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RELIA 03 / CBPq / 2015
RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.
Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto
19/09/2015 14h30min FATAL QUEDA LIVRE
Órgão responsável pela Investigação
CBPq – Confederação Brasileira de Paraquedismo
PÁG Nº TÍTULO QTD
2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 1
3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 1
4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 1
5 FATOR HUMANO 1
6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 1
7 CROQUI 1
8 FOTOGRAFIAS 1
9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO
1
10 ANÁLISE 1
11 CONCLUSÃO 1
12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 1
13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
1
Juiz de Fora 19/09/2015 Local Data
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/09/2015 02 13
1. INFORMAÇÕES GERAIS
1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF
Aeroporto da Serrinha Juiz de Fora MG
1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos
SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número
X E2384 / 2015
SIM NÃO
X
1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)
Boletim de Ocorrência Policial X Exame médico do atleta devidamente em dia e apresentado. Inquérito Policial X
Outros
1.8 Observações Gerais
BO: M0643-2015-0086949
2. HISTÓRICO
Salto realizado pelo método ASL de ensino.
Estavam na decolagem além do acidentado, Sebastião Mendes Teixeira CBPq 85820 que realizava seu 13º salto sendo o 5º salto livre, o também aluno Anderson Maurílio de Carvalho CBPq 75.065, o Instrutor ASL e responsável pelos alunos Antonio Roberto Aguiar Araújo CBPq 5737 e os atletas Dimas Antonio Gollner Stephan CBPq 34.763 “C” e Amarilio Darque Teodoro Junior CBPq 78.326 “C”.
Na altura prevista para o salto o Instrutor realizou o PS e saltou acompanhando o aluno Anderson Maurílio de Carvalho em sua progressão. Em seguida, o aluno Sebastião Mendes Teixeira se posicionou para o salto sendo acompanhado pelo atleta Amarilio Darque Teodoro Junior que realizou a filmagem do salto. Por último saltou Dimas Antonio utilizando um macacão tipo “wingsuit”.
Ao saltar, Sebastião não conseguiu se estabilizar em queda livre e, provavelmente perdendo a noção de altura acionou seu paraquedas principal a baixa altura.
No momento da abertura do principal o aparelho DAA ( Dispositivo de Acionamento Automático ) acionou a abertura do paraquedas reserva fazendo com que os dois paraquedas se "embolassem" parcialmente provocando giros incontroláveis ao aluno que desceu desta maneira até o impacto com o solo a cerca de 800 metros da área prevista para o pouso.
O aluno foi socorrido pelo SAMU e levado ao Hospital de Pronto Socorro de Juiz de Fora, porém, não resistiu aos diversos ferimentos e faleceu por volta de 19h00min do mesmo dia.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/09/2015 03 13
3. PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista _____)
3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade
Sebastião Mendes Teixeira 85820 AI 09/06/2016
3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura
Masculino 59 90 1,70cm
3.9 Experiência
Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)
O Próprio
Caderneta de Saltos X
Informações de Terceiros X
Outras Fontes
Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área
03 Meses ATIVOS – 1º 2002* 13 12
Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos
02 0 13
3.10 Formação
Escola Ano
Asas de Ouro
Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade
AI 09/06/2015 Antonio Roberto A. Araújo 5737 31/03/2016
3.11 Lesões Pessoais
Ileso Leve Grave Fatal
X
Observações
O aluno iniciou seu curso ASL em Julho de 2002 se afastando da atividade em Agosto do mesmo ano e retornando ao esporte somente em Junho de 2015 quando realizou procedimentos completos de reciclagem com novo curso com o IASL Antonio Roberto Aguiar CBPq 5737
Fonte: caderneta de saltos devidamente assinada e registrada
3.12 Observações a respeito do atleta
Policial Civil aposentado, pessoa ativa e saudável.
4. SALTO (Pára-quedista _____)
4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva)
Instrução 8.000 ft 0.75 0.98
4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação
Antonio Roberto A. Araújo 5737 D 31/03/2016 IASL
4.10 Observações a respeito do salto
Salto rotineiro na área da cidade.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/09/2015 04 13
5. EQUIPAMENTO (Pára-quedista _____)
5.1 Container
Fabricante Tipo Modelo
Rigging Inovation Studant Telesis
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
TS 4 22/09/1997 103337
5.2 Velame Principal
Fabricante Tipo Modelo
Precision Studant Falcon
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
300 10/1997 18732971
Funcionamento normal Dobrado por
SIM NÃO
x
Vander Tasca da Silva
5.3 Velame Reserva
Fabricante Tipo Modelo
Precision Reserva Studant Raven III
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
228 06/1997 03732278
Funcionamento normal Última Recertificação
SIM NÃO
x
Data Responsável Validade
28/03/2015 Roberto 28/09/2015
5.4 DAA
Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação
AAD nv/SA Vigil II 30595 NP
Ocorreu disparo Última Revisão
SIM NÃO
X
Data Responsável Validade
NA NA NA
5.5 Outros
Capacete Luvas Altímetro
SIM NÃO
X
SIM NÃO
X
Peito Pulso Sonoro
X
5.6 Observações a respeito do equipamento
Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc.
