relatório de estágio mestrado em análises clínicas · 2016-08-21 · relatório de estágio...
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Sara Margarida Lopes Pereira Brgido
Relatrio de Estgio Mestrado em Anlises Clnicas
Relatrio de Estgio Curricular no mbito de Mestrado em Anlises Clnicas, orientado pela Dra. Maria Beatriz
Tomaz e apresentado Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra
Setembro de 2014
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"Determinao, coragem e autoconfiana so fatores decisivos para o sucesso.
No importam quais sejam os obstculos e as dificuldades. Se estamos possudos
de uma inabalvel determinao, conseguiremos super-los.
Independentemente das circunstncias, devemos ser sempre humildes,
recatados e despidos de orgulho.
Dalai Lama
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AGRADECIMENTOS
A realizao deste estgio no teria sido possvel sem a participao e colaborao de
vrias pessoas. Na impossibilidade de as nomear todas em primeiro lugar, deixo aqui o meu
especial reconhecimento s seguintes:
administrao do Grupo Beatriz Godinho, por ter possibilitado a realizao do
estgio do Mestrado em Anlises Clnicas no Labeto Centro de Anlises Bioqumicas, S.A..
O meu muito obrigada Doutora Maria Beatriz Tomaz por ter orientado o estgio e pela
disponibilizao de informaes imprescindveis para a realizao do relatrio.
A todos os colaboradores do laboratrio, em especial Dra. Isabel Bento, Dra.
Deolinda Leiria e Dra. Dlia Siva, por terem contribudo com os seus conhecimentos
tcnicos e com a sua alargada experincia para a elaborao deste relatrio.
Professora Doutora Leonor Martins de Almeida, Professora Catedrtica da
Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra, pelo apoio prestado ao longo dos trs
anos de mestrado.
Professora Doutora Gabriela Conceio Duarte Silva, pela ajuda e apoio dado na
realizao deste relatrio de estgio.
A todas as pessoas que direta ou indiretamente colaboraram para que o estgio fosse
possvel.
E por fim, um agradecimento final minha famlia que sempre demonstrou apoio
incondicional em todos os momentos.
A todos, o meu sincero Obrigada!
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NDICE
Capitulo I: Introduo ......................................................................................................................... 1
Capitulo II: Caraterizao do Laboratrio de Estgio ......................................................... 3
Capitulo III: Autoimunidade ............................................................................................................. 5
3.1Doenas Autoimunes ............................................................................................................... 5
3.2 Amostras na Serologia Autoimune .................................................................................. 6
3.3 Imunoensaios no Diagnstico Serolgico das Doenas Autoimunes .............. 6
3.3.1 Imunoensaio Enzimtico ............................................................................................................ 7
3.3.2 Imunofluorescncia .................................................................................................................... 8
3.3.3 Immunoblot .................................................................................................................................. 9
3.4 Testes no Diagnstico de Doenas Autoimunes Sistmicas e Especificas de
rgos ................................................................................................................................................. 10
3.4.1 Doenas Autoimunes Sistmicas: Testes ................................................................ 11
3.4.1.1 Anticorpos Anti Nucleares .................................................................................................. 11
3.4.1.2 Anticorpos Anti-dsDNA ...................................................................................................... 14
3.4.1.3 Anticorpos Anti-Peptdeo Citrulinado Cclico ................................................................ 18
3.4.2 Doenas Autoimunes Especificas de rgo: Testes ........................................... 20
3.4.2.1 Doenas Autoimunes Hepticas ......................................................................................... 20
3.4.2.1.1 Anticorpos Anti-Mitocndria ........................................................................................... 20
3.4.2.1.2 Anticorpos Anti - Msculo Liso / Anticorpos Anti - Microssomais Hepticos e
Renais ..................................................................................................................................................... 21
3.4.2.2 Doenas Autoimunes do Estmago ................................................................................... 24
3.4.2.2.1 Anticorpos Anti- Clulas Parietais Gstrica ................................................................. 24
3.4.2.3 Doenas Autoimunes do Intestino .................................................................................... 28
3.4.2.3.1 Anticorpo Anti-Endomsio, Anticorpo Anti-Transglutaminase tecidular e
Anticorpo Anti-Gliadina ..................................................................................................................... 28
3.4.2.4 Doenas Autoimunes dos Vasos Sanguneos ................................................................... 31
3.4.2.4.1 Anticorpos Anti Citoplasma dos Neutrfilos .............................................................. 31
Capitulo IV: Hematologia ................................................................................................................ 34
4.1 Amostras em Hematologia ................................................................................................ 35
4.2 Hemograma .............................................................................................................................. 35
4.2.1 Metodologia e fundamentao dos equipamentos Hematolgicos ............................... 36
4.2.1.1Contador Hematolgico:Advia 2120 .................................................................................. 36
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4.2.1.2 Contador Hematolgico: Sysmex XE-5000 ..................................................................... 39
4.2.2 Hemograma: Eritrograma ........................................................................................................ 42
4.2.2.2 ndices hematimtricos ......................................................................................................... 43
4.2.2.3 Reticulcitos ........................................................................................................................... 45
4.2.3 Hemograma: Plaquetas ............................................................................................................. 45
4.2.4 Hemograma: Leucograma ....................................................................................................... 45
4.2.5 Interpretao do Histograma ................................................................................................. 46
4.2.6 Esfregao do Sangue Perifrico .............................................................................................. 47
4.2.7 Morfologia do Sangue Perifrico............................................................................................ 48
4.2.8 Algumas Patologias Associadas Linhagem Eritroide ....................................................... 48
4.2.9 Algumas Patologias Associadas Linhagem Linfoide e Mieloide .................................... 50
4.2.9.1 Leucemias Agudas e crnicas .............................................................................................. 53
4.2.10 Outras patologias .................................................................................................................... 56
4. 3 Velocidade de sedimentao globular ......................................................................... 57
4.3.1 ndice de Katz ............................................................................................................................ 58
4.4 Grupo Sanguneo Sistema ABO e Rhesus ............................................................... 58
4.5 Hemoglobina Glicada e Estudo de Hemoglobinopatias ...................................... 59
4.5.1 Hemoglobina Glicada (HbA1c) .............................................................................................. 59
4.5.2 Estudo de Hemoglobinopatias ................................................................................................ 60
Capitulo 5: Controlo qualidade..................................................................................................... 65
Capitulo 6:Concluso ......................................................................................................................... 67
Capitulo 7: Bibliografia ..................................................................................................................... 69
Anexo ........................................................................................................................................................ 73
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NDICE DE FIGURAS
Figura 1: Esquema da reao, que ocorre em cada poo da tira da microplaca, na tcnica de
ELISA indireto .............................................................................................................................................. 7
Figura 2: Tcnica de IFI. .......................................................................................................................... 8
Figura 3: Tcnica de Imunoblot .............................................................................................................. 9
Figura 4: Padres de fluorescncia em clulas HEp2. .................................................................... 12
Figura 5: Tira Euroline ANA Profile 3. .......................................................................................... 13
Figura 6: Resultado da tira de Ana Profile 3. ............................................................................... 17
Figura 7: Padres de fluorescncia no AMA em diferentes substratos ..................................... 21
Figura 8: Padres de fluorescncia no ASMA em diferentes substratos ................................... 22
Figura 9: Pares de fluorescncia caractersticos dos anticorpos anti-LKM1 .......................... 23
Figura 10: Padro de fluorescencia dos Acs APCA em substrato estmago de rato. ........... 24
Figura 11: Tira com os diversos Ags presentes no teste EUROLINE Profile Autoimmune
Liver Diseases. ......................................................................................................................................... 25
Figura 12: ALPHADIA Biermer - Atrophic Gastrites DOT ......................................................... 25
Figura 13: Resultado da tira de Liver Profile incubada com a amostra. .................................... 26
Figura 14: Deteo de Acs Anti-EmA e Acs Anti-AGA em lminas com substrato de fgado
de primata e gliadina (GAF-3X) ............................................................................................................. 30
Figura 15: Padres de fluorescncia (IFI) do ANCA em neutrfilos fixados em etanol ....... 32
Figura 16: Citogramas e histogramas do Advia 2120: RBC e PLT.............................................. 37
Figura 17: Citograma BASO com as diferentes populaes celulares ....................................... 38
Figura 18: Citograma Perox.. .............................................................................................................. 38
Figura 19: Citograma DIFF................................................................................................................... 40
Figura 20: Citograma WBC/ BASO ................................................................................................... 40
Figura 21: Citograma NRBC ............................................................................................................... 40
