relato de caso p videoconferÊncia

Silvano de Jesus Quintino Baraúna Resiente de Cirurgia Cardiovascular

Chefe do Serviço – Prof Dr Mariano Brasil Terrazas

1ª REUNIÃO INTERINSTITUCIONAL DOS RESIDENTES DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO FRANCISCA MENDES

SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

� Nome - P E S L � Sexo - Feminino � Idade - 35 � Cor - Parda � Naturalidade/Procedência - MANAUS/AM � Estado Civil - Casada � Setembro de 2009

� QP – “Falta de ar” � HDA – Paciente com evolução de 04 anos, com sintomas no 5º mês pós-parto cesariano, aos pequenos esforços: dispnéia, cefaléia, dor torácica.

Diagnosticado e tratado DM II e HAS; em 2008 FE=49%, além de Insuficiência Mitral de Moderado a Importante.

� HPP- HAS e DMII, pneumopatias de repetição, colelitíase não tratada cirurgicamente; G3P2A1;

� HFam- Pai e irmãos HAS e DMII, mãe portadora de doença reumatica;

� HPS- abstêmia há 04 anos de um baixo consumo alcoólico;

� SOMATOSCOPIA- BEG, LOTE, acianótica anictérica, normocorada, dispnéica (29 irpm);

� AC- RCR, 2T, BNF, 95bpm, sopro sistólico em Fmi;

� AP- MV fisiológico, SRA;

� Abdome- dor à palpação em HD e Hipogástrio; � Demais- edema de MMII +/4+; � Altura 1,60m e Peso 70,3kg

� IMC –27,5 � Superfície Corpórea -1,735m2

� Digoxina 0,25mg/dia � Carvedilol 25mg 12/12h � Aldactone 25mg/dia � Captopril 50mg 8/8h � AAS 200mg/dia � Metformina 500mg 12/12h

� CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM TÁLIO (08/02/2007) – Compativel com lesão isquêmica em região anterior e ínfero-apical do miocárdio do VE, além de hipocontratilidade difusa na fase de repouso.

� CINEANGIOCORONARI

OGRAFIA

(12/03/2007) – Sem

lesões obstrutivas.

VE VR

Ao 24mm 27-40mm

DDAE 47mm 20-40mm

DDVD 19mm 08-26mm

DDFVE 62mm 35-56mm

DSFVE 49mm 25-40mm

EDSIV 9mm 07-11mm

EDPPVE 9mm 07-11mm

FE 38% Simpson > 55%

Fonte – SAME HUFM/HUGV

Disfunção diastólica do VE Disfunção sistólica global do VE moderada Regurgitação mitral de moderada a importante

VE

Ht/Hb 36,6%/12,9g/dL

Leuco 10.600

Glicemia 86mg/dL

Ur/Cr 36mg/dL- 0,8mg/dL

TAP/INR 60,8% - 1,47

K+ 3,9mmol/L

Na+ 136mmol/L

Ca++ 1,11mmol/L


PLASTIA VALVAR OU IMPLANTE DE BIOPRÓTESE

� Realizado Esternotomia para via de acesso anterior;

� Canulações de Aorta e Veias Cavas (S/I); � Pinçamento Aórtico e cardioplegia anterógrada sanguínea a 04° C;

� Atriotomia esquerda transeptal vizualizando valva mitral calcificada, cordoalhas espessadas, fundidas e retraídas;

� Optou-se por Implante de Bioprótese Porcina nº29 St Jude;

� Após tentativa de saída de CEC sem sucesso, optou-se por implante do Dispositivo de Contra-pulsação (Balão Intra-aórtico);

� Em seguida, após novo insucesso, instalou-se assistência para VE com BIO-PUMP;

� Ainda sem conseguir sair de CEC, retirou-se canulações de VE, instalando-se para assistência circulatória de VD;

� Saída de CEC bem sucedida; � TCEC 380’ e TPINÇA 70’

VE VR

Ht/Hb 23,3/7,7 37-54/11,5-17

Leuco 6.400 4.000-10.000

Plq 180.000 150.000-500.000

Glicemia 187 60-110

K+ 4,1 3,5-5,5

Na+ 132 136-146

Ca++ 0,99 1,12-1,32

Fonte-HUFM/HUGV

Gasometria arterial

VE VR

pH 7,44 7,35-7,45

pO2 193 83-108

pCO2 36 32-48

K+ 4,5 3,5-5,5

Na+ 139 136-146

Ca++ 1,36 1,15-1,19

HCO3- 25 22-26

SBEc 1 -3,0 - 3,0

Fonte- HUFM/HUGV

Fonte- HUFM/HUGV

VE VR

Ao 25mm 27-40mm

DDAE 42mm 20-40mm

DDVD 14mm 08-26mm

DDFVE 60mm 35-56mm

DSFVE 43mm 25-40mm

EDSIV 9mm 07-11mm

EDPPVE 8mm 07-11mm


Aumento de câmaras cardíacas Prótese biológica normofuncionante gradiente máxi 14mmHg e médio 7mmHg Disfunção sistólica global do VE de grau moderado


VE VR

Ao 26mm 27-40mm

DDAE 40mm 20-40mm

DDVD 14mm 08-26mm

DDFVE 60mm 35-56mm

DSFVE 43mm 25-40mm

EDSIV 9mm 07-11mm

EDPPVE 8mm 07-11mm



Disfunção diastólica do VE Disfunção sistólica do VE de grau leve Prótese biológica normofuncionante

Fonte – SAME/HUFM

Fonte-HUFM/HUGV

CRITÉRIOS CLÍNICOS Idade < 65-70 anos (valor relativo); Estado clínico – choque cardiogênico; Fatores de mau prognóstico – disfunção hepática e/ou renal severa, coagulopatia, plaquetopenia, pneumopatia, hipertensão pulmonar, arritmia instável, doença cérebro-vascular, endocardite bacteriana, infecção ativa e correção cirúrgica incompleta.

