde sus cuidadores para satisfacer sus necesidades. El pecho,del que depende la satisfaccin y el placer del nio, tambinpuede ser una fuente de envidia y odio en su plenitud y ca-pacidad de crear dependencia. Esta envidia se convierte enuna base de destruccin dentro de la psicoterapia y ms ge-neralmente: quizs una explicacin de los graffiti que apare-cen inevitablemente en los edificios bonitos o el hecho deque los pacientes ataquen y parezcan querer destruir la mis-ma ayuda que se les ofrece.

La envidia une el mundo interior (que en el kleiniano, alcontrario que en el esquema freudiano original, se ha con-vertido en un mundo de fantasas y no de impulsos/instintoscon los cuidadores de los nios y otras personas significativasdel entorno) con objetos y sus relaciones. Los kleinianos utili-zan cada vez ms la frase de identificacin proyectiva comoun trmino general para describir esta relacin entre el mun-do interior y el exterior. La identificacin proyectiva es unconcepto importante pero difcil y probablemente mal nom-brado, acuado casi por casualidad por Klein en su intentopor describir como las partes del yo podan ser escindidas yproyectadas no solamente sobre objetos en el entorno, comose visualiza en la nocin freudiana de proyeccin, sino enellas mismas.

El trmino identificacin proyectiva se utiliza con distin-tas acepciones. Tal y como fue originariamente concebidapor Klein se refiere al mundo solipsstico del nio descritoantes, donde los sentimientos insoportables de rabia y odio seescinden, se proyectan en el pecho, que el nio entonces per-cibe como poseedor de propiedades que realmente son ori-ginadas en s mismo. La identificacin proyectiva es aqu unaforma de mala percepcin o percepcin delirante, que pue-de servir para explicar que la experiencia del mundo de losadultos normales est inevitablemente coloreada por su esta-do emocional (las gafas oscuras o color de rosa con las quevemos el mundo) y para explicar las ideas delirantes en laspsicosis, como las ideas paranoides de persecucin, que hi-potticamente estn originadas por sus propias fantasas agre-sivas pero son atribuidas, va identificacin proyectiva, a losperseguidores.

La identificacin proyectiva difiere de la proyeccin sim-ple en que los objetos de las identificaciones proyectivas soninducidos o controlados por la proyeccin de tal manera que

entonces representan la fantasa que se les ha transferido. Losindividuos con trastornos paranoides tienen la capacidad dehacer que la gente de su alrededor tenga comportamientoshostiles y suspicaces, y por lo tanto, la identificacin proyec-tiva puede concebirse como una forma de comunicacin enla que el destinatario de la proyeccin es inducido a pensar osentir en trminos que propiamente pertenecen al que esthaciendo la proyeccin. Los autores poskleinianos, principal-mente Bion (5), Heimann (6) y ms tarde Grotstein (7) y Og-den (8) han ampliado el concepto de la identificacin pro-yectiva insistiendo en este aspecto comunicativo en el que laidentificacin proyectiva necesita tanto un destinatario comouno que hace la proyeccin.

La identificacin proyectiva est ampliamente extendidacomo modo primitivo de comunicacin, por ejemplo en re-laciones donde las dan las toman. Por lo tanto si un miem-bro de una pareja tiene un affair, el otro, incapaz de mostrardirectamente su dolor, puede tomar represalias con la mismamoneda. Aqu la parte inicialmente daada expresa dolor, hu-millacin y furia y no a travs de la expresin directa de en-fado sino induciendo esos sentimientos en el otro a travs dela identificacin proyectiva. Si bien el uso de la identificacinproyectiva es frecuente, un abuso de sta suele ser un signode patologa y una caracterstica frecuente de las personas contrastorno lmite de personalidad.

Bion, analizado por Klein, se dio cuenta de que la identifi-cacin proyectiva tambin subyace a la empata y compaeris-mo normal. La identificacin proyectiva es primitiva en el sen-tido de que quizs los nios preverbales la utilizan de formacasi exclusiva para comunicar sus sentimientos, pero denotainmadurez ms que patologa. Bion desarroll su teora con-tenedor-contenido de la comunicacin emocional temprana.Aqu la madre, o pecho, acta a travs de la identificacinproyectiva como destinaria o contenedor de los sentimientosintratables de miedo, odio o aniquilacin, etc. del nio. Es-tos sentimientos son contenidos o soportados por la madre ydesintoxicados antes de ser devueltos al nio a travs desu comprensin y empata. Ella sabe intuitivamente a travsde la identificacin proyectiva si su hijo llora por hambre ofro, aburrimiento, etc. y responde adecuadamente, a menudoponiendo estos sentimientos en palabras a medida que acta.De esta forma el nio empieza a construir un sentido de smismo a travs de la concienciacin reflexiva de la madre. Lainterrupcin de este proceso, por ejemplo debido a la depre-sin materna o el uso violento por parte de la figura paternadel nio como contenedor (reversin de roles), como ocurreen el abuso infantil, puede ser la semilla de trastornos de laidentidad observados en los trastornos lmite de personalidaddurante su vida posterior.