Figura 22: Citograma: RET e PLT-O ................................................................................................. 41
Figura 23: Citograma IMI...................................................................................................................... 41
Figura 24: Histogramas PLT e RBC ................................................................................................... 42
Figura 25: Modo correto de efetuar um esfregao do sangue perifrico ................................. 47
Figura 26: Seco do esfregao para correta observao ............................................................ 47
Figura 27: Histograma do eritrograma de um individuo com anemia ferropnica. ................ 49
Figura 28: ESP de uma amostra de anemia ferropnica. ............................................................... 50
Figura 29: Leucograma e citogramas Perox e Baso do analisador Advia 2120 ........................ 52
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Figura 30: Esfregao do sangue perifrico com mononucleares atpicos ................................. 52
Figura 31: Leucograma e citogramas Perox, Baso e RBC do analisador Advia 2120. ............ 55
Figura 32: ESP de uma Leucemia Linfoctica Crnica .................................................................... 56
Figura 33: Card ScanGel Monoclonal A-B-D .................................................................................. 59
Figura 34: Cromatograma do HA-8160.60
Figura 35: Histograma do eritrograma de uma criana de 12 anos. .......................................... 62
Figura 36: ESP de uma amostra com -Talassemia. ....................................................................... 63
Figura 37: Cromatograma eletroforese da hemoglobina ............................................................. 63
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NDICE DE TABELAS
Tabela I: Doenas autoimunes cuja deteo dos autoanticorpos feita no Labeto. ............. 10
Tabela II: Resultados das anlises clinicas a um doente com LES apurados intervalo de seis
meses. .......................................................................................................................................................... 15
Tabela III: Resultados das anlises prescritas pelo clnico. ........................................................... 16
Tabela IV: Resultados das anlises, da mulher de 67 anos ........................................................... 19
Tabela V: Resultados laboratoriais das anlises efetuadas a uma mulher de 23 anos. .......... 26
Tabela VI: Resultados, ao longo do tempo, de um doente com um possvel diagnstico de
HAI Tipo I. .................................................................................................................................................. 27
Tabela VII: Resultados dos Acs, da classe IgA, anti-EmA, anti-tTG e anti-AGA..................... 30
Tabela VIII: Caractersticas dos testes Granulocyte Mocaic 2 e Granulocyte Mocaic 22
...................................................................................................................................................................... 33
Tabela IX: Valores de referncia do hemograma para adultos ................................................. 46
Tabela X: Classificao genrica das anemias em trs grupos. ................................................... 49
Tabela XI: Alguns exemplos das causas de alteraes quantitativas mais comuns associadas
srie branca. ............................................................................................................................................ 51
Tabela XII: Resultados de anlises da avaliao da funo heptica e respetivos valores de
referncia. ................................................................................................................................................... 52
Tabela XIII: Classificao das leucemias .......................................................................................... 53
Tabela XIV: Classificao de LMA e LLA pela FAB. ...................................................................... 54
Tabela XV: Classificao de Leucemias Mieloides Crnicas (LMC). ........................................ 54
Tabela XVI: Classificao das Leucemias Linfoides Crnicas .................................................... 55
Tabela XVII: Resultados do leucograma de um homem de 72 anos com LLC ...................... 55
Tabela XVIII: Interpretao dos microtubos ABO1 (A), ABO2 (B) e RH1 (D) .................... 59
Tabela XIX: Vrias unidades para HbA1c e glicemias .................................................................. 60
Tabela XX: Tabela classificativa de -Talssemias ........................................................................... 62
Tabela XXI: Resultados das anlises da cintica do ferro, da eletroforese da hemoglobina e
respetivos valores de referncia. .......................................................................................................... 63
Tabela XXII: Programa de avaliao da qualidade no setor da Hematologia ......................... 65
Tabela XXIII: Programa de avaliao da qualidade no setor da Autoimunidade. .................. 66
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ABREVIATURAS
AAcs - Autoanticorpos
Acs - Anticorpos
Ag - Antignio
ALP - Fosfatase Alcalina
AMA - Anticorpos Anti-Mitocndrias
AMA-M2-3E - Anticorpos Anti-Subunidades E2 das -2 Oxocido Desidrogenases
AMA-M2 - Anticorpos Anti-Complexo Piruvato Desidrogenase
ANA - Anticorpos Anti-Nucleares
ANCA - Anti-Neutrophil Cytoplasma Antibodies
Anti-AGA - Anti- Gliadina Diaminada
Anti- EmA - Anti- Endomsio
Anti-LKM - Anti-Liver Kidney Microsomes
Anti-LP - Anti-Liver Pancreas Antigen
Anti-LC1 - Anti-Liver Citosol
Anti-SLA - Anti-Soluble Liver Antigen
Anti-tTG - Anti-Transglutaminase tecidular
AP - Anemia Perniciosa
APCA - Anti-Clulas Parietais Gstricas
AR - Artrite Reumatoide
ASMA - Anticorpos-Anti-Msculo Liso
BASO - Basfilos
BPI - Bacterial Permeability-Increasing protein
c-ANCA - Padro citoplasmtico nos Anti-Neutrophil Cytoplasma Antibodies
CBP - Cirrose Biliar Primria
CCP - Peptdeo Citrulinado Cclico
CD - Corrente Direta
CSP - Colangite Esclerosante Primria
DAI - Doena Autoimune
DC - Doena Celaca
DMTC - Doena Mista do Tecido Conjuntivo
ds-DNA - Acido Desoxirribonucleico de cadeia duplas
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xiv
EBV - Vrus Epstein Barr
ELISA - Enzime-Linked Immunosorbent Assay
ESP - Esfregao do Sangue Perifrico
FAB - Franco-Americano-Britnico
FI - Fator Intrnseco
FITC - Fluorescein-Labelled Anti-human Antibodies
FR - Factor Reumatide
FSC - Forward Scatter
FTA-ABS - Fluorescent Treponemal Antibody Absorption
GGT - Gama Glutamil Transpeptidase
GI - Granulcitos Imaturos
GME - Glicmia Mdia Estimada
GOT - Transaminase Glutmico Oxalactica
GPT - Transaminase Glutmico Pirvica
HAI - Hepatite Autoimune
HbA1c - Hemoglobina Glicada
HbF - Hemoglobina Fetal
HCM=MCH=HGM - Hemoglobina Corpuscular Mdia (Cell Hemoglobin Concentration
Mean)
HCT= Ht - Hematcrito
HDF - Focagem Hidrodinmica
HDW - Hemoglobin Distribution Wigth (Amplitude de Distribuio da Hemoglobina)
HEp2 - Human Epithelioma Pharynx n2
HFR - High Fluorescence Ratio
HGB=Hb - Hemoglobina
HFR - High Fluorescence Ratio
HPLC - High-Performance Liquid Chromatography
ICSH - Internacional Comitee for Standardization in Hematology
IFCC - International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
IFI - Imunofluorescncia Indireta
IK - ndice de Katz
IL - ndice de Lobularidade
IMI - Immature Myeloid Information
INSA - Instituto Nacional de Sade Doutor Ricardo Jorge
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IRF - Frao de Reticulcitos Imaturos
K3EDTA - Potassium (K3) Ethylene Diamine Tetraacetic Acid
LES - Lpus Eritematoso Sistmico
LFR - Low Fluorescence Ratio
LLA - Leucemia Linfoblstica Aguda
LLC - Leucemia Linfoctica Crnica
LMA - Leucemia Mielide Aguda
LMC - Leucemia Mielide Crnica
LUC - Large Unstained Cells
LYN - Linfcitos
MCHC=CHCM - Mdia da Concentrao de Hemoglobina Corpuscular
MCV=VCM - Volume Corpuscular Mdio
MSP - Morfologia do Sangue Perifrico
MFR - Middle Fluorescence Ratio
MONO - Moncitos
MPO - Mieloperoxidase
NCCLS - National Committee for Clinical Laboratory Standards
NGSP/DCCT - National Glycohemoglobin Standardization Program e Diabetes Control
and Complications
NRBC - Nucleated Red Blood Cells (Eritroblastos)
NEU - Neutrfilos
p-ANCA - Padro perinuclear nos Anti-Neutrophil Cytoplasma Antibodies
PCR - Protena C Reativa
PDW - Platelet Volume Distribution Wigth
Ph - Filadlfia
PLT - Plaquetas
PR3 - Proteinase 3
QC - Controlo de qualidade
RBC - Red Blood Cells (Eritrcitos)
RF- Corrente com Frequncia Radio
Rh - Rhesus
RIA - Imunoensaios Radioativos
SFL - Side Fluorescence
SLS-Hb - Surfactante Laurilsulfato de Sdio-Hemoglobina
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SI - Sistema Imunitrio
SSC - Side Scatter
RET - Reticulcitos
RDW - Red Cells Distribution Wigth
RNA - Ribonucleic Acid
UK-NEQAS - United Kingdom National External Quality Assessment Service
UV - Utra Violeta
VCM=MCV=VGM - Volume Corpuscular Mdio
V/HC - Volume/ Hemoglobin Concentration
VPM= MPV - Volume Plaquetar Mdio
VS - Velocidade de Sedimentao
VSM47 - Vascular Smooth Muscle
WBC - White Blood Cells (Leuccitos)
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RESUMO
Foi no Labeto, Laboratrio de Anlises Bioqumicas, S.A. (Grupo Beatriz Godinho)
que desenvolvi e consolidei os meus conhecimentos ao nvel das anlises clnicas.
Selecionei as reas de Hematologia e Autoimunidade para uma descrio mais
profunda e pormenorizada onde explico as metodologias utilizadas no laboratrio e os
critrios utilizados na interpretao e validao dos resultados analticos. Descrevo ainda de
uma forma sucinta, o processo de controlo de qualidade que permite ao Laboratrio
garantir a qualidade dos resultados fornecidos aos utentes.
Os procedimentos laboratoriais consistem fundamentalmente, na identificao,
deteo e quantificao de: substncias qumicas, clulas sanguneas, microrganismos,
anticorpos, entre outros elementos biolgicos, encontrados em amostras de produtos
orgnicos.
A partir de uma amostra biolgica, no laboratrio, podemos obter informaes
valiosas para o prognstico, diagnstico e monitorizao teraputica do utente, que so
decisivas na preveno e acompanhamento das mais variadas patologias.
ABSTRACT
Labeto, Laboratory of Biochemical Analysis, S.A. was the falicity where I developed
and consolidated my knowledge in the area of clinical analysis. The topics of Hematology and
Autoimmunity were selected for a more thorough and detailed description. In this work, we
highlighted the methodologies used in the laboratory, as well as the criteria applied in the
interpretation and validation of analytical results. Briefly, we also describe the process of
quality control that allows the lab to ensure the reliability of the results obtained and
delivered to users.
The procedures consist essentially in identifying, detecting and quantifying chemical
substances, blood cells, microorganisms, antibodies and other biological elements, performed
on samples of organic products.
We concluded that from a clinical sample worked on in the laboratory, we can gain
valuable insight that facilitates the prognosis, diagnosis and monitoring of therapy. This
information is crucial in the prevention of disease and monitoring of several pathologies.
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Introduo Relatrio de Estgio
1
CAPITULO I: INTRODUO
Este estgio surgiu no mbito do Mestrado em Anlises Clnicas e teve como principal
objetivo a aplicao prtica dos conhecimentos adquiridos na formao curricular em
diversas valncias que constituem um laboratrio.
O estgio decorreu no Laboratrio Labeto Centro de Anlises Bioqumicas, S.A.,
pertencente ao Grupo Beatriz Godinho, com sede em Leiria, no qual exero atividade
profissional com a categoria de Tcnica Superior, desde 2002.
O Labeto privilegia a polivalncia dos seus profissionais, pelo que, enquanto Tcnica
Superior de Laboratrio, tenho a oportunidade de desenvolver a minha atividade em todos
os setores do laboratrio, situao que se verificou tambm durante o estgio.
