relatorio de investigaÇÃo de acidente
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RELIA 03 / CBPq / 2018
RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades.
Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto
23/06/18 12:30 Arlei Bichels
Fatalidade Pouso
Órgão responsável pela Investigação
CIS – Comitê de Instrução e Segurança
PÁG Nº TÍTULO QTD
2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO
3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO)
4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO)
5 FATOR HUMANO
6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA
7 CROQUI
8 FOTOGRAFIAS
9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO
10 ANÁLISE
11 CONCLUSÃO
12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA
13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
ANEXOS
Curitiba 24/07/18 Local Data
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
1. INFORMAÇÕES GERAIS
1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF
Arranha Céu Paranaguá PR
1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos
SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número
x E0648/2018
SIM NÃO
X
1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever)
Boletim de Ocorrência Policial x
Inquérito Policial
Outros
1.8 Observações Gerais
2. HISTÓRICO
No dia 23/06/18 os paraquedistas Lourenço Rodrigues e Arlei Bichels subiram a 9.000 pés a bordo da aeronave Cessna 182 PR SDC para um salto BBF onde o briefing era treinar 2 aproximações horizontais com grip e a 4.000 pés efetuar a separação para abertura dos paraquedas.
O salto ocorreu normalmente até a altura de separação, após essa altura o paraquedista Arlei Bichels perdeu a consciência da altura de comando, vindo a comandar seu paraquedas principal abaixo da altura permitida ocasionando o disparo do DAA e consequentemente a abertura de seu paraquedas reserva, causando um downplane entre os dois velames e resultando em um forte impacto no solo.
As autoridades médicas (Corpo de Bombeiros) foram chamadas ao local do incidente onde os primeiros socorros foram feitos e a vítima foi levada ainda com vida ao hospital, onde faleceu durante cirurgia de emergência devido a lesões internas causadas pelo trauma do impacto ao solo.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
3. PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista _____)
3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade
Arlei Bichels 481 B 31/03/2019
3.5 Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura
M 70 73kg 1,82
3.9 Experiência
Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever)
O Próprio X Administrador da área local
Caderneta de Saltos
Informações de Terceiros X
Outras Fontes
Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área
41 anos Aprox. 300 Aprox.200
Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos
12 saltos 0 Aprox. 500
3.10 Formação
Escola Ano
Albatroz 1976
Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade
3.11 Lesões Pessoais
Ileso Leve Grave Fatal
X
Observações
Falecimento devido a lesões de órgãos vitais internos.
3.12 Observações a respeito do atleta
Atleta ativo saltava quase todos os finais de semana, praticava o esporte a 41 anos.
4. SALTO (Pára-quedista _____)
4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento
4.3 Carga Alar (Principal)
4.4 Carga Alar (Reserva)
BBF 9.000 0,97 1,15
4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq
4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação
Lourenço Rodrigues 18591 D 31/03/19 IAFF/TANDEM/MSASL/COACH
4.10 Observações a respeito do salto
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
5. EQUIPAMENTO (Pára-quedista _____)
5.1 Container
Fabricante Tipo Modelo
Wings esportivo EXT
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
W-14 06/2013 10571
5.2 Velame Principal
Fabricante Tipo Modelo
PD esportivo Silhouette
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
190 02/2008 SI-190003543
Funcionamento normal Dobrado por
SIM NÃO
X
Arlei Bichels
5.3 Velame Reserva
Fabricante Tipo Modelo
PD reserva PDR
Tamanho Data de fabricação Nº de Série
160 07/2005 PR160-034690
Funcionamento normal Última Recertificação
SIM NÃO
X
Data Responsável Validade
27/03/18 Leandro Navarro 27/09/18
5.4 DAA
Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação
SSK Cypres2 87520 06/13
Ocorreu disparo Última Revisão
SIM NÃO
x
Data Responsável Validade
31/07/2017 SSK 06/2021
5.5 Outros
Capacete Luvas Altímetro
SIM NÃO
X
SIM NÃO
X
Peito Pulso Sonoro
X X
5.6 Observações a respeito do equipamento
Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc.
Equipamento em ótimo estado de conservação, funcionamento perfeito de todos os componentes. Altímetro sonoro ajustado para 4.000 pés para separação.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
6. FATOR HUMANO (Pára-quedista _____)
12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado
0 8 4
12.4 Consumo de álcool
SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente
X
12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente
Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta.
12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente
Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
7. PILOTO
6.1Nome 6.4 Observações a respeito do piloto
Luiz Augusto Wallbach
6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC
SIM NÃO
x
8. AERONAVE
7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave
Cessna
7.2 Modelo
182
7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula
SIM NÃO
x
PR-SDC
9. ÁREA
8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade
8.3 Altitude
Arranha Céu SSPG Nível do mar
8.4 Área de pouso
Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas
SIM NÃO
X
SIM NÃO
X
2.000 mts
8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq
8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação
Lourenço Rodrigues 18591 D 31/03/2019 IAFF/TANDEM/MSASL/COACH
8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o locaL de pouso)
10. METEOROLOGIA
9.1 Vento e Nebulosidade
Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação
NE/5knots normal cavok vídeo salto
9.2 Observações a respeito da meteorologia
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
11.CROQUI
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
12. FOTOGRAFIAS
Folhas em anexo
Foto nº 01
Foto n°02
Foto n°03
Fotos n° 04 e 05
Foto nº 06,07,08 e 09
Fotos nº 10,11 e 12
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO
Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas.