La identificacin proyectiva es importante en la psicote-rapia en la concepcin contempornea de la contratransfe-rencia. Paula Heimann seal que las reacciones de los tera-peutas hacia los pacientes, sin duda tambin influidas en cier-ta medida por sus propios conflictos (conceptualizacin freu-diana clsica de la contratransferencia) tambin representansentimientos inducidos por el contacto con el paciente, es de-cir son una manifestacin de la identificacin proyectiva.Atendiendo a estas ideas y sentimientos el terapeuta obtiene


pistas sobre el estado de la mente del paciente, que puede en-tonces poner en palabras a travs de interpretaciones. Aqu lamente del terapeuta es el contenedor de los sentimientos es-cindidos del paciente. En ocasiones estas relaciones contene-dor-contenido fallan y el terapeuta es inducido a representaralgn aspecto de la vida interior del paciente, por ejemplo ol-vidar una cita con el paciente que se ha sentido abandonadoy olvidado durante la infancia, o expresar rabia o aburri-miento en su tono de voz, movilizndose l mismo por sen-timientos que propiamente pertenecen al paciente.

Los claros lmites de la psicoterapia son, en parte, disea-dos para minimizar estas situaciones (aunque son inevitablesy a menudo pueden utilizarse de forma positiva profundi-zando en el conocimiento), pero en las unidades psiquitricashospitalarias o los centros de salud mental, entornos muchoms carentes del contenido, dichas representaciones son muyfrecuentes. Un ejemplo comn sera la polarizacin que lospacientes con trastorno de personalidad lmite puede induciren sus cuidadores, algunos vindolo como manipulador y de-mandante, y otros sintiendo intensa simpata y deseos de re-parar sufrimientos pasados del paciente. Cada perspectiva re-presenta un aspecto escindido del mundo interior del pacien-te que ha sido tomado a travs de la identificacin proyecti-va por diferentes miembros del equipo. Esto es bsicamenteun proceso interactivo, ya que sin duda aquello que lo deter-mina depende de la historia del desarrollo y las estrategias de-fensivas de los propios cuidadores.

Trabajando en un aislamiento relativo en Escocia y lle-gando a conclusiones similares sobre la importancia de la es-cisin Klein, W. R. D. Fairbairn (9) desarroll an ms estaperspectiva interpersonal. Para l los instintos eran una sealhacia el objeto, el pegamento que une a los seres humanos.El sexo es lo que nos acerca a las personas que nos importan,ms que lo contrario, como haba enunciado Freud previa-mente. Como hizo Bion ms tarde, Fairbairn tambin insis-ti en el rol de la madre y el fracaso (falta) ambiental comoorigen de la psicopatologa. La frustracin desempea un pa-pel protagonista en su esquema. Con una madre perfecta-mente sensible el nio no tiene necesidad de pensar o des-arrollar un mundo interior. Cuando la separacin y la frus-tracin entran en juego, el nio construye entonces una ima-gen del objeto, que est dividida en tres partes: el objeto ide-al (aquel que nunca causara frustracin), el objeto libidinal(aquel que satisface las necesidades relacionadas con los ins-tintos) y el objeto antilibidinal (aquel que frustra). Esto a suvez escinde al self en tres partes respectivamente: el self ideal,el self libidinal y el self antilibidinal. El modelo de Fairbairnproporciona claridad para entender algunos de los fenmenostpicos hallados en trastornos de personalidad graves: las os-cilaciones entre idealizacin y menosprecio/denigracin delos terapeutas y compaeros (que se convierten en el objetoantilibidinal oculto en ese momento), la autodestruccin delself antilibidinal o saboteador interno y la bsqueda de laescisin para la satisfaccin libidinal pura no relacionada conpersonas, representada por el abuso de sustancias y la pro-miscuidad.

La nocin de retractacin esquizoide de Fairbairn fueconceptualizada como una estrategia interpersonal tpica

ante la frustracin. John Steiner (10) desarroll una idea si-milar en su nocin del retiro psquico, un lugar interior en elque los individuos con personalidad lmite podan refu-giarse ante el trauma ambiental, y que los poda hacer relati-vamente inaccesibles a la terapia. Otro desarrollo neoklenia-no importante fue el intento de Ronald Britton (11) de unirel complejo de Edipo con la tolerancia ante la separacin yla prdida implcita en la posicin depresiva. Britton observaen ocasiones la habilidad para dejar ir a la madre a medidaque el complejo de Edipo se renegocia exitosamente cuan-do el nio llega a ver que su padre y su madre estn sexual-mente relacionados el uno con el otro y que l queda nece-sariamente fuera de esa relacin, como un paso importantedel desarrollo para el establecimiento de un mundo interiory para ser capaz de ver las cosas desde distintas perspectivas.Esto puede relacionarse con la idea de Bion sobre el pensa-miento creativo en el que las ideas se agrupan para crearconceptos, en contraposicin con la capacidad destructivadel pensamiento esquizoide donde, como va para reducir laansiedad, se critican las conexiones entre las cosas y las ide-as, y el mundo se vaca de sentido. El objetivo central de lapsicoterapia es el restablecimiento del sentido. La dialcticade intensa implicacin y separacin repetidas inherentes a larelacin teraputica fomenta esta capacidad, permitiendo apacientes con angustia o incluso psicosis encontrar primerosu experiencia reflejada por un terapeuta sensible, para pos-teriormente y de forma gradual tolerar la prdida y envidia ypor lo tanto obtener capacidad para pensar y sentir de formams autnoma.