Com o conhecimento de todas as valncias do laboratrio, optei por elaborar o
relatrio de estgio nas reas de Hematologia e Autoimunidade, reas pelas quais me sinto
atrada e, desta forma, posso aprofundar os temas que vou discutir.
A Hematologia a rea que coloca a descoberto o mundo das clulas sanguneas
prontas a serem observadas e analisadas. As inmeras informaes que se podem retirar de
um hemograma, atravs da interpretao dos seus resultados, faz da hematologia um campo
de trabalho extremamente interessante.
No setor da Autoimunidade, utilizam-se tcnicas manuais e automatizadas para a
pesquisa e doseamento de autoanticorpos e anticorpos em serologia. A avaliao dos
resultados obtidos efetuada tendo em conta o histrico do doente, a sua condio
fisiolgica e a funo de cada anticorpo no organismo; uma pequena mas clara demonstrao
da complexidade do sistema imunitrio.
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Caraterizao do Laboratrio de Estgio Relatrio de Estgio
3
CAPITULO II: CARATERIZAO DO LABORATRIO DE ESTGIO
O grupo de Laboratrios Beatriz Godinho nasceu na localidade dos Pousos, em 1974,
com a criao do Labeto- Centro de Anlises Bioqumicas, S.A. Com o crescimento da
atividade baseado na confiana dos utentes, adquiriu novas instalaes em 1981, na cidade de
Leiria.
Numa poltica de desenvolvimento sustentado e de aproveitamento de sinergias, o
grupo adquiriu outros laboratrios que funcionam sob a gide Beatriz Godinho. Com o
mesmo objetivo, foram criadas as empresas Polidiagnstico, Polidiagnstico Empresas e
Laboratrio Tomaz. Tambm faz parte do grupo uma rede de farmcias e a Clnica Lus
Loureno.
Com uma abrangncia geogrfica significativa no centro do pas, o Laboratrio Beatriz
Godinho composto por mais de 120 unidades de colheita. Com um fluxo dirio de cerca
de 1300 utentes, possui uma equipa de colaboradores altamente qualificada, e est equipado
com aparelhos munidos de modernas tecnologias ao nvel das anlises clnicas. Tambm
dispem de excelentes programas informticos, que se tem revelado preciosas ferramentas
de trabalho, indispensveis para um desempenho com qualidade.
O Labeto possui desde 2003, a dupla certificao do Sistema de Gesto da Qualidade,
concedida pela APCER.
Em termos analticos, a fiabilidade dos resultados suportada pelo uso sistemtico de
controlos internos e externos, comprovada pelo bom desempenho obtido nos programas de
avaliao externa da qualidade.
A Diretora Tcnica - Dra. Beatriz Olinda de Oliveira Santos Godinho Tomaz e a Dra.
Maria Beatriz Tomaz - Especialistas em Anlises Clnicas, assumem a responsabilidade
mxima pelo laboratrio. Juntamente com a Dra. Isabel Bento destacam-se com funes de
validao biopatolgica e cooperao extrema, em todas as situaes dbias que possam
ocorrer. Tambm fazem parte da equipa de trabalho outros Especialistas em Anlises
Clnicas, Tcnicos Superiores de Laboratrio, Tcnicos de Anlises Clnicas, Enfermeiros,
Administrativos e Auxiliares.
As amostras que chegam ao laboratrio so, na sua maioria, efetuadas nos postos de
colheitas, onde so recebidos os utentes e registados os pedidos de anlises no sistema
informtico. A cada paciente atribudo um nmero de processo e um nmero de utente.
Estes nmeros so utilizados para gerar um cdigo de barras, nico para cada setor. No
laboratrio, as amostras j identificadas so distribudas pelo setor adequado.
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Relatrio de Estgio Caraterizao do Laboratrio de Estgio
4
No Labeto, as valncias do laboratrio esto divididas nos setores de: Bioqumica
Clnica, Bioqumica Manual, Bioqumica de Urinria, Autoimunidade,
Imunologia/Endocrinologia, Coagulao, Hematologia, Biologia Molecular e Bacteriologia/
Microbiologia. Cada um destes setores tem um responsvel especialista em anlises clnicas.
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Autoimunidade Relatrio de Estgio
5
CAPITULO III: AUTOIMUNIDADE
No setor da autoimunidade faz-se o estudo serolgico de doenas autoimunes e de
algumas doenas infeciosas. Aqui executei, manualmente e em diferentes aparelhos, as
tcnicas utilizadas na pesquisa e doseamento de autoanticorpos (AAcs) e anticorpos (Acs)
efetuados em amostras de soro de doentes. Os resultados obtidos so importantes para o
prognstico e diagnstico serolgico e, em alguns casos, para o seguimento da doena
autoimune (DAI). A avaliao destes resultados efetuada de acordo com o histrico do
doente e com o doseamento de outros parmetros, quer hematolgicos quer bioqumicos.
Nesta seco so processadas anlises como os Acs ANA, ANCA, AMA, ASMA, anti-
dsDNA, FTA-ABS, Chlamydia trachomatis, entre outras.
Neste captulo vou-me debruar nos testes laboratoriais executados pelas tcnicas de
Enzime-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Imunofluorescncia Indireta (IFI) e
Immunoblotting, relacionados com diagnstico das DAI. Apresento tambm alguns casos
clnicos que surgiram durante o estgio e que tive a oportunidade de analisar.
3.1 DOENAS AUTOIMUNES
O sistema imunitrio (SI) semelhante a uma fora de defesa, a sua funo
proteger o organismo de invasores externos, como por exemplo vrus, bactrias ou
parasitas. No entanto, podem existir invasores internos estimuladores do sistema
imunitrio ou clulas cancergenas, que conseguem fugir ao sistema de vigilncia comum. Se
o SI no for capaz de distinguir devidamente os invasores internos, o individuo pode
desenvolver uma DAI ou um cancro. (1)
Se o SI deixar de funcionar normalmente, os invasores internos atacaro os rgos do
individuo e podem ocorrer dois tipos de doenas DAIs:
Um tipo ocorre devido a uma disfuno predominante da unidade celular
(clula T). Neste caso, as clulas T atacam os tecidos do prprio, que acabam por ser
destrudos.
O outro tipo originado por alteraes especficas do sistema de clulas B e
pela produo de AAcs. Os linfcitos B no reconhecem os tecidos do prprio e
produzem Ac(s) dirigidos contra o prprio organismo. (1)
A classificao das DAIs, mediadas por clulas T e B, essencial para a etiologia e
diagnstico da patologia. A solicitao adequada de anlises laboratoriais imprescindvel
porque cada doena tem o seu perfil especfico de AAcs. Em alguns casos, a presena de
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Relatrio de Estgio Autoimunidade
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determinado(s) AAc(s) pode representar uma especificidade de aproximadamente 100% para
o diagnstico. Infelizmente, noutros casos, esta especificidade pode ser bastante reduzida, no
entanto, a deteo de AAcs uma ferramenta de diagnstico muito til. (1)
A classificao das DAIs pode ser feita de acordo com o mecanismo que est na
origem das leses e em funo do rgo (especficas de rgo) ou rgos lesados
(sistmica).
Na DAI Especfica de rgo, os Acs produzidos tm afinidade para um antignio (Ag)
alvo que s existe em determinados tipos de clulas, tecidos ou rgos e cuja destruio
lenta ou disfuno induzida pela ligao Ag-Ac. As DAI Sistmicas ocorrem quando os Acs
produzidos tm afinidade para um Ag comum a muitas clulas. Todas as clulas portadoras
desse Ag vo ser afetadas devido acumulao de complexos Ag-Ac o que provoca o
desenvolvimento de reaes inflamatrias e danos nos tecidos. (1)
A presena de AAcs por si s, no sinnima de DAI. Estes devem estar associados a
um quadro clnico compatvel e devem ser feitos estudos subsequentes assim como a sua
monitorizao. De salientar que alguns AAcs, quando presentes, podem ser preditivos de
certas patologias. (1)
As causas das DAIs so multifatoriais, como a predisposio gentica, fatores
imunolgicos, hormonais e ambientais, alguns dos quais influenciam a exacerbao ou
remisso da doena. (1)
3.2 AMOSTRAS NA SEROLOGIA AUTOIMUNE
O soro a analisar deve ser processado no prprio dia, contudo, quando tal no
possvel, as amostras podem ser conservadas por um perodo mximo de uma semana, entre
os 2C e os 8C. Para se armazenarem durante mais tempo, as amostras devem ser
acondicionadas a -20C. Neste caso, recomendada a adio de azida de sdio para
estabilizar a atividade dos Acs, que eventualmente estejam presentes na amostra. Os ciclos
de congelao e descongelao devem ser evitados, uma vez que diminuem a atividade dos
Acs. (2)
3.3 IMUNOENSAIOS NO DIAGNSTICO SEROLGICO DAS DOENAS
AUTOIMUNES
A especificidade da interao entre Ag e Ac leva ao desenvolvimento de vrios ensaios
imunolgicos, que podem ser usados na deteo de ambos.
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Autoimunidade Relatrio de Estgio
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Atualmente, encontra-se disponvel no mercado uma grande variedade de
imunoensaios baseados em diferentes princpios e cujas tcnicas variam desde reaes
cruzadas, precipitao, aglutinao, imunoensaios radioativos (RIA), enzimticos (ELISA ou
EIA), immunoblotting (Western Blotting), imunoprecipitao, imunofluorescncia, entre outros.
(3)
Neste ponto sero discutidos os imunoensaios executados no Labeto para o
diagnstico/monitorizao de DAIs.
3.3.1 IMUNOENSAIO ENZIMTICO
ELISA - Enzime-Linked Immunosorbent Assay
Existem inmeras variantes do ensaio imunoadsorvente ligado enzima (ELISA). A
tcnica de ELISA pode ser indireta, em sanduche, competitiva ou por quimiluminescncia.
Esta tcnica pode ser utilizada para detetar ou quantificar a presena de Acs ou de Ags. Para
a quantificao o mtodo usa uma curva-padro com base em concentraes conhecidas de
Acs ou Ags e, a partir desta, determinada a concentrao destes elementos na amostra. (3)
Na tcnica de ELISA indireto, a amostra adicionada ao poo da microplaca revestido
com o Ag, fase slida, e deixado a reagir. Aps a lavagem, que retira o Ac livre, a presena
do Ac ligado ao Ag detetada pela adio de um Ac secundrio anti-isotipo conjugado
enzima (peroxidase-labelled anti-human antibodies - POD) que se liga ao Ac primrio. Numa
segunda lavagem, remove-se o anticorpo secundrio livre e adiciona-se um substrato
cromogneo que se liga enzima e promove uma reo colorimtrica. A intensidade da cor
proporcional concentrao de anticorpos na amostra de soro. O produto de reao
colorido medido por espectrofotometria (Figura 1). (3)
Figura 1: Esquema da reao, que ocorre em cada poo da tira da microplaca, na tcnica de ELISA indireto.
http://www.google.pt/imgres?imgurl=http://www.euroimmun.us/euroimmunus/imgs/ELISA-Test-Principle-US1.jpg&imgrefurl=http://www.euroimmun.us/technology/elisa&h=1582&w=1500&tbnid=XyIcz_ETrV0eoM:&zoom=1&docid=ZJDbVAaz3SZlUM&ei=f8_UU5XHO4m70QXBmoCAAg&tbm=isch&ved=0CEIQMygaMBo&iact=rc&uact=3&dur=784&page=2&start=26&ndsp=24https://www.google.pt/imgres?imgurl=http://www.pla2r.com/uploads/pics/serologischernachweis_01.jpg&imgrefurl=http://www.pla2r.com/serologischer_nachweis.html&docid=qAjqKo67Kv3nZM&tbnid=0XPnEJq61156hM:&w=462&h=277&ei=Is3UU8OfKaLS0QW9w4HACA&ved=0CAIQxiAwAA&iact=c
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Relatrio de Estgio Autoimunidade
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No Labeto, as anlises processadas recorrendo tcnica de ELISA, so automatizadas
e executadas no aparelho Analyser I-2P.
3.3.2 IMUNOFLUORESCNCIA
Os anticorpos podem ser marcados com molculas com propriedades fluorescentes.
As molculas fluorescentes absorvem a luz de um determinado comprimento de onda e
emitem-na em outro. Se a molcula de Ac estiver marcada com o corante fluorescente
(fluorocromo), os imunocomplexos Ag-Ac podem ser detetados com um microscpio de
fluorescncia (equipado com uma luz UV) pela emisso de uma luz colorida, quando
excitados por uma luz com o comprimento de onda apropriado. Na tcnica de
imunofluorescncia as substncias fluorescentes mais usadas so a fluorescena e a rodamina,
e com menos frequncia, a ficoeritrina. No laboratrio usada a fluorescena que absorve a
luz azul (490 nm) e emite uma luz fluorescente amarela-verde (517 nm). (3)
Para a determinao de AAcs ou Acs so usadas, como substratos de Ag, clulas,
sees de tecidos ou substncias caracterizadas bioquimicamente. (4)
No mtodo de imunofluorescncia indireta, se a amostra for positiva, o Ac especfico
presente numa amostra de soro diludo reage com o Ag fixado numa fase slida. Numa
segunda fase, o complexo Ag-Ac corado com um conjugado de fluorescein-labelled anti-
human antibodies (FITC) e visualizada a sua fluorescncia ao microscpio (Figura 2). As
amostras positivas podem ser tituladas em vrios passos.
Figura 2: Tcnica de IFI. a) Esquema da reao que ocorre na IFI; b) Exemplo de uma lmina, usada em IFI,
com os diferentes tipos de substrato em mosaico; c) Padres de fluorescncia em tecidos, clulas e dots
visualizados no microscpio de fluorescncia.
a) b) c)
https://www.google.pt/imgres?imgurl=http://www.euroimmun.us/euroimmunus/imgs/IFT-Test-Principle-US.jpg&imgrefurl=http://www.euroimmun.us/technology/immunofluorescence&docid=ZA7y14DTOb0utM&tbnid=hp_Zk3CxacZHeM:&w=1400&h=2031&ei=kA3VU_XOHvOR0QXRyYGoBw&ved=undefined&iact=chttp://www.google.pt/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=Ef9QCDO5mr_p8M&tbnid=P50ZNVP-Ki5eeM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.immunfluoreszenz.de/index.php?id=1638&L=1&ei=ddjUU6uFCsnT0QWL14GgDg&bvm=bv.71778758,d.d2k&psig=AFQjCNEue1J8jTA_SK4-sjCQtvUHFQYwbg&ust=1406544257304368https://www.google.pt/imgres?imgurl=http://www.euroimmun.us/img/ANCA_sextett_EN_01.jpg&imgrefurl=http://www.euroimmun.us/recent-news/anca-diagnostics-at-a-glance&docid=xetjvLcYS99bkM&tbnid=ep3mKADimfYEoM:&w=320&h=364&ei=O9vUU46zIc2Y1AXU2YHgAw&ved=0CAIQxiAwAA&iact=c
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Autoimunidade Relatrio de Estgio
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O procedimento para executar as tcnicas de IFI pode ser feito manualmente ou
em aparelhos automticos. No Labeto, quando processado um grande nmero de
amostras, utiliza-se o analisador Mago Plus.
3.3.3 IMMUNOBLOT
EUROLINE: Tcnica de Identificao de um Extenso Perfil de Anticorpos
Nesta tcnica, as tiras de membrana fixadas numa folha sinttica, so revestidas com
finas linhas paralelas de vrios antignios purificados. Estes so geralmente obtidos por
cromatografia de afinidade e so utilizados em fase slida. Se a amostra for positiva, os Acs
especficos, presentes no soro diludo, ligam-se aos Ags acoplados fase slida. De seguida
adicionado o conjugado que tem Acs humanos marcados com fosfatase alcalina (alkaline
phosphatase-labelled anti-human antibodies- AP). Nesta segunda incubao, os anticorpos
ligados reagem com um segundo Ac. Num terceiro passo, os Acs ligados so corados com
uma soluo cromognica que capaz de promover uma reao colorimtrica, aparecendo
uma intensa faixa escura na linha do respetivo Ag. De acordo com o espectro de Ags
utilizados, possvel analisar vrios Acs simultaneamente, sob condies idnticas (Figura 3).
(4)
No Labeto, o protocolo para executar testes pela tcnica de Imunoblot processado
no analisador Autolipa. Pode-se optar por um procedimento semiautomtico ou automtico,
dependendo do nmero de amostras a analisar.
A avaliao quantitativa das tiras de teste Euroline feita no programa EUROLineScan
da Euroimmun. O EUROLineScan reconhece a posio das tiras, identifica as bandas e mede
a sua intensidade (Figura 3). (4)
Figura 3: Tecnica de Imunoblot. a) Esquema da reao que ocorre no Imunoblot; b) Exemplos de tiras de testes
Euroline depois de encobadas com a mostra; c) Avaliao das tiras no programa EuroLineScan da Euroimmun.
a) b) c)
https://www.google.pt/imgres?imgurl=http://www.euroimmun.us/euroimmunus/imgs/Blot-Test-Principle-US1.jpg&imgrefurl=http://www.euroimmun.us/technology/blot-techniques&docid=p7JtkP2SEPAmQM&tbnid=X1_i8_JU5KSqXM:&w=1500&h=1658&ei=zQ3VU5vsLIWc0QXGlYDYCA&ved=undefined&iact=chttps://www.google.pt/imgres?imgurl=http://www.euroimmun.com/uploads/pics/EUROLINE_01.jpg&imgrefurl=http://www.euroimmun.com/index.php?id=euroline&L=1&docid=qYyKBJfhfvbLnM&tbnid=xxlsCpoGyvT64M:&w=240&h=564&ei=C8zUU7L9CYOc0QWcloHwAg&ved=0CAIQxiAwAA&iact=c
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Relatrio de Estgio Autoimunidade
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3.4 TESTES NO DIAGNSTICO DE DOENAS AUTOIMUNES SISTMICAS E
ESPECIFICAS DE RGOS
A colaborao entre a clnica e o laboratrio importante para se chegar rapidamente
ao diagnstico correto. Envolve uma avaliao clnica do paciente em conjunto com testes
especficos para o diagnstico.
Os testes de rotina incluem o Hemograma, Velocidade de Sedimentao (VS), Protena
-C-Reativa (PCR), Eletroforese das Protenas Sricas e as Fraes dos Complementos C3 e
C4. A maioria dos doentes com DAI produz um perfil caracterstico de AAcs que pode
ajudar o mdico a estabelecer um diagnstico e prognstico correto, facilitando o
tratamento e monitorizao do doente (Tabela I). (1)
Tabela I: Doenas autoimunes cuja deteo dos autoanticorpos feita no Labeto.
Doena Autoimune Sistmica Autoanticorpos
Lpus Eritematoso Sistmico (LES)
ANA, dsDNA, Nucleossomas, Histonas,
Sm, U1-RNP, SS-A (Ro, 60kDa), SS-B (La),
Ribossomal P Protein, Ku, Ciclin I
(PCNA), NuMA
Lpus Eritematoso Medicamentoso ANA, Histonas
Sndroma de Sjgren ANA, SS-A (Ro, 60kDa), SS-B (La)
Doena Mista do Tecido Conjuntivo
(DMTC) (Sharps Syndrome) ANA, U1-RNP
Poliomiosite/Dermatomiosite
ANA, PM-Scl, U1-RNP, Jo-1, Ku,
Fibrilharina (U3-RNP), PL-7, PL-12, Mi-2
Esclerodermia Sistmica Progressiva (F.
Difusa)
ANA, PM-Scl, Scl70, Fibrilharina (U3-
RNP), RNA Polimerase I, NOR90, 7-2-
RNP (To)
Artrite Reumatoide CCP, FR
Doenas Autoimunes Hepticas Autoanticorpos
Cirrose Biliar Primria (CBP) ANA, Sp100, PML, gp210, AMA, AMA M2-
3E (BPO)
Hepatite Autoimune Tipo I ANA, ASMA, F-actina, LSA/LP
Hepatite Autoimune Tipo II LKM 1 (CY450 IID6), LC1,
Colangite Esclerosante Primria (CSP) pANCA (atpico)
Doenas Autoimunes do
Estomago Autoanticorpos
Gastrite Autoimune/ Anemia Perniciosa Clulas Parietais (APCA), Fator Intrnseco
(FI)
Continua
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Autoimunidade Relatrio de Estgio
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Continuao
Doenas Autoimunes do Intestino Autoanticorpos
Doena Celaca Transglutaminase (tTG) (IgG/IgA),
Endomisium (IgG/IgA), Gliadina (IgG/IgA),
Colite Ulcerosa p-ANCA, Lactoferrina
Vasculites Autoanticorpos
Granulomatose de Wegener cANCA tipo Antiproteinase 3 (PR3)
Sndrome de Churg-Strauss
cANCA tipo Antiproteinase 3 (PR3),
pANCA tipo Mieloperoxidase 3 (MPO),
Elastase, Catepsina G, Lactoferrina e BPI
Poliangeite Microscpica pANCA tipo Mieloperoxidase 3 (MPO),
Elastase, Catepsina G, Lactoferrina
De seguida vo ser referidos alguns testes, executados no Labeto, uteis no diagnstico
das DAIs. Em alguns casos sero apresentados casos clnicos que acompanhei durante a
realizao no meu estgio.
3.4.1 DOENAS AUTOIMUNES SISTMICAS: TESTES
3.4.1.1 ANTICORPOS ANTI NUCLEARES
A pesquisa de Anticorpos Antinucleares (ANA) deve ser feita quando h suspeita de
DAIs, e imprescindvel que os resultados obtidos sejam sempre interpretados no contexto
dos dados clnicos do doente. O ANA tm interesse no auxlio ao diagnstico de DAIs
como Lpus Eritematoso Sistmico (LES), na Doena Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC),
Artrite Reumatoide (AR), Esclerose Sistmica Progressiva, Poliomiosites /Dermatomiosites,
Sndrome de Shgren e outras como a Cirrose Biliar Prmria (CBP) e a Hepatite
Autoimune.
ANA - IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA
A tcnica de IFI em substrato de clulas HEp2 (Human Epithelioma Pharynx n2)
excelente para o rastreio dos Acs dirigidos contra os Ags do ncleo e citoplasma das clulas,
pelo que considerado o mtodo de referncia. Permite detetar ao mesmo tempo um
grande nmero de AAcs com a vantagem se ser fcil de executar. uma tcnica bastante
sensvel que contrasta com uma baixa especificidade: apenas alguns padres so especficos
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Relatrio de Estgio Autoimunidade
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de alguns antignios e muitas especificidades diferentes do origem a padres semelhantes.
(2)
Os AAcs pesquisados por IFI, em substrato HEp-2, esto associados a determinados
padres de imunofluorescncia, que embora meramente indicativos, podem, tanto o ttulo
(mais sugestivo quanto mais elevado) como o padro, ser muito informativos por serem
caractersticos de determinado(s) Ac(s). O componente celular no qual se localiza o Ag
que determina o padro visual que se observa na fluorescncia. J esto descritos mais de 30
padres de imunofluorescncia sendo alguns deles muito raros. Na Figura 4 esto
representados alguns dos padres de imunofluorescncia mais frequentes em clulas HEp2.
(2)
Figura 4: Padres de fluorescncia em clulas HEp2.
Quando, ao laboratrio pedida a anlise ANA, o secreening feito pela tcnica IFI. A
determinao dos Acs feita qualitativa e quantitativamente. So utilizadas lminas com um
substrato combinado de HEp2/Fgado de primata com o qual a amostra diluda incubada.
As amostras so testadas com uma diluio de 1/160. No caso da fluorescncia da
amostra ser sugestiva de um ttulo a 1/640 so feitas diluies para aferir a intensidade da
fluorescncia. Os resultados so dados como negativos ou positivos com ttulo de 1/160,
1/320, 1/640 ou >1/640. Quando a amostra positiva reportado o padro de fluorescncia
que pode ou no ser confirmado por mtodos com maior especificidade (ELISA ou
Imunoblot).
Ttulos positivos, ainda que baixos, podem ser detetados em idosos, grvidas, doentes
com infees crnicas, neoplasias e em muitas outras patologias. (1)
ANA - SCREENING POR ELISA
O teste ANA por ELISA permite fazer uma determinao qualitativa da presena dos
AAcs da classe IgG no soro do doente, contra uma pool de vrios Ags do ncleo e
-
Autoimunidade Relatrio de Estgio
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citoplasma das clulas. No Labeto, o kit usado para fazer o screen dos ANA por ELISA
permite determinar 11 Ags alvo diferentes:
Sm - uma partcula complexa e consiste em diferentes protenas especificas (B,
B`, D, E F e G) associadas ao RNA;
nRNP/Sm nRNP - o Ag alvo so 3 polipeptdeos ligados ao U1-RNA (U1-RNA,
U1-RNA-A e U1-RNA-C);
SS-A (Ro) - o Ags alvo so protenas ligantes Y1-5RNA (52kDa, 60kDa);
Ro-52 - Ag alvo apenas a ribonucleoprotena de 52kDa;
SS-B - fosfoprotena com peso molecular de 48kDa;
Scl-70 - uma enzima DNA Topoisomerase I;
Jo-1- histidil-tRNA sintetase;
PCNA-Proliferanting Cells Nuclear Antigen- protena de 36kD auxiliar da DNA
polimerase;
PM-Scl - complexo de 11 pptidos nucleolares, sendo os dois principais os PM-
Scl75 e PM-Scl100;
Protena P Ribossomal - Ags alvo so 3 fosfoprotenas da subunidade ribossomal
60S (P0 (38kDa), P1 (19kD), e P2 (17kDa));
Centrmero- Ags alvo so 4 protenas do centrmero (CENP-B (80kDa), CENP-
A (17kDa), CENP-C (140kDa) e CENP-D (50kDa)).
ANA IMUNOBLOT
No caso do resultado do ANA screen ser positivo, faz-se a determinao quantitativa
individual do(s) AAc(s) presentes na amostra de soro do doente utilizando a tcnica
Imunoblot. O kit usado o Euroline ANA Prolile 3 da Euroimmun. Este kit permite fazer a
identificao de AAcs humanos, da classe IgG, contra 14 Ags diferentes (Figura 5).
Figura 5: Tira Euroline ANA Profile 3 revestida com 14 Ags.
Sabendo o padro de imunofluorescncia, os AAcs presentes no soro do doente, o
resultado dos testes hematolgicos e bioqumicos e conhecendo o quadro clinico do
paciente, o mdico consegue orientar o diagnstico do individuo.
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Em anexo, encontra-se uma descrio sinttica de alguns padres de fluorescncia
correspondentes aos diferentes AAcs do ncleo e do citoplasma, e respetivas associaes
clnicas.
3.4.1.2 ANTICORPOS ANTI-DSDNA
LPUS SISTMICO ERITEMATOSO
O Lpus Sistmico Eritematoso (LES) uma DAI sistmica em que podem ser afetados
vrios rgos, como por exemplo, pele, articulaes, rins e tecido sanguneo. uma doena
predominante em mulheres jovens, com um pico de incidncia entres o 15 e os 40 anos. A
etiologia desconhecida, no entanto, na base da doena est uma desregulao imunolgica
que pode ter como causa fatores genticos, hormonais e ambientais. (1, 5)
O termo anticorpo anti-dsDNA refere-se, habitualmente, aos Acs que se ligam
especificamente ao DNA de dupla cadeia (dsDNA). So muito especficos para o LES e fazem
parte dos critrios de diagnstico para o Lpus segundo a classificao do American College of
Rheumatology. Cerca de 85% dos indivduos saudveis em que estes Acs foram detetados,
desenvolveram LES nos 5 anos seguintes. (1)
Durante a doena, imunocomplexos de dsDNA e AAcs correspondentes, depositam-
se nos capilares subcutneos, rins, pulmes e outros rgos, causando leso. Existem
evidncias que o primeiro Ag alvo, com relevncia patolgica, a ser atingido o complexo
DNA/Nucleossomas. (6, 7)
A determinao e doseamento dos Acs humanos da classe IgG contra o dsDNA, no
Labeto, so feitos recorrendo tcnica de ELISA. A quantificao dos anti-dsDNA
importante tanto para o prognstico do LES, como para o controlo da atividade da doena.
(8)
CASO CLNICOS DE LPUS
LUPUS SISTMICO ERITEMATOSO (LES)
Homem de 22 anos fez anlises no laboratrio, (Tabela II; Resultados 1), passados 6
meses repetiu algumas das anlises (Tabela II; Resultados 2), a informao clnica do
processo refere que toma medicamento para o Lpus.
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Tabela II: Resultados das anlises clinicas a um doente com LES apurados intervalo de seis meses.
Anlise Resultado 1 Resultado 2 Valor Ref.
ANA - Anticorpos
Antinucleares e Anti
Citoplasmticos
Positivo:
Titulao:1/640
Ncleo - Homogneo
Nuclolos -Negativos
Mitoses - Positivas
Citoplasma: Negativo
------------
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O valor dos Complementos C3 e C4 esto baixos, devido, muito provavelmente,
ativao do sistema complemento provocada pela inflamao. So marcadores uteis na
avaliao da atividade da doena. (3)
Tambm frequente ocorrer hipergamaglobulinmia nas DAIs. No LES estes valores
podem estar normais ou muito elevados dependendo da fase da doena. (5)
O envolvimento renal frequente em doentes com LES, pelo que mais de 70% dos
doentes desenvolvem doena renal, classificada pela World Health Organisation de Nefrite
Lpica. (9)
Este doente apresenta parmetros laboratoriais indicativos de doena renal:
proteinograma com valores nas diferentes fraes caractersticos de Sndrome Nefrtico;
Depurao da Creatinina e Proteinuria com resultados elevados; a anlise Tipo II revela a
presena de protena e cilindros hialinos na urina.
LPUS INDUZIDO POR FRMACOS
Mulher de 46 anos fez anlises no laboratrio, refere estar a tomar medicamentos para
a tiroide e Plaquinol (medicamento para o tratamento do Lpus).
Entre as anlises prescritas pelo clnico esto o ANA, os Acs. anti-dsDNA, anti-
SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-RNP e anti-Sm (Tabela III).
