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Escola Superior de Saúde do Vale do Ave – Ensino Clinico I
Famalicão, 10 de Janeiro de 2011
Curso: Fisioterapia
Ano: 2º
Disciplina: Ensino clinico I
Local de estágio: Physis – Clínica médica
Orientadora: Ft. Manuela Barbosa
Estagiário: Luís Sá
Estágio realizado nos dias:
• (10 e 17) / 12 / 2010
• (7 e 14) / 01 / 2011
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Índice
Introdução ...................................................................................................................... 1
Caracterização da clinica ................................................................................................ 2
Fichas clinicas das pacientes acompanhadas ................................................................. 4
� Paciente A ........................................................................................................... 4
� Paciente B ......................................................................................................... 16
� Paciente C ......................................................................................................... 28
Outras intervenções ..................................................................................................... 43
Anexos .......................................................................................................................... 44
� Luxação anterior do ombro .............................................................................. 45
� Artroplastia total do Joelho .............................................................................. 50
� Paralisia facial periférica ................................................................................... 56
Bibliografia .................................................................................................................... 65
Escola Superior de Saúde do Vale do Ave – Ensino Clinico I
1
A realização deste relatório enquadra-se no âmbito da disciplina de “Ensino
clinico I”, do segundo ano do curso de Licenciatura em Fisioterapia da Escola Superior
de Saúde do Vale do Ave. Este estágio tem como objectivo um primeiro contacto com
a profissão de fisioterapeuta e com o ambiente profissional em prática clinica quer
numa vertente “Fisioterapeuta-doente” e também entre os membros da equipa de
tratamento.
O estágio pretende ainda colocar o aluno perante situações reais de tratamento
na prática de fisioterapia de modo a que este posso desenvolver a capacidade de
aplicar as valências leccionadas.
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Nome: Physis – Clinica Médica.
Localização: A clinica situa-se na Rua da Piedade, 85 - 1º; 4050-481 Porto.
Área das instalações: aprox. 700 m2.
- 15 gabinetes de tratamento individuais e 2 ginásios em pisos diferentes do edifício.
Equipamento de ginásio:
1º piso
O ginásio encontra-se dividido em dois e contém:
8 Marquesas;
2 Bicicletas;
1 Tapete rolante;
1 Cadeira de fortalecimento;
1 Cadeira de massagens;
Cunhas;
Bolas grandes e pequenas;
Pesos com velcro;
Tábuas de Freeman;
Degraus;
Espaldar;
Thera-bands
Bolas de bobath
Halteres de vários pesos
2º Piso
O espaço encontra-se dividido em ginásio e gabinetes que contém;
Roldanas
Espaldar
Cama elevada
Barras paralelas
Cunhas;
Bolas grandes e pequenas;
Pesos com velcro;
Tábuas de Freeman;
Degraus com corrimão;
Bancos;
3 Mesas para tratamento de membros superiores.
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Equipamento de meios electrofísicos:
1º Piso
1 Aparelho de correntes e ultra-som incorporado;
1 Aparelho de correntes e 2 ultra-som portáteis;
1 Aparelho de ultra-som;
2 Aparelhos de pressões.
2º Piso
2 Aparelhos de ultra-som;
2 Aparelhos de correntes;
1 Aparelho de TENS portátil;
1 Aparelho de microondas;
1 Aparelho de ondas curtas;
1 Aparelho de pressão.
Recursos humanos: Na clinica trabalham actualmente 5 fisioterapeutas, 2 médicos
e 3 auxiliares de fisioterapia.
Área vocacional: Apesar de a clinica tratar doentes de várias áreas a predominante
é a área músculo-esquelética.
Relações interpessoais:
Terapeuta –paciente: As terapeutas são sempre cordiais e apresentam-se
sempre bem-dispostas ao paciente. O trabalho é feito sempre em função do
paciente respeitando-o em toda a sua dimensão.
Dentro da equipa: Pelo que pude assistir existe um aboa relação entre os
membros da equipa notando-se confiança no trabalho de cada um.
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Identificação do paciente
Nome: Paciente A
Idade: 70 Anos
Sexo: Feminino
Ocupação / Passatempos: Reformada, era cozinheira antes de se reformar. Por vezes
ainda realiza jantares para grupos com nº de participantes considerável. Fazia
hidroginástica mas abandonou há já algum tempo.
Diagnóstico médico: Luxação anterior do ombro direito após acidente de viação em
25/10/2010. Foram referidas rupturas em 3 ligamentos mas não foram especificados
quais. (ver ANEXOS)
Exames complementares de diagnóstico: Foram realizados no SU (serviço de urgência)
mas não foram fornecidos.
Problemas anteriores:
A paciente já tinha efectuado tratamento na clinica, em 08/04/2008 com
osteoartrose e referindo dor na lombar e no membro inferior esquerdo.
A paciente teve uma peritonite em 2008 tendo sido submetida a uma
apendicectomia em Outubro de 2008.
A paciente realizou em Julho de 2010 uma colecistectomia.
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Avaliação – 10/12/2010
Exame subjectivo
Sinais/Sintomas: Dor no ombro direito, após acidente de viação, tratada no serviço de
urgência do hospital de São João com tratamento conservador.
Estado de saúde geral:
A paciente considera o seu estado de saúde geral, no momento, como, bom.
Dado o pouco tempo decorrido desde a última cirurgia e a natureza da mesma,
a paciente encontra-se limitada no tipo de medicação que pode tomar.
A paciente refere que mesmo antes do acidente já tinha dor no ombro direito.
A paciente refere que sente também dor na cervical. Segundo a paciente esta
dor não existia antes do acidente. Este facto pode indicar que a paciente tenha
sofrido chicotada cervical no dia do acidente. Este facto permanece como uma
suposição apenas.
A paciente refere que tinha alguma dor na articulação esternocostoclavicular.
Comportamento da dor:
Na EVA (escala visual analógica) a paciente classifica a sua dor como um 5.
A dor piora ao longo do dia.
A paciente refere a dor como profunda e forte.
A dor não apresenta comportamento irritável.
A paciente refere que na posição neutra e sem contracção não existe dor.
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Medicação:
A paciente refere que toma Ben-u-Ron [(apenas SOS, por conselho medico a
paciente evita tomar este medicamento) (paracetamol, estudos recentes levam
a crer que actua ao nível de uma ciclo-oxigenase recentemente descoberta que
se encontra essencialmente a nível do SNC, a COX-3, sendo selectiva para esta
enzima, isto explica a ausência de efeitos anti-inflamatórios e problemas
gastrointestinais)] e Voltaren [(apenas SOS, por conselho medico a paciente
evita tomar este medicamento) (diclofnac, AINE (anti-inflamatório não
esteróide) inibidor geral das COX com mas com uma maior afinidade para a
COX-2)]. A paciente toma medicação para o colesterol, Sinvastina (sinvastatina)
Inibe específica e competitivamente a (HMG-CoA) redutase, enzima que
cataliza a conversão da HMG-CoA em mevalonato que é uma passagem
precoce e limitante na biossíntese do colesterol.
Exame objectivo
Avaliação postural:
Ombro esquerdo mais elevado do que o direito.
Omoplata direita mais descoaptada do que a esquerda.
A paciente apresenta ligeira escoliose sinistro-convexa.
A paciente aparenta ter um desnível no ilíaco.
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Testes físicos:
No movimento de flexão e abdução activos sem resistência a dor aumenta.
No movimento activo de abdução a paciente refere ligeira irradiação para a
zona do cotovelo.
Na mobilização passiva as amplitudes estão conservadas, a paciente refere dor,
mas apenas no final da amplitude de movimento.
Movimento de rotação diminuído.
No movimento de flexão e abdução activos existe limitação de amplitude.
Teste muscular:
A paciente ainda não consegue completar a amplitude de teste nem contrariar
uma resistência moderada no movimento de abdução atribui-se então um nível
de força muscular 3- no músculo deltóide.
Tem muito pouca força na rotação lateral mas não tem dor. Não completa a
amplitude total de movimento e não resiste a força ligeira no movimento de
rotação, atribui-se então um nível de força muscular de 3- nos músculos
rotadores laterais (infra-espinhoso e pequeno redondo), decidi excluir o supra
espinhoso dado que a paciente consegue realizar os graus iniciais da abdução
com facilidade e sendo que o supra espinhoso é um músculo essencial nesta
fase do movimento este deve apresentar-se com um nível de força ligeira
mente superior superior a 3-.