Relaciones objetales 2: Balint y WinnicottLas relaciones objetales son como una amplia iglesia lle-

na de pensadores dispares, a los cuales principalmente les unesu pertenencia a la British Psychoanalitic Society, que consiguievitar las escisiones tpicas de algunas sociedades psicoanalti-cas a travs de acuerdos de caballeros y cre una estructuradonde diferentes tendencias tericas podan coexistir dentrode una asociacin, un buen ejemplo quizs es el pensamien-to sobre la posicin depresiva sealado anteriormente.

El punto de vista de Klein sobre la mente y la psicopa-tologa era esencialmente un modelo de conflicto: la actituddefensiva y la dificultad surgen del conflicto inherente enuna mente inmadura entre amor y odio, e intenta evitar laprdida inevitable. Para ella, este tipo de conflicto era carac-terstico de un desarrollo normal y la patologa nicamenteuna exageracin del conflicto normal en el que el entorno hafallado a la hora de mitigar sus efectos potencialmente des-tructivos (as pues, el psicoanlisis kleiniano puede versecomo una versin secularizada de la doctrina del pecado ori-ginal). Por el contrario, los miembros no klenianos de la es-cuela de relaciones objetales tendan a adoptar alguna va-riedad del modelo deficitario, en el que el desarrollo normaly anormal estn ms claramente diferenciados, y la base dela psicopatologa est en un fallo del entorno a la hora deproveer las condiciones necesarias para el crecimiento ps-quico saludable.


Michael Balint (12) es quizs ms conocido por sus in-tentos de aumentar la conciencia psicolgica entre los mdi-cos de cabecera a travs de la introduccin de los grupos deBalint, pero tambin fue una figura destacada del psicoan-lisis que introdujo trminos clave y conceptos. A diferenciade Klein, que vea al recin nacido como un ser asustado y enconflicto, Balint propuso un estado de amor primario que ca-racteriza la relacin madre-hijo temprana, que describicomo mezcla armoniosa interpretativa. Cuando los padresactuaban de forma inadecuada, por negligencia, intromisinexcesiva, agresin o abuso, l argumenta que el nio queda-ra permanentemente asustado al nivel del defecto bsico.Insisti en la importancia de la regresin en psicoterapia enestos casos, y concluy que la terapia slo poda ser efectivasi alcanzaba el nivel del defecto bsico. Su modelo de terapiaimplicaba una experiencia reparadora con el terapeuta, msque una mera interpretacin, que inclua tanto la aceptacincomo en ocasiones respuestas de accin del terapeuta: Balintsostena en ocasiones la mano del paciente de forma amabley en una sealada ocasin anim a una paciente, que afirma-ba que nunca haba tenido el valor de hacer un salto de cam-pana, a probar de hacer uno fuera de la sala de consultas enese mismo momento (la terapia conductual se encuentra conel psicoanlisis!). Freud identific en un origen dos defensasfundamentales contra la ansiedad: la retirada esquizoide, ob-servada en trastornos obsesivo-compulsivos y psicosis y elapego dependiente de la histeria. Balint elabor este tema, di-vidiendo a los pacientes entre los que teman los espacios en-tre la gente y por lo tanto tendan a adherirse a sus objetos, ylos que encontraban amenazante el contacto cercano con laspersonas y usaban la evitacin como forma de controlar laansiedad. La teora del apego (v. posteriormente) ha propor-cionado algunas pruebas experimentales para apoyar esta di-cotoma.

Donald Winnicott (13), despus de Klein, es quizs elpsicoanalista britnico ms conocido, fue una figura incon-formista que combinaba una sensibilidad clnica excepcionalcon una gran originalidad terica. Su trabajo aproxima aKlein con el grupo independiente, y al igual que Bowlby ob-tuvo una gran resonancia a travs de sus artculos y la divul-gacin sobre el desarrollo infantil. Un nmero considerablede sus expresiones y conceptos han pasado al lenguaje colo-quial, especialmente aquella de la madre suficientemente bue-na y la objeto transicional. El inters central de Winnicott gi-raba en torno a la interaccin entre la madre y el beb, aligual que en la mayora de las escuelas basadas en las relacio-nes objetales. A diferencia de Freud, tuvo poco que aportarsobre el padre cuyo rol principal consideraba que era la pro-teccin de la pareja madre-beb de las interferencias externas,incluido l mismo.

Winnicott observ una zona intermedia en los primerosaos de vida que no era del mbito de la fantasa pura (comodescribi Klein) ni de la realidad (para la que la adaptacinpor parte del yo era necesaria tal y como describi Freud),aunque participaba de los dos. En esta zona intermedia otransicional el nio aprende, con la ayuda de la madre, a ju-gar (otro punto esencial de Winnicott). Aqu las fantasaspueden convertirse en realidad, por lo menos mientras dura

el juego interactivo. En este espacio transicional Winnicottencontr los orgenes de la creatividad y la cultura y un nue-vo sentido del self. Sugiri que la cara de la madre es una es-pecie de espejo donde el nio ve reflejados sus propios senti-mientos y que mediante este reconocimiento empieza a to-mar conciencia de quien es l. Este proceso se interrumpe sila madre presenta depresin o es abusiva, posiblemente aquestn los orgenes del trastorno de personalidad borderline ca-racterizado por un sentido deficiente del self y sentimientosde vaco interno y esterilidad. Winnicott consider el apren-der a jugar un elemento clave de la terapia para ayudar a lospacientes a recuperar su sentido de s mismos.