� Crônica – isquêmica, doença valvar, e miocardiopatia dilatada;

� Aguda – IAM, miocardites agudas, arritmias ventriculares refratárias e cardiotomia para doença isquêmica ou valvar em que cerca de 2-6% evoluem com choque cardiogênico.

CRITÉRIOS HEMODINÂMICOS Falência cardíaca direita: a) Índice cardíaco < 2,0L/min m2 b) Pressão capilar pulmonar <15mmHg c) Pressão média do AD > 20mmHg d) PA SIST <80 e média < 60mmHg

Falência cardíaca esquerda a) Índice cardíaco < 2,0 L/min b) Pressão capilar pulmonar > 20mmHg c) Pressão arterial sistólica < 80 e média <

60mmHg d) RVS > 1600 dinas-sec/cm e) Sat venosa de 02< 55% f) Falência biventricular.

TIPO DE FLUXO

Contrapulsação Balão intra-aórtico

Contínuo Roletes, centrífuga e axial

Pulsátil Pneumático e elétrico

Fiorelli AI, Oliveira Junior JL, Coelo GHB, Rocha DC. Assistência circulatóri mecânica: porque e quando. Rev Med (São Paulo). 2008 jan.-mar; 87(1): 1-15

Posição em relação ao coração Série ou paralelo

Em relação ao ventrículo assistido Direito, esquerdo ou biventricular

Grau de substituição ventricular Total ou parcial

Posição em relação ao paciente Pára-corpóreo ou implantável

Tempo de permanência <30 d curta duração 30d-01ano média duração > 01 ano longa duração

Assistência ao VE 339

Fluxo pulsátil – dispositivo crônico

303

Fluxo contínuo – dispositivo crônico

27

Não especificado 9

ISHL - 2004

Assistência Biventricular 74

VE-Fluxo pulsátil-Disp. crônico

69

VE-Fluxo contínuo-Disp. crônico

1

VE-Não especificado -

VD-Fluxo pulsátil-Disp. crônico

44

VD-Fluxo pulsátil-Disp. Temporário

21

VD-Fluxo contínuo-Disp. Temporário

8

VD-Não especificado 1

ISHL - 2004

INDICAÇÃO Nº %

Ponte para o Transplante 312 75,5%

Ponte para recuperação 24 5,8%

Terapia de destino-Idade avançada

19 4,6%

Terapia de destino-Morbidades associadas

12 2,9%

Terapia de destino-Hipertensão pumonar fixa

3 0,7%

Terapia de destino- contra-indicação p Tx

1 0,2%

Não especificada 7 1,7% ISHL - 2004

Assistência de VE

Datascope

www.casemedicine.com/SeniorResidentTalks/...2009/ECMO.ppt

� Bomba pneumática extra-corpórea dupla câmara

Heartmate XVELVAD

Assistência ventricular esquerda

Aggarwal S i, Cheema F i, i Naka Ci Oz M, Y. Long-Term suporte circulatório mecânico. Cohn Lh, ed. Cirurgia Cardíaca em Adultos. New York: McGraw-Hill, 2008:1609-1628.

� Dispositivo ponte para trasplante

THORATEC Intra-corpóreo

Assistência uni ou biventricular


� Assistência uni o biventricular Bomba de fluxo axial

Micromed DEBAKEY


� Bomba de fluxo axial

HEARTMATE II

Bomba de fluxo axial


� Coração totalmente implantável

VENTRASSIST

Assistência ventricular esquerda


� Esclarecimento Diagnóstico pleno da patologia;

� Utilização de recursos tecnológicos, adequadamente;

� Aprimoramento da técnica cirúrgica;

� Busca incessante da perfeição.

� Fiorelli AI, Oliveira Junior JL, Coelo GHB, Rocha DC. Assistência circulatóri mecânica: porque e quando.Rev Med (São Paulo). 2008 jan.-mar; 87(1): 1-15.

� Meneghelo, Zilda Machado; Ramos, Auristela Isabel de Oliveira. Lesões das valvas cardíacas – Do diagnóstico ao tratamento – São Paulo: Atheneu, 2007.

� Aggarwal S i , Cheema F i , Oz M Ci , Naka Y i . Long-Term Mechanical Circulatory Support. Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2008:1609-1628.

� Szeto W Yi , Gorman R Ci , Gorman J Hi I I I , Acker M Ai . Ischemic Mitral Regurgitation. Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2008:785-802.

� Mentzer R Mi J r , Jahania M Si , Lasley R Di . Myocardial Protection. Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2008:443-464.

relato de caso p videoconferÊncia

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