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Goniometria:
Movimento
Valores medidos
(por data) Valores de
referência 10/12/2010 17/12/2010 07/01/2011
Flexão activa 80o 90o 175o 180o
Flexão passiva 180o 180o 180o 180o
Abdução activa 90o 90o 140o 180o
Abdução passiva 180o 180o 180o 180o
Rotação externa activa - - 90o 90o
Rotação externa passiva - - 98o 90o
Rotação interna activa - - 49o 90o
Rotação interna passiva - - 52o 90o
Tabela 1 – Amplitude de movimento da glenoumeral da pacinete A, medida através de goniometria
Imagem 1 – Body chart da paciente A
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Diagnóstico em Fisioterapia:
Défice de amplitude na articulação glenoumeral nos movimentos activos.
Amplitude preservada nos movimentos passivos.
Escoliose sinistro-convexa.
Ombro esquerdo mais elevado que o direito.
Tratamento – 10/12/2010
Nº de sessões: 15 tratamentos com frequência diária.
Tratamento prescrito:
1. Interferenciais no ombro direito. Objectivos – analgesia, estimulação das fibras
musculares dos músculos periarticulares do ombro.
2. Massagem no ombro direito. Objectivos – relaxamento e preparação para a
cinesioterapia.
3. Cinesioterapia infradolorosa. Objectivos – Ganhar amplitude de movimento e
reduzir a rigidez articular.
4. Fortalecimento isométrico dos músculos periarticulares. Objectivos – Promover
ganhos de força nos músculos periarticulares na tentativa de melhorar o
movimento e a qualidade dos gestos promovendo um regresso ao estilo de vida
normal da paciente.
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Tratamento efectuado:
Electroterapia – correntes interferenciais. Objectivos – redução de dor e
estimulação de fibras musculares da musculatura periarticular do ombro
direito.
Massagem. Objectivo – Relaxamento das estruturas contracteis facilitando a
cinesioterapia.
Mobilização activa fisiológica e passiva fisiológica e acessória.
Mobilização passiva:
1. Mobilização acessória da glenoumeral no movimento antero-posterior.
Objectivos – promover um correcto alinhamento articular, redução de
rigidez articular e ganhar amplitude de movimento.
2. Mobilização fisiológica passiva do movimento de flexão e abdução.
Objectivos – redução da rigidez articular, educar a articulação na
direcção do movimento e ganhar amplitude de movimento.
3. Mobilização fisiológica para o movimento de rotação. Esta mobilização é
realizada em posição neutra como forma de protecção, tendo em conta
que a luxação foi anterior, queremos evitar a deslocação anterior da
cabeça do úmero. Objectivos – redução de rigidez articular, reeducação
da direcção do movimento e ganhar amplitude de movimento.
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Mobilização activa
1. Mobilização activa assistida no movimento de flexão (o braço bom
ajuda o lesionado) 15 vezes. A paciente junta as mãos, cruza os dedos e
depois realiza o movimento de flexão da glenoumeral com os dois
braços ao mesmo tempo. Objectivos – aumentar a força muscular dos
flexores do ombro, aumentar amplitude de movimento, corrigir a
direcção dos movimentos e aumentar a estabilidade articular.
2. Realiza mobilização activa assistida para os movimentos de flexão e
extensão usando um bastão de madeira. Objectivos – mesmos que o
exercício anterior.
3. Com um haltere a paciente realiza movimentos pendulares com o
braço direito. A paciente desloca o braço para alguns graus de flexão e
de seguida deixa o braço voltar a posição neutra e com a inércia entrar
em alguns graus de hiperextensão. Objectivos – promover um
relaxamento dos músculos periarticulares da glenoumeral.
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Reavaliação - 17/12/2010
Exame subjectivo:
A paciente refere redução da dor.
Diz conseguir realizar melhor os movimentos a não ser nos dias mais frios em
que a dor aumenta um pouco com o movimento.
A paciente tem maior amplitude não dolorosa no movimento de flexão.
Exame objectivo:
No movimento de flexão activo a paciente refere ainda dificuldade.
O movimento activo de abdução encontra-se ainda consideravelmente limitado
pela dor, a paciente refere que este é o movimento que mais difícil de
executar.
A abdução apresenta pouco mais que 90o e neste valor existe já alguma
compensação com elevação do ombro.
Tratamento – 17/12/2010
No tratamento do dia 17/12 foi acrescentado o exercício de rotação lateral em
contracção isométrica. Os outros exercícios mantiveram-se inalterados.
Perante o nível de força demonstrado nos rotadores laterais, a paciente
realizou o exercício em contracção isométrica estabilizando o membro contra
uma superfície estática que o apoie na totalidade como por exemplo uma
parede.
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Reavaliação - 07/01/2011
Exame objectivo:
A paciente apresenta um arco de dor na flexão da glenoumeral, no arco de
movimento do supra-espinhoso.
Tratamento – 07/01/2011
Foram retirados do tratamento os exercícios de mobilização passiva.
A paciente continua a realizar a mobilização activa assistida numa posição em
que a força da gravidade esteja presente em todo o arco de movimento.
Na posição sentada:
A paciente realiza o movimento de flexão activa não assistida, 10 vezes.
Objectivos – aumento de força nos flexores da glenoumeral (porção anterior do
deltóide e porção superior do grande peitoral), promover a estabilidade da
articulação através do reforço muscular.
Realiza também o movimento de abdução activa não assistida, 10 vezes.
Objectivos – reforço muscular no músculo deltóide e supra-espinhoso,
promover estabilidade articular.
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Técnicas de tratamento Posicionamento/procedimento Objectivos Tempo/nº de repetições Materiais utilizados
Ondas curtas
Sentada. Colocar 2 eléctrodos de igual tamanho na região
anterior e posterior do ombro direito. Fazer ondas curtas
contínuas, calor suave.
Reorganização das fibras, redução da dor,
promover o relaxamento 20 min Aparelho de ondas curtas
Massagem de relaxamento do ombro
direito
Decúbito dorsal. Massajar a região anterior e posterior do ombro. Utilizar técnicas de: effleurage, deslizamento de planos, rolamento de pele e
estremecimento.
Reduzir a dor, promover o relaxamento e
aumentar o trofismo 15 min.
Creme ou óleo de massagem
Mobilização activa/assistida e passiva
no ombro direito
Deitado. Utilizar mobilização acessória e fisiológica para os
movimentos do ombro. Utilizar o bastão e bolas, para realizar
movimentos activos de flexão/extensão e adução/abdução.
Aumentar as amplitudes articulares, aumentar
força dos grupos musculares.
15 min. Bastão e bolas.
Tabela 2 – tratamento proposto para a paciente A
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Conclusão:
As acções dos membros superiores são de tal complexidade que a limitação ou
a hipermobilidade, de qualquer natureza, de uma das suas articulações resultam em
prejuízo funcional de proporções variáveis, desde alterações locais até ao
envolvimento de toda a cadeia cinética formada pela cintura escapular e pelo membro
superior. Neste contexto, o complexo articular do ombro coloca-se numa posição de
transição entre as acções do membro superior e do esqueleto axial, o que o expõe a
inúmeras lesões.
O conhecimento dos principais aspectos da biomecânica do complexo articular
do ombro é a condição básica para a elaboração de programas de tratamento mais
eficazes e mais fundamentados na ciência da reabilitação.
A paciente apresentou significativa melhora desde o inicio do tratamento até a
data actual. Terá que ser reeducada para evitar futuras luxações. Devido á natureza e
local da lesão, a zona será sempre de risco e por isso a paciente terá que ter certos
cuidados. Os ganhos de funcionalidade e força têm sido progressivos e proporcionam à
paciente uma melhoria na autonomia par as tarefas do dia-a-dia.
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Identificação do paciente
Nome: Paciente B
Idade: 71 anos
Sexo: Feminino
Ocupação / Passatempos: Reformada, antes de se reformar a paciente era cozinheira
numa instituição bancária.
Diagnóstico médico: Artroplastia total do joelho esquerdo. (ver ANEXOS)
Exames complementares de diagnóstico: Realizados no hospital mas não
disponibilizados à paciente.
Problemas anteriores:
A paciente refere já ter sido operada à bexiga há 15 anos.
Extracção cirúrgica de uma massa anormal da mama esquerda há 7 anos.
Acromioplastia e sutura da coifa dos rotadores por artroscopia no hospital da
prelada em 26/01/2000.
Em 2009 fez tratamento na clinica após uma queda, apresentando omalgia à
direita e dor no cotovelo direito desde há 1 mês.
Medicação em 25/06/2009: Lasix (diurético, furosemida; a furosemida é
um diurético de ança, possui efeito sinérgico com medicação anti‐
hipertensiva, o nome lasix é derivado do inglês "LAsts SIX hours"
(demora 6 horas), referindo‐se à duração da sua acção. Como outros
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diuréticos de ança, a furosemida age inibindo o transportador Na‐K‐2Cl
na ança de Henle, e em menor grau nos túbulos contornados proximal e
distal. Tal inibição impede a reabsorção de sódio e cloro, o que causa
diminuição da pressão osmótica no sentido da reabsorção de água, a
qual é então excretada em maior quantidade.), Triatec (ramipril,
antihipertensor, inibidor da enzima conversora da angiotensina),
protector gástrico (não especificado qual), AINE (anti‐inflamatório não
esteróide) (não especificado).
A paciente volta à clinica em 01/07/2010 devido a dor no ombro e cotovelo
direito.
Em 19/07/2010 foi diagnosticada ruptura do supra e infra‐espinhoso à direita.
Já tinha sido tratada por cervicalgias.
Dá entrada na clinica em 06/12/2010 após artroplastia total do joelho (hospital
da Prelada) em 09/11/2010 (este é o problema actual da paciente).
Medicação actual: lasix, triatec, protector gástrico.
Avaliação – 10/12/2010
Exame subjectivo:
Estado de saúde geral:
Prótese no ombro direito em 2000.
Refere dor no punho direito.
Toma medicação para problemas osteo‐articulares.
A paciente refere que os problemas osteo‐articulares são já de longa data.
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Encontra-se medicada para a hipertensão
Toma diariamente um protector gástrico (não sabe o nome).
Comportamento da dor:
Ao longo do dia a dor e o edema no joelho esquerdo vão aumentando.
A paciente refere que a dor é uma espécie de “moedeira”.
A dor aumenta durante a flexão do joelho esquerdo (comportamento
expectável) mas não apresenta carácter irritável.
A dor localiza-se na zona póstero-lateral do joelho.
Exame objectivo:
Goniometria
Movimento Valores de referência Valores medidos
Flexão (passiva) 160o 82o
Extensão (passiva) 5o – 10o -8o
Tabela 3 - medição das amplitudes da articulação do joelho da paciente B por goniometria
O joelho esquerdo apresenta temperatura mais elevada que o joelho contra-
lateral.
O edema no membro afectado é bastante visível mesmo sem recurso a
perimetria.
O movimento de flexão quer activa quer passivamente é limitado pela dor.
A cicatriz ainda não está completamente fechada.
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Imagem 2 – Body chart da paciente B
Diagnóstico em Fisioterapia:
Inflamação no joelho esquerdo
Diminuição da amplitude de flexão e extensão do joelho esquerdo
Dor durante o movimento no joelho esquerdo
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Tratamento – 10/12/2010
Dado a cicatriz ainda não se encontrar bem fechada usam-se luvas durante o
tratamento para protecção da paciente.
Nº de sessões: 15 tratamentos com frequência diária.
Tratamento prescrito:
Gelo 10 minutos.
Massagem ao joelho esquerdo / massagem desfibrosante cicatricial.
Mobilização articular suave do joelho.
Fortalecimento isométrico do quadricipete e isquitibiais.
Reeducação da marcha com duas canadianas.
Gelo 10 minutos.
Tratamento efectuado:
A paciente faz exercícios de fortalecimento para a musculatura flexora,
extensora e abdutora. Já passou dos exercícios isométricos para os exercícios
isotónicos concêntricos e excêntricos.
Para a flexão do joelho, em decúbito dorsal, com o pé apiado na marquesa a
paciente tenta aproximar o máximo que consegue o pé da nádega, sem
levantar o pé. Objectivos – fortalecimento muscular dos isquiotibiais.
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Para a extensão do joelho, em decúbito dorsal, com o rolo no cavado poplíteo,
a paciente faz pressão tentando comprimir ao máximo o rolo. (10X – 2 séries).
Objectivos – fortalecimento do quadricipete.
Para os abdutores da coxofemural, em decúbito dorsal a paciente flecte os
joelhos até o mesmo nível. É colocado um rolo entre as pernas ao nível dos
joelhos e pede-se à paciente que tente comprimir ao máximo o rolo,10
repetições. Objectivos – fortalecimento dos adutores.
Para trabalhar os flexores da coxofemural e os isquiotibiais a paciente realiza
um exercício que consiste em tentar levar o joelho ao peito. Objectivos –
ganhar mobilidade e fortalecer a musculatura flexora do joelho.
Reavaliação – 17/12/2010
A paciente refere melhoras ao nível da intensidade da dor.
Ao apoiar o peso do corpo ainda sente um pouco de dor.
Com a diminuição da temperatura a ambiente, natural para a época, a paciente
refere que o uso da meia elástica lhe promove um arrefecimento exagerado da
perna e, por isso deixou de a usar, em vez dessa usa uma outra meia, comprida
e mais grossa mas, sem o poder de compressão da meia elástica aconselhada.
Será necessário verificar nos próximos dias o comportamento do edema, este
ainda notório em relação à perna saudável.
A paciente refere que em casa evita dobrar o joelho por que neste movimento
ainda sente bastante dor.
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Goniometria:
Movimento Valores de referência Valores medidos
Flexão (activa) 140o 90o
Flexão (passiva) 160o 94o
Extensão (passiva) 5o – 10o -5o
Tabela 4 – medição das amplitudes de movimento do joelho da paciente B por goniometria
Tratamento – 17/12/2010
A paciente faz gelo no início do tratamento para tentar uma redução do edema.
Nota-se alguma rigidez no início do tratamento que depois se vai desvanecendo
um pouco, isto deve-se em princípio à aplicação de gelo no início do tratamento.
Para além dos exercícios das sessões anteriores a paciente realiza agora um novo
exercício:
A paciente já iniciou exercícios na posição de sentada numa tentativa de ganhar
mais a mobilidade.
Sentada na cadeira, a paciente coloca o pé da perna afectada em cima de um
skate e empurra e puxa o skate realizando assim flexão e extensão. Este
exercício promove ganhos de mobilidade e ajuda a trabalhar os músculos
estabilizadores.
Reavaliação – 07/01/2011
Exame objectivo:
A paciente refere que teve redução da dor mas que ainda tem bastante quando
descarrega o peso em cima do joelho.
A flexão do joelho apresenta-se limitada pela dor.
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Goniometria:
Movimento
Valores medidos (por data) Valores de
referência 10/12/2010 17/12/2010 07/01/2011
Flexão activa - 90o 91o 140o
Flexão passiva 82o 94o 86o 160o
Extensão activa - - -5o 0o – 5o
Extensão passiva -8o -5o 0o 5o – 10o
Tabela 5 - medição das amplitudes de movimento do joelho da paciente B por goniometria
Tratamento – 07/01/2011
Foram realizadas alterações em relação ao tratamento anterior. O método de
massagem sofreu alterações e foram acrescentados exercícios, os exercícios anteriores
mantêm-se.
É realizada massagem de drenagem com o membro elevado. Objectivo –
redução do edema.
De pé, atrás de uma cadeira, apoiada no encosto:
A paciente põem-se em bicos de pés lentamente e desce lentamente
até tocar com os calcanhares no chão de novo, repete o movimento
durante 3 minutos. Objectivos – reforçar a musculatura flexora da
tibiotársica e do joelho (gastrocnémios).
Flecte a perna o máximo que consegue e volta a extender até tocar com
o pé no chão, repete o movimento durante 3 minutos. Objectivos –
reforço muscular concêntrico e excêntrico dos isquiotibiais.
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Abduz a perna desde a linha média até ao máximo que consegue e volta
à linha média, o movimento é realizado lentamente e repetido durante
3 minutos. Objectivos – trabalhar concêntrica e excentricamente os
abdutores da coxofemural e estabilizadores laterais do joelho.
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Técnica de tratamento Procedimento Material utilizado
Tempo/
Repetições
Objectivos
Drenagem linfática manual ao membro inferior esquerdo.
Decúbito dorsal, com o membro inferior esquerdo elevado acima do nível do
coração.
Cunha e meia-lua.
30 minutos Redução do edema.
Mobilização activa assistida do joelho
esquerdo.
Decúbito dorsal, fazer movimentos de flexão e extensão do joelho
assistidamente, sem entrar na dor. 5 minutos Mobilizar a articulação.
Mobilização da rótula esquerda
Decúbito dorsal. 5 minutos Aumento da amplitude.
Evitar a instalação de limitação articular.
Fortalecimento muscular dos músculos do membro
inferior e dos estabilizadores dinâmicos
laterais do joelho
Fortalecimento do quadricipete esquerdo isometricamente; em decúbito dorsal, solicitar a
extensão do joelho juntamente com a dorsiflexão do pé (membro em extensão total).
Contrair 5’’; Repousar 5’’; Repetir 20X.
Aumentar a força muscular.
Aumentar a estabilidade articular médio-lateral do
joelho esquerdo.
Sentada, fortalecer quadricipete e isquiotibiais isometricamente.
3 séries de 1 minuto com 1 minuto de
descanso. Em decúbito dorsal, joelhos e anca flectidos, colocar um thera-band entre os dois membros e trabalhar
abdução.