Un fenmeno relacionado es el que se produce con el ob-jeto transicional: los pauelos especiales, los ositos de pelu-che y juguetes preciados que los nios necesitan a menudopara estar cmodos y poder dormir. Winnicott los consideramortiguadores contra la prdida, objetos que estn revestidoscon las propiedades del objeto primario (la madre y su pecho)pero que permanecen bajo el control del nio. Son transi-cionales en el sentido que estn entre el objeto ideal fanta-seado y el objeto real, pero son potencialmente poco fiables,y objetos de realidad externa.

La sutileza del pensamiento de Winnicott est ejemplifi-cada en su nocin de la madre suficientemente buena. A di-ferencia de algunos escritores psicoanalticos, no atribuy to-dos los males humanos al fracaso parental. Al igual que Freudconsider la fantasa como reaccin ante la prdida (no haynecesidad de imaginar, fantasear, un pecho si ests prximo auno e intrusivamente); as pues Winnicott se dio cuenta deque una madre perfecta que est siempre pendiente de lasnecesidades de su hijo poda inhibir, ms que fomentar, eldesarrollo del sentido de s mismo como un ser autnomo yseparado. Las madres (y presumiblemente los padres) debanser suficientemente buenos, no perfectos, porque a travsde la protesta sana sobre el fallo parental el nio reconoce supropia fuerza y encuentra lmites que le reafirman que sus pa-dres pueden tolerar su agresin y seguir querindole.

Los objetos transicionales pueden ayudar a los nios a ne-gociar con este conflicto, como representantes de un mundointerno intacto de objetos amados, mientras que las relacio-nes externas son tormentosas.

Winnicott observ que el dficit del desarrollo no siem-pre viene en forma de negligencia o violencia manifiesta. Es-taba especialmente interesado en las formas en las que los pa-dres, conducidos por sus necesidades inconscientes, podanimponer sutilmente sus deseos en un nio sumiso, e inhibiras el crecimiento de un sentido de s mismo slido y dife-renciado. La distincin self falso, self real, trata de capturar lasformas en las que los nios, y posteriormente los adultos contrastornos de personalidad, pueden presentar un aspectoaceptable al mundo que es completamente distinto de lossentimientos internos de miedo, vaco y rabia. En su obra cl-sica, pero hoy olvidada The Divided Self, R. D. Laing (14)tom la distincin de Winnicott self falso, self real como temacentral de su explicacin psicodinmica de esquizofrenia,considerando los delirios como una forma de mantener jun-tos, aunque falsamente, un self real en desintegracin y sumundo interno.


John Bowlby y la teora del apegoJohn Bowlby (15), contemporneo de Winnicott, fue

considerado durante muchos aos un renegado del psicoan-lisis, a pesar (o quizs a causa) de que su trabajo fue un in-tento de aportar lgica y rigor cientfico al pensamiento psi-coanaltico. La teora del apego, que puede considerarse unaversin de la teora de las relaciones objetales empricamentevalidada, empieza con la teora revisada de la ansiedad deFreud (16), que ms que considerar la ansiedad como el re-sultado de una represin incompleta de los deseos incestuo-sos la considera en trminos interpersonales como una res-puesta a la amenaza de la prdida de la persona amada. Ba-sado en la observacin de jvenes delincuentes, muchos delos cuales sufrieron la prdida de un progenitor durante laprimera infancia, y las reacciones depresivas de nios peque-os ante la separacin de sus padres al entrar en el hospital,Bowlby determin que la proteccin del peligro era un com-ponente clave en la relacin padres-hijo, y que existan meca-nismos psicolgicos incorporados que aseguraban el mante-nimiento de los vnculos de apego.

La teora del apego postula que ante la amenaza, enfer-medad o cansancio, el nio buscar la proximidad de sus cui-dadores. Una respuesta protectora del cuidador calma las ne-cesidades de apego del nio, que puede as volver a jugar o asu comportamiento explorador, seguro de que puede dispo-ner de ayuda en caso de que la vuelva a necesitar. Esto ofre-ce las condiciones ideales para el apego seguro y el nio creaun modelo interno de trabajo (el trmino preferido porBowlby para referirse al mundo interior) de un self seguro yslido y de los otros como sensibles. Esta formulacin esmuy similar a la nocin de Winnicott de slo en presenciade la madre, una paradoja winnicottiana tpica que repre-senta a un nio absorto en el juego con una madre que pro-tege y supervisa pero que no es intrusiva, su intento de cap-turar las condiciones bajo las cuales puede desarrollarse unfuerte sentido del yo y la capacidad para tolerar o incluso dis-frutar el estar solo.

