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Relato de CasoIV Curso Nacional de Circulação Pulmonar
SBPT-2013
Prof. Dr. Mário Terra FilhoDisciplina de Pneumologia-FMUSP
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Identificação e história clínica
• MMJS 64 anos feminino • Paulista nascida em São Paulo • Assistente social
• Queixas: Tosse seca e dispnéia progressiva há 11 meses
Obesidade mórbida
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História clínica
• 2007: Dispnéia – início insidioso Dispnéia progressiva
• Janeiro/2008: Dispnéia - NYHA III
• Dezembro/2008: Dispnéia - NYHA IV Introduzida warfarina
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Historia Clínica
Hirpertensão arterial sistêmica há 24
anos : atenolol
Rinite
TEV em1993
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Exame clínico
• Dispnéia de repouso• PA: 130/76 FC: 96 FR: 18 Oxig Sat: 94%• Hiperfonese de segunda bulha• Alguns estertores bilaterais• Discreto edema de membros inferiores• Peso: 144 Kg IMC= 42
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O que fazer para prosseguir a
investigação ?
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Ecorcardiograma transtorácico
• Aumento de câmara cardíaca direita
• Regurgitação tricúspide discreta
• PSAP: 76 mmHg
• FEVE: 69%
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Exames laboratoriais
Hb 9,6 TSH 1,73Ht 31% T4 livre 1,4Leucócitos 8000 INR 1,10Plaquetas 38800
0R 1,20
Na 139 Glicemia 107K 5,2 TGO 17Calcio total 4,50 TGP 31Mg 1,6 GGT 39Ur 20 FALC 93Cr 0,86 BNP 555PCR 97,8
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Pesquisa de trombofilias
• Homocisteína: 5,1
• Pesquisa de anticoagulante lúpico: negativa
• Dosagem de AT III: 76%
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Angiotomografia de tórax
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Angio TC
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Angio TC
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Diagnóstico diferencial
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Diagnóstico diferencial
•Mediastinite?
•Trombose In situ ?
•Tumor vascular?
•TEPCH?
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Angio TC
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40mm
55mm
50mm
35mm
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Diagnóstico: TPCHConduta?
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Avaliação hemodinâmica
• RVP= 492 dyn.s.cm-5
• PsP= 92 mmHg Pm= 51 mmHg
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Arteriografia Pulmonar
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Arteriografia Pulmonar
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Balão Intragástrico
•Balão inflado com 520 ml•Sem intercorrencia•Depois de 6 meses: 92 Kg
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Tromboendarterectomia pulmonar
• Esternotomia mediana• Hipotermia profunda• Parada cardiorespiratória total 58
min• Tempo total de circulação
extracorpórea 144 min
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Tromboendarterectomia pulmonar
• Ventilação mecânica: 24 horas• Período de internação pós operatória:
19 dias• Sintomas: Discreta dor torácica
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Tromboendarterectomia: resultados
0
50
100
PRÉ-OP PÓS-OP (3m) PÓS-OP TARD
ASSINT+ CF I CF II CF III CF IV
Classe Funcional (NYHA)
Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. 2003
%
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Tromboendarterectomia Pulmonar: Fatores preditivos de bons
resultados• História prévia de EP ou TVP• Trombos proximais• Ausência de comorbidades importantes• PVR> 300 dyn.s.cm-5 < 1000 dyn.s.cm-5 • Circulação sistêmica desenvolvida• Resistência pulmonar relacionada com a
obstrução anatômica
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AD - PSAP= 55 mmHg
AngioTC: Artérias brônquicas dilatadas
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Thromboendarterectomia:mortalidade / resistência pulmonar
Dartevelle et al. Eur Respir J. 2004
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Discussão Impacto da obesidade nos resultados da
tromboendarterectomia
• 208 controles / 120 0besos (IMC 30)
• RVP maior nos obesos (1002 X 882 din)
• Mais de dias vent mec / complicações infecciosas
• Não houve impacto no resultado hemodinâmico
• Não houve maior mortalidade nos obesosKerr KM et al. ATS 2013
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Conclusão
• Tratamento de escolha é a tromboendarterectomia pulmonar
• O transplante pulmonar é opção em casos selecionados
• Tratamento clínico : novas drogas
• Obesidade mórbita: Aparentemente emagrecimento não é obrigatório
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Obrigado!
Prof. Dr. Mário Terra Filho