3 séries de 10 repetições com 1
minuto de intervalo ente cada.
Realizar a 1ª diagonal de PNF para flexão do membro inferior.
Efectuar 5 repetições e descansar, realizar durante 5 minutos.
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Técnica de tratamento Procedimento Tempo/ Repetições Objectivos
Treino proprioceptivo Sentada na marquesa, colocar uma bola sob o pé
esquerdo, pedindo que faça força sobre ela;
fazem-se pequenos desequilíbrios na bola a pede-
se à paciente que controle as modificações.
5 minutos Reorganizar propriocepção.
Treino de marcha Marcha com obstáculos. 5 minutos Reeducar a marcha.
Conselhos Pedir á paciente para efectuar movimentos de
flexão, rotações, abduções, tal como realizado na
sessão, sem resistência, de manhã.
Os conselhos são dados
durante a sessão (e
salientados no fim de
semana).
Tentar introduzir na vida do
paciente hábitos que visam
proteger o paciente, para que
a sua situação não agrava.
Tabela 6 – Tratamento proposto para a Paciente B
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Conclusão:
A artroplastia total do joelho é um tipo de cirurgia na qual partes danificadas
ou lesadas da articulação do joelho são substituídas por partes homólogas artificiais.
Aproximadamente 85 a 90% das próteses totais do joelho têm sucesso durante
10 anos. O principal problema que limita o tempo de vida da prótese é a instabilidade.
A instabilidade está em parte relacionada com o peso corporal e a actividade. Por essa
razão, este tipo de cirurgia não é efectuada em doentes jovens ou obesos.
A gonartrose é uma patologia muito frequente no ser humano, sendo que
muitas vezes as suas consequências só podem ser minimizadas recorrendo à cirurgia,
ou seja, à artroplastia do joelho.
Cada paciente reage de maneira diferente ao tratamento, a paciente
acompanhada durante o decorrer deste estágio de “ensino clinico I” responde bem ao
tratamento mas, as artroplastias têm um tempo de recuperação muito longo e os
resultados satisfatórios vão demorar a aparecer, ainda assim nota-se que seria possível
realizar um trabalho mais eficaz se houvesse em Portugal uma metodologia de
introdução da fisioterapia no pré-operatório e durante o tempo de internamento.
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28
Identificação do paciente
Nome: Paciente C
Idade: 85 anos.
Sexo: Feminino
Ocupação / Passatempos: Dona de Casa
Diagnóstico médico: Paralisia facial periférica à esquerda. (ver ANEXOS)
Exames complementares de diagnóstico: Não foram realizados.
Problemas anteriores:
Fez tratamento na clínica por dores no ombro direito em Abril de 2010.
Apresentava espondilodiscartrose e artrose nas articulações uncovertebrais.
Medicação em 05/04/2010 – Moduretic (cloridrato de hidroclorotiazida;
agente químico com propriedades diuréticas, age fazendo com que os
rins permitam a passagem de mais água e sal e retenham mais potássio
mantendo os níveis normais no sangue, Está indicado para o tratamento
da hipertensão e edemas) e Airtal (aceclofenac, anti-inflamatório não
esteróide indicado nas doenças degenerativas do aparelho locomotor)
como medicamento de urgência, o aceclofnac, medicamento com acção
geral sobre as coclo-oxigenases mas, com alguma afinidade particular
para a COX-2.
Fez tratamento por lombalgias mecânicas.
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29
Foi tratada por dores na face posterior da perna.
Fez tratamento na clinica por dores no tornozelo.
Regressou em 13/12/2010 com paralisia facial periférica à esquerda (problema
actualmente em tratamento).
Avaliação – 17/12/2010
Exame subjectivo:
Queixa: Dificuldades em comer, olho esquerdo a lacrimejar mais que o normal.
Estado de saúde geral:
A paciente realizou uma apendicectomia aos 22 anos e uma esterectomia entre
os 50 e os 60 anos, a paciente não conseguiu especificar uma idade em
concreto.
Na altura da ocorrência a paciente não teve dores (a paciente identifica o dia da
ocorrência como 19/11/2010.
A paciente notou o problema ao comer.
Nos dias seguintes ao aparecimento da paralisia, a paciente começou a sentir
alguma dor à palpação na hemiface esquerda exceptuando a zona do frontal.
A paciente não costuma ter dores de dentes.
A paciente ouve bastante mal.
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Exame Objectivo:
Teste muscular:
M. Frontal – Tem contracção notória, tem amplitude completa e aguenta resistência.
M. Currugador – Tem contracção notória, tem amplitude completa e aguenta resistência.
M. Orbicular do olho – Tem contracção notória, não tem amplitude completa (a paciente não fecha completamente o olho) e não aguenta resistência.
M. Levantador da asa do nariz – Tem amplitude, tem força e aguenta resistência.
M. Elevador do lábio superior – nota-se contracção mas o movimento é imperceptível.
M. Depressor do lábio inferior – A contracção é quase imperceptível.
M. Orbicular da boca – Sente-se contracção, tem aproximadamente 2/3 da amplitude de movimento mas não aguenta resistência.
M. Bucinador – Tem contracção mas não realiza a totalidade da amplitude de movimento.
Músculo Nível de força (17/12/2010)
Frontal 4
Currugador 4
Orbicular do olho 3-
Levantador da asa do nariz 4
Elevador do lábio superior 1
Depressor do lábio inferior 1
Orbicular da boca 3-
Bucinador 2+
Tabela 7 – Nível de força nos músculos periféricos da hemiface esquerda
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Observações:
A paciente tem vindo a ganhar tónus com o decorrer das sessões.
Imagem 3 – Body chart da paciente C
Diagnóstico em Fisioterapia:
Diminuição da força muscular na hemiface esquerda.
Diminuição da amplitude de movimento na hemiface esquerda.
Tratamento – 17/12/2010
Tratamento prescrito:
Nº de sessões: 10 sessões com frequência diária.
10 minutos de corrente galvânica. Eléctrodo positivo atrás da orelha esquerda e
eléctrodo negativo na hemiface esquerda, intensidade de corrente moderada.
Objectivos – diminuir o grau de atrofia muscular, evitar a esclerose muscular e
manter a nutrição muscular e facilitar a eliminação dos exsudados devido a sua
influência trófica.
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32
Massagem suave da hemiface. Objectivos – eliminar contracturas de sobre uso
e promover um relaxamento dos músculos faciais periféricos.
Estimulação de pontos motores com gelo ou PNF. Objectivos -
Foi escolhido para tratar a paciente o método PNF ou Kabat.
Método PNF ou Kabat
Método Kabat ou PNF é o método que promove e acelera as respostas dos
mecanismos neuromusculares através da estimulação dos receptores proprioceptivos.
Objectivos do método PNF
1. Primários - As técnicas visam recuperar o movimento normal que dependerá
das acções integradoras do sistema nervoso central, da morfologia, da
cinesiologia, da aprendizagem do desenvolvimento motor e da condução
motora. Os padrões usados visam à utilização de valores positivos, assim,
trabalham-se as partes mais fortes que irradiam energia nervosa às mais fracas.
2. Secundários - O paciente deve estar apto a usar as partes mais fortes, para que
obtenha a irradiação do impulso nervoso. Maior intensidade do tratamento
através da repetição da acção.
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33
Técnicas básicas do método PNF
Padrões de facilitação;
Estímulo de estiramento;
Tracção-aproximação;
Reflexo de estiramento;
Contactos manuais;
Comandos verbais;
Estímulos visuais;
Contracção isotónica e isométrica;
Sequência dos movimentos;
Máxima resistência.
Tratamento efectuado:
Objectivos – através da estimulação por estiramento promover reflexos nos
receptores cutâneos e musculares que levam a uma acção reflexa de contracção
muscular.
Na técnica de PNF a Terapeuta realiza um movimento que produz estiramento
no músculo, na tentativa de que este ao estirar os receptores musculares seja
obtida uma resposta do músculo sob a forma de contracção.
Os movimentos faciais são executados em padrões diagonais.
A terapeuta aplica os contactos manuais, que, coma devida pressão permitem
guiar e facilitar os movimentos.
A paciente realiza os exercícios em frente a um espelho. Existem reflexos entre
os tubérculos quadrigémeos inferiores (visão) relacionados com o núcleo
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34
motor. Esta posição permite um estímulo visual à paciente e ajuda à
autocorrecção e aumento do controlo do movimento.
Durante o tratamento a terapeuta dá estímulos verbais á paciente, este,
aplicados numa linguagem e volume apropriados ao paciente permitem:
preparar o paciente pra a acção, indicar ao paciente quando iniciar a acção e
ajudar a paciente na correcção e modificação das acções realizadas de forma
incorrecta.
