relais fil bleu : questionnaire sur les habitudes de vie de la personne âgée
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Questionnaire sur les habitudes de vie de la personne âgée qui va intégrer une unité de vie...TRANSCRIPT
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HHAABBIITTUUDDEESS DDEE VVIIEE DDEE LLAA PPEERRSSOONNNNEE AAGGEEEE DDEEPPEENNDDAANNTTEE
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![Page 2: Relais Fil Bleu : Questionnaire sur les habitudes de vie de la personne âgée](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020503/568c4cee1a28ab4916a20599/html5/thumbnails/2.jpg)
HABITUDES DE VIE DE LA PERSONNE AGEE DEPENDANTE
Le matin A quelle heure vous réveillez vous ? ………………………………………………………………………………………………
Que prenez vous au petit déjeuner ?
A boire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A manger : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Toilette
A quelle heure : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Avant le petit déjeuner après le petit déjeuner
Prenez vous ? Douche Bain
Tous les jours Tous les 2 jours 1 fois par semaine
Utilisez-vous des produits particuliers pour la toilette : Oui Non
Si oui lesquels………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Souhaitez-vous fournir les produits de toilette ? : Oui Non
Vêtements
Quels types de vêtements avez-vous l’habitude de porter ? :
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Que faites vous le matin comme activité
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![Page 3: Relais Fil Bleu : Questionnaire sur les habitudes de vie de la personne âgée](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020503/568c4cee1a28ab4916a20599/html5/thumbnails/3.jpg)
Le midi A quelle heure prenez vous votre repas ? ……………………………………………………………………………………
Quels sont vos goûts ?
Entrée ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Viande : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Légumes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Poisson : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous des dégoûts particuliers ? ……………………………………………………………………………………………
Buvez-vous l’apéritif ? : Oui Non si oui combien de fois par semaine ………………
Du vin : Oui Non si oui Rouge Rosé Blanc
Prenez vous du café ou des tisanes ? Oui Non si oui à quels moments ……………
Après midi
Faites-vous la sieste ? Oui Non
Si oui a quelle heure ? ………………………………………………………………………………………………………………
Combien de temps ? ………………………………………………………………………………………………………………
Au goûter prenez vous une boisson chaude ou froide ? Chaude Froide
Laquelle …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mangez vous :………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Quelles sont vos activités préférées l’après midi ?
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Le soir A quelle heure mangez-vous ? : …………………………………………………………………………………………………
Faites-vous le même repas qu’à midi ? : Oui Non
Sinon que mangez-vous ?
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A quelle heure vous couchez vous ? ………………………………………………………………………………………………
Regardez vous la télévision ? : Oui Non
Avez vous des observations particulières à formuler ? ……………………………………………………………
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