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RELIA 08 / CBPq / 2015
RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.
Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto
16/fev/2015 ACIDENTE FATAL NAVEGAÇÃO e POUSO
Órgão responsável pela Investigação
CIS – Comitê de Instrução e Segurança
PÁG Nº TÍTULO QTD
2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO
3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO)
4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO)
5 FATOR HUMANO
6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA
7 CROQUI
8 FOTOGRAFIAS
9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO
10 ANÁLISE
11 CONCLUSÃO
12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA
13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
ANEXOS
RIO DE JANEIRO 09/ABR/2015 Local Data
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
1. INFORMAÇÕES GERAIS
1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF
PRAIA DO RECANTO -ITAIPUAÇU MARICÁ RJ
1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos
SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número
X NÃO POSSUI NOTAM PARA ESTA ÁREA
SIM NÃO
X
1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)
Boletim de Ocorrência Policial x O Paraquedista foi translado do local do acidente, para o Hospital Miguel Couto, na cidade do Rio de Janeiro. Inquérito Policial
Outros x
1.8 Observações Gerais
Após o acidente, o Paraquedista recebeu os primeiros socorros no local do acidente, sendo atendido pela ambulância do SAMU, acionado por populares.
Devido a constatação de várias fraturas, o mesmo necessitou de transporte adequado para remoção, sendo acionado o helicóptero de resgate do 4º Grupamento de Bombeiros.
2. HISTÓRICO
Segundo relatos, o Atleta Adilton ficou sabendo da existência de realização de salto na praia do recanto- itaipuaçu-Maricá-RJ, por informações de amigos e por outros paraquedistas por internet ou whatsaap.
Durante o período de carnaval, reuniram-se naquele local, diversos paraquedistas para uma "CONFRATERNIZAÇÃO". O Atleta envolvido conseguiu vaga para embarque na aeronave TRACK. Realizou o salto a 5.000 pés, comandou seu paraquedas e após os procedimentos de navegação com velame 150ft, o qual já o possuía desde o ano de 2009, adquirido em uma viagem aos EUA, realizou a manobra para o pouso, vindo a colidir com o solo com bastante força.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
3. PESSOAL ENVOLVIDO (Paraquedista)
3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade
ADILTON DA SILVA MORENO 76941 D 24/08/2015
3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura
MASC 42 72 1,73
3.9 Experiência
Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)
O Próprio O atleta era paraquedista militar saltador livre formado no ano de 2000. Caderneta de Saltos
Informações de Terceiros
Outras Fontes X
Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área
15 Aprox. 260 saltos 01 (do acidente)
Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos
04 saltos 0 + - 580
3.10 Formação
Escola Ano
Curso de Salto Livre da Marinha( Posteriormente se filiou ao Clube Netunos) 2000
Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade
D Não encontrado 24/08/2015
3.11 Lesões Pessoais
Ileso Leve Grave Fatal
x
Observações
O atleta veio a falecer no hospital, em decorrência de hemorragia, proveniente das fraturas sofridas.
3.12 Observações a respeito do atleta
O atleta, sempre procedeu de maneira segura durante as atividades de salto livre. Informo que o mesmo durante seus 14 anos na atividade, não possui histórico de acidente ou incidente.
4. SALTO (Pára-quedista _____)
4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva)
Livre 5.000 ft 150ft /1,05 PDR 143 / 1,1
4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação
Não possuía xxx xxx xxx xxx
4.10 Observações a respeito do salto
A referida área, não está homologada como área própria para a prática de atividade esportiva de salto livre. Não possui NOTAM, e nem é reconhecida pela Federação Carioca segundo seu Presidente.
Portanto, o salto ali realizado, foi por conta e risco de seus participantes sem nenhum informe à CNPq ou ANAC
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
5. EQUIPAMENTO (Pára-quedista _____)
5.1 Container
Fabricante Tipo Modelo
wings N/I N/I
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
N/I N/I N/I
5.2 Velame Principal
Fabricante Tipo Modelo
PD SABRE SABRE 2
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
150FT N/I N/I
Funcionamento normal Dobrado por
SIM NÃO
X
ALEXANDRE DA SILVA MATOS
5.3 Velame Reserva
Fabricante Tipo Modelo
PD PD-R PDR 143
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
143FT N/I N/I
Funcionamento normal Última Recertificação
SIM NÃO
X
Data Responsável Validade
N/I N/I N/I
5.4 DAA
Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação
VIGIL VIGIL N/I N/I
Ocorreu disparo Última Revisão
SIM NÃO
X
Data Responsável Validade
N/I N/I N/I
5.5 Outros
Capacete Luvas Altímetro
SIM NÃO
X
SIM NÃO
X
Peito Pulso Sonoro
X
5.6 Observações a respeito do equipamento
Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc.