Além da técnica de estiramento é também realizada estimulação com escova
de dentes (brushing) mas, neste caso o movimento é realizado na direcção do
movimento, enquanto no reflexo de estiramento o movimento é no sentido
contrário para promover um alongamento do músculo.
Para além destes materiais podem também ser utilizados outros dependendo
do tipo de situação e progresso do paciente.
A massagem, realizada no final do tratamento tem carácter relaxante.
Numa tentativa de compensação, a hemiface com movimento normal esta a
realizar muito mais trabalho que o normal por isso, faz-se o possível para
promover um relaxamento nesta zona, na tentativa de evitar contracturas.
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35
Reavaliação – 07/01/2011
Teste muscular:
M. Frontal – Tem força, tem amplitude e aguenta resistência forte.
M. Currugador – Melhorou bastante, apresenta, apresenta ainda alguma assimetria mas pode ser natural.
M. Orbicular do olho – A paciente já completa a amplitude de movimento mas ainda não aguenta resistência moderada.
M. Levantador da asa do nariz – Tem amplitude e resiste a força máxima.
M. Elevador do lábio superior – Apresenta poucos sinais de melhora.
M. Depressor do lábio inferior – Não apresenta sinais de melhora.
M. Orbicular da boca – Ainda não simétrico, a assimetria nota-se bastante.
M. Bucinador – Ainda não simétrico mas já não deixa fugir o ar da boca, apresenta por isso alguma resistência a uma força média.
Músculo Nível de força (por data)
17/12/2010 07/01/2011
Frontal 4 5
Currugador 4 4+
Orbicular do olho 3- 3+
Levantador da asa do
nariz
4 5
Elevador do lábio superior 1 1+
Depressor do lábio inferior 1 1
Orbicular da boca 3- 3
Bucinador 2+ 3+
Tabela 8 - Nível de força nos músculos periféricos da hemiface esquerda
A paciente refere que nota melhoras a nível de funcionalidade.
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36
Tratamento – 07/01/2011
Foi introduzida a estimulação com gelo.
Os outros exercícios e tratamento de PNF continuam iguais.
A terapeuta estimula os pontos motores da hemiface esquerda com gelo.
Objectivos – promover uma resposta do nervo facial estimulando a passagem de
informação.(o método de estimulação com gelo encontra-se ainda pouco descrito na
literatura sendo muito difícil encontrar uma explicação acerca dos mecanismos
fisiológicos de acção, este método baseia-se em resultados visualizados ao longo do
tempo nos tratamentos).
Não existe na bibliografia disponível uma grande escolha no que toca a métodos de
tratamento eficazes para além dos métodos utilizados, assim, de seguida faço apenas
uma descrição dos exercícios que se podem realizar com o método PNF e introduzo a
técnica de massagem endobucal.
Correntes galvânicas durante 20 minutos. Objectivos - diminuir o grau de
atrofia muscular, evitar a esclerose muscular e manter a nutrição muscular e
facilitar a eliminação dos exsudados devido a sua influência trófica.
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Massagem:
Manobras externas – Massajar a face externamente. Alcançar a nuca, os
ombros e mesmo o couro cabeludo. Objectivos promover o relaxamento
das estruturas contracteis.
Manobras internas – Com o dedo mínimo ao longo das gengivas e a seguir
dentro da bochecha puxando-a para longe dos dentes com movimentação
semicircular. Objectivos – O movimento de estiramento estimula a
actividade muscular.
Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF)
Exercícios Faciais:
O real valor da fisioterapia pode não ter sido demonstrado em vários estudos,
mas parece ter efeito benéfico no sentido de evitar deformidades e manter a
flexibilidade e a elasticidade muscular durante o período de paralisia. Exercícios
específicos podem ser indicados quando se observa esboço de movimento da
musculatura envolvida. Estes não interferem na velocidade de recuperação, mas
podem melhorar a função. As figuras que se seguem demonstram exemplos de alguns
dos exercícios faciais que podem ser feitos enquanto durar a paralisia.
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38
Imagem 4 – União das sobrancelhas
Unir as Sobrancelhas - Este exercício tem como principal objectivo reforçar o músculo
Supraciliar. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente unir as
sobrancelhas, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região do
músculo em questão. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá
um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento
pedido.
Imagem 5 – Enrugamento da testa
Enrugar a Testa - Este exercício tem como principal objectivo reforçar o músculo
Supraciliar. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente juntar as
sobrancelhas à parte superior do nariz, enrugando a testa, resistindo à força
(resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região do músculo em questão. O
Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região
do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.
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39
Imagem 6 – Elevação das sobrancelhas
Elevar as Sobrancelhas - Este exercício tem como principal objectivo reforçar o
músculo Frontal. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente
levantar as sobrancelhas, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta
na região do músculo em questão. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o
movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao
do movimento pedido.
Imagem 7 – fechar os olhos de repente
Fechar os olhos de repente - Este exercício tem como principal objectivo reforçar os
músculos Supraciliar e Orbicular das Pálpebras. Para isto, pede-se ao doente que,
olhando para o espelho, tente fechar os olhos com força, resistindo à força
(resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral de ambos os olhos. O
Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região
do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.
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Imagem 8 - Sorriso
Sorrir - Este exercício tem como principal objectivo reforçar o músculo Risorius. Para
isto, pede-se ao doente que, olhando para o espelho, tente sorrir sem mostrar os
dentes, resistindo à força (resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral
dos lábios. O Fisioterapeuta, antes que o doente execute o movimento, dá um
estímulo, na região do músculo em causa, no sentido contrário ao do movimento
pedido.
Imagem 9 – Sorriso com abertura da boca
Mostrar os Dentes - Este exercício tem como principal objectivo reforçar os músculos
Risorius e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente que, olhando para o
espelho, tente sorrir mostrando os dentes, resistindo à força (resistência) exercida
pelo Fisioterapeuta na região lateral dos lábios. O Fisioterapeuta, antes que o doente
execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no sentido
contrário ao do movimento pedido.
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Imagem 10 - Assobiar
Assobiar - Este exercício tem como principal objectivo reforçar os músculos Bucinador,
Orbicular da boca e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente que, olhando
para o espelho, tente fazer o movimento como se fosse assobiar, resistindo à força
(resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral dos lábios. O Fisioterapeuta,
antes que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em
causa, no sentido contrário ao do movimento pedido.
Imagem 11 – Tentar segurar o ar com os lábios
Encher a Boca de Ar - Este exercício tem como principal objectivo reforçar os músculos
Bucinador, Orbicular dos Lábios e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente
que, olhando para o espelho, tente encher a boca de ar, resistindo à força (resistência)
exercida pelo Fisioterapeuta na região lateral dos lábios. O Fisioterapeuta, antes que o
doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa, no
sentido contrário ao do movimento pedido.
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42
Imagem 12 – Depressão do lábio inferior
Depressão do Lábio Inferior - Este exercício tem como principal objectivo reforçar os
músculos Orbicular dos Lábios e Quadrado do Mento. Para isto, pede-se ao doente
que, olhando para o espelho, tente puxar o lábio inferior para baixo, resistindo à força
(resistência) exercida pelo Fisioterapeuta na região do queixo. O Fisioterapeuta, antes
que o doente execute o movimento, dá um estímulo, na região do músculo em causa,
no sentido contrário ao do movimento pedido.
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43
Conclusão:
A paralisia facial idiopática ou paralisia de Bell é a forma de paralisia facial mais
comum. A paciente não apresenta antecedentes e aparentemente não tinha feito nada
no dia da paralisia que fosse fora do normal.
A paciente reage de forma positiva ao tratamento e apresenta melhoria. Desde
a minha primeira observação notam-se melhorias ao nível da funcionalidade, aumento
de força a amplitude de movimento, isto leva a crer que o tratamento foi bem
seleccionado e está a ser bem aplicado.
Outras intervenções:
Neste estágio tive ainda oportunidade de intervir no tratamento de um paciente a
quem tinha sido realizada uma prótese total do joelho esquerdo.
1. Realizei massagem desfibrosante à cicatriz.
2. Massagem de relaxamento do joelho esquerdo.
Executei mobilização fisiológica passiva para os movimentos de flexão e extensão do
joelho.
Pude ainda participar no tratamento de uma paciente com edema linfático no
membro inferior esquerdo e fascite plantar. Realizando massagem com gelo na planta
do pé esquerdo.
