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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO DIRETORIA DE PESQUISA
PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BOLSAS DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA – PIBIC : CNPq, CNPq/AF, UFPA,
UFPA/AF, PIBIC/INTERIOR, PRODOUTOR, PIBIT E FAPESPA
RELATÓRIO TÉCNICO - CIENTÍFICO Período : 08/2014 a 04/2015 ( ) PARCIAL
( x ) FINAL
IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO
Título do Projeto de Pesquisa (ao qual está vinculado o Plano de Trabalho): Prevalência e fatores de risco para aquisição das Hepatites Virais B, C, e E em população ribeirinha da Amazônia brasileira. Nome do Orientador: Luisa Caricio Martins Titulação do Orientador: Doutora Faculdade : Nutrição
Instituto/Núcleo: Núcleo de Medicina Tropical Laboratório: Patologia Clínica das Doenças Tropicais. Título do Plano de Trabalho :Prevalência e fatores de risco para aquisição da Hepatite Viral E em população ribeirinha da Amazônia brasileira. Nome do Bolsista: Maria Inês Caricchio da Silva
Tipo de Bolsa : ( x ) PIBIC/ CNPq ( ) PIBIC/CNPq – AF
( ) PIBIC /CNPq- Cota do pesquisador ( ) PIBIC/UFPA
( ) PIBIC/UFPA – AF ( ) PIBIC/ INTERIOR ( ) PIBIC/PRODOUTOR ( ) PIBIC/PE-INTERDISCIPLINAR
( ) PIBIC/FAPESPA ( ) PIBIC/PIBIT
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RESUMO
As hepatites virais constituem um dos maiores problemas de saúde pública do continente
americano. O vírus da hepatite E (HEV) foi o vírus causador da hepatite mais recentemente identificado,
de transmissão fecal-oral, registrando na região Norte do Brasil o dobro de casos das demais regiões. No
Pará, as grandes distâncias entre os municípios e os hábitos da população facilitam o contágio e
dificultam o tratamento. Deste modo o objetivo do presente trabalho é estudar a Hepatite viral HEV nas
famílias ribeirinhas residentes na Ilha do Maracujá, Município do Acará, na Amazônia Oriental, traçando
seu perfil sócio epidemiológico, prevalência e os principais fatores de risco para aquisição da infecção
pelo vírus HEV. Participaram desse estudo 180 moradores da comunidade de ambos os sexos e idade
entre doze e setenta e oito anos, que assinaram o termo de participação livre e esclarecido. Deste modo foi
realizado o cadastro das famílias, com preenchimento dos questionários epidemiológicos, coleta de 10 mL
de sangue periférico através de punção venosa para diagnóstico sorológico, sendo testados anticorpos
sistêmicos para a detecção do HEV, utilizando o kit recomwell- Mikrogen. Na análise sócio
epidemiológico houve predominância de indivíduos com idade entre 35 e 44 anos (26,11%) em sua
maioria composta composta pelo sexo feminino (74,44%) em relação ao masculino ( 25,55%). Com
relação ao estado civil a maior frequência foi de indivíduos casados e em união estável 74,44% (134/180).
Entre as ocupações da população a maioria é composta por pescadores 39,44% (71/180) e lavradores 35%
(63/180), tendo a maior parcela ensino fundamental imcompleto 89,44% (161/180). Em relação aos
marcadores sorológicos, foi observado que 2.77% (5 de 180) foram reagentes ao Anti- HEV, em relação
aos 97,22% ( 175/180) que não reagiram. Entre os principais fatores de risco para aquisição da infecção,
29,44% (53/180) possuiam casos de hepatite na familía e apenas 4,44% (8/180) realizaram transfusão
sanguínea. Em relação ao tipo de abastecimento de água, o tipo de fossa e o saneamento básico da
população em estudo 79,44% (143/180) possuiam fossa negra, sendo a água utilizada atráves de rios,
poços e lagos. Deste modo conclui-se que é necessário um acompanhamento de saúde mais eficaz na
população ribeirinha com melhores condições de saneamento básico e controle do poder público no
desenvolvimento de politicas de saúde e educação para a diminuição da infecção pelo vírus HEV.