Tabela III: Resultados das anlises prescritas pelo clnico.
Anlise Resultado Valor Referncia
ANA Ac-Anti -
Nucleares e
Citoplasmticos
Positivo:
Titulao:1/640
Ncleo -Fino granular denso
Nuclolos -Negativos
Mitoses - Positivas
Citoplasma: Granular 1+
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Autoimunidade Relatrio de Estgio
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Em relao ao resultado do ANA de salientar: o ttulo da fluorescncia (1/640) que
tanto mais sugestivo de DAI quanto mais elevado; as mitoses positivas remetem-nos para a
existncia de Acs anti-dsDNA justificados pelo valor de 138,1 UI/mL dos Acs anti-dsDNA,
detetados por ELISA.
A deteo dos Acs anti-SS-A/Ro, anti-SSB/La, anti-RNP e Anti-Sm foi feita com o teste
ANA Profile 3, pela tcnica Imunoblot (Figura 6).
Figura 6: Resultado da tira de Ana Profile 3 incubada com a amostra de soro do doente.
O resultado do teste revela a presena no soro de AAcs contra os Ag SSA/Ro-60 e
Ro-52 os quais esto associados a vrias doenas autoimunes como Sndrome de Sjgren,
LES, Lpus Neonatal e outras. A deteo de Ac. anti-Histonas orienta-nos para um Lpus
Induzido por Frmacos, cuja prevalncia, nesta patologia, de >95%. No entanto, de
referir que DAIs como LES, Artrite Reumatoide (AR) tambm podem ter Ac. anti-Histonas
mas com uma menor prevalncia. (5)
A mulher, em causa neste caso clnico, referiu estar a tomar medicamentos para a
tiroide e alguns frmacos antitiroideanos pertencem ao grupo de medicamentos provveis
indutores de Lpus. (10)
Aquando do contacto com o clnico este confirmou trata-se de Lpus Induzido por
Frmacos, uma vez que j havia descartado a possibilidade de outras DAIs pela realizao de
testes complementares.
O Lpus Induzido por Frmacos descrito como tendo um desenvolvimento dos
sintomas semelhantes ao LES, mas est relacionado com a exposio a drogas ao longo do
tempo. A resoluo do quadro clnico ocorre com a suspenso do medicamento
desencadeante. O mecanismo considerado, de uma forma geral, para a induo de DAI
mediada por frmacos, a ativao inapropriada do SI. (10)
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3.4.1.3 ANTICORPOS ANTI-PEPTDEO CITRULINADO CCLICO
ARTRITE REUMATOIDE
A Artrite Reumatoide (AR) umas das DAIs mais comuns. Pode ocorrer em qualquer
idade incidindo com maior frequncia entre os 25 e 45 anos e depois dos 60. caracterizada
pela inflamao crnica da membrana sinovial que se propaga simetricamente das pequenas
para as grandes articulaes.
Os sintomas iniciais incluem inchao doloroso das articulaes dos dedos e rigidez
matinal. Se a AR no for tratada, com o passar do tempo, h uma destruio progressiva das
articulaes devido eroso das cartilagens e do osso, o que provoca deficincia e
incapacidade do individuo. Com a evoluo da doena outros rgos como corao,
plumes e olhos podem sofrer danos severos. (9)
Um diagnstico precoce e o comeo imediato de terapia adequada necessrio para
manter a doena sobre controlo e evitar leses mais graves que ocorrem com o passar do
tempo. O diagnstico laboratorial pode ajudar a identificar casos de AR e a avaliar a
atividade da doena. Para alm dos parmetros inflamatrios em geral, o teste serolgico
mais comum, no caso de suspeita de AR era, at h pouco tempo, a determinao do Fator
Reumatoide (FR). (5, 9)
Os FR so AAcs, predominantemente da classe IgM, dirigidos contra as
imunoglobulinas e ocorrem em 60-80 % dos pacientes com AR. um marcador sensvel mas
no muito especfico para a AR, uma vez que est presente em vrias infees e em DAIs
como o LES, Sndrome de Sjgren e Esclerodermia. (9)
Presentemente, o marcador serolgico mais especfico para a AR so os Acs contra o
Peptdeo Citrulinado Cclico (CCP). Acs anti-CCP so geralmente da classe IgG e tm uma
especificidade de 98 % para a AR. Eles so um bom marcador preditivo, uma vez que podem
ser encontrados no soro de doentes numa fase inicial da doena (79 %) e muitas vezes anos
antes do aparecimento dos primeiros sintomas. O ttulo dos Acs anti-CCP, geralmente,
correlaciona-se com a atividade da doena sendo um importante marcador de prognstico,
diagnstico e evoluo da doena. (11, 12, 13)
Os Acs anti-CCP tambm podem ser usados na diferenciao entre AR e outras
doenas reumticas sistmicas. (11)
Os testes de ELISA so muito usados para detetar a presena dos Acs anti-CCP. No
Labeto, usado o kit anti-CCP IgG da Euroimmun, para a determinao quantitativa, in
vitro, dos Acs anti-CCP da classe IgG.
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Autoimunidade Relatrio de Estgio
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CASO CLNICO DE ARTRITE REUMATOIDE
Mulher de 67 anos fez no laboratrio as anlises prescritas pelo seu mdico
assistente. Na anlise dos resultados verificou-se que os valores alterados esto relacionados
com os marcadores de inflamao e com parmetros imunolgicos (Tabela IV).
Tabela IV: Resultados das anlises, da mulher de 67 anos, com valores alterados.
Anlise Resultado Valor de Referncia
Plaquetas 453 453 140 - 440 x 109/L
VS 90 90 0 - 30 mm
Fibrinognio 526 526 180 - 350 mg/dL
Protena C Reativa 6,81 6,81
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Relatrio de Estgio Autoimunidade
20
Pelo que foi j foi referido acerca do FR e do Ac. anti-CCP e, tendo em conta os
resultados elevados destes marcadores serolgicos, podemos dizer que a doente tem AR.
Para reforar este diagnstico, na anlise ANCA, obteve-se um p-ANCA formol
sensvel, cuja prevalncia na AR de 45% quando associado ao Ag lactoferrina (ver ponto
3.4.2.4.1). O ANA positivo muito frequente em doentes com AR, no entanto, um teste
pouco sensvel e especfico, pelo que no deve ser usado no diagnstico desta doena. (9)
Como o ttulo dos Acs. anti-CCP est relacionado com a atividade da doena e os
valores dos parmetros relacionados com processos inflamatrios esto elevados, levam-nos
a prossupor a existncia de um processo inflamatrio em fase aguda.
3.4.2 DOENAS AUTOIMUNES ESPECIFICAS DE RGO: TESTES
3.4.2.1 DOENAS AUTOIMUNES HEPTICAS
3.4.2.1.1 ANTICORPOS ANTI-MITOCNDRIA
Cirrose Biliar Primria
A Cirrose Biliar Primria (CBP) uma doena heptica autoimune caracterizada por
uma colestase crnica. A leso morfolgica deve-se a uma inflamao e destruio dos
ductos biliares intra-hepticos que condiciona a eliminao da blis. Inicialmente os sintomas
so muitos gerais como fadiga e prurido que pode ser generalizado ou limitado palma das
mos e ps. Depois de algum tempo aparece ictercia e hiperpigmentao da pele e
posteriormente, aparecem sintomas que traduzem a existncia de colestase assim como a
acumulao de lpidos. Por fim aparece ascite e hipertenso portal. A CBP afeta
principalmente mulheres entre os 40 e os 50 anos. (5)
Anticorpos anti- Mitocndria (AMA) so um grupo heterogneo de Acs, no
especficos de rgo, que se dirigem contra diferentes componentes das mitocndrias.
Pertencem fundamentalmente classe das imunoglobulinas IgG, ainda que se detetem
tambm Acs das classes IgM e IgA. Estes AAcs so considerados os marcadores
imunolgicos mais sensveis e especficos da CBP, fazendo a sua deteo praticamente
diagnostico, mesmo na ausncia de sintomas e com Fosfatase Alcalina srica normal. Esto
descritos at ao momento nove Ags mitocondriais (M1 a M9). Na CBP podem ocorrer Acs
anti-M2, M4, M8 e M9, mas apenas os anti-M2 so especficos da doena. Os Acs AMA-M2-
3E (anticorpos anti-subunidades E2 das -2 oxocido desidrogenases) e AMA-M2 (anticorpos
anti complexo piruvato desidrogenase) esto presentes na maioria dos pacientes com CBP.
(5, 9)
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Autoimunidade Relatrio de Estgio
21
possvel identificar no ANA Ags alvo com elevada prevalncia na CBP. So eles: dois
componentes do complexo poro nuclear (gp210 e p62), que esto associados ao padro
perinuclear; os Ags PML e Sp100, que geram um padro de dots nucleares na IFI.
A IFI permite observar um padro clssico de fluorescncia com a marcao intensa
das mitocndrias no citoplasma das clulas. Classicamente utilizam-se como substrato cortes
de rim, estmago e fgado de rato. Podem ainda ser utilizados outros substratos como as
VSM47 (Vascular Smooth Muscle) e HEp-2 que ajudam na identificao dos AAcs. (16)
Os padres de fluorescncia no AMA diferem em funo do substrato (Figura 7):
AMA no fgado - fluorescncia granular no citoplasma dos hepatcitos;
AMA nas clulas VSM47 - citoplasma com padro granular mdio disperso;
AMA no estmago - padro citoplasmtico granular de distribuio uniforme;
AMA no rim - fluorescncia granular no citoplasma das clulas dos tbulos renais,
que mais intensa nos tbulos distais e que contrasta com a fraca fluorescncia dos
glomrulos renais. (16)
Figura 7: Padres de fluorescncia no AMA em diferentes substratos: a) Fgado de rato; b) Clulas VSM47; c)
Estmago de rato; c) Rim de rato.