14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO
Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
16. ANÁLISE
Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material.
Analisando o vídeo da câmera do paraquedista Arlei Bichels e do paraquedista Lourenço Rodrigues, podemos chegar a conclusão que a vítima (Arlei) perdeu a consciência de altura do comando, demorando para fazer a separação, realizando um track com giro e vindo a comandar seu paraquedas principal a aproximadamente 1.100 pés.
No final da abertura do principal, o DAA disparou e comandou seu reserva. O principal abriu com twist e o reserva iniciou a abertura atrás do paraquedista, começou a inflar e aliado ao twist no principal os dois velames inflados entraram na configuração de downplane.
O atleta manteve o foco no velame principal que estava com o twist e aparentemente não percebeu que o reserva havia se inflado e que este oi o motivo dos velames entrarem em downplane aumentando a velocidade até colisão com o solo sem realizar o procedimento de desconectar o velame principal.
Ambos velames mantiveram-se nesta configuração até colidir com o solo dentro do aeroporto e com a velocidade do impacto teve lesões internas de órgãos vitais vindo falecer horas depois no hospital.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
17. CONCLUSÃO
Assinale os fatores contribuintes com C – Contribuiu, NC – Não Contribuiu, NP – Não Pesquisado e I – Indeterminado.
Fator Humano Fator Operacional
Aspecto Fisiológico NC Deficiente manutenção NC
Aspecto Psicológico NC Deficiente aplicação dos comandos C
Fator Material Deficiente julgamento C
Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio NC
Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento NC
Deficiente manuseio do material NC Deficiente supervisão NC
Fator Operacional Esquecimento C
Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina C
Deficiente infra-estrutura NC Pouca experiência NC
Deficiente instrução NC Outros aspectos operacionais NC
Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I"
Deficiente aplicação dos comandos
O atleta não comandou o paraquedas principal na altura prevista de segurança e não realizou o procedimento correto a ser seguido no caso de dois velames abertos em Downplane.
Deficiente julgamento
O atleta não julgou corretamente a situação perdendo a consciência de altura de comando e no momento de identificar a situação de pane com os dois velames abertos pois manteve o foco apenas o velame principal que estava com twist.
Esquecimento
O atleta não se atentou a situação mantendo o fovo somente no principal e não observou que o velame principal voltou-se em direção ao solo devido ao reserva estar também aberto
Indisciplina
Mesmo que provavelmente de forma não intencional e sim por ter perdido a consciência de altura, o atleta descumpriu a norma de altura mínima de comando do paraquedas principal, o que ocasionou o disparo do Dispositivo de Abertura Automática do Reserva.
18. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA
Defina responsáveis, prazos e ações.
Reforçar constantemente a necessidade de revisar e atualizar os procedimentos de emergência.
Conscientizar todos atletas que a chance de ocorrer uma pane ou anormalidade é REAL, e que todos devem estar preparados e treinados para isto.
RESPONSÁVEIS:
- CBPq, Instrutores e RTAs
PRAZO:
-Imediato
AÇÕES:
- Divulgação deste boletim
- Divulgação de material educativo no site e redes sociais
- Reforçar a divulgação e cobrança da realização anual do Dia da Segurança nas áreas, pois a palestra proposta deste ano tratou também sobre este assunto.
Divulgar a importância de manter a consciência de altura no comando e a importância de observar e respeitar as alturas limites de comando, notificando e suspendendo sempre atletas que desrespeitem a altura de comando.
RESPONSÁVEIS:
- CBPq, Instrutores, RTAs e Atletas
PRAZO:
-Imediato
AÇÕES:
- Divulgação deste boletim
- Divulgação de material educativo no site e redes sociais
- Observar em todas atividades ações que transgridam as normas do código esportivo ou que coloquem atletas em risco relatando ao RTA da área.
- Registrar incidentes ou situações provocadas por atletas.
- Criar no site da CBPq uma área de “Advertência” onde estas situações possam ser relatadas e consultadas pelos Instrutores e RTAs de outras áreas.
Resp. Téc. Data da ocor. Folha
19. AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS
O Dia da Segurança é um evento já existente e embora ainda não seja realizado e cobrado por todas as áreas e clubes, consta no código esportivo e deveria ser adotado anualmente.
O Comitê de Instrução e a CBPq apoiam esta iniciativa e oferecem material para auxiliar os clubes.
O registro das situações de risco também já é exigido pelo código esportivo porém infelizmente ainda não é praticado por todos e deveria ser melhor divulgado.
20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação.
21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Lourenço Rodrigues 18591 D 31/03/2019 IAFF/TANDEM/MSASL/COACH
Membros
Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Lourenço Rodrigues 18591 D 31/03/2019 IAFF/TANDEM/MSASL/COACH
Fator Material Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Emerson P. Cruz 45507 D 31/03/2019 IAFF/TANDEM/COACH
Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Lourenço Rodrigues 18591 D 31/03/2019 IAFF/TANDEM/MSASL/COACH
Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação
Jeferson M. da Costa 74460 D 31/03/2019 IAFF/MSASL/COACH
Fabio D Aguila Pelayo 21855 D 31/03/2019 MEMBRO CIS / DIRETOR TEC
IAFF / TANDEM / IASL / TBBF