El apego seguro surge de padres que responden y sonsensibles y contrasta con el apego inseguro que Bowlby viocomo factor de predisposicin para la neurosis del adulto.La colaboradora de Bowlby, Mary Ainsworth y sus estu-diantes, han investigado las diferentes pautas de apego inse-guro as como las condiciones bajo las que aparecen (17).Esbozaron tres tipos de apego inseguro: inseguro-evitativo,inseguro-ambivalente e inseguro-desorganizado. El nio evi-tativo ha experimentado relaciones bruscas o agresivas consus padres y tiende a evitar el contacto cercano con gente,permaneciendo inmvil cerca de sus cuidadores ms queyendo directamente hacia ellos cuando se enfrenta a unaamenaza. El nio ambivalente se aferra a sus padres incon-sistentes y encuentra el juego exploratorio difcil, inclusocuando el peligro ya haya pasado. Los nios desorganizadosse comportan de modo extrao ante la amenaza, y suelentener padres emocionalmente ausentes, a menudo con unahistoria de abusos en su propia infancia. La desorganizacinse considera una forma grave de apego inseguro y un posi-ble precursor de trastornos graves de la personalidad y fe-

nmenos disociativos en la adolescencia y la edad adultatemprana.

Mary Main (18) ha desarrollado una entrevista estructura-da psicodinmica, la Entrevista del Apego para Adultos(Adult Attachment Interview, AAI), que se punta segn el es-tilo narrativo del entrevistado, un estudio de seguimiento alargo plazo con nios cuyas pautas de apego se haban clasi-ficado en la infancia, gener interesantes conexiones con es-tas tempranas pautas de apego. Al igual que ocurre con la res-puesta a la amenaza en la infancia, la forma de hablar sobres mismos de los adultos y sus formas de vida son muy varia-das. Algunos, con un estilo seguro de s mismos y autnomo,hablan libremente de s mismos y de sus sufrimientos pasadosen un tono coherente y adecuado. Las personas con estiloms inseguro-desdeoso minimizan los problemas y se carac-terizan por un discurso poco elaborado y carente de metfo-ras e intensidad. El estilo inseguro-enredado es confuso yemocionalmente cargado, mientras que el inseguro-desorgani-zado tiene interrupciones en la continuidad y flujo lgico deldiscurso. Estos patrones de habla inseguros, tpicos en las en-trevistas psicoteraputicas con pacientes trastornados, sonmanifestaciones de las disposiciones relacionales psicobiol-gicas que las diversas teoras de las relaciones objetales tratande explicar. La forma en la que hablamos de nosotros mismosrevela el estado en que se encuentra nuestro mundo interior.Peter Fonagy (19) ha sugerido que la capacidad de representarla experiencia, que l llama funcin reflexiva, especialmentesi es problemtica o traumtica (una versin contemporneade la clsica nocin psicoanaltica de la introspeccin), es unamortiguador contra las alteraciones psiquitricas. Por lo tan-to, una vez representado el sufrimiento la persona que sufrepuede distanciarse de ste y considerar las diversas formas derespuesta. La mejora de la funcin reflexiva es una estrategiapsicoteraputica genrica y se aplica tanto en la terapia cog-nitiva (dndose cuenta de las cogniciones negativas y pensa-mientos automticos) como en la terapias psicodinmicas.

Bowly discrep en cuanto a la apropiacin del trminobiolgico por la psiquiatra orgnica, ya que crey que lasrelaciones de apego y sus vicisitudes, que tomaban forma atravs de las presiones evolutivas, no eran menos biolgicasque la neuroqumica que pareca mediar en el proceso. Paral la psicologia humana era fundamentalmente relacional ytambin se resisti a la idea que la dependencia era en ciertamedida una seal de inmadurez psicolgica, o por el contra-rio, que el aislamiento de la autonoma era una buena medi-da de madurez. Al considerar que las necesidades de apegoeran constantes durante todo el ciclo de vida, puso la separa-cin y la prdida en el punto de mira de su nocin sobre elorigen del trastorno psiquitrico. En el modelo de apego, laseparacin del cuidador es una amenaza: estamos biolgica-mente preparados para responder con shock, negacin y enfa-do y comportamientos de bsqueda cuando nos separan dela persona u objeto querido. La prdida es una separacinirrevocable y las primeras fases de la respuesta de duelo sonintentos infructuosos para reestablecer el statu quo. La deses-peracin y la depresin son resultado del reconocimiento deque la separacin es final, y detrs de esto la reorganizacinde los modelos de trabajo interno, sostenidos quizs por lo


que Klein llam restauracin del objeto perdido, el reconoci-miento de que aunque la persona amada se ha perdido en larealidad, los buenos recuerdos permanecen en el mundo in-terior.

Por lo tanto, a pesar de tener puntos de vista radicalmen-te distintos especialmente en el papel que desempea el am-biente en la salud mental, Bowlby y Klein estn de acuerdoen la importancia de la capacidad para hacer frente a la pr-dida y consideran que la capacidad de entristecerse de formaadecuada se opone a la depresin como signo de salud men-tal. La investigacin sobre factores psicosociales en la depre-sin han confirmado de alguna forma estos puntos de vista.La perspectiva del apego tambin tiene implicaciones en laprctica diaria de la psiquiatra. Una de las funciones del hos-pital psiquitrico y el psiquiatra es ofrecer al paciente unabase segura, que reduzca de alguna forma su ansiedad. Unadependencia adecuada es esencial para una relacin psicote-raputica de apoyo que es una parte clave de la dimensinpsicoterapetica de la psiquiatra. Las rotaciones de residentesfrecuentes y relaciones poco sensibles o de rechazo de psi-quiatras u otros trabajadores en salud mental refuerzan el ape-go inseguro y pueden favorecer que ciertos pacientes redo-blen sus esfuerzos de aferrarse a la institucin psiquitrica, unconocido crculo vicioso.