Palavras-Chaves: HEV, população ribeirinha, Furo do Maracujá.
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INTRODUÇÃO
As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo
pelo tecido hepático. Agrupadas, muitas vezes, como doença única, em razão da similaridade de suas
manifestações clínicas, elas compreendem entidades distintas. Existem cinco tipos de hepatites virais de
importância médica: vírus da hepatite A (HAV), hepatite B (HBV), hepatite C (HCV), hepatite D (HDV)
e hepatite E (HEV),(1, 2, 4). Podem ser divididas, considerando-se as vias de transmissão, sexual e
parenteral e a via entérica. São bem conhecidas nesse último grupo as hepatites por vírus A (VHA) e por
vírus E (VHE).(3)
O vírus da hepatite E (HEV) foi o vírus causador de hepatite mais recentemente identificado, de
transmissão fecal-oral, sendo o segundo vírus de transmissão fecal-oral com hepatotropismo comprovado.
Este distribui-se irregurlarmente pelo mundo, sendo sua via de transmissão um fator que favorece a
disseminação da infecção nos países em desenvolvimento, onde este pode ocorrer de forma esporádica
nos países de regiões tropicais e subtropicais em desenvolvimento, ou em forma de epidemias como as do
México e Índia(12).
Na América Latina e no Brasil houve poucos estudos nacionais em grupos específicos particulares,
como garimpeiros, pacientes de hemodiálise e casos de hepatite aguda, em que se verificaram prevalência
variando de 3% a 6% (4 8 9) Um único estudo de base populacional, com amostra aleatória, demonstrou
presença de anticorpos IgG (anti-VHE) em 3,3% da população estudada15.A taxa de letalidade é similar à
da hepatite A , de 0,1 a 1%, sendo a doença autolimitada, onde a contaminação dos reservatórios de água
perpetua a doença, porém em grávidas, a doença pode apresentar formas clínicas graves (4, 5). Sua taxa
pode alcançar 20% entre aquelas infectadas durante o terceiro trimestre de gravidez. São conhecidos
casos esporádicos e surtos pelo HEV.
Apesar do crescente reconhecimento da importância da Amazônia como fonte de recursos
naturais renováveis e de biodiversidade, o caboclo continua sendo esquecido e poucas pesquisas
acadêmicas, principalmente no Brasil, focam o assunto. A saúde é a maior reivindicação e a questão mais
urgente das comunidades amazônicas. O sistema público de saúde local é mal aparelhado e funciona com
sua capacidade esgotada, com pouco alcance na área rural em função de grandes distâncias, dificuldades
de comunicação e transporte.
A Organização Mundial de Saúde estima que cerca de 5 milhões de brasileiros são portadores de
hepatites e que, se não tiverem acesso efetivo ao tratamento, poderão evoluir a estágios finais da doença.
A dimensão do problema torna-se maior quando sabemos que a disseminação tem aumentado
significativamente em todas as classes sociais e que a maioria dos pacientes não sabe que está
contaminada.
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Sobre o HEV
O vírus da hepatite E (VHE) trata-se de um vírus RNA que se assemelha aos vírus da família
Caliciviridae. A partícula viral mede entre 27 e 32 nm de diâmetro. O vírion apresenta forma esférica e
não possui envelope como os baculovírus, outro vírus da família Caliciviridae. Na microscopica
eletrônica, usando-se o método rotacional das partículas de VHE, observam-se imagens que demonstram
a simetria icosaedral do vírus (Figura 1) (7)
Figura 1 - O vírus da hepatite E visto à microscopia eletrônica.
As grandes epidemias de hepatite da década de 50 e 60 em Bombaim e em Calcutá mostrou que o
VHE foi o principal agente etiológico envolvido. Observaram-se ainda outros surtos de infecção na África
Central, América Latina, Oriente Médio, Tunísia, Marrocos e Repúblicas independentes da ex-União
Soviética (Figura 3). Dentre as diversas regiões onde se estudou o VHE, o sudeste asiático revelou
elevada endemicidade. Identificou-se o VHE em porcos, ratos e galinhas, sugerindo que este vírus
mantém-se como zoonose, com amplas possibilidades de disseminação ambiental (8).
Ocorrendo em ambas as formas epidêmica e esporádica, principalmente em países ou áreas com
saneamento básico inadequado,seu modo de transmissão ocorre principalmente por água contaminada e
pessoa-a-pessoa, por via fecal-oral. Seu período de incubação pode variar de 15 a 64 dias, com uma
média de 26 a 42 dias em epidemias. A doença geralmente é leve e se cura em 2 semanas, não deixando
seqüelas. Entre seus sintomas incluem indisposição, anorexia, dor abdominal, artralgia e febre(6).
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I
Figura 2 - Distribuição da hepatite E no mundo.
De forma semelhante ao vírus da hepatite A, baixas condições de higiene e o consumo de frutos
do mar crus parecem importantes na transmissão da doença, havendo também evidências de transmissão
do VHE por via parenteral, entretanto, esta deve ser considerada mais rara devido ao curto período de
viremia4.Os primeiros casos de hepatite aguda pelo vírus E na Amazônia Brasileira foram relatados em
1997, durante investigação de surto de hepatite em uma vila da região (9).
JUSTIFICATIVA:
As hepatites virais constituem um dos maiores problemas de saúde pública do continente
americano. A distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos
varia de região para região. No Brasil, há cerca de quatro milhões de brasileiros estão contaminados por
hepatites virais, tipo B ou C, segundo dados da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH). E também há
grande variação regional na prevalência de cada um dos agentes etiológicos (9).
Os contextos geográfico e social não permitem para a Amazônia Brasileira definições concisas e
abrangentes sobre o padrão epidemiológico das hepatites virais, quer em relação aos diferentes tipos de
hepatites, quer em relação ao seu território pelos seguintes motivos (10):
1. Ocorrência de todos os tipos de hepatites na região, com padrões epidemiológicos diversos
dependendo da área;
2. Dificuldade do diagnóstico etiológico, motivada pelas grandes distâncias, nas quais
predominam florestas e rios extensos e tortuosos;
3. Ocorrência na região de síndromes ictéricas de outras etiologias entre as quais se destacam a
febre amarela, malária, leptospirose, hepatite alcoólica, dentre outras;
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4. Necessidade de apoio laboratorial para o diagnóstico etiológico que, dependendo da
complexidade tecnológica, está restrito às capitais dos Estados.
Em consequência dos motivos apontados, os dados epidemiológicos sobre hepatites virais na
Amazônia Brasileira ainda são limitados e não permitem definir com precisão o verdadeiro alcance do
problema em toda a região.
A região Norte registra o dobro de casos das demais regiões. No Pará, as grandes distâncias entre
os municípios e os hábitos da população facilitam o contágio e dificultam o tratamento. E devido a essas
dificuldades existem poucos estudos nessa área, principalmente avaliando populações ribeirinhas. O baixo
nível de instrução, o estilo de vida e as dificuldades de acesso a essas comunidades ribeirinhas podem
acabar por expor ainda mais essa população a infecções e suas consequências, sendo importante
caracterizar a soroprevalência do vírus, os genótipos circulantes e as possíveis vias de transmissão (10,
11).
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL Estudar a Hepatite viral HEV nas famílias ribeirinhas residentes na Ilha do
Maracujá, Município do Acará, na Amazônia Oriental.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Traçar o perfil sócio epidemiológico das famílias residentes na Ilha do Maracujá participantes do
estudo.
Determinar a prevalência da hepatite viral E na comunidade ribeirinha
• Descrever os principais fatores de risco para aquisição da infecção pelo vírus HEV a que a população
está exposta descrevendo as possíveis rotas.
MATERIAIS E MÉTODOS:
Casuística: Participaram desse estudo 180 moradores da comunidade ribeirinha do Furo do Maracujá, no
município do Acará, cerca de 50 minutos de Belém (Figura 3). As comunidades da ilha foram informadas
sobre a pesquisa e os dias que o grupo de pesquisadores iriam a ilha. Inicialmente, foi explicado o estudo
á comunidade e aqueles que quissesem participar, assinaram o Termo de participação livre e esclarecido.
A partir de então, foi realizado o cadastro das famílias, com preenchimento dos questionários
epidemiológicos. Depois foi coletado amostras de sangue periférico dos ribeirinhos que moram na Ilha.
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Figura 3 – Comunidade do Furo do maracujá, Acará, Pará.
Aspectos éticos: foi aprovado pelo Comitê de Ética (CEP) do Núcleo de Medicina Tropical.
Caracterização da amostra: A amostra foi constituída de indivíduos de ambos os sexos e todas as
idades, que aceitaram participar e que fossem pertencentes a comunidades ribeirinhas.
Obtenção dos dados epidemiológicos: Foi empregado um questionário para obtenção das informações.
Obtenção do material biológico: Foi coletados 10 mL de sangue periférico através de punção venosa.
As amostras foram refrigeradas e transportadas até o laboratório para serem centrifugadas, separadas e
acondicionados em freezer -80ºC até sua utilização.
Diagnóstico sorológico da infecção pelo HEV: Em todos as amostras sorológicas foi realizado testes
imunoenzimáticos, sendo testados anticorpos sistêmicos para a detecção do HEV, utilizando o kit
recomwell- Mikrogen (USA)
RESULTADOS
Os dados obtidos são referentes ao estudo realizado na comunidade ribeirinha do Furo do
Maracujá, onde participaram deste estudo 180 moradores da ilha de ambos os sexos e idade entre doze e
setenta e oito anos, tendo sido realizado o cadastro dos mesmos durantes as duas expedições ocorridas e
obtido seus dados epidemiológicos e sorológicos através do questionário, colheita, processamento e
armazenamento do material sanguíneo.
ANÁLISE SÓCIO EPIDEMIOLÓGICA DA COMUNIDADE RIBEIRINHA DO FURO DO
MARACUJÁ
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Avaliando a faixa etária, houve predominância de indivíduos com idade entre 35 e 44 anos, que ob-
teve um percentual de 26,11% (47/180), sendo observada uma maior frequência de indivíduos do sexo
feminino 74,44% em relação ao masculino ( 25,55%), como pode ser observado na tabela 1.
Tabela 1. Frequência da população estudada segundo faixa etária e gênero.
Gênero
FAIXA DE
IDADE
FEMININO MASCULINO TOTAL
Frequência % Frequência % Frequência %
12-24 23 12,77% 5 2,77% 28 15,55%
25-34 31 17,22% 6 3,33% 37 20,55%
35-44 37 20,55% 10 5,55% 47 26,11%
45-54 25 13,88% 14 7,77% 39 21,66%
55-64 11 6,11% 9 4,99% 20 11,11%
≥ 65 7 3,88% 2 1,11% 9 5%
TOTAL 134 74,44% 46 25,55% 180 100%
Com relação ao estado civil da população em estudo, foi possível observar uma maior frequência
de indivíduos casados e em união estável, que juntos representavam 74,44% (134/180), seguido por
22,22% de solteiros e 3,33% de viúvos conforme demonstrado na figura 4.
Figura 4- Frequência dos indivíduos em relação ao seu estado civil
0
20
40
60
80
100
120
140
Casado/União estável
Solteiro
Viúvo
9
Em relação á ocupação dos participantes, foi observado que a maioria é composta por pescadores
39,44% (71/180) e lavradores 35% ( 63/180). As demais ocupações estão listadas na tabela 2.
Tabela 2- Frequência da população em estudo segundo a ocupação.
Ocupação Frequência (%)
Aposentado 5 2,77%
Agente Comunitário 1 0,55%
Carpinteiro 1 0,55%
Dona de Casa 29 16,11%
Estudante 9 5%
Lavrador 63 35%
Pescador 71 39,44%
Professor 1 0,55%
Total 180 100%
Quanto a escolaridade foi observado uma maior parcela de indivíduos com ensino fundamental
imcompleto (89,44%), sendo portanto tal porcentagem correspondente á 161 participantes dentre um total
de 180, um dado bastante elevado e compondo mais da metade da população analisada. Não houve cadas-
tro de nenhum indivíduo com ensino superior, além de uma frequência baixa de pessoas com ensino mé-
dio completo dentre a população em estudo, como pode ser observado na tabela 3.
Tabela 3- Frequência da população estudada segundo nível de escolaridade.
Escolaridade Frequência (%)
Analfabeto/ Semianalfabeto 3 1,66%
Ensino fundamental completo 5 2,77%
Ensino fundamental imcompleto 161 89,44%
Ensino médio completo 2 1,11%
Ensino médio imcompleto 9 5%
Superior completo 0 0%
Superior imcompleto 0 0%
Total 180 100%
10
Na tabela 4 pode ser constatado a frequência da renda familiar da população estudada, onde se
observa a maior frequência de indivíduos com renda mensal < 1 salário mínimo, não havendo sido consta-
tado salários superiores á 2 salários mínimos.
Tabela 4- Distribuição da renda familiar entre as famílias estudadas na comunidade do Furo do maracujá
Renda Familiar Frequência (%)
< 1 Salário 72 40%
1 Salário 71 39,44%
2 Salários 37 20,55%
> 2 Salários 0 0%
Total 180 100%
PREVALÊNCIA DO MARCADOR SOROLÓGICO PARA HEPATITE E
De acordo com os marcadores da infecção HEV pode-se visualizar uma prevalência de 2.77% (5
de 180) de indivíduos reagentes ao Anti- HEV, em relação aos 97,22% ( 175/180) que não reagiram. As
amostras obtidas na comunidade (180) foram testadas por sorologia e os resultados estão expressos na
figura 5.
Figura 5 – Prevalência dos marcadores da infecção HEV
Sorologia Anti - HEV
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Reagente
Não Reagente
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ANÁLISE DOS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA AQUISIÇÃO DA INFECÇÃO PELO VÍRUS HEV NA
COMUNIDADE RIBEIRINHA DO FURO DO MARACUJÁ
A transmissão do HEV é fecal-oral e tem seu mecanismo de transmissão ligado a condições de sane-
amento básico, higiene pessoal, qualidade da água e dos alimentos possibilitando a transmissão intrafami-
liar. A transmissão percutânea ou parenteral (transfusão) do HEV é muito rara, devido ao curto período de
viremia do mesmo, porém a possibilidade existe. As análises desses fatores de risco estão expressas na
tabela 5.
Tabela 5. Frequência dos fatores de risco na população ribeirinha estudada.
Fatores de risco N (%)
Hepatite na família
Sim 53 29,44%
Não 127 70,55%
Transfusão
Sim 8 4,44%
Não 172 95,55%
Analisando os dados referentes ao tipo de abastecimento de água, o tipo de fossa e o saneamento
básico da população em estudo, fatores determinantes para a infecção de HEV, foi observado que a popu-
lação utiliza-se da água do poço, rios e lagos, sendo a frequência de pessoas que possuem fossa negra
79,44% (143/180), conforme ilustrado na Figura 6, resultando desta forma em um saneamentebásico ina-
dequado, refletindo desta forma para a maior incidência de infecções com transmissão fecal-oral e ali-
mentar, tornando-as foco de tais infecções.
Figura 6- Prevalência do tipo de fossa na população ribeirinha do Furo do Maracujá
Fossa Negra
Fossa Sanitária
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CONCLUSÃO
Deve-se concluir que,
Houve predominância de indivíduos com idade entre 35 e 44 anos, que obteve um percentual de 26,11%
(47/180), sendo o sexo feminino predominante ( 74,44%) em relação ao masculino ( 25,55%)
Com relação ao estado civil da população em estudo, foi possível observar uma maior frequência de
indivíduos casados e em união estável, que juntos representavam 74,44% (134/180).
Em relação à ocupação dos participantes, foi observado que a maioria é composta por pescadores 39,44
(71/180) e lavradores 35% ( 63/180).
Quanto à escolaridade foi observado maior frequência de indivíduos com ensino fundamental imcompleto
(89,44%), sendo portanto tal porcentagem correspondente á 161 participantes dentre um total de 180
A maior frequência da renda familiar da população estudada, foi de indivíduos com renda mensal < 1
salário mínimo, não havendo sido constatado salários superiores á 2 salários mínimos.