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44
Dos anexos constam:
Introdução teórica de cada patologia acompanhada
bibliografia
Reflexão
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45
Luxação anterior do ombro:
Características
É a mais frequente de todas as luxações no corpo, ocorrendo tão
frequentemente como todas as outras juntas. O idoso concentra a maior parte dos
casos. A cabeça do úmero luxa para a frente da glenóide ficando situada um pouco
abaixo desta. No RX é evidente a luxação. A região póstero-superior da cabeça umeral
pode sofrer uma fractura impactada, criando um defeito em mossa ou amolgadela
denominado lesão de Hills-Sachs (é uma fractura por impacto que se localiza na face
posterior externa da cabeça do úmero; ocorre no momento em que a cabeça umeral,
ao entrar em subluxação, é comprimida de encontro à parte anterior do bordo
glenóide). Este defeito residual é tido como favorecedor de luxações recidivantes.
Incidência
A estabilidade dinâmica é muito grande na infância e a luxação é rara. Em raros
adultos jovens surge uma luxação inicial que, de algum modo, traduz ineficácia na
contenção dinâmica, pois a maioria destes ombros tornam-se susceptíveis à luxação
recidivante, que ocorre mesmo por causas mínimas. No idoso, quando a eficácia do
tónus muscular decai, a luxação do ombro passa a ser de fácil ocorrência, mesmo nas
quedas fortuitas a que o idoso está sujeito. Ao contrário da luxação inicial no jovem, a
do idoso não revela tendência para ser seguida de luxação recidivante.
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46
Diagnóstico
É feito por dois sinais fundamentais:
- A luxação anterior faz desaparecer o arredondado normal do ombro,
tornando saliente o acrómio (‘sinal do cabide’), e bloqueia a rotação interna;
- Impedido de encostar o braço ao tórax, o doente segura o membro superior
traumatizado de um modo diferente do habitual em todas as outras circunstâncias,
típico da luxação anterior do ombro: apoia o braço com a mão dirigida para a frente
(ver ilustração).
Ilustração 13 - Sinais fundamentais da Luxação Anterior do ombro
No entanto, existem outros critérios importantes para diagnosticar a luxação,
tendo em vista as possíveis complicações ósseas, nervosas ou avasculares:
RX – permite classificar com precisão o tipo de luxação e despistar eventuais
complicações e fracturas (por exemplo: arrancamento do troquiter, lesões do
lábio da gleniode). É também útil para determinar a eficácia das manobras de
redução da luxação3,4.
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47
A anamnese e o exame físico são fundamentais. A classificação e etiologia são
importantes para planear o tratamento.
Dor: pode irradiar-se para o braço. No entanto, é importante ter em mente que
o ombro é uma região comum de dor referida da espinha cervical, coração,
mediastino e diafragma. Estes conceitos permitem elaborar o diagnóstico
diferencial.
Durante a inspecção será importante pesquisar, além dos sinais acima citados,
cicatrizes (observar axila), sensibilidades, derrame articular e proeminências
ósseas.
Tratamento ortopédico
A redução da luxação é muito fácil com anestesia geral; com o doente em
decúbito dorsal, faz-se tracção longitudinal ao membro superior e vai-se abduzindo
progressivamente. Ao longo deste movimento, sente-se subitamente um ressalto,
sinal da redução. Esta é confirmada clinicamente constatando que agora já é possível
colocar o membro superior sobre o tórax (a rotação interna já não se encontra
bloqueada) e efectuando o RX de controlo.
O membro superior é colocado em braço-ao-peito por duas semanas, iniciando
de imediato movimentos pendulares. Alguns ortopedistas preferem imobilizar o
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48
membro contra o tórax durante quatro a seis semanas, acreditando que isso irá evitar
a luxação recidivante no jovem. Tal não está provado. Uma imobilização tão
prolongada nunca deve ser feita no idoso pelo risco de rigidez articular.
Complicações:
Imediatas:
Lesão do nervo axilar – é o nervo motor do deltóide e sensibiliza a face
externa do ombro. A sua lesão é rara, mas necessita de ser conhecida e
pesquisada. O diagnóstico imediato após a redução faz-se verificando a
sensibilidade na zona autónoma (face externa do braço, na base do
redondo do ombro).
Fractura-arrancamento do troquiter – sendo o local de inserção do músculo
supra-espinhoso, o troquiter pode sofrer arrancamento pela luxação,
dificultando fortemente a recuperação seguinte.
Tardias:
Rigidez articular – muito frequente no idoso, mesmo com mobilização
imediata e fisioterapia, pode persistir ao longo do tempo ou ser definitiva.
Luxação recidivante – o retorno repetitivo, frequente e fácil da luxação, é
considerado frequente após a luxação inicial no adulto jovem, sobretudo se
o seu traumatismo causal foi de baixa energia. Pelo contrário, a luxação
recidivante é tida como rara no idoso. Sem pôr em questão este enunciado
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49
básico, também é destacar que a redeslocação pode ocorrer em 20% dos
casos de luxação inicial acima dos 60 anos de idade.
Luxação recidivante
Ao contrário da luxação anterior única que ocorre como episódio traumático
isolado no idoso, a luxação recidivante inicia-se, geralmente, entre os 18 e os 22 anos e
tributa mais o sexo masculino. A tendência à recidiva é tradicionalmente tida como
uma fatalidade após as luxações iniciais que ocorrem abaixo dos 25 anos, decrescendo
drasticamente a incidência a partir dessa idade. Um estudo recente e credível confirma
essa tendência de rápido decréscimo depois dos 25 anos mas aponta um número
moderado de luxações recidivantes nas idades mais jovens.
Traduz, provavelmente, um erro na competência dinâmica dos músculos da
coifa em estabilizar a articulação quando a cabeça do úmero se encontra em posição
mais instável: em abdução, rotação-externa de 90º.
As lesões das partes moles resultantes do primeiro episódio (rotura da cápsula
anterior e do rebordo glenoideu) ou ósseas (lesão de Hills-Sachs), têm sido
responsabilizados pelas recidivas. Sendo secundárias ao primeiro acidente, não podem
ser a justificação deste, mantendo em aberto a questão da causa ou fragilidade inicial.
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50
Artroplastia total do joelho
A artroplastia do joelho é uma intervenção cirúrgica que tem por objectivo
substituir as superfícies articulares do joelho por próteses. Este tipo de cirurgia é
bastante complexo e com mais riscos comparativamente à homologa da coxa, uma vez
que o movimento principal do joelho é a flexão e a extensão (1 grau de liberdade) ao
contrario da anca que possui três graus de liberdade. Por este motivo, a fixação da
prótese do joelho fica submetida a forças de stress elevadas que comprometem a
fixação da prótese.
Na maioria dos casos, a intervenção cirúrgica é feita por abordagem anterior,
ao nível do joelho. Após a efectuação da incisão anterior do joelho, dá-se o correcto
alinhamento as peças ósseas e, caso seja necessário, efectua-se a desinserção do LCL.
Quanto ao LCM, este é desinserido da tíbia e os elementos capsulo-ligamentares
mediais do fémur. Em casos mais complicados, poderá ser necessário desinserir o
tendão do poplíteo para facilitar a abordagem. Após toda a preparação, passa-se à
recessão das superfícies articulares a serem substituídas com o traço adaptado às
morfologias das peças protéticas. Mediante o tipo de prótese, serão sacrificados ou
não os ligamentos cruzados. Quanto à rótula, esta sofre uma plastia onde se achata a
sua crista. Por fim a prótese é fixa aos ossos por meio de cimento ou não consoante o
caso.
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51
Indicações para artroplastia do joelho
O factor principal para indicação de artroplastia do joelho é a dor e a
instabilidade articular. Por outro lado, a presença de degeneração e deformidade
associada à dor e/ou laxidez também constituem indicação para prótese do joelho.
Quanto a idade, esta não é um factor muito importante para a prescrição de prótese
pois varia de médico para médico. No entanto, verifica-se uma maior incidência de
prótese total do joelho dos 60 anos para cima em casos de ósteo-artrite podendo
verificar-se em idades inferiores em casos de artrite reumatóide.
Classificação das próteses
As próteses do joelho podem ser classificadas segundo três grupos. Num grupo
a classificação é feita segundo o número de compartimentos substituídos, noutro
grupo mediante os graus de liberdade e no último segundo o tipo de fixação.
Número de compartimentos protésicos:
Na artroplastia pode-se substituir um dos compartimentos ou todos. Quando se
substitui apenas um dos compartimentos, o medial ou o lateral, está-se na presença de
uma prótese parcial do joelho, também designada por prótese unicompartimental.
Quando todos os compartimentos são substituídos, está-se na presença de uma
prótese total do joelho, também designada de prótese tricompartimental.
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52
Graus de mobilidade
Segundo o grau de mobilidade pode-se estar na presença de próteses restritas,
semi-restritas ou não restritas. Nas próteses restritas estas possuem uma charneira e
um eixo fixo permitindo apenas um grau de mobilidade, para flexão ou extensão. Este
tipo de prótese estão já em desuso sendo apenas indicadas para casos de tumores
ósseos. Existem também outras próteses restritas que já permitem um certo grau de
rotação e varo/valgo que também são utilizadas em casos específicos como tumores
ósseos e perdas significativas de tecidos. O aspecto particular desta prótese é o facto
da estabilidade articular ser dado pela própria prótese.