Todo equipamento foi periciado pela Confederação Brasileira de Paraquedismo e estava em perfeito estado de conservação e funcionamento com todas as revisões devidamente em dia.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/09/2015 05 13
6. FATOR HUMANO (Pára-quedista _____)
12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado
0 08 07
12.4 Consumo de álcool
SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente
X NA NA NA
12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente
Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.
NA
12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente
Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.
NA
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/09/2015 06 13
7. PILOTO
6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto
João Daniel M. Pereira Documentação OK
6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC
SIM NÃO
X
138632
8. AERONAVE
7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave
Cessna Documentação OK
7.2 Modelo
182 N
7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula
SIM NÃO
X
PT-DOP
9. ÁREA
8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude
Juiz de Fora SBJF 2.989 ft
8.4 Área de pouso
Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas
SIM NÃO
X
SIM NÃO
X
Alvo com 100 x 200 Metros
8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação
Antonio Roberto A. Araújo 5737 D 31/03/2016 IASL
8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)
A queda se deu sem controle em uma região próxima da área de pouso, local com muitas casas.
10. METEOROLOGIA
9.1 Vento e Nebulosidade
Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação
030/06knt Vento Calmo Kavok Sala AIS
9.2 Observações a respeito da meteorologia
Ótimo tempo para a atividade.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/09/2015 07 13
11. CROQUI
NA
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/09/2015 08 13
12. FOTOGRAFIAS
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/09/2015 09 13
13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO
Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.
Toda Documentação de todos os envolvidos estava devidamente em dia.
De acordo com o programa ASL da Confederação Brasileira de Paraquedismo, o Instrutor ASL deve supervisionar diretamente seus alunos a bordo do avião, lançando-os primeiro e saindo juntamente com o último a bordo para supervisão da queda.
Por vídeos e relatos dos envolvidos no salto, foi constatado que o Instrutor abordo saltou acompanhando o 01º aluno, deixando o 02º aluno no avião para ser acompanhado pelo atleta Amarilio Darque Teodoro Junior.
Ainda segundo as normas da Confederação Brasileira de Paraquedismo apenas Instrutores podem acompanhar em queda livre alunos em formação.
14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
NA
15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO
Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características.
NA
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/09/2015 10 13
16. ANÁLISE
Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material.
Não foi possível identificar o motivo pelo qual o aluno não acionou seu paraquedas na altura programada, pois o mesmo já havia realizado saltos semelhantes tendo sucesso e não perdendo noção de altura como aconteceu.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/09/2015 11 13
17. CONCLUSÃO
Assinale os fatores contribuintes com C – Contribuiu, NC – Não Contribuiu, NP – Não Pesquisado e I – Indeterminado.
Fator Humano Fator Operacional
Aspecto Fisiológico NC Deficiente manutenção NC
Aspecto Psicológico NC Deficiente aplicação dos comandos C
Fator Material Deficiente julgamento C
Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio NC
Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento NC
Deficiente manuseio do material NC Deficiente supervisão I
Fator Operacional Esquecimento NP
Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina NC
Deficiente infra-estrutura NC Pouca experiência NP
Deficiente instrução NC Outros aspectos operacionais NP
Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I"
1º Não acionou o paraquedas Principal na altura programada.
2º Perdeu a noção de altura e optou por acionar o paraquedas principal quando teria mais chance já a baixa altura se acionasse o paraquedas reserva.
3º Não temos como afirmar que a ausência do Instrutor no avião no instante do salto contribuiu para o fato ocorrido.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/09/2015 12 13
18. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA
Defina responsáveis, prazos e ações.
1º Instrutores devem seguir rigorosamente os regulamentos e código esportivo da Confederação Brasileira de Paraquedismo.
Prazo: Imediatamente.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19/09/2015 13 13
19. AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS
Promoção de reciclagem de procedimentos de instrução para todos os instrutores do Brasil.
20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação.
NA
21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Luiz Claudio R. Santiago 27803 D 31/03/2016 I.EX.TBBF/ASL/AFF/P.Tandem
Membros
Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Antonio Roberto A. Araújo 5737 D 31/03/2016 IASL
Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Amarilio Darque Teodoro Junior 78326 C 26/08/2016 Atleta
Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Antonio Roberto A. Araujo 5737 D 31/03/2016 I.ASL
Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Dimas Antonio Gollner Stephan 34763 C 31/03/2016 Atleta