A prevalência de indivíduos reagentes ao Anti- HEV entre a população da comunidade do Furo do
Maracujá foi de 2.77% (5 de 180) entre indivíduos adultos.
Entre os fatores de riscos assoacidos á situação diagnósticada, houve prevalência de (70,55%) de pessoas
com casos de hepatite na família, e apenas 4,44% de indivíduos que realizaram transfusão.
Quanto ao fator de risco ( saneamento básico, abastecimento de água e tipo de fossa) na população geral,
79,44% destes possuiam fossa negra, sendo seu abastecimento de água atráves de rios, lagos e poços,
resultando em sua maioria em saneamento ruim.
Sendo assim, torna-se necessário um acompanhamento de saúde mais eficaz que possa controlar ao
máximo a distribuição das infecções por HEV na população ribeirinha como um todo que padece, de
melhores condições de saneamento básico.
É importante também ressaltar a necessidade de controle do poder público no desenvolvimento de
políticas de sáude, educação, informativos e palestras sobre o manual de boas práticas e cuidados com o
alimento e água utilizada no abastecimento doméstico.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ABREU, C. Hepatites víricas em viajantes. Acta Med Port v. 20, p. 557-566, 2007.
2. AGUILERA, G.A.; ROMERO, Y.S.; REGUEIRO, B.J. Epidemiology and clinical manifestations
of viral hepatitis. Enferm Infecc Microbiol Clin. v.24, n. 4, p. 264-76, 2006.
3. ASSIS, S.B et al. Prevalência da infecção pelos vírus das hepatites A e E em escolares de
município da Amazônia Matogrossense.Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.
35(2):155-158, jan-fev, 2002.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6ª ed. Brasília, DF, 2005.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Hepatites virais: o Brasil está atento. Brasília, DF, 2008.
6. BRASILEIRO FILHO, G. Luigi Bogliolo Patologia Geral 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2008. p. 216-220.
7. Drabick JJ, Gambel JM, Gouvea VS., Caudill JD, Sun W, Hoke CH, Innis BL. A cluster of acute
hepatitis E infection in United. Nations Bangladeshi peace keepers in Haiti. American Journal of
Tropical Medicine Hygiene 57: 449-454, 1997.
8. Focaccia R, Sette Jr H, Conceição, OJG. Hepatitis E in Brazil. Lancet 346:1165,1995
9. Paraná R, Cotrim HP, Cortey-Boennec ML, Trepo C, Lyra LGC. Prevalence of hepatitis E virus
IgG antibodies in patients from a referral unit of liver diseases in Salvador, Bahia, Brazil. American
Journal of Tropical Medicine and Hygiene 57: 60-61, 1997
10. Pang L, Alencar FEC, Cerutti Jr C, Milhous WK, Andrade AL, Oliveira R, Kanesa-Thasan N,
Macarthy PO, Hoke Jr CH. Hepatitis E infection in the Brazilian Amazon. American Journal of
Tropical Medicine and Hygiene 52:347-348, 1995
11. Piper-Jenks A, Horowitz HW, Schuartz E. Risk of hepatitis E infection to travelers. Journal of
Travel Medicine 7: 194-199, 2000
12. Purcell, HR e Emerson, SU. Hepatitis E virus. In:Principles and Practice of Infectious Diseases.
Philadelphia: Mandell, Douglas and Bennett’s Publishers 2:1958-1970, 2000
13. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Coordenadoria dos Institutos de Pesquisa –
CIP,MANUAL DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS,INFORME-NET DTA. São
Paulo, 10 de Julho de 2001.
14. Souto FJ, Fontes CJ, Parana R, Lyra LG. Short report: further evidence for hepatitis E in the
Brazilian Amazon. American Journal of Tropical Medicine Hygiene 57: 149-50,1997
15. Souto FJD, Fontes CJF. Prevalence of IgG-class antibodies against hepatitis E virus in a
community of the southern Amazon:a randomized survey. Annals of Tropical Medicine and
Pharmacology 92: 623-625, 1998