3.4.2.1.2 ANTICORPOS ANTI - MSCULO LISO / ANTICORPOS ANTI - MICROSSOMAIS
HEPTICOS E RENAIS
HEPATITE AUTOIMUNE
Hepatite Autoimune (HAI) uma doena inflamatria progressiva crnica que provoca
a necrose do fgado. Afeta predominantemente as mulheres (75 % dos casos). (5)
A HAI pode ser definida por uma infeo do fgado que se mantem por mais de seis
meses e cuja etiologia desconhecida. caracterizada pela elevao das transaminases,
hipergamaglobulinmia, elevados ttulos de Acs especficos no soro e alteraes histolgicas
no fgado. A HAI tem evoluo para cirrose se no for tratada. considerada uma DAI
devido associao a outras desordens hepticas autoimunes e eficcia da terapia
imunossupressiva que inclui remisso clnica, bioqumica e histolgica na maioria dos casos.
a) b) c) d)
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Relatrio de Estgio Autoimunidade
22
A HAI pode ser classificada em HAI Tipo I, II de cordo com os AAcs associados. A
HAI Tipo I caraterizada por apresentar Acs anti-Musculo Liso (ASMA), anti-SLA (Soluble
Liver Antigen) e anti-LP (Liver Pancreas Antigen). Por sua vez, a HAI Tipo II tem como
marcadores os Acs anti-Microssomais Hepticos e Renais (anti-LKM1) e os anti-LC1(Liver
citosol). (9)
Os vrios Acs circulantes detetados por IFI, e que ocorrem na maioria dos doentes
com HAI, tm-se revelado muito importantes no diagnstico doena. (16)
ANTICORPOS ANTI- MSCULO LISO
Os Acs anti-Msculo Liso (ASMA) so Acs contra diferentes componentes do
citoesqueleto, os principais dirigem-se contra a actina, e os menos frequentes contra a
tubulina, tropomiosina e vimentina. (5)
Os ASMA com especificidade anti-F-actina so considerados marcadores da HAI tipo I.
A pesquisa destes Acs efetuada em cortes de tecidos de fgado, estmago e rim de rato, e
opcionalmente nas clulas VSM47 e HEp-2. A F-actina quando presente origina padres de
imunofluorescncia muito caractersticos (Figura 8):
Rim - fluorescncia nos vasos sanguneos e nos glomrulos renais sendo muito
caracterstica no espao peritubular (aspeto de espinhos);
VSM47 - fluorescncia nos filamentos de F-actina que so longos e retilineos.
Estendem-se de um extremo ao outro da clula e passando sobre o ncleo;
Fgado - fluorescncia intensa nos vasos do espao porta (artria, canal e veia). A
visualizao de fluorescncia na membrana dos hepatcitos depende do ttulo do
anticorpo;
Estmago - fluorescncia intensa na camada muscularis mucosae, nas projees
muscularis da mucosa e na camada muscular. (16)
Figura 8: Padres de fluorescncia no ASMA em diferentes substratos: a) Rim de rato; b) Clulas VSM47; c)
Fgado de rato; d) Estmago de rato.
a) b) c) d)
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Autoimunidade Relatrio de Estgio
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ANTICORPOS ANTI-LKM (LIVER KIDNEY MICROSOMES)
Os Acs contra os Microssomas Hepticos e Renais (anti-LKM) so um grupo
heterogneo de Acs que se ligam a estruturas do citoplasma dos hepatcitos e das clulas
dos tbulos contornados principais. De acordo com a sua natureza so considerados,
atualmente, quatro tipos de Acs anti-LKM: LKM1 (Ag alvo: citocromo P450 IID6 (CYP2
D6)), LKM2 (Ag alvo: citocromo P450 IIC9 (CYP2 C9)), LKM3 (Ag alvo: citocromo P450
IIA2 (CYP2 A2)) e um quarto tipo que tem como Ag alvo o CYP2 A2 e o CYP2 A6. (16)
Os Acs anti-LKM1 so caractersticos da HAI tipo II, no existindo correlao entre a
concentrao dos AAcs e o grau da doena. Estes AAcs esto presentes em cerca de 10%
dos doentes com Hepatite C, aparecendo tambm em outras patologias como a doena
Celaca, doena de Graves, Anemia Perniciosa e Anemia Hemoltica Autoimune. (16)
Quando so utilizados substratos com cortes de fgado e rim de rato podem deteta-
se os Acs anti-LKM1 que, quando revelados por IFI, apresentam diferentes padres de
fluorescncia (Figura 9):
Fgado - fluorescncia intensa do citoplasma dos hepatcitos. A ausncia de
fluorescncia no tecido conjuntivo e nos ncleos origina o aspeto caracterstico de
buraco negro;
Rim - fluorescncia intensa granular e homognea do citoplasma das clulas dos
tbulos contornados proximais. H ausncia de fluorescncia do citoplasma das
clulas dos tbulos distais. Contudo, em 10% dos casos, os Acs anti-LKM1
provenientes de doentes com HAI Tipo II ou com Hepatite C, podem revelar
fluorescncia de fraca intensidade nos tbulos distais.
Figura 9: Pares de fluorescncia caractersticos dos anticorpos anti-LKM1: a) Rim de rato; b) Fgado de rato.
Em aproximadamente 25% dos soros dos doentes com HAI Tipo II existe uma
associao dos Acs anti-Clulas Parietais Gstricas (APCA) com os Acs anti- LKM1, uma vez
que a HAI Tipo II est associada s gastrites (ver ponto 3.4.2.2). (16)
a) b)
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Relatrio de Estgio Autoimunidade
24
3.4.2.2 DOENAS AUTOIMUNES DO ESTMAGO
3.4.2.2.1 ANTICORPOS ANTI- CLULAS PARIETAIS GSTRICAS
ANEMIA PERNICIOSA
A Anemia Perniciosa (AP) caracterizada pela absoro deficiente da vitamina B12,
secundria a uma leso autoimunitria das clulas parietais gstricas, com os sintomas de
uma anemia megaloblstica. (5)
Esta DAI desenvolve-se devida existncia de Acs anti-Fator Intrnseco (FI) e anti-
Clulas Parietais Gstricas (APCA). O FI uma protena sintetizada nas clulas parietais da
mucosa gstrica. Em condies fisiolgicas, liga-se vitamina B12, sendo fundamental para a
absoro desta no lio terminal. A destruio da mucosa gstrica que ocorre na gastrite
autoimune, origina uma diminuio da sntese de FI e, consequentemente, uma diminuio da
absoro da vitamina B12. (9)
A presena de APCA pode anteceder o aparecimento da AP e gastrite autoimune em
vrios anos, a sua pesquisa e identificao til no rastreio pr clinico. No entanto, a
presena destes Acs tambm frequente em indivduos saudveis e em outras patologias
autoimunes. Os APCA tm uma elevada sensibilidade mas baixa especificidade no
diagnstico da AP. (9)
A pesquisa e identificao de APCA so realizadas por IFI utilizando como substrato
cortes de estmago de rato. A fluorescncia granular densa, localizada exclusivamente no
citoplasma das clulas parietais gstricas, mais intensa no polo apical da clula. As clulas da
mucosa e submucosa no apresentam fluorescncia (Figura 10). (9)
Figura 10: Padro de fluorescencia dos Acs APCA em substrato estmago de rato.
Acs contra o FI so muito especficos para AP embora nem sempre estejam
presentes no soro de todos os pacientes com esta patologia (prevalncia de 70 %). (5)
De salientar que enquanto a prevalncia de APCA decrece no curso da doena,
muitos doentes desenvolvem os Acs contra o FI mais tarde.
No Labeto, quando pedida a deteo dos Acs AMA, ASMA, LKM1, e APCA
executada a IFI. So utilizadas lminas Liver Mosaic 9 da Euroimmun com os substratos de
fgado, rim e estmago de rato e as clulas VSM47.
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Autoimunidade Relatrio de Estgio
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Em caso de positividade so observados, para cada Ac, padres caractersticos na
fluorescncia nos diferentes tecidos descritos anteriormente.
A presena de cada um dos Acs confirmada no teste EUROLINE Profile
Autoimmune Liver Diseases, pela tcnica de Imunoblot. Neste teste so detetados os Acs
humanos da classe IgG para 9 diferentes Ags (AMA-M2, M2-3E, Sp100, PML, gp210, LKM1,
LC-1, SLA/LP, Ro52) (Figura 11).
Figura 11: Tira com os diversos Ags presentes no teste EUROLINE Profile Autoimmune Liver Diseases.
Este teste tambm realizado quando so pedidos, por exemplo, os Acs anti-SLA/LP e
anti-LC-1, que tambm esto associados s doenas do fgado.
Quando pedida a deteo dos Acs da classe IgG contra o FI ou pretendemos
confirmar a presena de Acs APCA visualizados na fluorescncia, faz-se o teste ALPHADIA
Biermer- Atrophic Gastrites DOT (Figura 12).
Figura 12: ALPHADIA Biermer - Atrophic Gastrites DOT.
CASOS CLNICOS DE DOENA AUTOIMUNE HEPTICA
PROVVEL CIRROSE BILIAR PRIMRIA
Uma mulher de 23 anos fez anlises no laboratrio e referiu estar a tomar
medicamento para as dores articulares. Das anlises prescritas pelo clnico apenas vou
salientar as que podem ser importantes para fazer o prognstico clinico (Tabela V).
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Relatrio de Estgio Autoimunidade
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Tabela V: Resultados laboratoriais das anlises efetuadas mulher de 23 anos.
Anlise Resultado 1 Resultados 2 Valor de Ref.
VS 39 --------- 0 -25 mm
Transaminase-GOT 18 ---------
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Autoimunidade Relatrio de Estgio
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O resultado do Liver Profile foi positivo para os Acs AMA-M2 AMA-M2-3E. Como foi
j referido, estes Acs AMA-M2 so especficos da CBP e de elevado valor preditivo, sendo o
resultado valorizvel no tratamento e/ou preveno da evoluo da doena.
PROVVEL HEPATITE AUTOIMUNE TIPO I
Um homem de 32 anos fez anlises no laboratrio (Tabela VI; Resultados 1). O seu
mdico assistente, ao verificar a existncia de alteraes nas anlises da funo heptica,
prescreve os mesmos exames e acrescenta anlises de carter imunolgico para alm dos
marcadores da Hepatite A, B e C (Tabela VI; Resultados 2). Trs semanas depois, o utente
fez novamente anlises e referiu estar a tomar medicamento para o fgado (Tabela VI;
Resultados 3).