Não tivemos acesso ao equipamento, pois o mesmo se encontra com a família e não quis ceder para verificação. Conforme relato de pessoa próxima e amiga paraquedista, o velame estava em perfeitas condições e com todos os itens de segurança.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
6. FATOR HUMANO (Pára-quedista _____)
12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado
01 N/I N/I
12.4 Consumo de álcool
SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente
X XXXX XXXX XXX
12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente
Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.
Segundo relato do Sr. Rafael Godinho Braga (amigo da vitima), naquele dia o Adilton estava em perfeitas condições físicas.
12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente
Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.
N/I
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
7. PILOTO
6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto
N/I NÃO INFORMADO NADA A RESPEITO
VÔOS E SALTOS CLANDESTINOS! 6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC
SIM NÃO
8. AERONAVE
7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave
N/I Aeronave tipo TRACK ( Asa Delta com motor ) sem prefixo junto à ANAC 7.2 Modelo
7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula
SIM NÃO
xxxx
9. ÁREA
8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude
PRAIA DO RECANTO - ITAIUAÇU-MARICÁ-RJ N/I NÍVEL DO MAR
8.4 Área de pouso
Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas
SIM NÃO
X
SIM NÃO
X
N/I
8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação
NÃO POSSUIA XXX XXX XXX XXX
8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)
A área utilizada para o salto fica na faixa de areia da praia do recanto - Itaipuaçu-Maricá-RJ.
A distância entre a área de pouso, a faixa de areia e o mar é de aproximadamente 150 metros. Em caso de erro de navegação, desconexão ou inexperiência do atleta, a possibilidade de pouso na água é muito provável
10. METEOROLOGIA
9.1 Vento e Nebulosidade
Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação
N/I N/I
9.2 Observações a respeito da meteorologia
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
11. CROQUI
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
12. FOTOGRAFIAS
Foto nº _ –
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO
Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.
O atleta estava em dia com seu cadastro na CNPq no dia do acidente.
14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
NADA CONSTA
15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO
Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
16. ANÁLISE
Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material.
O ACIDENTE OCORREU PROVAVELMENTE POR UM EQUIVOCO DE AVALIAÇÃO DE VELOCIDADE DO PARAQUEDAS RELACIONADA COM A ALTURA QUE O MESMO SE ENCONTRAVA NO MOMENTO DO ACIDENTE. O VELAME ESTAVA ABERTO E NAVEGANDO DE MANEIRA NORMAL.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
17. CONCLUSÃO
Assinale os fatores contribuintes com C – Contribuiu, NC – Não Contribuiu, NP – Não Pesquisado e I – Indeterminado.
Fator Humano Fator Operacional
Aspecto Fisiológico NP Deficiente manutenção NC
Aspecto Psicológico NP Deficiente aplicação dos comandos C
Fator Material Deficiente julgamento C
Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio C
Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento C
Deficiente manuseio do material C Deficiente supervisão C
Fator Operacional Esquecimento NC
Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina NC
Deficiente infra-estrutura C Pouca experiência NC
Deficiente instrução NC Outros aspectos operacionais
Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I"
Atleta efetuou curva a baixa altura.
O Local não é reconhecido por nenhum órgão como área de vôos ou paraquedismo sendo totalmente irregular e sem estrutura.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
18. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA
Defina responsáveis, prazos e ações.
Sabendo-se que o local do acidente e os meios operacionais envolvidos nesse acidente não são reconhecidos e/ou homologados pela Federação ou CBPq, sugerimos que as federações apresentem a homologação de suas áreas comumente utilizadas à prática do esporte, com o intuito de proteger as instituições e as pessoas, bem como preservar a integridade física de futuros atletas e meios operacionais envolvidos.
Lembramos que tais atitudes, se forem implementadas, farão com que tenhamos uma maior segurança e credibilidade no esporte.
Lembramos ainda que em caso de se identificar os responsáveis que eles sejam advertidos e orientados sobre a documentação que regula a prática do paraquedismo. Nota-se que o aparato operacional e logístico não foi considerado.
Solicitar as federações a homologação das Zonas de Lançamento, as licenças de piloto e certificação de aeronaves, pelo menos uma vez por ano. Este procedimento deve ser inspecionado por membros dos comitês da CBPq.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19. AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS
O clube informou o ocorrido através de comunicado oficial a Federação do RJ e a Confederação.
Pediu também a CBPq que retirasse da lista o nome do atleta como ativo.
20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação.
- Os organizadores, outros participantes e envolvidos não relataram o caso a federação do RJ.
- A dificuldade de obter dados do equipamento, pois a família por conta do abalo pela morte do atleta, não entrou em contato com pessoa que pudesse me ajudar na coleta das informações.
21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
RICARDO ARAÚJO DE SOUSA 73434 D 31/03/2016 TBBF/IAFF
Membros
Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Fator Material Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação