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COMANDO DA AERONUTICA
CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS
RELATRIO FINAL A - 003/CENIPA/2013
OCORRNCIA: ACIDENTE
AERONAVE: PT-LOU
MODELO: 95-B55
DATA: 16FEV2012
RF A-003/CENIPA/2013 PT-LOU 16FEV2012
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ADVERTNCIA
Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de
Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar,
controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos.
A elaborao deste Relatrio Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e
hipteses levantadas, sendo um documento tcnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em
relao s circunstncias que contriburam ou podem ter contribudo para desencadear esta
ocorrncia.
No foco do mesmo quantificar o grau de contribuio dos fatores contribuintes,
incluindo as variveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenrio favorvel ao acidente.
O objetivo exclusivo deste trabalho recomendar o estudo e o estabelecimento de
providncias de carter preventivo, cuja deciso quanto pertinncia a acat-las ser de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nvel mais alto
na hierarquia da organizao para a qual esto sendo dirigidas.
Este relatrio no recorre a quaisquer procedimentos de prova para apurao de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Conveno de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurdico brasileiro atravs do
Decreto n 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importncia de resguardar as pessoas responsveis pelo
fornecimento de informaes relativas ocorrncia de um acidente aeronutico. A utilizao deste
Relatrio para fins punitivos, em relao aos seus colaboradores, macula o princpio da "no
autoincriminao" deduzido do "direito ao silncio", albergado pela Constituio Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propsito, que no o de preveno de futuros
acidentes, poder induzir a interpretaes e a concluses errneas.
RF A-003/CENIPA/2013 PT-LOU 16FEV2012
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NDICE
SINOPSE ............................................................................................................................... 4
GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS ................................................ 5
1 INFORMAES FACTUAIS .............................................................................................. 7
1.1 Histrico da ocorrncia .................................................................................................... 7
1.2 Danos pessoais ............................................................................................................... 7
1.3 Danos aeronave ........................................................................................................... 7
1.4 Outros danos ................................................................................................................... 7
1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido ....................................................................... 7
1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes .............................................................................. 7
1.6 Informaes acerca da aeronave .................................................................................... 8
1.7 Informaes meteorolgicas ............................................................................................ 9
1.8 Auxlios navegao ....................................................................................................... 9
1.9 Comunicaes ................................................................................................................. 9
1.10 Informaes acerca do aerdromo ................................................................................ 9
1.11 Gravadores de voo ........................................................................................................ 9
1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos .......................................................... 9
1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas ....................................................... 9
1.13.1 Aspectos mdicos..................................................................................................... 11
1.13.2 Informaes ergonmicas ........................................................................................ 11
1.13.3 Aspectos psicolgicos .............................................................................................. 11
1.14 Informaes acerca de fogo ........................................................................................ 11
1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave ....................... 11
1.16 Exames, testes e pesquisas ........................................................................................ 11
1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento ...................................................... 12
1.18 Informaes operacionais ............................................................................................ 14
1.19 Informaes adicionais ................................................................................................ 14
1.20 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao ....................................... 16
2 ANLISE .......................................................................................................................... 16
3 CONCLUSO ................................................................................................................... 20
3.1 Fatos .............................................................................................................................. 20
3.2 Fatores contribuintes ..................................................................................................... 21
3.2.1 Fator Humano ............................................................................................................. 21
3.2.1 Fator Operacional ....................................................................................................... 21
3.2.2 Fator Material ............................................................................................................. 22
4 RECOMENDAO DE SEGURANA DE VOO (RSV) ................................................... 23
5 AO CORRETIVA OU PREVENTIVA J ADOTADA .................................................... 23
6 DIVULGAO .................................................................................................................. 23
7 ANEXOS ........................................................................................................................... 23
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SINOPSE
O presente Relatrio Final refere-se ao acidente com a aeronave PT-LOU, modelo 95-B55, no municpio de Camet/PA, em 16FEV2012, classificado como Falha do Motor em Voo.
Aps a decolagem, a aeronave perdeu sustentao, chocou-se contra rvores existentes na cabeceira da pista, efetuou uma descida vertical, caindo em uma rea de mata fechada, aproximadamente a 500 metros da cabeceira da pista e incendiandose.
Os 04 (quatro) ocupantes da aeronave faleceram no local.
No houve danos a terceiros.
No houve a designao de representante acreditado.
RF A-003/CENIPA/2013 PT-LOU 16FEV2012
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GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS
ANAC Agncia Nacional de Aviao Civil
ATS
AVGAS
Air Traffic Services
Aviation Gasoline
CA Certificado de Aeronavegabilidade
CENIPA
CHE
Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
Certificado de Homologao de Empresa
CHT Certificado de Habilitao Tcnica
CMA Certificado Mdico Aeronutico
ETA
FAB
IAC
IAM
Empresa de Transporte Areo
Fora Area Brasileira
Instruo de Aviao Civil
Inspeo Anual de Manuteno
IFR
INVA
Instruments Flight Rules
Instrutor de Voo em Aeronaves
Lat Latitude
Long Longitude
MLTE Multimotor Terrestre
PCM Piloto Comercial Avio
PLA Piloto de Linha Area Avio
PN
PPR
RBHA
REDEMET
Part Number
Piloto Privado Avio
Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica
Rede de Meteorologia do Comando da Aeronutica
RSV Recomendao de Segurana de Voo
SBBE
SBJC
SEGVOO
Designativo de localidade Aerdromo de Belm
Designativo de localidade Aerdromo Brigadeiro Protsio de Oliveira
Sistema de Segurana de Voo da Aviao Civil
SERIPA Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
SIPAER
S/N
SNBW
TCDS
TCM
Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
Serial Number
Designativo de localidade Aerdromo de Baio
Type Certification Data Sheet
Teledyne Continental Motors
UTC Coordinated Universal Time
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VFR
VTE
Visual Flight Rules
Vistoria Tcnica Especial
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