As próteses não restritas são próteses unicompartimentais tíbio-femorais que
possibilitam os mesmos movimentos/graus de liberdade de um joelho normal. Para se
efectuar artroplastia com próteses não restritas é necessário haver uma grande
integridade dos tecidos moles peri-articulares e de pelo menos estar intacto o LCP.
Este tipo de próteses é utilizado em sujeitos idosos com mais de 65 anos com artrose
unicompartimental, nos quais devido a condição medica geral não é possível efectuar
Ilustração 14 –protese unicompartimental
do joelho
Ilustração 15 – prótese total do joelho
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53
uma osteoctomia para correcção da deformidade angular que provocou a artrose. Este
tipo de artroplastia é contra-indicado em sujeitos com elevada instabilidade anterior
ou em casos de artrose evolutiva.
As próteses semi-restritas são próteses tricompartimentais que permitem repor
uma anatomia e mecânica do joelho bastante próxima de uma articulação biológica.
Neste tipo de artroplastia pode-se ou não conservar os dois ligamentos cruzados ou
manter somente o LCP. A presença de LCP irá ter influencia na estabilidade antero-
posterior, sendo esta estabilidade maior na presença e menor na ausência do
ligamento. São indicados para prótese total do joelho semi-restritas os casos de
artrose degenerativa ou artrose pos-traumática.
Modo de fixação
Segundo o modo de fixação, as próteses podem ser cimentadas ou não
cimentadas. As próteses cimentadas são próteses que são fixas ao osso por intermédio
de uma massa própria. Este cimento é constituído por polimetilmetracrilato de metilo
que é uma mistura de um pó com um liquido que forma uma massa pastosa através de
uma reacção química exotérmica forte, com temperaturas entre os 40 e os 60ºC,
ficando dura como vidro. É de salientar que as propriedades do cimento não é o colar
as próteses ao osso; o seu papel é servir de interface entre a prótese e o osso,
ocupando todos os espaços do osso podendo assim distribuir com mais facilidade as
forças impostas aos ossos e prótese. Este tipo de prótese permite efectuar carga
imediata com canadianas sendo bastante utilizada em indivíduos idosos ou
sedentários.
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54
Por seu lado, as próteses não cimentadas não levam nenhum tipo de cimento
entre a prótese e os ossos. Durante as 6 primeiras semanas não é permitido efectuar
carga na prótese. Apos este período, inicia-se então a carga progressiva segundo a
tolerância do paciente. Este tipo de prótese é frequentemente utilizado em pessoas
jovens e activas.
Mobilidade articular mediante o tipo de autoplastia
Em relação aos movimentos de flexão, as próteses que propiciam maior
mobilidade articular são as unicompartimentais, chegando aos 130º de flexão. Quando
às próteses totais do joelho, a mobilidade vai depender da presença do LCP. Assim,
com LCP pode-se ter até 110º de flexão e sem esse ligamento cerca de 95º. As
próteses com menor mobilidade são as restritas que apenas permitem 90º de flexão.
Quanto à rotação axial, esta pode ser de 15 a 20º no caso de próteses parciais
ou totais e até mesmo nas restritas com rotação. Neste mesmo tipo de próteses, é
possível efectuar um valgo/varo de entre 5 a 10º.
Vantagens e desvantagens da conservação do LCP
Como já foi referido anteriormente, a conservação do LCP irá ter consequências
na biomecânica da articulação sujeita à artroplastia.
Em consonância com o anteriormente referido, a presença de LCP permite uma
maior mobilidade para flexão pois permite à tíbia deslizar anteriormente durante esse
movimento. Outra vantagem da presença do LCP é o facto deste potencializar a força
máxima do quadricípite pois aumenta o braço potente da força. Por outro lado, é um
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excelente estabilizador articular retirando assim a necessidade de recorrer a um
estabilizador na prótese para controlar os movimentos. Como qualquer ligamento, o
LCP possui inúmeras terminações sensitivas sendo também por este motivo uma
importante fonte de informação proprioceptiva. Outra vantagem do LCP é diminuir as
forças compressivas da rótula sobre o fémur.
Como nem tudo são vantagens, por vezes, existe o risco do ligamento ficar
demasiadamente tensionado após a colocação da prótese, limitando demasiadamente
a flexão do joelho e impondo neste caso demasiada tensão ou polietileno da prótese,
levando a um desgaste mais rápido desta.
Complicações das artroplastias totais do joelho
Como complicações imediatas ou precoces da intervenção cirúrgica podem
referir-se a presença de hematoma, necrose tecidular, dificuldades na cicatrização,
infecção local ou sistémica ou até mesmo embolias.
Quanto às complicações tardias, estas podem ser infecções profundas e global,
maus alinhamentos protéticos, deslocamentos, fracturas que podem levar a remoção
total da prótese e consequente realização de uma artrodese entre a tíbia e o fémur.
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Paralisia facial periférica
Definição:
A enervação motora dos músculos da expressão facial é a principal função do
nervo facial, logo o principal sintoma da lesão deste nervo, do núcleo ou das
projecções cortico-bulbares é a Paralisia ou Parésia destes músculos. O envolvimento
dos componentes do nervo intermédio serve para localizar o ponto da lesão do nervo
facial.
A Paralisia Facial é um distúrbio (parésia) ou uma paralisia total de todos, ou
alguns, músculos da expressão facial.
Quando há lesão do nervo facial ou do núcleo facial, a paralisia é ipsilateral à
lesão e flácida, ou seja, lesão de motoneurónios inferiores. Com o passar do tempo
ocorre atrofia muscular associada. As rugas e pregas faciais normais, devido à inserção
do músculo na pele, desaparecem conferindo uma aparência uniforme e inexpressiva à
hemiface afectada. O doente torna-se incapaz de fechar o olho, da hemiface afectada,
completamente, o que frequentemente origina ausência de lacrimação, fazendo com
que a córnea resseque. O canto da boca tende a cair e há tendência para que o doente
se babe por esse canto.
As lesões que atingem apenas algum dos ramos terminais do nervo facial só
originam a perda dos músculos por eles enervados. No entanto, quando parciais, as
lesões nucleares podem envolver grupos musculares seleccionados, dado que sub-
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núcleos específicos do nervo facial enervam músculos ou grupos musculares-a-salvo
específicos.
O termo Paralisia de Bell, descreve uma paralisia facial causada por lesões do
nervo facial em algum dos pontos de saída do mesmo, do crânio, pelo forame estilo-
mastoide ou além desse ponto. Geralmente, este tipo de paralisia não envolve os
componentes do nervo intermédio.
A Paralisia Facial Supra-nuclear confere um aspecto muito característico aos
seus portadores, dado que os músculos da expressão facial, localizados acima do nível
da fissura palpebral, não são afectados. As projecções cortico-bulbares para neurónios
faciais que enervam os músculos superiores da expressão facial podem ser cruzadas ou
não cruzadas, enquanto que para os neurónios que enervam os músculos inferiores da
expressão facial, são todas cruzadas. Visto isto, pode dizer-se que todas as lesões que
afectam as projecções cortico-bulbares produzem paralisia contra-lateral dos músculos
inferiores da expressão facial e “poupam” os superiores. Os portadores deste tipo de
paralisia facial, conseguem portanto, fechar os olhos e franzir as sobrancelhas, além
disto não há atrofia muscular associada, visto não haver lesão de motoneuronios
inferiores. Este tipo de paralisias pode ser caracterizada, também, pela preservação de
reflexos faciais, ou seja, da capacidade do indivíduo sorrir reflexamente ou apresentar
outras expressões emocionais.
A perda do paladar nos dois terços anteriores da língua, combinada com a
paralisia facial, indica lesões do nervo facial centralmente à saída do nervo da corda do
tímpano, assim como, a perda das fibras pré-ganglionares parassimpáticas para o
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gânglio submandibular, causa diminuição da salivação. Este sintoma pode ser de difícil
detecção, visto que a glândula parótida continua a segregar.
Quando a perda de paladar e diminuição da salivação não está associada a
paralisia motora, indica apenas o envolvimento do nervo da corda do tímpano. Se a
anestesia da língua acompanhar a perda do paladar e a diminuição da salivação, é
provável que a lesão seja a nível do nervo língual.
A Hiperacúsia (aumento na sensibilidade auditiva do lado afectado) ocorre
frequentemente quando há paralisia do músculo estapédio, isto indica envolvimento
do nervo facial centralmente ao nervo estapédio.
Causas:
A causa mais frequente, desta patologia, é a infecção do ouvido médio,
denominada de Otite Média Aguda e tem maior incidência em crianças.
Considerada a segunda causa mais frequente de Paralisia Facial, a Paralisia de
Bell é de origem desconhecida (provavelmente viral). Ainda como umas das principais
causas, o Síndrome de Ramsey-Hunt é causado pelo vírus do Herpes Zoster no ouvido.
Neste caso o doente ainda sente dor no ouvido afectado, e no pavilhão auricular é
frequente aparecer lesões em forma de vesículas.
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Causas da paralisia facial:
Congénita
o Anomalia congénita
o Traumatismo neonatal
Infecciosa
o Otite média aguda
o Otite média crónica – mastoidite
o Síndrome de Ramsay-Hunt
o Parotidite
o Mononucleose infecciosa
Tumoral
o Neuroma do nervo facial
o Neuroma acústico
o Tumor de parótida
Traumática
o Fratura da base do crânio
o Laceração facial
o Fratura de mandíbula
Idiopática
o Paralisia de Bell
o Síndrome de Melkerson-Rosenthal
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Incidência:
Por ano há cerca de 14 a 25 casos de Paralisia Facial por cada 100.000
habitantes. O número de casos aumenta com a idade, sendo que tem maior incidência
nos Homens a partir dos 50 anos, assim como, nas Mulheres entre os 10 e os 20 anos.
do que nas Mulheres.
É discretamente mais comum no Inverno e o quadro desta Patologia é
frequentemente associado a situações especiais, como gravidez, diabetes, etc.
Sintomas e Sinais:
A instalação dos sintomas desta patologia é repentina, geralmente nocturna e
precedida de dores a nível da região Cervical.
Devido a um “ golpe de ar “ ou a um Vírus oportunista (causas mais
frequentes), a Paralisia Facial Unilateral torna o rosto assimétrico, tanto em repouso
como na tentativa de realizar qualquer tipo de movimento.
Alguns dos sintomas iniciais, e mais frequentes, da Paralisia Facial incluem a
sensação de dormência ou fraqueza, sensação de pressão ou edema da Hemiface
afectada, alterações no paladar ou, até mesmo, abolição deste em certas regiões
internas da Cavidade Bocal, intolerância a barulhos, olho ressecado e | ou com dores
em torno do mesmo, assim como no ouvido do lado afectado.
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O indivíduo portador desta patologia, pode ainda referir dor atrás da orelha,
algumas horas antes de se aperceber da fraqueza muscular. Fraqueza esta que pode
variar de forma imprevisível, de discreta a grave.
Quando a parte afectada é a região superior da Face, o indivíduo,
provavelmente apresentará dificuldade em encerrar o olho da hemiface afectada.
Se a Paralisia Facial for Unilateral, raramente interfere na produção de Saliva ou
no Paladar.
Os sinais que mais facilmente levam à identificação da existência de Paralisia Facial
Unilateral, são:
Abolição das Estrias Frontais;
Afundamento da parte interna das Sobrancelhas;
Sinal de Charles de Bell ( na oclusão dos olhos, inoclusão palpebral ) na Hemifce
afectada;
Desvio do Nariz, Boca e Língua para o lado não afectado;
O Sulco Nasogeniano ( que vai desde o nariz até ao canto da boca ) encontra-se
abolido, assim como, o Sulco Nasolabial;
Apagamento da Comissura labial;
Bochecha pendente “ em saco “;
Ptóse da Pálpebra Superior e Inferior;
Os ⅔ anteriores da língua ficam com a sensação gustativa abolida;
O olho da Hemiface afectada não encerra, logo a Córnea não é lubrificada. É
então obrigatório o uso de um Gel ( lágrima artificial ) e o portador da Paralisia
Facial tem qu dormir com o olho tapado com um Penso Oftálmico Protector;
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Diagnóstico
O diagnóstico desta patologia é feito através do Exame dos ferimentos,
baseando-se em critérios clínicos.
Para que este diagnóstico seja elaborado da forma mais correcta, deve
pesquisar-se a existência ou não, de incidente traumático, infecções no ouvido,
Cirurgia Otológica ou na Glândula Parótida. Nos ferimentos de pele, deve examinar-se
também a movimentação e a sensibilidade facial.
A presença de sinais de envolvimento de Vias Centrais como Hemiparésia
(dificuldade de movimento num dos lados do corpo), Ataxia (deficit de equilíbrio e
incoordenação), comprometimento de outros Nervos Cranianos ou a presença de
vesículas no Pavilhão Auricular ou na Cavidade Oral, remete a outros diagnósticos, logo
é sempre muito importante procurar ajuda num Centro Especializado para não deixar
que lesões ocultas fiquem sem diagnóstico.
Dado não existir nenhum exame ou teste específico para a detecção de
Paralisia Facial Periférica, o médico descarta qualquer distúrbio que não esteja
associado à mesma, através da história do paciente e da análise dos resultados de
estudos radiográficos, de uma Tomografia Axial Computadorizada ( TAC ) ou de uma
Ressonância Magnética ( RM ).
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Prognóstico:
No caso de uma Paralisia Facial Unilateral, a recuperação pode ocorrer de um a
dois meses. Se a Paralisia for Total, o prognóstico é variável, apesar de a maioria dos
portadores recuperarem completamente.
Para determinar a probabilidade de recuperação completa, o médico pode
examinar o Nervo Facial através da estimulação eléctrica.
Ocasionalmente, à medida que o Nervo Facial se recupera, forma conexões
anormais, acarretando aparecimento de movimentos inesperados de alguns músculos
faciais.
Uma idade reduzida, a fraqueza incompleta dos Músculos da Expressão Facial, o
facto de o tratamento ter início 10 a 21 dias após o aparecimento da patologia e a
ausência de doenças sistémicas (como Diabetes), são factores que favorecem um bom
prognóstico ( recuperação completa ).
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Tratamento:
Como a face é um grande meio de comunicação não verbal e é através desta
que transmitimos as nossas emoções, um indivíduo portador desta patologia, terá uma
enorme dificuldade em transmitir as suas emoções para o mundo exterior.
O tratamento para esta paralisia, não deve ser feito apenas na área da medicina e/ou
fisioterapia, mas há também possibilidade de haver necessidade de acompanhamento
psicológico do doente.
Não existe um tratamento específico para as Paralisias Faciais, mas sim
aspectos importantes a salientar como:
• Se o olho não fechar completamente, deve deitar-se, gotas para que este não
seque;
• Se a Paralisia durar entre 6 a 12 meses, ou mesmo mais tempo, o cirurgião
pode tentar ligar um nervo não afectado (normalmente retirado da língua) com o
músculo facial paralisado.
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Bibliografia
1. KAPANDJI, A. Fisiologia Articular 5º edição, Volume 1, editora Gova Guanabara, 2000.
2. KAPANDJI, A. Fisiologia Articular 5º edição, Volume 2, editora Gova Guanabara, 2000.
3. Neves, S., & Simão, R. (s.d.). Lesão do ombro.
4. J., N., & D., R. M. (2005). Total knee arthroplasty. Springer.
5. Susan, A., Dominiek, B., & Math, B. (2008). PNF in practice. Springer.
6. www.paralisiafacial.com
7. Carolyn, K., & Allen, C. L. (2007). Therapeutic Exercise. Philadelphia: E.A. Davis
Company.
8. Morgana, B. (1998). Paralisia facial periférica: Anatomia e fisiologia.
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Famalicão, 10 de Janeiro de 2011
Reflexão
Este estágio proporcionou-me um contacto directo com a realidade de um
serviço de fisioterapia, sendo que correspondeu às minhas espectativas.
Durante as aulas práticas e teóricas aprendemos algumas técnicas, mas durante
o estágio foi-me possível observar a sua aplicação num contexto clinico e observar os
resultados que estas produzem em patologias reais.
No que respeita aos conhecimentos teóricos, penso que exceptuando casos
pontuais, tinha a maioria dos conhecimentos bem consolidada.
Quanto ao grau de ajustamento entre o nível de conhecimento de que
disponho e as técnicas que me foram solicitadas, tenho a dizer que nunca me foi
solicitada a execução de nenhuma técnica que não tivesse ainda aprendido. Sempre
que surgiram dúvidas ou, até mesmo uma simples curiosidade sobre o porquê da
aplicação de determinada técnica, a Orientadora sempre me ajudou explicando.
Quanto ao relacionamento com os pacientes e restante equipa tentei sempre
criar um ambiente agradável e tentar dentro do possível e solicitado ser prestável.
Curso: Fisioterapia
Ano: 2º
Disciplina: Ensino clinico I
Local de estágio: Physis – Clínica
médica
Orientadora: Ft. Manuela barbosa
Estagiário: Luís Sá
Estágio realizado nos dias:
• (10 e 17) / 12 / 2010
• (7 e 14) / 01 / 2011