Tabela VI: Resultados, ao longo do tempo, de um doente com um possvel diagnstico de HAI Tipo I.
Anlise Resultado 1 Resultados 2 Resultados 3 Valor de Ref.
Transaminase-GOT -------- 229 78
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Relatrio de Estgio Autoimunidade
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Os valores da Fosfatase Alcalina, GOT, GPT e GGT esto elevados o que indicia
patologia heptica.
A hepatite provoca uma elevao, embora no muito acentuada, dos valores da ALP. A
GOT aumenta quando h leso das clulas de tecidos altamente metablicos como os
hepatcitos. A GPT uma enzima predominante no fgado sendo libertada quando h leso
hepatocelular. Grandes concentraes da GGT esto presentes no fgado e pode ser usada
para detetar disfuno dos hepatcitos. (14)
Os resultados obtidos para os marcadores da hepatite viral A, B e C deram resultados
negativos o que leva a excluir uma hepatite viral, provocada por alguns destes vrus.
O resultado, por IFI em substratos de clulas VSM47, tecidos de fgado, estmago e
rim de rato, revelam um padro de fluorescncia caracterstico dos Acs anti-F-actina,
considerados marcadores da HAI tipo I.
De referir que trs semanas aps o diagnstico os resultados da funo heptica esto
prximos dos valores normais, o que revela a remisso da doena, possivelmente, devido
terapia imunossupressora.
O resultado negativo do AMA juntamente com as Bilirrubinas normais exclui uma
CBP.
3.4.2.3 DOENAS AUTOIMUNES DO INTESTINO
3.4.2.3.1 ANTICORPO ANTI-ENDOMSIO, ANTICORPO ANTI-TRANSGLUTAMINASE
TECIDULAR E ANTICORPO ANTI-GLIADINA
Doena Celaca
Doena Delaca (DC) uma enteropatia autoimune induzida pela ingesto de glten
estando subjacente uma forte predisposio gentica. Afeta, principalmente, indivduos
portadores do Ag codificado pelo HLA-DQ2/DQ8 mas outros fatores como vrus e
alteraes imunolgicas tambm podem estar envolvidas na etiopatogenia da doena. Esta
patologia caraterizada pela inflamao e atrofia das vilosidades da mucosa do intestino
delgado que prejudicam a absoro de nutrientes. As alteraes da mucosa revertem
favoravelmente quando se elimina o glten da dieta. (5, 9)
O glten um constituinte de vrios cereais como trigo, cevada e centeio. composto
por uma mistura de protenas que podem se divididas em prolaminas e glutelinas, sendo a
gliadina a prolamina mais frequente. A elevada concentrao destas protenas no glten leva
sua digesto parcial. Os resduos parcialmente digeridos so reabsorvidos na mucosa
intestinal sendo os de glutamina (presentes na gliadina) convertidos em cido glutmico pela
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Autoimunidade Relatrio de Estgio
29
enzima tecidular transglutaminase (tTG), localizada no espao extracelular da mucosa
intestinal, atravs do processo de desaminao.
A converso dos resduos de glutamina em acido glutmico pela tTG facilita a ligao
dos peptdeos de gliadina aos hapltipos de HLA-DQ2 e/ou HLA-DQ8, na superfcie das
clulas de apresentao de Ags (clulas T helper). Nos indivduos com predisposio
gentica, desencadeada uma resposta imunolgica que leva sntese de Acs especficos
anti-Transglutaminase (anti-tTG), anti- Endomsio (anti-EmA) e anti- Gliadina (anti-AGA). (9,
17)
O diagnstico serolgico para a DC, de acordo com as novas guidelines da Europian
Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), baseado no
doseamento da Imunoglobulina IgA, na deteo dos hapltipos HLA-DQ2/DQ8 e nos Acs da
classe IgA anti-EmA, anti-tTG e anti-AGA. (18)
Para fazer o diagnstico e monitorizao da DC, no Labeto, feita por rotina, a
deteo dos seguintes Acs:
Anti-tTG da classe IgA por ELISA;
Anti-AGA (GAF-3X) da classe IgA por ELISA;
Anti-AGA (GAF-3X) da classe IgA e IgG por IFI;
Anti-EmA da classe IgA e IgG por IFI.
Com cerca de 100% de sensibilidade e especificidade, os Acs anti-EmA e antitTG, da
classe IgA, tm uma elevada relevncia no diagnstico da DC. Os Acs anti-tTG tambm so
uteis para monitorizar a doena em pacientes que esto a fazer a dieta sem glten, nestes,
podem baixar at desaparecer. Em pacientes com deficincia em IgA, so detetados os Acs
da classe IgG. (9)
Sabendo que o alvo dos AAcs contra o endomsio a enzima tTG, o seu doseamento
por ELISA tem sido muito requisitado, dado que uma tima ferramenta, fcil de executar e
pouco dependente do operador, para fazer o diagnstico e monitorizao da DC.
Os Acs anti-AGA so importantes em situaes clnicas especficas, como no
diagnstico da DC em idades peditricas, dado que os Acs anti-tTG podem s aparecer a
entre os 2 e os 5 anos de idade. (9, 18)
A pesquisa de Acs anti-EmA e anti-AGA da classe IgA e IgG por IFI feita em
simultneo utilizando lminas que tm como substratos dots de Gliadina (GAF-3X) e cortes
de fgado de primata:
Os Acs Anti-EmA reagem com os filamentos das sinusoides intralobulares do fgado
que ficam fluorescentes;
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Relatrio de Estgio Autoimunidade
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Os Acs Anti-AGA (GAF-3X), quando presentes no soro, ligam-se os Ags dos dots e
so visualizados reas circulares fluorescentes que contratam com um fundo escuro
(Figura 14).
O resultado deste teste dado como positivo ou negativo. De notar que o ttulo de Acs
anti-EmA, nos doentes submetidos a dieta sem glten, diminui ao longo do tempo, pelo que
a serologia negativa no deve excluir a DC.
CASO CLNICO DE PROVVEL DOENA CELACA__________________________________
Homem de 41 anos fez anlises no laboratrio prescritas pelo seu mdico assistente, a
prescrio mdica inclua o hemograma, parmetros da funo heptica e os Acs da classe
IgA anti-EmA, anti-tTG e anti-AGA.
Os parmetros bioqumicos relacionados com a funo heptica estavam dentro dos
valores de referncia. O hemograma revelou a existncia de uma ligeira anemia hipocrmica
e os valores dos Acs marcadores de DC deram resultados positivos (Tabela VII).
Tabela VII: Resultados dos Acs, da classe IgA, anti-EmA, anti-tTG e anti-AGA.
Anlise Resultado Valor de Referncia
Ac.Anti- AGA IgA 3,8
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Autoimunidade Relatrio de Estgio
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especificidade dos Acs anti-EmA IgA e anti-tTG para a DC, podemos pressupor que o
doente portador desta patologia, no entanto, o diagnstico definitivo s feito com a
confirmao atravs de biopsia e/ou deteo dos hapltipos HLA-DQ2/DQ8.
3.4.2.4 DOENAS AUTOIMUNES DOS VASOS SANGUNEOS
3.4.2.4.1 ANTICORPOS ANTI CITOPLASMA DOS NEUTRFILOS
VASCULITES
Os ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasma Antibodies) so Acs dirigidos contra as enzimas
(Ags) existentes nos grnulos dos neutrfilos e moncitos, capazes de ativar as clulas e
induzir leses necrticas vasculares. So marcadores serolgicos importantes nas Vasculites
dos pequenos vasos tendo tambm um valor de diagnstico importante em outras patologias
como na Colite Ulcerosa e na Colangite Primria Esclerosante. (9)
As Vasculites compem um grupo heterogneo de doenas que se caraterizam por
uma inflamao da parede do vaso sanguneo e necrose da parede vascular. A inflamao
ocorre devido ao depsito de Acs ou imunocomplexos. Como consequncia do processo
inflamatrio h estreitamento do calibre vascular e isqumia. Podem afetar qualquer tipo de
vaso, ter qualquer localizao e aparecer de forma isolada ou associadas a outras doenas.
(16)
Na conferncia de Consenso de Chapel Hill de 1994, passou a ser reconhecida a
classificao das Vasculites em funo do tamanho dos vasos afetados: Vasculite dos
pequenos, mdios e grandes vasos. (5)
A razo mais frequente para a solicitao dos ANCA para o diagnstico das
Vasculites dos pequenos vasos.
Os ANCA so detetados de uma forma simples e rpida, pela tcnica de IFI utilizando
como substrato neutrfilos fixados em etanol e formol.
A tcnica de IFI, no caso de uma reao positiva nos granulcitos fixados com etanol,
d-nos dois padres de ANCA:
O padro citoplasmtico (c-ANCA) - caracterizado por uma fluorescncia
granular regularmente distribuda pelo citoplasma dos granulcitos com um
reforo entre os lbulos do ncleo que fica limpo. Este padro ocorre devido aos
Acs dirigidos contra a Proteinase 3 (PR3), localizada nos grnulos azuroflicos dos
neutrfilos (Figura 15 a)). (16)
O padro perinuclear (p-ANCA) - define-se pela existncia de uma fina
fluorescncia volta do ncleo do granulcito causada por vrios tipos de Acs.
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Relatrio de Estgio Autoimunidade
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Este padro ocorre porque durante a incubao, dos neutrfilos com os Acs do
soro do paciente, os Ags difundem-se dos grnulos para a membrana nuclear com
a qual tem grande afinidade (Figura 15 b)). (16)
Nos granulcitos fixados com formaldedo ocorre uma fluorescncia granular
regularmente distribuda pelo citoplasma dos granulcitos deixando o ncleo limpo. Esta
fluorescncia causada pelos Acs contra a PR3 (c-ANCA) e pelos Acs contra a
mieloperoxidase (MPO) (p-ANCA-MPO). Normalmente, os granulcitos fixados em
formaldedo no reagem com os Acs contra a elastina, lactoferrina, lisozima, -glucoronidase
e catepsina G e raramente existe reao contra os Acs nucleares. O interesse da fixao em
formol distinguir um entre um p-ANCA clssico e um p-ANCA atpico.
Podem ainda ser utilizados substratos MPO e PR3 que so revestidos por pequenas