El yo y sus defensas: Anna Freud,Hartmann y Lacan

La importancia de las relaciones objetales supuso que elobjeto de inters permanente de Freud, la estructura psquica,recibiera poca atencin por parte de los tericos. El papel delyo y de los mecanismos de defensa era sin embargo una pre-ocupacin particular de Anna Freud (20), que represent unatendencia paralela a las escuelas de relaciones objetales. Ela-bor una taxonoma de las defensas utilizadas por el yo, paramantener su integridad ante la amenaza interna del ello y lasdemandas e intrusiones de la realidad externa. Valliant (21)agrup las defensas de Anna Freud en inmaduras (como laidentificacin proyectiva y la escisin), defensas neurticas(que incluyen intelectualizacin, formacin reactiva e identi-ficacin con el agresor) y las maduras (como humor y subli-macin).

La formacin reactiva describe los modos en que el egoreacciona ante deseos o impulsos inconscientes que amena-zan su equilibrio aferrndose de forma consciente a perspec-tivas que son contrarias a stos: el militante pacifista que noest en contacto con ninguno de sus sentimientos de agre-sin, por ejemplo, o el humilde narcisista secreto. La identi-ficacin con el agresor, descrita por primera vez por AnnaFreud, es evocada con frecuencia en las discusiones sobre losefectos psicolgicos de los abusos en la infancia. Una forma desobrellevar el horror de un abuso es desidentificarse con unomismo (una forma de disociacin) y ponerse uno mismo en ellugar de la persona que ataca, reducindose as los sentimien-tos de dolor y desamparo. Esta idea explica por qu los que hansido vctimas de abusos durante la infancia pueden convertirseen abusadores en la edad adulta. Una experiencia frecuente

cuando se trabaja con pacientes con trastornos graves, muchosde los cuales son supervivientes de abusos, es que los propioscuidadores pueden sentirse atacados o simblicamente abusa-dos por estos pacientes. Detectar el modo en que el pacientepuede identificarse inconscientemente con su agresor ayuda alos terapeutas a entender mejor el problema de ste y que surespuesta ante este ataque sea menos defensiva.

Vaillant observ que los pacientes que utilizaban meca-nismos de defensa ms maduros eran menos vulnerables a en-fermedades psiquitricas y psicolgicas, por lo que un objeti-vo importante de la psicoterapia sera ayudar al paciente a uti-lizar formas menos primitivas de los mecanismos de defensa.Las defensas son por lo tanto vistas de un modo legtimocomo formas de adaptacin, y desde una perspectiva del des-arrollo cuanto ms temprano sea el supuesto trauma psquicoms probable ser el uso de mecanismos de defensa primiti-vos. Heinz Hartmann (22), fundador de la escuela de psico-loga del yo, hizo hincapi en el aspecto adaptativo de la fun-cin yo y en lo positivo de las defensas. Para Freud el yo esuna estructura relativamente dbil, que hace lo posible paramoderar las arrogantes demandas del ello, y las censuras delsupery, y as ayudar al individuo a sobrevivir ante el traumaambiental. Hatmann propuso un modelo ms benigno. Paral haba una esfera del yo sin conflicto donde el yo puede,si las circunstancias son lo suficientemente favorables, tratarcon facilidad y suavemente el mundo exterior. Las funcionespsicolgicas bsicas del pensamiento, percepcin, memoria,planificacin e incluso la experiencia del placer y satisfaccinson manifestaciones de este aspecto del yo sin conflicto. Unaventaja de la frmulacin de Hartmann y que es consistentecon el pensamiento psiquitrico, es que hace una clara dis-tincin entre forma de funcionamiento mental normal yanormal a diferencia por ejemplo del modelo Freud-Klein enel que la normalidad est construida sobre una infraestructu-ra infantil y universal de trastorno y falta de integracin.

El modelo triangular de David Malan (23) de ansiedad,defensa e impulso oculto es otra variedad de psicologa delyo que encontr aceptacin en los crculos psiquitricos.Ofrece una clara frmula para estudiar los problemas neur-ticos: por ejemplo, las personas que padecen agorafobia confrecuencia se defienden de la ansiedad a travs de la evitaciny la dependencia, por lo que puede haber sentimientos ocul-tos de insatisfaccin y agresin contra la pareja en el presen-te y en el pasado contra una controladora y poco afectuosamadre. Hay puntos en comn interesantes entre la propuestade Malan y las escuelas no psicodinmicas de psicoterapia ycon las terapias integradoras como la terapia analtica cogni-tiva y las terapias interpersonales. (v. cap. 6.3.3). La terapiaconductual ayuda al yo a tolerar la ansiedad y por lo tanto lasituacin de miedo. Para Malan la funcin de la terapia espermitir al yo tolerar y expresar los sentimientos ocultos. Laterapia cognitiva ayuda de forma parecida al paciente a darsecuenta y a contrarrestar los pensamientos automticos (queequivalen a sentimientos ocultos) que merman los intentosdel yo por alcanzar un funcionamiento sin conflicto.

