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UUNN PPRROOJJEETT MMEENNEE PPAARR LLAA

HABITUDES DE VIE DE LA PERSONNE AGEE DEPENDANTE

Le matin A quelle heure vous réveillez vous ? ………………………………………………………………………………………………

Que prenez vous au petit déjeuner ?

A boire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A manger : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Toilette

A quelle heure : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Avant le petit déjeuner après le petit déjeuner

Prenez vous ? Douche Bain

Tous les jours Tous les 2 jours 1 fois par semaine

Utilisez-vous des produits particuliers pour la toilette : Oui Non

Si oui lesquels………………………………………………………………………………………………………………………………………

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Souhaitez-vous fournir les produits de toilette ? : Oui Non

Vêtements

Quels types de vêtements avez-vous l’habitude de porter ? :

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Que faites vous le matin comme activité

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Le midi A quelle heure prenez vous votre repas ? ……………………………………………………………………………………

Quels sont vos goûts ?

Entrée ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Viande : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Légumes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Poisson : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Avez-vous des dégoûts particuliers ? ……………………………………………………………………………………………

Buvez-vous l’apéritif ? : Oui Non si oui combien de fois par semaine ………………

Du vin : Oui Non si oui Rouge Rosé Blanc

Prenez vous du café ou des tisanes ? Oui Non si oui à quels moments ……………

Après midi

Faites-vous la sieste ? Oui Non

Si oui a quelle heure ? ………………………………………………………………………………………………………………

Combien de temps ? ………………………………………………………………………………………………………………

Au goûter prenez vous une boisson chaude ou froide ? Chaude Froide

Laquelle …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mangez vous :………………………………………………………………… ……………………………………………………………………

Quelles sont vos activités préférées l’après midi ?

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Le soir A quelle heure mangez-vous ? : …………………………………………………………………………………………………

Faites-vous le même repas qu’à midi ? : Oui Non

Sinon que mangez-vous ?

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A quelle heure vous couchez vous ? ………………………………………………………………………………………………

Regardez vous la télévision ? : Oui Non

Avez vous des observations particulières à formuler ? ……………………………………………………………

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