La psicologa del yo ha sido duramente criticada por elpsicoanalista francs Lacan y sus seguidores, quienes procla-man que mina el mensaje principal de Freud. Lacan dice que


el punto de vista de Hartmann anima al sujeto a adaptarse, ypor lo tanto a aceptar, el statu quo social. Lacan aboga por unretorno a Freud, que implica resaltar la importancia del con-flicto ineludible entre los deseos de un nio, especialmentepor la posesin de la madre, y las relaciones de poder delmundo adulto encarnadas en la capacidad del padre de decirno y de imponer su realidad sobre el nio, incluida la dellenguaje. La ansiedad generada por este conflicto fue obser-vada por Freud como la ansiedad de castracin. Las psicoa-nalistas feministas han adoptado la crtica de Lacan para de-mostrar que el patriarcado ms que ser un hecho biolgico esun planteamiento social incrustado profundamente en nues-tra psicologia. La realidad alternativa de la psicosis puedeentenderse en trminos lacanianos como un intento de eva-dir esta colisin inherente entre el deseo infantil y el condi-cionamiento social.

El self, significado y psicoanlisisinterpersonal: Sullivan, Horney y Kohut

Los modelos de Freud sobre la mente eran esencialmenteintrapsquicos y tratados en un lenguaje casi cientfico. Las re-laciones objetales, en distintos grados, mantenan esta pers-pectiva pero introdujeron una dimensin relacional nuncadesarrollada completamente por Freud. El psicoanlisis inter-personal en los Estados Unidos era radicalmente mucho msinterpersonal que las relaciones objetales y tambin crticocon la ortodoxia freudiana, que consider estar descuidandoel dominio humano con su uso de jerga y un rgido dogma-tismo intelectual. Harry Stack Sullivan (24) era un libre pen-sador que destac este aspecto existencialista de la psicotera-pia, aunque se mantuvo en la tradicin psicoanaltica. Traba-j con personas que padecan esquizofrenia, con las queFreud tuvo poca experiencia. Sullivan pone el self en el cen-tro de su psicologa en el sentido que lo que le hace a unoser uno mismo, equivale a la nocin contempornea de au-torrepresentacin. Los pacientes con esquizofrenia sufrenbaja autoestima y desbordante ansiedad, que Sullivan consi-der era el producto de relaciones parentales negligentes, y aligual que Klein en su esquema esta ansiedad se equipara conla representacin de la mala madre. Los seres humanos tie-nen dos tipos de necesidades: la necesidad de satisfaccin yla necesidad de seguridad. La buena madre, como en la te-ora del apego, surge en un contexto de seguridad y ausenciade ansiedad.

Sullivan crea en la importancia de conseguir una grancomplicidad con sus pacientes con psicosis. Su misin erasiempre encontrar sentido a sus experiencias, ms que igno-rarlas como manifestaciones incomprensibles generadas poruna enfermedad biolgica. l tuvo una gran influencia enuna generacin de psiquiatras de formacin psicoanaltica en-tre los que se incluyen Harold Searles, Freida Fromm-Reich-man y Karen Horney (25). sta ltima, como Sullivan, tenauna visin crtica de los aspectos pseudobiolgicos del psico-anlisis, en especial en relacin a la psicologia femenina. Paraella el complejo de castracin y la envidia del pene eran fe-nmenos sociales ms que biolgicos, manifestaciones de re-

laciones sociales que han subyugado a la mujer, y de las cua-les con una actuacin adecuada, incluida la psicoterapia, po-dan liberarse. Un contemporneo de Horney, Erich Fromm,trajo consigo una influencia marxista al psiconnlisis, desta-cando la contribucin de los mtodos de produccin capita-lista en el aislamiento y anonimato de los individuos moder-nos y sus problemas psicolgicos.

A pesar de que el tratamiento psicoanaltico convencionalpara la esquizofrenia est actualmente muy desacreditado,existe un creciente inters en la funcin que desempean lasintervenciones psicosociales en la psicosis. Aqu los princi-pios de Sullivan en relacin con el respeto por la experienciadel paciente y su significado, la necesidad de una relacin deapoyo psicoteraputico a largo plazo, la atencin hacia losdesencadenantes sociales de la psicosis, y el centrarse en laforma en la que el terapeuta, quizs a travs de la contra-transferencia, puede alentar una recuperacin o reforzar la pa-tologa, son muy relevantes para la psiquiatra contempor-nea.

Heinz Kohut (26) no se preocup tanto por la esquizofre-nia como por el terreno intermedio entre la neurosis y la psi-cosis, que los psicoanalistas llaman trastorno lmite (borderline).El punto en comn con Sullivan est en que para Kohut lostrastornos lmite y narcisistas son analizados en trminos dedeficiencias del self. Al igual que Sullivan, Kohut ubica la au-toestima y sus trastornos en el centro de su psicologa. ComoBalint, Bowlby y Winnicott (con quienes su pensamiento estms prximo), encuentra el origen de la autoestima en el in-ters emptico de los cuidadores en los primeros aos de vida.Para l hay cierto narcisismo saludable que se basa en la gran-diosidad y la omnipotencia del nio joven (su majestad elbeb, como dijo Freud) que es aceptada y fomentada por lospadres eficaces. En esta fase los padres son objetos del self,un concepto similar con el del objeto transicional de Winni-cott en el que forman parte tanto del self como el entorno yque el nio, en su estado de sano delirio, cree que estn ahexclusivamente para su propio beneficio.

Como Winnicott, Kohut resalta el hacer de espejocomo aspecto interpersonal clave. Para Winnicott los padresal hacer de espejo ayudan al nio a aduearse de sus emo-ciones y tomar conciencia de quin es. Kohut, por el contra-rio, ensalza el aspecto narcisista del espejo: el nio ve sugloria reflejada en los ojos de sus padres que lo admiran, yesto contribuye a reforzar su autoestima positiva. A medidaque el desarrollo transcurre hay un proceso de desilusin p-tima, similar a la resolucin del complejo de Edipo, dondeel nio aprende gradualmente que sus objetos tienen unavida propia. Para entonces, sin embargo, su sentido de s mis-mo como valorado y efectivo estar lo suficientemente des-arrollado y el narcisismo residual alimentar funciones tilescomo la ambicin, la aspiracin por el xito y admiracin, oel sentido de laboriosidad y preocupacin por los otros.

En aquellas circunstancias en las que el ambiente no pro-porciona empata, el espejo es deficiente, la frgil grandio-sidad aniquilada o la desilusin resulta traumtica, esto pre-dispone al desarrollo de una patologa lmite, donde el yoabsorto en s mismo y el uso de otros como objetos del selfapropiado durante la infancia persiste en la vida adulta


(aunque en el desarrollo psicolgico normal las necesidadesdel objeto del self no terminan nunca de superarse). Los com-portamientos autolesivos, como el uso de drogas, trastornosdel comportamiento alimentario, y comportamientos suici-das son productos parciales de un yo desintegrado que tra-ta de usar el entorno como un objeto del self que le propor-cionar una momentnea e ilusoria satisfaccin y autoafir-macin.

Una implicacin teraputica del enfoque de Kohut es queel terapeuta brinda ms apoyo al paciente que en el anlisisclsico, y es tolerante con sus grandiosos designios, especial-mente en las primeras fases del tratamiento. Esto contrastacon el enfoque de Otto Kernberg (27) que sintetiza concep-tos clsicos y klenianos y aboga por una rigurosa interpreta-cin, especialmente de los comportamientos destructivos yautolesivos en los pacientes con trastornos lmite. Las teorasde Kohut y Kernberg reflejan la polarizacin tpica que di-chos pacientes evocan en el marco clnico, reflejando quizsun mundo interior separado rpidamente en buenos y malosobjetos. Un tratamiento efectivo requiere una sntesis: hacefalta empata y tolerancia para crear una alianza teraputicapero tambin es esencial marcar lmites firmes y claros y con-frontar la destructividad. Otra sntesis interpersonal se en-cuentra en el trabajo de Stephen Mitchell (28), cuya teora re-cuerda al terapeuta la reciprocidad de la relacin teraputicaen lo que Robert Lang llama campo bipersonal: el paciente yel terapeuta forman un sistema de influencia mutua, la tareadel terapeuta es participar en este proceso y al mismo tiempoestar lo suficientemente separado de l como para ser capazde hacer una respuesta de reflejo/espejo sobre lo que est su-cediendo.

El cambio del psicoanlisis interpersonal alejndose de lafigura del analista como un observador objetivo y privilegia-do ms como un coparticipante, ha dado lugar al interscontemporneo en la narrativa o las explicaciones herme-nuticas en psicoterapia (29), en contraste con la psicologacientfica que Freud inicialmente intent establecer. Estosautores ven el psicoanlisis como una disciplina hermenuti-ca que pretende explorar el significado ms que la verdad ob-jetiva. Si Freud es uno de los fundadores intelectuales delmodernismo, su enfoque es posmoderno, en el sentido enque resalta el relativismo de los valores y significados y la im-portancia del poder a la hora de determinar el concepto queuno tiene acerca del mundo. Aqu hay un punto de cone-xin, aunque por ahora bastante distante, con el movimien-to usuario emergente en psiquiatra y la importancia de dartanto peso a la voz del cliente como a la del profesional. Lasverdades psicolgicas son inherentemente contextuales, y sinel conocimiento del contexto social pueden ser poco clarifi-cadoras.

ConclusionesHan surgido muchas perspectivas desde la aparicin del

psicoanlisis. La atencin se ha ido desviando de lo intraps-quico a lo interpsquico e interpersonal. El psicoanlisis kle-niano ofrece una visin nica de las formas en que la reali-

dad interpersonal est teida de forma inevitable por el esta-do de nimo de los participantes. La teora del apego ha co-menzado a proporcionar un enfoque del desarrollo humanopsicolgico que tiene en cuenta el significado y se basa enpruebas empricas. El psicoanlisis est saliendo de su aisla-miento y comienza a trazar nexos con las ciencias cognitivas:el mundo interior de la fantasa no es distinto del mundo delas asunciones y esquemas que son el foco de la terapia cog-nitiva. A travs de las modernas tcnicas de neuroimagen seobservan puntos de unin con la neurobiologa: hoy en dapodemos ver el impacto de la intervencin de una terapiaefectiva en la arquitectura del cerebro. El progreso depende-r de futuras sntesis tericas y avances de la tecnologa,mientras se mantiene firme el nfasis humanstico en el sig-nificado personal y la experiencia interior como contribu-cin fundamental del psicoanlisis a la psiquiatra contem-pornea.

Lecturas recomendadas

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copyright: Psiquiatra Editores, S.L. - Oxford Universiy Press

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